Conflict of Interests: W. Greil ( )

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2 Conflict of Interests: W. Greil ( ) Advisory Board Member / Speaker AstraZeneca Bristol-Myers Squibb JanssenCilag Lundbeck Lundbeck Institute Mepha (Sponsor: ZNS Symposium 2015) Servier (Reisekosten: Kongress DGPPN 2014)

3 Phasen der Behandlung Bipolarer Störungen continuation treatment maintenance treatment SGBS neu 2015: Fortsetzungs- statt Erhaltungstherapie relapse prevention recurrence prevention Greil & Giersch (2006) Stimmungsstabilisierende Therapien, Thieme

4 Phasen der Behandlung Bipolarer Störungen continuation treatment maintenance treatment Enriched Design begünstigt Prüfsubstanz Prüfsubstanz Lithium Placebo Greil & Giersch (2006) Stimmungsstabilisierende Therapien, Thieme

5 Evidenz-basierte Therapie-Empfehlungen: Limitationen - Pharmakotherapie wird mehr erforscht als Psychotherapie - Patentierte Substanzen werden mehr beforscht als alte Substanzen. - Es gibt kaum Studien zur Langzeitprophylaxe mit ausreichender Beobachtungszeit. - Enriched design verfälscht Vergleich unter Medikamenten zugunsten der Prüfsubstanz. - Es gibt keine standardisierte Methode zur Gewichtung der unerwünschten Wirkungen. - Für spezielle Patientengruppen (z.b. schwangere Frauen) oder spezielle Verwendungszwecke (z.b. spezielle somatische Erkrankungen) kann die Empfehlung von der allgemeinen Evidenz abweichen. Hasler et al., Swiss Medical Forum 2015

6 Aktuelle internationale Guidelines ( ) Therapie Clinical Practice Recommendations (Australien, Neuseeland, Malhi et al., 2009) British Association for Psychopharmacology (BAP) Guidelines (Goodwin et al., 2009) WFSBP Guidelines: Update 2009 on the Treatment of Acute Mania (Grunze et al., 2009), of Acute Depression (Grunze et al. 2010), Long-term Treatment (Grunze et al. 2013) CH-Behandlungsleitlinien (Hasler et al. 2015) DGPPN / DGBS S3-Leitlinien (Bauer und Pfennig 2012) CANMAT / ISBD Guidelines 2013 (Yatham et al., 2013) Therapiekontrolle ISBD Consensus Guidelines for Safety Monitoring (international, Ng et al., 2009)

7 Konsens und Dissens der Guidelines Manie: Konsens: Atypika, Mood Stabilizer, Atypika + Mood Stabilizer Bipolare Depression: Konsens: Quetiapin Unklar: Rolle von Lamotrigin und Lithium Dissens: Rolle von Antidepressiva Rezidivprophylaxe: Konsens: Lithium Aripiprazol manie-präventiv, Lamotrigin depressions-präventiv Unklar: Quetiapin (in Kombination), Quetiapin-Monotherapie, Valproat eher depressions- oder eher manie-präventiv?, Rolle von Olanzapin

8 Therapie der akuten Manie Gehobene Stimmung Grenze zur Manie Subsyndromale Periode Grenze zur Depression Depressive Stimmung Manning JS et al. Prim Care Companion (2002), J Clin Psychiatry 4(4):

9 WFSBP Guidelines: Update 2009 Behandlung der akuten Manie Lithium: wenn Rezidivprophylaxe geplant, dann Behandlung der 1. Wahl Valproat: nicht Behandlung 1. Wahl bei Frauen im gebärfähigen Alter Grunze et al., The World Journal of Biol Psychiatry, 2:85-116).Erratum: The World Journal of Bio Psychiatry, 3: 255.

10 Behandlungsempfehlungen SGBS Schweizerisches Medizin-Forum 2015

11 Therapie der akuten Manie: SGBS Akutbehandlung der Manie Monotherapien Lithium (1) a, Valproat (1) b, Olanzapin (1) c, Risperidon (1) c, Quetiapin (1) c, Aripiprazol (1) d, 2015 neu: Asenapin (1), Paliperidon ER (1) Kombinationsbehandlungen Lithium oder Valproat + Quetiapin (1) Lithium oder Valproat + Risperidon (1) Lithium oder Valproat + Olanzapin (2) Lithium oder Valproat + Aripiprazol (2) Lithium oder Valproat + Asenapin (2) (2015 neu) a v.a. günstig im Hinblick auf Langzeitbehandlung b bei gebärfähigen Frauen nicht empfohlen c bei Risiken für metabolische Störungen nicht empfohlen Schweiz Med Forum 2015 Behandlungsempfehlungen der SGBS

12 A B starke Empfehlung: soll eingesetzt werden einfache Empfehlung: sollte eingesetzt werden 0 (Null) Empfehlung offen: kann eingesetzt werden KKP Begriffserklärung und Empfehlungsklassen: S3-Leitlinien Klinischer Konsenspunkt Standard in der Behandlung. Studien ethisch oder methodisch nicht umsetzbar. Empfehlungsgrad KKP gleichwertig gegenüber den evidenzbasierten Empfehlungsgraden A bis 0. Statement keine adäquate Evidenz gefunden; dennoch eine Aussage. DGPPN: S3-Leitlinien, Pfennig et al., 2012

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14 Therapie der Bipolaren Depression Gehobene Stimmung Grenze zur Manie Subsyndromale Periode Grenze zur Depression Depressive Stimmung Manning JS et al. Prim Care Companion (2002), J Clin Psychiatry 4(4):

15 Therapie der Bipolaren Depression: WFSBP Monotherapie Evidenzkategorie Empfehlungsgrad Dosierung Quetiapin A mg Fluoxetin* B mg Lamotrigin B mg Olanzapin B mg Valproat B 3 Serum lev mg/l Carbamazepin D mg Lithium** D mg Paroxetin E - Aripiprazol E - Ziprasidon E - *) Tohen et al., 2003: Olanzapin+Fluoxetin-Kombination vs. Olanzapin (als Placebo ) **) D-Rating durch Studie Young et al., 2008 (EMBOLDEN-I) Grunze H et al., The World Journal of Biological Psychiatry, 2010, 11:81-109

16 Therapie der Bipolaren Depression: SGBS Akutbehandlung der Bipolaren Depression Monotherapien Quetiapin / Quetiapin XR (1), Lithium (1), neu 2015: Lamotrigin a (2) Kombinationsbehandlungen Kombination mit Lamotrigin a (2) oder einemantidepressivum (2), am ehesten empfohlen: SSRI (neu 2015: ausser Paroxetin) (2) und Bupropion (2) a Einschränkung: Lamotrigin muss wegen der Gefahr gravierender unerwünschter dermatologischer Wirkungen sehr langsam aufdosiert werden. Behandlungsempfehlungen der SGBS Schweiz Med Forum 2015

17 Therapie der Bipolaren Depression: S3 Es wird vom Einsatz von Valproinsäure, Aripiprazol und auch von Lithium als alleinige Medikation bei einer bipolaren Depression abgeraten. S3-Leitlinien, Pfennig et al., 2012

18 S3-Leitlinien, Pfennig et al., 2012

19 Polypharmazie bei bipolarer Depression (Anzahl Verordnungen / Anzahl Patienten) Kombinationen aus Psychopharmaka, insbesondere AD / AC / Li / NL werden immer häufiger.. AMSP W. Greil et al., Journal of Affective Disorders 136 (2012)

20 Rezidivprophylaxe Gehobene Stimmung Grenze zur Manie Aripiprazol (Olanzapin) (Lithium) Subsyndromale Periode Grenze zur Depression Lamotrigin Depressive Stimmung (Valproat) Manning JS et al. Prim Care Companion (2002), J Clin Psychiatry 4(4):

21 Rezidivprophylaxe: WFSBP Evidenz / Recommendation Langzeitwirkung Aripiprazol A 1 M Lamotrigin A 1 D Lithium A 1 M / für D ( B 1 ) Quetiapin A 1 M / D Olanzapin A 2 M / für D ( B 2 ) Risperidon (Depot) A 2 M Valproat B 3 Paliperidol B 3 Ziprasidon B 3 in Kombination Carbamazepin C 4 Erhaltungs-EKT C 4 M = wirkt gegen Manie, D = wirkt gegen Depression (WFSBP) Grunze et al. 2013

22 Behandlungsempfehlungen der SGBS Medikamentöse Rezidivprophylaxe Rezidivprophylaxe: SGBS Monotherapien Lithium (1), Quetiapin (1) Lamotrigin (1 a, 2 b, begrenzte Wirksamkeit bei der Prävention von Manien) Aripiprazol (1, vorwiegend zur Prophylaxe von Manien) Olanzapin c (2), Valproat (2) Risperidon Depotinjektion (1) Kombinationsbehandlungen Lithium + Valproat Lithium + Quetiapin / Aripiprazol / Risperidon Depotinjektion / Lamotrigin Valproat + Quetiapin / Aripiprazol / Risperidon Depotinjektion / Lamotrigin (neu 2015) a in Bezug auf Depressionsverhütung b in Bezug auf Manieverhütung c metabolische Nebenwirkungen sollten bei der Indikation berücksichtigt und überwacht werden Schweiz Med Forum 2015

23 Rezidivprophylaxe: S3 Empfehlung für Stimmungsstabilisierer: Lithium S3-Leitlinien, Pfennig et al., 2012

24 S3-Leitlinien, Pfennig et al., 2012

25 Baseline-Messungen SGBS Baseline-Messungen für alle stimmungsstabilisierenden Medikamente (International Society for Bipolar Disorders, ISBP): Vorgeschichte: - Medizinische Vorgeschichte - Rauchen / Alkohol - Familienanamnese: Herz-Kreislauf-Risiken, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus - Schwangerschaft, Kontrazeption

26 Baseline-Messungen SGBS Baseline-Messungen für alle stimmungsstabilisierenden Medikamente (International Society for Bipolar Disorders, ISBP): Klinische Untersuchungen: - Taillenumfang und / oder Body-Mass-Index (BMI) (kg/m2) - Blutdruck, Inspektion der Haut

27 Baseline-Messungen SGBS Baseline-Messungen für alle stimmungsstabilisierenden Medikamente (International Society for Bipolar Disorders, ISBP): Laboruntersuchungen: - Differential Blutbild - Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin - Leberwerte (minimal ASAT, ALAT, GGT) - Nüchtern-Blutzucker* - Nüchtern-Lipidprofil* - Schwangerschaftstest (wenn indiziert) *ggf. Nicht-nüchtern-Werte

28 Therapie-Bausteine: Bipolare Störungen Psychotherapie Psychoedukation Pharmakotherapie

29 Behandlungsempfehlungen SGBS: Psychotherapie Psychoedukation und Psychotherapie Evidenzbasierte psychologische Massnahmen: - Psychoedukation (auch für Angehörige) - Gruppenpsychoedukation - Internet-Psychoedukationsprogramme - Psychotherapie - Kognitive Verhaltenstherapie - Interpersonelle und soziale Rhythmustherapie - Familienfokussierte Therapie - Supported Employment (neu 2015)

30 Gemeinsame Ziele der psychoedukativen und therapeutischen Ansätze - Vermittlung von Störungswissen - Entwicklung eines individuellen Störungsmodells - Überwindung von Inaktivität oder einseitig belastender Aktivität - Verbesserung der Medikamenten-Compliance - Verbesserung des Kommunikationsverhaltens - Erkennen und Verändern dysfunktionaler Überzeugungen - Aufbau eines Bewältigungsrepertoires für zukünftige Krisen Modifiziert nach Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie, 2007 Thieme-Verlag

31 Hinweis: Vielfältige erwünschte Wirkungen von Lithium - akut-antimanisch - augmentiert Wirkung von Antidepressiva - verhindert manische und depressive Rezidive - verhindert Suizidversuche und Suizide - anti-aggressiv - demenz-präventiv - lebensverlängernd?

32 < manisch depressiv > Geplante Medikationen Apple Store: MoodLog Markus Schopfer Stimmung/Schlaf/Medikation Stimmungskalender (elektronisch) 09.Aug Sep.2012 Do. Fr. Sa. So. Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. So. Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. So. Mo. Di. Mi. Do. Fr. Sa. So. Mo. Di. Mi sehr stark (Klinik) stark mittel leicht ausgeglichen leicht mittel stark sehr stark (Klinik) 18h Schlafdauer 12h 6h 0h Schlafqualität ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

33 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!