Reisemedizin Update 2015

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1 Reisemedizin Update September 2015 Dr. med. Urs Führer Spitalzentrum Biel Übersicht - Auswahl Gelbfieber: reicht 1x im Leben? Mückenschutz immer wichtiger: Chikungunya, Dengue Polio-Impfung Was auf Reisen wirklich gefährlich ist Malaria: Gibt es Neues? Tollwut: last minute Konjugatimpfstoffe Die etwas anderen Reisenden: Flüchtlinge Tools: Webresourcen Fragen beantwortet? Ihre Fragen 1

2 Aedes aegypti von James Gathany CDC Gelbfieber: Zahlen Weltweit Fälle, 90% in Westafrika Case fatality rate 20%-50% Geschätztes Risiko einer Gelbfiebererkrankung für einen 2-wöchigen Aufenthalt (nicht geimpft) Westafrika: 1:2000 Südamerika: 1: Gelbfieber: Wieso international reguliert? 2

3 Gelbfieber: Wieso international reguliert? Ein 50-jähriger reist ins Pantanal (Brasilien). Er wurde vor 20 Jahren gegen Gelbfieber geimpft. Was raten Sie ihm? 1. Gelbfieber-Impfung auffrischen lassen 2. Eine Gelbfieberimpfung ist nicht nötig 3. Ich brauche mehr Informationen über den Reisenden 3

4 Gelbfieber: Hintergründe 1. Medizinisches Risiko (BAG: +) Beispiel: Pantanal 2. Obligatorium bei Reise ins Land (BAG: oblig.) Beispiel: Kongo 3. Obligatorium bei Einreise ins Land aus Gelbfieberendemiegebiet (BAG: T) Beispiel: Tanzania Kenia Beispiel: Tanzania Thailand 1. Medizinisches Risiko (BAG: +) 2. Obligatorium bei Reise ins Land (BAG: oblig.) 3. Obligatorium bei Einreise ins Land aus Gelbfieberendemiegebiet (BAG: T) 4

5 Gelbfieber 1 x reicht: Folgen April 2013 WHO: eine einzige GF-Impfung bietet lebenslangen Schutz Mai 2014 WHO: 10-Jahres-Booster-Obligatorium soll bis Juni 2016 aus den «International Health Regulations» genommen werden Gelbfieber: 1 x reicht? Hintergründe Erfahrung: >540 Mio Dosen seit Einführung Impfversager extrem selten: 16/18 < 10 Jahre nach letzter Dosis 1 Fall nach 20 Jahren 1 Fall nach 27 Jahren Schwere Nebenwirkungen der Impfung bei 2. Dosis nicht vollständig ausgeschlossen Gelbfieber 1 x reicht: Aber es gibt da noch ein paar Probleme 1. Medizinische Ausnahmen HIV+ Längerer Aufenthalt in Hochendemiegebieten (Westafrika) Frauen, die als Schwangere geimpft wurden Hämopoietische Stammzelltransplantation 2. Regulatorische Probleme 5

6 Regulatorische Probleme es gibt da noch ein paar Regulatorische Probleme 4coffee2togo.com Gelbfieber 1 x reicht: Aber Jedes Land erlässt seine Bestimmungen selber WHO-Empfehlung wird noch nicht umgesetzt Kontrollen am Zoll sehr unterschiedlich Allermeistens: Cash Selten: direkte Impfung Diskrepanz Länderbestimmung - Zoll Reiseveranstalter: bei Unsicherheiten im Zweifel Impfempfehlung (bis Obligatorium!) 4coffee2togo.com Was machen in der Übergangszeit? Jeder macht, was er will Bern / Zürich / Basel / Biel August 2015 Alle 10 Jahre impfen, max 2x/Leben, falls GF-Endemiegebiet Bei Obligatorium Bei Transfer-Bestimmungen Ausnahmen: Low-Risk-Gebiet T1, T2 Bestimmungen («Exemption letter») 6

7 Ein 50-Jähriger reist ins Pantanal (Brasilien). Er wurde vor 20 Jahren gegen Gelbfieber geimpft. Was raten Sie ihm? 1. Gelbfieber-Impfung auffrischen lassen 2. Eine Gelbfieberimpfung ist nicht nötig 3. Ich brauche mehr Informationen über den Reisenden Fallbeispiel: Arusha - Sansibar Tansania - Medizinisches Risiko: kaum / sehr gering - Obligatorium: nein - Transitbestimmungen: ja (bei Einreise aus Gelbfiebergebiet) Also nicht impfen, aber: Gelbfieberimpfung wird bei Einreise in Arusha oder Sansibar manchmal verlangt Fallbeispiel: Kenia Safari Mombasa, Amboseli, Tsavo Kenia - Medizinisches Risiko: nein / kaum - Obligatorium: nein - Transitbestimmungen: ja Keine Gelbfieberimpfung nötig 7

8 Gelbfieber: andere Lebendimpfungen gleichzeitig oder 1 Monat Abstand Zusammenfassung Medizinisch gesehen, reicht für die meisten 1 Gelbfieberimpfung im Leben (WHO-Beschluss 2013) Aktuell (August 2015) sind die Länderbestimmungen meist noch nicht angepasst oder nicht umgesetzt. Deshalb bleibt vorläufig (fast) alles beim Alten (insbesondere regulatorische Bestimmungen). Umsetzung 2016? Wir werden sehen Fallbeispiel: «Was sich verbiegt» 32-jährige gesunde Frau 2 Wochen Südindien, last minute Heimreise: Fieber, Malaise, Lymphadenopathie, Hautausschlag, Myalgien, Gelenksschmerzen Chikungunya: «Was sich verbiegt» ½ Jahr später: persistierende, therapieresistente, invalidisierende Gelenkschmerzen 8

9 Chikungunya Fallbeispiel: 60-jähriger, gesunder Mann 6 Monate Papua-Neuguinea Timor Leste Jakarta Schweiz Ankunft Schweiz: Fieber, ausgeprägte Asthenie, diskreter Hautausschlag Labor: Hämatologie Hämoglobin 152 g/l Leukozyten 2.9 G/l Lymphozyten 0.3 G/l Eosinophile 0.0 G/l Thrombozyten 181 G/l Keine Linksverschiebung Keine Plasmodien Klinische Chemie ASAT 252 U/l ALAT 369 U/l CRP Creatinin 83 mg/l 117 umol/l Urinstatus 150 Ec/ul 9

10 Hämatologie Hämoglobin 152 g/l Leukozyten 2.9 G/l 3.6 G/l Lymphozyten 0.3 G/l 1.1 G/l Eosinophile 0.0 G/l 0.04 G/l Thrombozyten 181 G/l Keine Linksverschiebung Keine Plasmodien Klinische Chemie ASAT 252 U/l 274 ALAT 369 U/l 305 CRP 83 mg/l 22 Creatinin 117 umol/l Urinstatus 150 Ec/ul 25 Hämatologie Hämoglobin 152 g/l 178 g/l Leukozyten 2.9 G/l 3.6 G/l Lymphozyten 0.3 G/l 1.1 G/l Eosinophile 0.0 G/l 0.04 G/l Thrombozyten 181 G/l 34 G/l Keine Linksverschiebung Keine Plasmodien Klinische Chemie ASAT 252 U/l 274 ALAT 369 U/l 305 CRP 83 mg/l 22 Creatinin 117 umol/l 133 Urinstatus 150 Ec/ul 25 Welche Tests wenden Sie an? 1. Malaria ausschliessen 2. Dengue NS1-Antigen-Test, Dengue IgM und IgG 3. Chikungunya 4. Blutkulturen Therapie? Welches Medikament geben Sie nicht? Aspirin und Ähnliche (Blutungsrisiko) 10

11 Malaria: Schnelltest und dicker Tropfen: negativ Dengue-Serologie: NS1 positiv, Antikörper negativ Chikungunya Antikörper: negativ Blutkulturen negativ Dengue Weltweit Mio Fälle pro Jahr 1 1 WHO 2015 Schweres (hämorrhag.) Dengue-Fieber Risiko für DHF 1. Infektion 2. Infektion 0.1% 5.0% 95% ohne DHF! Auch Erstinfektion kann DHF verursachen Grösseres Risiko bei Sekundärinfektionen, speziell wenn - DEN- 1 auf DEN-2 folgt - bei DEN-2 & DEN-3 - ein Intervall von >20 Jahren zwischen den Infektionen liegt! - Kinder betroffen sind - Denguepatient weiss ist, oder HLA I-Typen vorliegen - Grundkrankheiten wie Diabetes m., Asthma vorliegen Kouri 1987 Guzman 2005 & 2008 Halstead 2008 Christoph Hatz TPH 11

12 Dengue: Impfung? Einigermassen gut für die bereits Seropositiven 1 : Kinder 9-16 Jahre in Südamerika, Tetravalente Impfung Spitalaufenthalt -80.3% Symptomatische Dengue-Erkrankung -60.8% Schweres Dengue -95.5% Kein Effekt bei Seronegativen im Endemiegebiet Unklar, wie sich die Impfung bei geimpften Reisenden auswirken würde Dengue-Impfung bei Reisenden = im Moment kein Thema 1 Villar L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372: Malaria: abends und nachts Chikungunya und Dengue: tagsüber Mückenschutz: wie? Schutz Anzahl der Mückenstiche Kein Mückenschutz 2287 Haut 99 Imprägnierte Kleider 54 Kombi Haut / Kleider 1.5 Kleider: Permethrin Haut: DEET >20%, (Icaridin) Am J Trop Med Hyg 1984;33:

13 Polio: spezielle Impfbestimmungen Polio infiziert und exportierend: Pakistan, Afghanistan Polio infiziert ohne Export: Nigeria, Somalia No longer infected, but vulnerable: Syrien, Äthiopien, Israel, Irak, Kamerun, Äquatorial-Guinea Aufenthalte >4 Wochen benötigen eine frische (<12 Monaten), im internationalen Impfausweis dokumentierte Polio-Impfung WHO Was ist auf Reisen wirklich gefährlich? 50-jähriger Patient Nierentransplantation 1996 Art. Hypertonie, Adipositas, Sichelzellanämie Medikamente (u.a.): Mycophenolat 3x360mg, Tacrolimus 2.5mg/d, Prednison 5mg/d Kongo / Kinshasa Reiseberatung: Malariaprophylaxe (Mefloquin), Mückenschutz, Impfungen soweit möglich uptodate, Durchfall / Dehydratation, Tollwut, Verkehrsunfälle, STDs, Bilharziose, Versicherungen, Reiseapotheke / eigene Medikamente 13

14 Im Herzen Afrikas Während Aufenthalt zunehmend schwach, trockener Mund, muss viel Wasser lösen Glucose 54.7 mmol/l Verlegung Intensivstation Erkrankungen auf Reisen Gesundheitsprobleme pro Monat bei Reisen in Entwicklungsländer Schätzungen der WHO; Steffen, 2014 Erkrankungen und Todesfälle bei britischen Reisenden nach Indien (2009) Krankheit Erkrankte % Total Besuche von Briten Durchfall (geschätzt) % Typhus 50 Malaria Hepatitis A 10 Reisende mit vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen 99 (1 Todesfall) % Kardiovaskuläres Ereignis (1 Monat) % Kardiovaskuläre Todesfälle 36 1: Nach Ch. Hatz, STI (Belderok 2010 BMC infection., Coronary Heart Disease Statistics, British Heart Foundation) 14

15 Unfälle Nicht tödlicher Unfall: 1 / 74 Reisende Tödlicher Unfall: 1 / Reisende 1 1 Walz A, Hatz C Accidents in travellers the hidden epidemic Ther Umsch 2013 Jun Malaria: Bedeutung weltweit 216 Millionen Fälle, Tote 1 signifikanter Rückgang (v.a. in Afrika) in den letzten Jahren (Urbanisierung, Moskitonetze, verbesserte Therapien(?) 1 WHO. World Malaria Report Geneva, World Health Organization,

16 Die Klinik der Malaria ist unspezifisch Kranker Tropenrückkehrer = Malaria muss ausgeschlossen werden 16

17 Therapie der schweren Malaria: Paradigmawechsel Artemisia annua = einjähriger Beifuss Malarone: Generikum Atovaquone plus Spirig: Malarone: (2000: 73.-, 2013: ca. 55.-) Cave Notfalltherapie: Malarone 5 Jahre haltbar, Generikum 2 Jahre Flüchtlinge aus Eritrea: Pathologien? Hautprobleme: Skabies, MRSA Vivax Malaria Tuberkulose, (HIV) Schistosomiasis 17

18 Tollwut 3 Monate Indien mit dem Velo, entlegene Gebiete Das Paar kommt 2 Wochen vor Abreise in die Reiseberatung «Verhaltensberatung» Schema Tag 0, 3, 7 Tage Jelinek, Tomas, et al Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine: A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study. Journal of Travel Medicine 22, Nr. 4 (Juli 2015): doi: /jtm Meningitis Schweizerischer Impfplan 2015: nur noch Konjugatimpfstoffe Kinder: konjugierter C-Impfstoff Ab 2 Jahren: Menveo (konjugiert ACWY) Und die Gruppe B? - EU / FDA zugelassen - Die Schweiz prüft noch Web-Resourcen Schweizer Empfehlungen (kostenpflichtig) BAG Reisemedizin und Malariaschutz bei Auslandreisen ml?lang=de&download=nhzlpzeg7t,lnp6i0ntu042l2z6ln1acy4zn4z2 qzpno2yuq2z6gpjcheh13f2ym162epybg2c_jjkbnoksn6a-- Einfacher: BAG Reisemedizin in eingeben CDC Gelbfieberkarten: Höhe bestimmen auf google maps: 18

19 Gelbfieberimpfung 1x im Leben reicht medizinisch (für die meisten) Aber: (noch) nicht für den Zöllner! Chikungunya & Dengue Guter Mückenschutz immer wichtiger rund um die Uhr Polio - Impfung Aufenthalt > 4 Wochen in Kamerun, Nigeria: Pakistan, Afghanistan, Somalia Polio-Impfung max. 1 Jahr alt 19

20 Reiseberatung An Unfälle und persönliche Anamnese des Patienten denken Malaria Sansibar, Lombok: Notfalltherapie genügt Malarone / Generikum: nun billiger Tollwut Kurzschema 0, 3, 7 Tage 20

21 Flüchtlinge Eritrea Skabies, MRSA, Vivax- Malaria, Schistosomen Meningitis Nur noch konjugierte Impfstoffe (Menveo, Menjugat, Neisvac) 21