Unterlagen zur Entgeltumwandlung

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1 Unterlagen zur Entgeltumwandlung n Klinikum Mannheim GmbH Versorgungswerk KlinikRente Abteilung KlinikRente Plus Robert-Perthel-Straße Köln Sehr geehrte Damen und Herren, in der Anlage finden Sie die Unterlagen zur Entgeltumwandlung. Diesem Schreiben beigefügt sind nachfolgende Unterlagen: Entgeltumwandlungsvereinbarung U-Kasse (nur vom Arbeitnehmer unterschrieben) Einverständniserklärung (vom Arbeitnehmer unterschrieben) Beratungsprotokoll (vom Arbeitnehmer und Berater unterschrieben) Verpfändungsvereinbarung (vom Arbeitnehmer und ggf. Ehefrau/Angehörige unterschrieben) Neuanmeldung (Bitte vollständig ausfüllen. Ohne Unterschrift vom Arbeitgeber) Optional (Formulare unter abrufbar) Dienstobliegenheitserklärung (nur bei Einschluss Beitragsbefreiung bei BU) Erklärung Lebensgefährte/Lebenspartner Mit freundlichen Grüßen Vermittlerdaten (bitte nachtragen): Beratungsunternehmen: Berater: Telefonnummer: Einreichung erfolgt über: Allianz DÄV (AXA) DBV (AXA) Generali Swiss Life (Vermittlernummer) (Vermittler: Unterschrift / Stempel) Seite 1 von 1 DCD KR-D_12_101_TDL-Mannheim-GMBH Stand Januar 2013

2 Vereinbarung über die Umwandlung von Entgelt in betriebliche Altersversorgung mit Zusage auf eine Unterstützungskassen-Leistung zwischen der Klinikum Mannheim GmbH als Arbeitgeberin und Frau / Herrn als Arbeitnehmer/in wird als Nebenabrede zu dem bestehenden Arbeitsvertrag vom mit Wirkung vom auf der Grundlage des Landestarifvertrages vom 06. April 2009 zum Tarifvertrag zur Entgeltumwandlung für die Ärztinnen und Ärzte (TV-EUmw-Ärzte/VKA) vom 31. August 2008 in der jeweils geltenden Fassung Folgendes vereinbart: 1 Der Anspruch der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers auf laufende Entgeltbestandteile beginnend ab monatlich in Höhe von Euro wird für eine betriebliche Altersversorgung verwendet ( 1 Abs. 2 Nr. 3 Betriebsrentengesetz). Die umgewandelten Entgelte werden als Beiträge in die rückgedeckte Unterstützungskasse KlinikRente Plus eingezahlt. Der umzuwandelnde Entgeltbetrag für ein Jahr muss mindestens 1/160 der Bezugsgröße nach 18 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) IV erreichen. Der Arbeitgeber kann bei Umwandlung monatlicher Entgeltbestandteile verlangen, dass für den Zeitraum eines Jahres gleich bleibende monatliche Beträge umgewandelt werden. Stand 11/2010 Klinikum Mannheim GmbH Universitätsklinikum, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1 3, Mannheim Registergericht: Amtsgericht Mannheim, HRB Mannheim 7331 Aufsichtsratsvorsitzender: Oberbürgermeister Dr. Peter Kurz Geschäftsführer: Alfred Dänzer (Sprecher), Prof. Dr. Dr. h. c. Klaus van Ackern Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg Theodor-Kutzer-Ufer 1 3, Mannheim Dekan: Prof. Dr. Dr. h. c. Klaus van Ackern

3 Seite 2 von 4: Vereinbarung zur Entgeltumwandlung Unterstützungskasse TV Ärzte/VKA 2 Die genannten Beiträge werden durch den Arbeitgeber an die ausgewählte Einrichtung unter Beachtung der steuerlichen und sozialversicherungsrechtlichen Regelungen für den Durchführungsweg rückgedeckte Unterstützungskasse entrichtet. Die Unterstützungskasse wird diese Zuwendung in Form einer Prämie für eine bei Aufnahme des Versorgungsberechtigten in den Kreis der Versorgungsberechtigten abzuschließenden Lebens- bzw. Rentenversicherung einzahlen. Nähere Einzelheiten und die aus der Vereinbarung resultierenden Versorgungsleistungen sind gesondert in einer Versorgungszusage (Leistungsplan, Leistungsausweis) geregelt, der Gegenstand dieser Vereinbarung wird. Des Weiteren werden die Regelungen der Satzung der jeweiligen Unterstützungskasse als verbindlich anerkannt. Bei der Versorgungszusage dieser Vereinbarung handelt es sich um eine Leistung der betrieblichen Altersversorgung im Sinne des Betriebsrentengesetzes (BetrAVG). Bei Vorliegen von Pfändungen ist der Abschluss dieser Vereinbarung unzulässig. 3 Die Beiträge zur betrieblichen Altersversorgung werden von der Arbeitgeberin solange und soweit entrichtet, als sie zur Zahlung der Bezüge aus dem Arbeitsverhältnis verpflichtet ist. Die Verpflichtung zur Entgeltumwandlung ruht, wenn im betreffenden Zeitraum kein Entgelt gewährt wird. Die Verpflichtung der Arbeitgeberin zur Entgeltumwandlung erlischt mit Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Scheidet die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles aus den Diensten der Arbeitgeberin aus, kann die Versicherung beitragsfrei gestellt werden. Die Unterstützungskasse wird die Ärztin/den Arzt unterrichten, dass die Versorgungsanwartschaft in der Folge reduziert wird. Im allseitigen Einvernehmen kann die Versorgung von einem neuen Arbeitgeber übernommen werden, wenn dieser der Unterstützungskasse als Trägerunternehmen beitritt oder bereits Mitglied ist. Erfolgen in den oben genannten Fällen keine Zuwendungen an die Unterstützungskasse mehr, so reduziert sich der Versorgungsanspruch nach versicherungsmathematischen Grundsätzen und nach für die zugrunde liegende Rückdeckungsversicherung geltenden Bedingungen. Maßgebend dabei sind die bis zum Zeitpunkt des Endes der Vereinbarung bzw. des Wegfalls der Gehaltsansprüche angesammelten Werte ( 2 Abs. 5a BetrAVG). Die Beitragsfreistellung oder Beendigung des Rückdeckungsversicherungsvertrages kann mit wirtschaftlichen Nachteilen des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin verbunden sein. Sie kann in der Anfangszeit der Versorgungszusage und Rückdeckungsversicherung dazu führen, dass kein oder nur ein unter den umgewandelten Entgeltbeiträgen liegender Versicherungswert vorhanden ist. Zur Vermeidung von wirtschaftlichen Nachteilen empfiehlt sich bei einem Arbeitgeberwechsel daher die Fortführung des Vertrages durch den neuen Arbeitgeber. Die Übertragung auf einen anderen Arbeitgeber ist aber nur möglich, wenn dieser dem Versorgungswerk KlinikRente beitritt bzw. bereits Mitglied ist. Stand 11/2010

4 Seite 3 von 4: Vereinbarung zur Entgeltumwandlung Unterstützungskasse TV Ärzte/VKA 4 Die Vereinbarung kann erstmals nach einem Jahr und danach jeweils unter Einhaltung einer Kündigungsfrist von zwei Monaten von der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer gekündigt werden. Die Vereinbarung endet automatisch bei der Beendigung des Arbeitsverhältnisses. 5 Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer wird hiermit informiert, dass sich infolge der Entgeltumwandlung a. aus einer Minderung des beitragspflichtigen Entgelts in der gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung sowie in der berufsständischen Versorgung eine entsprechende Minderung der Leistungsansprüche ergibt. b. wegen der Minderung des beitragspflichtigen Entgelts sozialversicherungsrechtliche Änderungen für das Arbeitsverhältnis des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin ergeben können (z. B. Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung bei bisher freiwillig oder privat Versicherten). c. grundsätzlich auch die Bemessungsgrundlage von Ansprüchen, die vom Nettoarbeitsentgelt abhängig sind (z. B. Krankengeldzuschuss, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld), verringert. Ferner ist ihr/ihm bekannt, dass nach den derzeit geltenden steuerrechtlichen Regelungen die späteren Versorgungsleistungen einkommensteuerpflichtig sind. Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer ist verpflichtet, sämtliche Änderungen, die das Versicherungsverhältnis betreffen, der Arbeitgeberin mitzuteilen. 6 Wurden Sonderkonditionen vereinbart, so ist der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer bekannt, dass diese nur so lange gelten, wie die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bei diesem Arbeitgeber beschäftigt ist. Beim Ausscheiden des Arbeitnehmers/der Arbeitnehmerin und Übertragung der Zusage kann dies zu Veränderungen der zugesagten Leistung oder Prämie führen. 7 Bei Änderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen oder bei Änderung der höchstrichterlichen Rechtsprechung, die sich auf die wesentlichen Bestandteile der Entgeltumwandlungsvereinbarung auswirken, verhandeln Arbeitgeber und Arbeitnehmer/in über eine interessengerechte Vertragsanpassung. Stand 11/2010

5 Seite 4 von 4: Vereinbarung zur Entgeltumwandlung Unterstützungskasse TV Ärzte/VKA 8 Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bestätigt, dass sie/er vollumfänglich über die Vertragsinhalte, die garantierten und Gesamtleistungen, die Rückkaufswerte, sowie die im Vertrag enthaltenen Verwaltungskosten, Abschlusskosten und sonstige Kosten (auch und besonders bei unregelmäßiger Beitragszahlung und vorzeitiger Vertragsbeendigung) informiert wurde. 9 Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein, so wird dadurch die Gültigkeit im Übrigen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen Bestimmung oder zur Auffüllung der Lücke ist dann eine angemessene Regelung zu setzen, die nach dem Sinn und Zweck dem am nächsten kommt, was festgelegt worden wäre, wenn dieser Punkt von vornherein beachtet worden wäre. Zusätzliche finanzielle Belastungen dürfen der Arbeitgeberin daraus jedoch nicht erwachsen. 10 Die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer willigt ein, dass die Arbeitgeberin im erforderlichen Umfang Daten, die der ordnungsgemäßen Abwicklung der betrieblichen Altersversorgung dienen, an die Unterstützungskasse weitergibt und diese oder andere beauftragte Stellen unter Wahrung der Bestimmungen geltender Datenschutzgesetze die Daten in Datensammlungen führen und verwalten. Die näheren Einzelheiten und die aus dieser Vereinbarung resultierenden Leistungen sind zusätzlich gesondert in einem Versicherungs-/Versorgungsvertrag geregelt, der Gegenstand dieser Vereinbarung ist. 11 Mit Unterzeichnung dieser Vereinbarung gilt die Zustimmung gemäß 150 Abs. 2 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) zum Abschluss einer Versicherung als erteilt. Mannheim, den Unterschrift Arbeitgeberin Unterschrift Arbeitnehmer/in Mehrfertigung der Vereinbarung an: 1 Arbeitgeberin (Original Akte) 2 Arbeitnehmer/in (Kopie) Stand 11/2010

6 Einverständniserklärung n Klinikum Mannheim GmbH KlinikRente Plus ein Segment vom Allianz-Pensions-Management e. V. Überbetriebliche Unterstützungskasse für die Wirtschaft Als Konsortialvertrag mit: Allianz Lebensversicherungs-AG Deutsche Ärzteversicherung AG Generali Lebensversicherung AG Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland Einverständniserklärung Den Antrag zur Einrichtung einer Versorgung über die Unterstützungskasse Allianz-Pensions-Management e. V. (APM) bzw. die Regelungen des Leistungsplans für das Unternehmen Klinikum Mannheim GmbH Trägerunternehmen vom habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass APM zur Rückdeckung der vorgesehenen Versorgungsleistungen auf mein Leben eine wertgleiche Rentenversicherung bei oben genannten Konsortium abschließt. Ich bin bereit, alle Angaben zu machen, die für den Abschluss der Versicherung erforderlich sind. Mir ist bekannt, dass die Allianz Lebensversicherungs-AG die in diesem Zusammenhang benötigten Daten speichert und bei der Datenverarbeitung die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes einhält. Vor- und Zuname der Arbeitnehmerin / des Arbeitnehmers Unterschrift der Arbeitnehmerin / des Arbeitnehmers Seite 1 von 1 DCD KR-D_12_101_TDL-Mannheim-GMBH Stand Januar 2013

7 Protokoll: betriebliche Altersversorgung (Arbeitnehmerberatung) n Klinikum Mannheim GmbH Beratungsunternehmen: Berater: Termin/Ort: Gesprächsanlass: Umsetzung des Landestarifvertrages vom 6. April 2009 zum Tarifvertrag zur Entgeltumwandlung für die Ärztinnen und Ärzte (TV-EUmw-Ärzte/VKA) vom 31. August Persönliche Angaben der Ärztin/des Arztes Familienstand: Vorname, Name: _ ledig verheiratet Lebenspartner Geburtsdatum: Kinder/Alter: 1/ 2/ 3/ 4/ 5/ Arbeitgeber: Klinikum Mannheim GmbH Diensteintritt: Beruf/Funktion: 2. Beratung/Information Folgende Informationen und Unterlagen wurden übergeben: vollständige Angebotsunterlagen die zu erwartenden Garantiewerte (Rente/Kapital) prognostizierte Gesamtleistung (Rente/Kapital) Verlauf der Rückkaufswerte während der Anwartschaft Hinweis: Der Arbeitnehmer wurde darüber informiert, dass ein Rückkauf durch die Bestimmungen des Betriebsrentengesetzes in der Regel nicht möglich ist und dass der Abruf der Leistungen im Zusammenhang mit dem Ausscheiden aus dem Unternehmen aus Altersgründen (nicht vor dem 62. Lebensjahr) zulässig ist. Ausweis der im Vertrag enthaltenen Abschluss- und Vertriebskosten. Information zur Portabilität: Der Arbeitnehmer wurde darüber informiert, dass die Mitnahme bei einem Arbeitgeberwechsel derzeit nur innerhalb der gleichen Unterstützungskasse möglich ist. Als Voraussetzung für eine Übertragung muss der neue Arbeitgeber den Durchführungsweg Unterstützungskasse beim selben Versorgungsträger anbieten. Die Entgeltumwandlung findet nicht in einem Beamtendienstverhältnis statt. 3. Lösungsvorschlag Der Abschluss folgender Lösungen (Durchführungsweg) wird empfohlen: Der Beitrag für den Lösungsvorschlag ist unter Berücksichtigung der vom Kunden genannten Einkommensverhältnisse angemessen. Seite 1 von 2 DCD KR-D_12_101_TDL-Mannheim-GMBH Stand Januar 2013

8 4. Zusätzliche Angaben und Hinweise zum Beratungsgespräch 5. Antrag Die Entgeltumwandlung wird beantragt mit Beginn in der Höhe von e monatlich. Der Zusatzbaustein Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit wird beantragt. (Hierzu wird zusätzlich die Dienstobliegenheitserklärung benötigt.) Hiermit bestätige ich, dass ich in den letzen 2 Jahren nicht länger als 4 Wochen ununterbrochen arbeitsunfähig war und derzeit arbeitsfähig bin. (Nur erforderlich bei Beantragung mit Zusatzbaustein Berufsunfähigkeit.) 6. Bei Nichtakzeptanz der Lösung Ich möchte vorerst keinen Antrag auf Entgeltumwandlung stellen. Ich verzichte auf die staatliche Förderung. Ich bin darüber informiert, dass eine spätere Teilnahme nur für künftige Gehaltsbestandsteile möglich ist. 7. Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Mir ist bekannt, dass die KlinikRente Versorgungswerk GmbH als von meinem Arbeitgeber beauftragter Versicherungsmakler mit der Durchführung der Entgeltumwandlung und mit der Beratung der Arbeitnehmer/innen hierzu beauftragt ist. Die KlinikRente Versorgungswerk GmbH erhebt und verarbeitet zu diesem Zweck im Auftrag meines Arbeitgebers personenbezogene Daten, unter anderem mit Hilfe von Datenverarbeitungsanlagen. Ich willige ein, dass die KlinikRente Versorgungswerk GmbH im zur Durchführung der Entgeltumwandlung erforderlichen Umfang personenbezogene Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung ergeben, an meinen Arbeitgeber sowie an den beteiligten Versicherer übermittelt. Ich willige ferner ein, dass die KlinikRente Versorgungswerk GmbH meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in Datensammlungen führt, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Vertragsangelegenheiten dient. Meine Einwilligung kann ich jederzeit durch eine Erklärung an die KlinikRente Versorgungswerk GmbH Abteilung Tarifvertrag TdL, Robert-Perthel-Straße 4, Köln widerrufen. Mir ist bekannt, dass die weitere Vertragsdurchführung zur Entgeltumwandlung im Fall des Widerrufes meiner vorstehenden Einwilligung nicht weiter möglich sein wird. Unterschrift Ärztin/Arzt 8. Unterschriften Ein Eemplar der Dokumentation wurde dem/der Arbeitnehmer/in ausgehändigt. Informationen gem. 11 Versicherungsvermittlungsverordnung VersVermV wurden ausgehändigt. Ja Ja Unterschrift des Vermittlers Unterschrift der Arbeitnehmerin / des Arbeitnehmers Seite 2 von 2 Dokument: Protokoll betriebliche Altersversorgung (Arbeitnehmerberatung)

9 Nachtrag zum Leistungsplan der überbetrieblichen Unterstützungskasse n Klinikum Mannheim GmbH Nachtrag zum Leistungsplan vom Allianz-Pensions-Management e. V. (im folgenden Unterstützungskasse genannt) für die Arbeitnehmerin / den Arbeitnehmer KlinikRente Plus ein Segment vom Allianz-Pensions-Management e. V. Überbetriebliche Unterstützungskasse für die Wirtschaft Als Konsortialvertrag mit: Allianz Lebensversicherungs-AG Deutsche Ärzteversicherung AG Generali Lebensversicherung AG Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland nachfolgend Arbeitnehmer genannt des Unternehmens Klinikum Mannheim GmbH Trägerunternehmen Mannheim Ort Verpfändung der Rückdeckungsversicherung(en) Die Unterstützungskasse hat bei der Allianz Lebensversicherungs-AG die Rückdeckungsversicherung Nr. abgeschlossen. Aus der Versicherung ist die Unterstützungskasse anspruchsberechtigt. Die Unterstützungskasse verpfändet die Versicherungsleistungen dieser Versicherung einschließlich etwaiger Zusatzversicherungen zur Sicherung sämtlicher Ansprüche aus oder im Zusammenhang mit der Ihnen von dem Unternehmen erteilten, im Leistungsplan definierten Zusage, insbesondere zur Sicherung der jeweiligen Versorgungsansprüche auf Unterstützungskassenleistungen und etwaiger aus der Zusage resultierender unmittelbar gegen das Unternehmen gerichteter Ansprüche an Sie Hinweis: Sobald in diesem Bereich Einträge vorgenommen werden, sind und Ihren versorgungsberechtigten die entsprechenden Unterschriften Ehegatten auf Seite 2 dieses Dokumentes erforderlich. in einer Lebenspartnerschaft eingetragenen Lebenspartner Lebensgefährten (Bitte fügen Sie die Erklärung zur Lebenspartnerschaft ausgefüllt und von allen Beteiligten unterschrieben bei.) nicht eingetragenen Lebenspartner (Bitte fügen Sie die Erklärung zur Lebenspartnerschaft ausgefüllt und von allen Beteiligten unterschrieben bei.) Frau/Herrn, geb. am sowie an Ihre versorgungsberechtigten Kinder Name Name Name, geb. am, geb. am, geb. am Hinweis: Die Verpfändung erfolgt nur an die genannten Personen. Wird eine andere Person versorgungsberechtigt oder kommen weitere versorgungsberechtigte Personen hinzu, so ist für diese eine neue Pfandrechtsbestellung vorzunehmen. Seite 1 von 2 DCD KR-D_12_101_TDL-Mannheim-GMBH Stand Januar 2013

10 Die zugunsten Ihrer anspruchsberechtigten Hinterbliebenen bestellten Pfandrechte gehen Ihrem Pfandrecht im Range nach. Soweit laufende Versicherungsleistungen (Renten) vorgesehen sind, stehen diese abweichend von den 1281, 1282 BGB bei Fälligkeit der Unterstützungskasse so lange zu, wie Sie bzw. Ihre anspruchsberechtigten Hinterbliebenen der Allianz Lebensversicherungs-AG nicht schriftlich angezeigt haben, dass hinsichtlich einer durch die Verpfändung gesicherten Leistung aus der von der Firma erteilten Zusage Verzug eingetreten ist. Sofern im Rahmen des Versorgungsausgleichs die Teilung Ihres durch dieses Pfandrecht gesicherten Anrechts auf betriebliche Alterversorgung bei der Unterstützungskasse nach dem Versorgungsausgleichsgesetz erfolgt, stimmen Sie bereits jetzt einer Teilkündigung der Rückdeckungsversicherung durch die Unterstützungskasse zu. Durch die Teilkündigung sinkt das Deckungskapital. Die Versicherungsleistungen sowie etwaige Zusatzversicherungen reduzieren sich dadurch im Verhältnis, in der der Teilrückkaufswert zum Deckungskapital vor Auszahlung des Teilkündigungswerts steht. Sie stimmen schon jetzt zu, dass der aufgrund der Teilkündigung entnommene Rückkaufswert abweichend von 1281 BGB der Unterstützungskasse zur Verfügung steht. Die Verpfändung zeigt die Unterstützungskasse der Allianz an. Auch Sie können der Allianz im Namen der Unterstützungskasse die Verpfändung anzeigen. Mit der Anzeige an die Allianz wird die Verpfändung wirksam. Unterschrift Allianz-Pensions-Management e. V. Unterschrift versorgungsberechtigter Arbeitnehmer* Unterschrift versorgungsberechtigter Ehegatte, Lebenspartner, Lebensgefährten oder nicht eingetragener Lebenspartner** Unterschrift versorgungsberechtigte volljährige Kinder * Gilt zugleich als Unterschrift für minderjährige Kinder. Volljährige Kinder müssen selbst unterschreiben. ** Für Lebenspartner, Lebensgefährten oder nicht eingetragener Lebenspartner ist die gesonderte Erklärung zur Lebenspartnerschaft notwendig. Seite 2 von 2 Dokument: Nachtrag zum Leistungsplan der überbetrieblichen Unterstützungskasse

11 Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung A. Einwilligung in die Verwendung von der Schweigepflicht geschützter Daten Die folgenden Erklärungen wurden auf Grundlage der Abstimmung des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) mit den Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt. Unsere Mitarbeiter unterliegen der Schweigepflicht nach 203 Strafgesetzbuch (im Folgenden Schweigepflicht). Darum benötigen wir, Ihre Allianz Lebensversicherungs-AG bzw. Allianz Pensionskasse AG, je nachdem an welchen Versicherer sich Ihre Erklärung richtet (im Folgenden der Versicherer), als Unternehmen der Lebensversicherung Ihre Entbindung, um von der Schweigepflicht geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andere Stellen, z.b. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Erklärungen sind für die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit den von der Schweigepflicht geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers. Weitergabe Ihrer von der Schweigepflicht geschützten Daten an Stellen außerhalb des Versicherers Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit. 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, führen wir teilweise nicht selbst durch. Insoweit haben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe oder einer anderen Stelle außerhalb der Allianz Deutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre von der Schweigepflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Entbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht geschützte Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, die den einzelnen Stellen übertragen wurden, können Sie dieser Liste entnehmen. Die zurzeit gültige Liste ist der Einwilligungserklärung am Ende der Erklärungen und Hinweise angefügt 1*). Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei uns (Allianz Lebensversicherungs-AG, Berlin, Telefon , lebensversicherung@allianz.de) angefordert werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der Allianz Deutschland Gruppe und der anderen beauftragten Stellen im Hinblick auf die Weitergabe der von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherer Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Verträge mit Rückversicherern abschließen, die das von uns versicherte Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherer, denen sie ebenfalls Ihre Daten übermitteln. Damit sich der Rückversicherer ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungs- oder Leistungsantrag dem Rückversicherer vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass uns der Rückversicherer aufgrund seiner besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Hat ein Rückversicherer die Absicherung des Risikos übernommen, kann er kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherer weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Beitragszahlungen und Leistungsfällen können ebenfalls Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherer weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherern nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Soweit erforderlich, entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personen im Hinblick auf die von der Schweigepflicht geschützten Daten von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbständige Versicherungsvermittler Von der Schweigepflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag können selbstständigen Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gelangen. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Beitragszuschläge oder Ausschlüsse für bestimmte Risiken vereinbart wurden. Seite 1 von 1 DCD KRD TDL-Mannheim-GMBH Stand Juni 2013

12 Vermittler können zu Beratungszwecken Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Beitragszuschlägen für erhöhte Risiken, Ausschlüsse für bestimmte Risiken oder Wartezeiten) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Bei einem Vermittlerwechsel kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Beitragszuschläge und Risikoausschlüsse an den neuen Vermittler kommen. In der Regel werden Sie vor einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers über die geplante Datenweitergabe informiert. Ich willige ein, dass der Versicherer meine geschützten Vertragsinformationen in dem oben genannten Umfang an selbständige Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. Erklärungen der zu versichernden Person(en) oder des gesetzlichen Vertreters der zu versichernden Person(en) Ich gebe hiermit für mich bzw. für die zu versichernde(n) Person(en) die vom Antragsteller bzw. Versicherungsinteressenten abgegebenen Erklärung zur Datenverarbeitung ab. B. Hinweise Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen werden Ihr Antrag, der Versicherungsschein sowie die Ihnen übermittelten Versicherungsbedingungen. Haben Sie auf deren Übermittlung vor Antragstellung verzichtet, erhalten Sie diese zusammen mit dem Versicherungsschein. Widerrufsrecht Sie können Ihren Antrag nach Zugang des Versicherungsscheins widerrufen. Nähere Hinweise können Sie den (Versicherungsinformationen) entnehmen. Eine Belehrung über das Widerrufsrecht und über die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalten Sie mit dem Versicherungsschein. Antrag auf Abschluss mehrerer Versicherungsverträge Beantragen Sie mehrere Versicherungsverträge, sind diese rechtlich selbstständig und werden unabhängig voneinander geführt. Angaben zu den Versicherungsbedingungen und den Vertragslaufzeiten erhalten Sie in den ergänzenden Vertragsunterlagen. C. Unterschriften (Bitte mit Name und Vorname) Mit der Unterschrift gebe ich die unter A. aufgeführten Erklärungen, einschließlich der Erklärungen zur Datenverarbeitung, ab. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Die Hinweise unter B. habe ich zur Kenntnis genommen. Die Unterschriften gelten für alle beantragten Versicherungen. Vor und Zuname Ärztin/Arzt Unterschrift Ärztin/Arzt 1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweigepflicht geschützte Stammdaten in gemeinsamen DV-Verfahren nutzen: Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebensversicherungs-AG, Allianz Pension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Allianz Versicherungs-AG, AllSecur Deutschland AG, Deutsche Lebensversicherungs-AG, Oldenburgische Landesbank AG und Vereinte Spezial Krankenversicherung AG. Allianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, die im Auftrag des Versicherers personenbezogene Daten verwenden, die von der Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten oder nutzen: - Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungsbearbeitung) - Allianz Managed Operations & Services SE * (Shared-Services-Dienstleistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe) - AGA Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen) - VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung) - KVM ServicePlus - Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Serviceleistungen, Telefonservice) - Entsorgungsunternehmen (datenschutzgerechte Vernichtung von Papierunterlagen Seite 2 von 2 Dokument: Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung

13 Neuanmeldung KlinikRente Plus (Unterstützungskasse) KlinikRente Plus Klinikum Mannheim GmbH Trägerunternehmen Mannheim Ort 5/ Vertragsnummer Als Konsortialvertrag mit: Allianz Lebensversicherungs-AG Deutsche Ärzteversicherung AG Generali Lebensversicherung AG Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland n Tarif StR-2 (Rentenversicherung mit Kapitaloption und 1 % garantierte Rentensteigerung) n Rentengarantiezeit 10 Jahre mit Option auf Verlängerung bzw. 60 % Witwen-/Witwerrente n Renteneintrittsalter 67 Jahre mit Option auf vorzeitigen Abruf bei vorzeitigem Übergang in den Ruhestand Zusatzbaustein Beitragsbefreiung bei Berufsunfähigkeit (Hierzu wird zusätzlich die Dienstobliegenheitserklärung benötigt.) Berufsgruppe A+ A A+: Arzt/Ärztin ohne [neuro]chirurgische Tätigkeit / Labortätigkeit < 50 % / ohne Behandlungstätigkeit trop. Krankheiten A: Arzt/Ärztin mit [neuro]chirurgischer Tätigkeit / mit Labortätigkeit ab 50 % / mit Behandlungstätigkeit trop. Krankheiten Titel Ärztin/Arzt (Vorname, Name) M F Privatanschrift Geburtsdatum Diensteintritt (unbedingt auszufüllen) Tätigkeit Telefon dienstlich* Telefon privat* * * Angaben freiwillig Umwandlungsbetrag monatlich: Beginn: Nur vom Arbeitgeber auszufüllen: Beratungsunternehmen Unterschrift Berater Trägerunternehmen Firmenstempel / Unterschrift Ansprechpartner im Beratungsunternehmen/Telefon Vermittlernummer Anlagen: 1. Gehaltsverzicht mit Einverständniserklärung 2. Ggf. Erklärung zum nicht eingetragenen Lebenspartner/Lebensgefährten 3. Dienstobliegenheitserklärung nur bei Einschluss der Beitragsbefreiung eingereicht über Allianz DÄV (AXA) DBV (AXA) Generali Swiss Life Seite 1 von 1 DCD KR-D_12_101_TDL-Mannheim-GMBH Stand Januar 2013