Fragebogen zur Ermittlung einer Exposition gegenüber Beryllium

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1 Ausgeteilt von : Datum : Ort : Fragebogen zur Ermittlung einer Exposition gegenüber Beryllium Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, Dieser Fragebogen hat zum Ziel eine mögliche Exposition gegenüber Beryllium zu ermitteln, die Sie im Laufe Ihrer gegenwärtigen oder früheren Berufstätigkeit erlebt haben könnten, und der einen Zusammenhang mit ihrer Lungenkrankheit aufweisen könnte. Anweisungen Als Antwort auf die meisten Fragen genügt es, das entsprechende Feld anzukreuzen, auch wenn Ihre Antwort "Nein" lautet. Lassen Sie Sich bitte nicht beunruhigen, wenn Ihnen irgendeine Frage unklar oder schwer verständlich vorkommt: beantworten Sie diese so gut wie möglich und gehen Sie einfach zur nächsten Frage weiter. Wir danken Ihnen im voraus, dass Sie Sich 20 bis 30 Minuten für diesen Fragebogen nehmen. Persönliche Daten Name :... Geburtsdatum : Vorname :... Adresse :... Betreuende Arzt :... Beruflicher Status Sind Sie gegenwärtig als Selbstständige(r) oder Angestellte(r) beruflich tätig? Ja, als was?... Nein Wenn nein, hatten Sie früher eine berufliche Tätigkeit? Ja, Welche?... Nein Falls Sie bisher nie beruflich tätig waren, dann gehen Sie bitte gleich zur Frage n 10 auf Seite 5. Auto-Quest Be D Seite 1/5

2 1. Hatten Sie schon Kontakt mit Beryllium? Ja Nein Weiss nicht Wenn ja, wo und in welchem Zusammenhang?... Die folgenden Fragen betreffen Ihr ganzes Berufsleben. Für die verschiedenen Arbeitsbereichen (Metallurgie, Uhrenfabrik, usw ) werden Ihnen mehrere Betriebssparten angeboten. Bitte kreuzen Sie die Felder an, die den Sparten entsprechen wo Sie gearbeitet haben. Mehrere Antworten sind möglich. 2. Haben Sie schon in der Metallurgie gearbeitet? Ja Nein Erzeugung und Verarbeitung von Edelmetallen Erzeugung und Verarbeitung von Aluminium Erzeugung und Verarbeitung von Kupfer Giesserei von sonstigen Nichteisenmetallen Stahlgiesserei Pulvermetallische Erzeugnisse Sonstige, bitte angeben : Haben Sie schon im Schiffbau, im Flugzeugbau, für das Militär, für die Kernenergie gearbeitet? Ja Nein Schiffswerfte, Bau und Instandhaltung von Schiffen und Booten Luft- und Raumfahrzeugbau Herstellung von Waffen oder Munition Kernkraftwerk Sonstige, bitte angeben :... Auto-Quest Be D Seite 2/5

3 4. Haben Sie schon in der mechanischen Fertigung gearbeitet? Ja Nein Mechanische Werkstätten (Schleifen, spanerzeugende Prozesse) Herstellung von Schrauben und Nieten Herstellung von Federn Herstellung von Armaturen und Hähnen Schmied-, Press-, Zieh-, Stanz- oder Walzwerke Herstellung von Lagern, Getrieben, Zahnrädern oder Antriebselementen Herstellung von Sportgeräten (z. B. Tennis- oder Golfschläger) Sonstige, bitte angeben : Haben Sie schon in der Uhr- oder Schmuckfabrik gearbeitet? Ja Nein Uhrfabrik Edelmetallschmiede, u.a. Gold- und Silberschmiede Juwelierarbeit Sonstige, bitte angeben : Haben Sie schon in der medizinischen oder optischen Gerätefertigung gearbeitet? Ja Nein Herstellung von medizinischen Apparaten oder Geräten Herstellung von Geräten zur med. Bildherstellung und Radiologie Herstellung von Brillen, von Optik- oder Photoapparaten Sonstige, bitte angeben :... Auto-Quest Be D Seite 3/5

4 7. Haben Sie schon im Bereich der Zahnmedizin gearbeitet? Ja Nein Herstellung von zahnärztlichen Geräten (Zahntechniker) Bearbeitung von zahnärztlichen Geräten (Zahnarzt, Zahnarztassistent) Sonstige, bitte angeben : 8. Haben Sie schon im Bereich der Elektrizität oder der Elektronik gearbeitet? Ja Nein Herstellung von elektronischen Bauelementen Herstellung von Elektroapparaten für Fahrzeugmotoren Herstellung von Airbags Herstellung von Leuchtgeräten, Lampen und Leuchtröhren Herstellung von Isolatoren oder Isolierteilen aus Keramik Herstellung von Geräten und Ausrüstungen für den Funkverkehr Herstellung von Telefongeräten oder verwandten Vorrichtungen Herstellung von Mess-, Kontroll-, Navigations- und ähnlichen Instrumenten oder Vorrichtungen Sonstige, bitte angeben : Haben Sie schon für die Abfallverwertung gearbeitet? Ja Nein Rückgewinnung von metallhaltigen Abfällen Sammlung und Behandlung elektronischer Abfälle Sammlung und Behandlung keramischer Abfälle Sonstige, bitte angeben :... Auto-Quest Be D Seite 4/5

5 10. Haben Sie in Ihrer Freizeit eine der folgenden Aktivitäten ausgeübt? Schmuck mit Edelsteinen oder Edelmetallen anfertigen Ja Nein Elektronische Geräte, zusammensetzen oder reparieren Ja Nein Computer Geräte, zusammensetzen oder reparieren Ja Nein Uhren herstellen oder reparieren Ja Nein Motorfahrzeuge aller Art, reparieren oder wieder aufbauen Ja Nein Mit Halbleiterabfällen umgehen Ja Nein Weitere Freizeitbeschäftigungen wo Sie Metallen exponiert Ja Nein werden könnten; bitte näher angeben:... Datum und Unterschrift.. Wir danken Ihnen für die Beantwortung dieses Fragebogens und bitten Sie, ihn per Post mittels des Ihnen zugestellten Rücksendematerials an das IST zu versenden. Auto-Quest Be D Seite 5/5