Gute Behandlung suchtkranker Patienten:

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1 Gute Behandlung suchtkranker Patienten: S3 Leitlinie Alkoholabhängigkeit AG 4 Körperliche Komplikationen, Komorbidität Prof. Dr. Ulrich Preuss KKH Prignitz / Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Leitlinien: Hintergrund 1. Alkoholbezogene Störungen gelten mit als führender Faktor für die globale Krankheitslast ( Lim et al 2012; Rehm et al., 2014). 2. Habitueller Alkoholkonsum ist mit einer hohen Rate an somatischen, psychischen und sozialen Problemen verbunden, die einer spezialisierten Behandlung bedürfen (Singer, Batra & Mann, 2011). 3. Nur eine Minderheit der Alkoholkranken wird jedes Jahr für die Behandlung (und Prävention) erreicht (Cheeta et al., 2008; Hoch et al., 2003). Behandlungsangebote und qualität schwanken regional sehr stark (NICE, 2011). 4. Die wissenschaftliche Evidenz zur Diagnostik und Behandlung von alkoholbezogenen Störungen hat in den letzten Dekaden deutliche Fortschritte gemacht.

3 Betroffene mit Alkoholabhängigkeit in Europa (2005 / 2011) ,7 118,1 Betroffene in Millionen 2005 Betroffene in Millionen : 7.2 Millionen Betroffene 2011: 14.6 Millionen Betroffene Gesamt Demenz 14,6 6,3 7,2 2 3, ,4 Alkoholabhängigkeit Opioidabhängigkeit Cannabisabhängigkeit Psychotische Störungen 30,3 18,4 5 2,4 3 Major Depression Bipolare Störungen 22,7 18,5 7,9 8,8 10,1 6,7 8,9 5,3 4 5,9 2,7 2,9 Panikstörung Agoraphobie Soziale Phobie Generalisierte Angststörung Spezifische Phobien Zwangsstörung PTBS Somatoforme Störungen 18,9 20,4 7,7 1,2 1,2 0,8 0,7 2,3 3,3 2,1 4,2 Anorexie Bulimie Borderline PS ADHS Verhaltensstörung KJ Mentale Retardierung Wittchen et al. European Neuropsychopharmacology (2011) 21,

4 Risikofaktor Alkohol Veränderung Globale Risikofaktor-Stellung mit 95% Unsicherheitsintervall (alle Altersgruppen und Geschlechter) in 1990 und 2010 und ihre prozentuale Veränderung. Legende: PM=particulate matter. UI=uncertainty interval. SHS=second-hand smoke Quelle: Lim SS et al.: A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012; 380: 2246

5 Stationäre Hauptdiagnose einer psychischen Störung in allen Krankenhäusern Bundeslandspezifisch 2010 Bundesländer: Diagnosespektren Erwachsenenpsychiatrie 100% 80% 60% 40% 20% F9 F8 F7 F6 F5 F4 F3 F2 F1 F0 0% D BB BE BW BY HB HE HH MV NI NW RP SH SL SN ST TH Quelle: Statistisches Bundesamt; Krankenhausreport 2010

6 Therapie Alkoholabhängigkeit: Behandlungsnetze Mann 2002

7 S3 Leitlinien: Komorbidität Affektive Erkrankungen und Alkoholkonsumstörungen

8 Personen mit bipolaren Erkrankungen haben die höchsten Raten komorbider Alkoholkonsumstörungen 50% Proportion (%) % % PD: Panic Disorder; MDD: Major Depression; General Population: 13.8% Regier DA et al. JAMA 1990;264:

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10 Affektive Gegenseitige Erkrankungen Auswirkungen und Alkohol- von und Substanzmittelkonsum- Bipolaren Erkrankungen störungen: gegenseitige und Alkoholkonsumstörungen ungünstige Beeinflussung AUD auf Bipolar Bipolar auf AUD Verlauf: Risiko für bipolare Störungen - Früherer Beginn - Bipolare Störung vor AUD - Kürzere Episodenlänge - Beginn der BD in der Adoleszenz - Persistierende Symptome - Manische Episoden - Verzögerte Besserung (recovery) - Impulsivität - Mehr Rapid Cycling - Selbst-Medikation -> Affektregulation? - Beeinträchtiges Coping Episode: - Neurobiologische Veränderungen? - Mehr Symptome - Schwerere Depression - Mehr gemischte Episoden - Mehr Episoden switches? Salloum and Thase, Bipolar Disord 2000

11 S3 Leitlinien: Komorbidität Affektive Erkrankungen und Alkoholkonsumstörungen: Konsentierte Empfehlungen

12 Bereits konsentierte Empfehlungen zur Komorbidität affektiver und alkoholbezogener Störungen Allgemein Komorbidität Depression und alkoholbezogene Störungen Fallbeispiel Bipolare Erkrankung / alkoholbezogene Störungen Fallbeispiel Umsetzung im klinischen Setting

13 Schlüsselempfehlungen Komorbidität Allgemein Empfehlungen Statements Komorbidität Allgemein Diagnostik bei Patienten mit psychischen Störungen: Empfehlungsgrad A Der AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) soll zum Screening bei Patienten mit psychischen Störungen eingesetzt werden. Empfehlungsgrad: A LoE: 1b Literatur: [14] Änderung: Gesamtabstimmung: 28/30

14 Alcohol use disorder identification Test Screening-Fragebogen Alkohol: AUDIT (> 8 Punkte positiv; Babor et al. 1989) 10 Fragen Wie oft trinken Sie alkoholische Getränke? nie 1 x Monat oder seltener 2 x Monat 3 x Monat 3-4 x Monat oder öfter 2. Wie viele alkoholische Getränke trinken Sie pro Tag? oder mehr 3. Wie oft trinken Sie 6 oder mehr alkoholische Getränke pro Tag? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 4. Wie oft hatten Sie im letzten Jahr das Gefühl, Sie könnten nicht aufhören zu trinken, wenn Sie angefangen haben? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 5. Wie oft konnten Sie im letzten Jahr nicht das tun, was von Ihnen erwartet wurde, weil Sie Alkohol getrunken haben? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 6. Wie oft brauchen Sie morgens ein alkoholisches Getränk, weil Sie vorher stark getrunken haben? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 7. Wie oft haben Sie im letzten Jahr Gewissensbisse gehabt oder sich schuldig gefühlt? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 8. Wie oft hatten Sie sich im letzten Jahr nicht an Ereignisse aus der Nacht zuvor erinnern können, weil Sie Alkohol getrunken hatten? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich 9. Haben Sie sich oder einen anderen schon einmal verletzt, weil Sie Alkohol getrunken hatten? nein Ja, aber nicht im letzten Jahr Ja, im letzten Jahr 10. Hat Ihnen ein Verwandter, Freund oder Arzt geraten, Ihren Alkoholkonsum zu verringern? nie weniger als 1 x Monat 1 x Monat 1 x Woche fast täglich

15 Schlüsselempfehlungen Komorbidität Allgemein Behandlungssetting bei psychischen Störungen und Alkohol-bezogenen Störungen B Eine intensivere Intervention sollte bei Personen mit komorbiden Störungen vorgesehen werden, da die Betroffenen üblicherweise schwerer gesundheitlich betroffen sind und eine ungünstigere Prognose aufweisen, als Personen mit einer einzelnen Erkrankung (stationär und ambulant). Empfehlungsgrad: B LoE: I Literatur: [14] Änderung: 27/29 Gesamtabstimmung: 15/18 ; 28/28

16 Schlüsselempfehlungen Komorbidität Allgemein Behandlungssetting bei psychischen Störungen und Alkohol-bezogenen Störungen O Patienten mit komorbiden psychischen Erkrankungen und alkoholbezogenen Störungen kann eine stationäre Behandlung für beide Störungsbilder angeboten werden. Empfehlungsgrad: O LoE: KKP Literatur: [14] Änderung: Gesamtabstimmung: 15/18 ; 28/28

17 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss

18 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Diagnostik von Depression bei Alkoholabhängigkeit A Komorbide Störungen (Depressionen) sollen bei Alkoholabhängigen 3-4 Wochen nach dem Entzug auf ihre Behandlungsindikation überprüft werden Empfehlungsgrad: B LoE: II Literatur: [14] [36] Änderung: Gesamtabstimmung: 25/27

19 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Psychotherapie bei alkoholbezogenen Störungen und Depression B Kognitive Verhaltenstherapie sollte als Behandlungs-verfahren bei Personen mit komorbiden psychischen Störungen (Depressionen) zur Besserung des Trinkverhaltens und der depressiven Symptomatik angeboten werden. Empfehlungsgrad: B LoE: IIb Literatur: [14] [52] [5] [3] [22] Änderungsvorschlag: Gesamtabstimmung: 23/24; 26/27 (ohne/mit Disclosures)

20 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Antidepressiva bei Depression und alkoholbezogenen Störungen: A Antidepressiva sollen Patienten bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren Depressionen und alkoholbezogenen Störungen zur Besserung der depressiven Symptomatik angeboten werden. Empfehlungsgrad: A LoE: IA Literatur: [14] [36] [35] [56] [18] [53] Gesamtabstimmung: 24/27; 25/28 (ohne/mit Disclosures)

21 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss SSRI bei Depression und Alkoholbezogenen Störungen: A Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sollen bei komorbiden Personen nicht als alleinige Therapie zur Reduktion des Alkoholkonsums eingesetzt werden Empfehlungsgrad: A LoE: IA Literatur: [14] [18] [53] Änderungen: Gesamtabstimmung: 25/27; 26/28

22 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie bei Depression und alkoholbezogenen Störungen: B Die Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie mit einem Antidepressivum sollte bei der Behandlung komorbider alkoholbezogener Störungen und (mittelschwerer und schwerer) Depressionen angeboten werden. Empfehlungsgrad: B LoE: IB Literatur: [33] [32] [38] Änderungen: 24/26; 29/31

23 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss Unzureichende Wirkung von Einzeltherapien bei Depression und alkoholbezogenen Störungen: KKP Einzelner Psycho- und Pharmakoherapieverfahren können KVT, SSRI und Naltrexon kombiniert werden (Depression und Alkoholabhängigkeit) Empfehlungsgrad: KKP LoE: KKP Literatur: [41] Gesamtabstimmung: 1. 20/25; 26/

24 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss Integrierte/Gleichzeitige Therapie bei Depression und alkoholbezogenen Störungen KKP Eine gleichzeitige/integrierte Behandlung für Depression und Alkoholbedingte Störungen sollte für die Therapie komorbider Patienten angeboten werden. Empfehlungsgrad: KKP LoE: KKP Literatur: [14] [15] Gesamtabstimmung: 27/28

25 Schlüsselempfehlungen Depression Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss Flow Chart: Diagnosis and Treatment of co-occurring alcohol dependence and depression Alcohol use disorders Concurrent diagnosis of comobidity 3-4 weeks after withdrawal Depression No comorbidity: follow guidelines for alcohol use disorder treatment No comorbidity: follow guidelines for depression treatment Comorbidity of AUD and Depression: Integrated treatment for both disorders No sufficient Improvement: No sufficient Improvement: CBT for Depression and AUD CBT + SSRI CBT + SSRI + NTX TCA u. SSRI for Depression in AUD

26 Fallstudie Depression und alkoholbezogene Störung Patient,,45 Jahre, seit 12 Jahren alkoholabhängig, aktuell zum ca. 5. Mal in stationärer Behandlung; komplikationsloser Entzug mit Clomethiazol, Berichtet nach dem Entzug (4. Tag) über Niedergestimmtheit, Schlafstörungen, Antriebsdefizit. Diese hätten bereits seit der frühen Jugend bestanden. Der regelmäßige Alkoholkonsum habe später und unabhängig davon eingesetzt (während Lehre und Wehrdienst). In den vergangenen 10 Jahren habe er häufig an schlechter Stimmung gelitten und deshalb auch mehr und öfter getrunken. Der Pat. sei auch mehrfach durch den Hausarzt auf Antidepressiva eingestellt gewesen, zwischenzeitlich habe er diese aber wieder abgesetzt oder nicht mehr daran gedacht, als es zu einem Trinkrückfall gekommen sei. Nach ca. 14 Tagen nach Aufnahme bestehen die Beschwerden weiter. Diagnose: rez. Depressive Störung, Alkoholabhängigkeit (F33.1; F10.2). -> integriertes Gruppenprogramm, verhaltenstherapeutisch orientiert (Depression; Abhängigkeit); Einzeltherapie (VT); Medikamentöse Therapie beginnen (Cipralex 5mg); Längerfristige Behandlung über PIA (Suchtambulanz) geplant.

27 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss

28 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit Psychotherapie bei Bipolaren Störungen und alkoholbezogenen Störungen O Die kognitive Verhaltenstherapie kann als zusätzliches Verfahren zu phasenprophylaktischer Medikation zur Besserung von affektiven Symptomen und Trinkverhalten bei komorbiden Patienten (bipolare Erkrankung und alkoholbezogenen Störungen) angeboten werden Empfehlungsgrad: O LoE: IIb Literatur: [15, 7-9] Änderung: sollte (bipolar S3 Leitinien) Gesamtabstimmung: kann 21/28 22/30; sollte 17/28; 18/30 Nochmal 25/28; 27/30

29 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss Medikamentöse Therapie bei Bipolaren Störung und Alkoholabhängigkeit: O Eine zusätzliche Medikation mit Valproat (bei Lithiumtherapie) sollte bei komorbiden Patienten (Alkoholabhängigkeit und bipolare Störung) angeboten werden, um das Konsumverhalten bessern Empfehlungsgrad: O LoE: IIB Literatur: [13] Änderungen: Streichung; kann statt sollte Gesamtabstimmung:23/30;

30 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit Integrierte, gleichzeitige Behandlung bei Bipolaren Störungen und alkoholbezogenen Störungen B Eine gleichzeitige/integrierte Behandlung für bipolare Erkrankungen und Alkoholabhängigkeit sollte für die Therapie komorbider Patienten angeboten werden. Empfehlungsgrad: KKP LoE: KKP Literatur: [17, 7-9] Gesamtabstimmung: 29/30

31 Schlüsselempfehlungen Bipolare Störungen Alkoholkrankheit Prof. Dr. med. U.W. Preuss Flow Chart: Diagnosis and Treatment of co-occurring alcohol dependence and bipolar disorders Alcohol use disorders Concurrent diagnosis of comobidity 3-4 weeks after withdrawal Bipolar disorder No comorbidity: follow guidelines for alcohol use disorder treatment No comorbidity: follow guidelines for bipolar disorder treatment Comorbidity of AUD and Depression: Integrated treatment for both disorders No sufficient Improvement: CBT + Lithium or Valproat CBT +Lithium + Valproat

32 Fallstudie Bipolare Störung und alkoholbezogene Störung Fallbeispiel: Herr K., 55 Jahre alt, bipolare Erkrankung seit dem 25. Lebensjahr bekannt (zunächst als Depression eingeordnet, dann nach erster manischer Episode als bipolarer Patient geführt). Seit ca. 25 Jahren auf Lithium eingestellt, dennoch viele depressive Phasen ( unzählig ) in der Vorgeschichte; trinkt regelmäßig Alkohol in der Depression. Erfüllt seit mehreren Jahren die Kriterien einer Alkoholabhängigkeit; aktuell in stationärer Behandlung wg. Depression, Trinkrückfall, Suizidgedanken. Diagnosen: bipolare Störung, Alkoholabhängigkeit Behandlungsstrategie: Lithium auftitrieren (Spiegel bei Aufnahme: 0.35); Patienten zusätzlich auf Valproat einstellen. -> Vermittlung in Rehabilitation (Einrichtung mit Behandlungskonzept zur Komorbdität, Nachsorge PIA Suchtambulanz).

33 Praktische Konzepte in der in Versorgungsklinik der Versorgung

34 Praktische Konzepte in der Versorgung

35 Praktische Konzepte in der in Versorgungsklinik der Versorgung Qualifizierter Entzug (u. a.): Körperlicher Entzug Diagnostik: psychische/körperliche Komorbidität Art und Schwere der körperlichen Komorbidität Art und Schwere der psychischen Komorbidität soziales/familiäre Situationsanalyse Familiäre Situation Soziale Situation. Therapiezielfestsetzung z.b. Gruppe chronisch mehrfach kranker Alkoholabhängiger -> z.b. Betreutes Wohnen, Langzeiteinrichtung Rehabilitationsbehandlung Ambulante Behandlung (Suchthilfe)

36 Praktische Konzepte in der Versorgung Psychotherapie/Gruppentherapie Vorstellung, Psychoedukation Abhängigkeit Analyse Rückfallsituationen/Craving Umgang mit unangenehmen/angenehmen Gefühlszuständen (Ärger, Freude, Frust) Komorbidität: Psychoedukation und Therapiekonzepte Lösungsstrategien Notfallpläne/Rückfallprophylaxe Sozialtherapie

37 Praktische Konzepte in der Versorgung - Entlassmanagement - Weiterbehandlung/Weitervermittlung - Sicherstellung der (ambulanten/stationären) Weiterversorgung und durch wen? - Finanzielle und häusliche Situation - Medikamentöse Behandlung - (Sucht-) psychiatrische/psychotherapeutische Weiterbehandlung - - Nachsorge am Krankenhaus - offene Gruppe für Patienten/innen mit komorbiden Störungen (zumeist F10.2/F19.2 mit Depression, bipolaren, Schizoaffektiven und Persönlichkeitsstörungen)

38 Praktische Konzepte in der Versorgung

39 Praktische Konzepte in der Versorgung Mann 2002

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