Erfahrungen und Überlegungen zum Einstieg in die Zirkondioxidbasierte

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1 dd TECHNIK Die Integration einer neuen Technologie in vorhandene Arbeitskonzepte Erfahrungen und Überlegungen zum Einstieg in die Zirkondioxidbasierte Keramik Ein Beitrag von Ztm. Norbert Pack, Bad Vilbel/Deutschland Zirkondioxidbasierte Verblendkeramik ist zum Renner der Branche geworden. Alle reden davon, als sei Zirkonoxid der Retter schlechthin und die Lösung aller Laborprobleme. Eine Art eierlegende Wollmilchsau der Zahntechnik. Doch die Wirklichkeit sieht leider etwas anders aus: Auch auf Zirkondioxid gebrannt, kommen die Arbeiten aus dem Brennofen leider nicht besser heraus, als man sie geschichtet hat. Und gerade aus betriebswirtschaftlicher Sicht sollte man bei dieser Technologie vorsichtig und vorausschauend handeln, denn die diesbezüglichen Investitionen bei partiell oder totalen in house Lösungen sind erheblich. Ztm. Norbert Pack beschreibt hier seine Erfarhugen mit dem Elephant Keramik-System Indizes: CAD/CAM, Dienst- und Fremdleistungen, Vollkeramik, Zirkonkäppchen Investition oder Dienstleistung? Für die meisten von uns spricht der Verlauf des Geschäftsjahres 2006 eher gegen größere Investitionen. Dennoch sind wir als Labore überwiegend gezwungen, die ganze Palette möglicher zahntechnischen Machbarkeiten anbieten zu müssen. Also auch zirkonoxidbasierte Keramik. Und da kommt schon eine erste Klippe in Sicht: Investition oder Fremdleistung zur Herstellung der Gerüste? Wer in seinem Betrieb nicht ganz aus dem Vollen schöpfen kann, wird sich das mit der Investition gut überlegen. Wie entwickelt sich die Zirkontechnologie langfristig? Und wie geneigt ist das jeweilig eigene Klientel der Zahnärzte, diese Technologie auch tatsächlich zu wollen und langfristig anzubieten. Mit der Euphorie nach 50 bestellten Zirkondioxideinheiten sollte man vorsichtig umgehen. Auch die Kollegen, die sich in der Vergangenheit haben überzeugen lassen, ihre Geräte als Dienstleister für die übrige Kollegenschaft ausnutzen zu können, sind nach meinen Beobachtungen überwiegend einem Irrtum aufgesessen. Das läuft heute bei kaum jemandem so, wie er es sich vorgestellt hatte. Bleibt der andere Weg, die zugekaufte Dienstleistung. Auch dies kein ganz einfacher Weg, denn hier muss oft mit try and error gerechnet werden. Und auch wenn der Tipp eines Kollegen auf den ersten Blick Gold wert zu sein scheint: Ist man nach der zwanzigsten Einheit immer noch der gleichen Meinung? Risiken und Nebenwirkungen Das Problem dabei ist, dass man sich bei diesem Verfahren einem qualitativen Anspruch Anderer aussetzt. Wechseln sich dort die Mitarbeiter in der Gerätebedienung häufig ab, hat man dort mitunter 2 dental dialogue 8. JAHRGANG 2007

2 TECHNIKdd Abb.1 Die per UPS ins Labor zurückgekehrten gefrästen Cicero ZrO2 Käppchen auf dem Modell Abb. 2 Unter Schwarzlicht sind die lichtoptischen Eigenschaften von Zirkoniumdioxid zu erkennen oder besser nicht zu erkennen: Von Fluoreszenz keine Spur! Abb. 3 Mittels Opakdentin wird die Kappe nun kaschiert und dabei bereits etwas anatomisch ausgeformt. Abb. 4 Unter dem Schwarzlicht ist die hohe Fluoreszenz des Sakura Opakdentins erkennbar, der Kappenkörper schimmert aber immer noch durch. ein Zeitproblem oder sieht man das dort alles einfach nicht so eng? Dazu kommt, inwieweit die zahnärztlichen Kunden es akzeptieren, bei dieser so hochgepriesenen Technologie einen qualitativen Zickzack-Kurs zu erleben. Da kann man als Labor mitunter schon froh sein, wenn das Abwinken des Zahnarztes nicht die generelle Zusammenarbeit betrifft, sondern nur die Zirkontechnologie zum jetzigen Zeitpunkt. Von den Kosten für Arbeitswiederholungen ganz zu schweigen. Beim Dienstleistungsverfahren gilt es also, einen wirklich geeigneten Partner zu finden. Einer, der die Herstellung der Zirkongerüste mit möglichst der gleichen Präzision herstellt, wie man es selber täte. Diese Entwicklungen haben offenbar auch Andere erkannt, denn die Anzahl der reinen Fräszentren mehren sich kontinuierlich. Aber auch hier liegen Wahl und Qual immer noch eng beieinander: Welches Zentrum und schließlich welche Keramik? Eigene Erfahrungen Die Entscheidung für ein Dienstleistungsmodell zur Herstellung von ZrO 2 Gerüsten ist für mich von Anfang an logisch gewesen. Nicht nur der alternativ kräftigen Investitionen wegen, sondern eben auch, um diese Technologie sofort ohne Anlaufzeit anbieten zu können. Parallel dazu wollte ich die Entwicklung und die Marktreife der unterschiedlichen Systeme beobachten und die wirkliche Bereitschaft meine Kunden herausfinden, diese Technologie tatsächlich zu ordern. Also habe ich mich kundig gemacht, welcher Kollege diese Technologie als Dienstleistung anbietet. Schließlich habe mich für einen Gesamtanbieter von Frästechnologie und Keramik entschieden. Das mindert die Risiken von gegenseitigen Abgrenzungen der Verantwortlichkeiten entscheidend. Als Anbieter verkauft er die Fräsleistung wie ein eigenes Produkt und muss dabei das gleiche Interesse am Gelingen der Arbeit haben, wie das Labor selber. Dumm gelaufen kann er sich dabei überhaupt nicht leiseten, denn dabei steht der Ruf des Unternehmens auf dem Spiel. Patientenfälle als Beispiele Im Folgenden möchte ich an Hand von einigen Patientenfällen darstellen, welche Ergebnisse sich mit diesem Elephant System aus Fräsleistung Cicero und der Keramik Sakura mit relativ einfachen Mitteln realisieren lassen. 1. Fall, eine Rekonstruktion regio 11 und 21 Dieser Patientenfall beschreibt eine Zirkon Realisierung zweier approximaler Schneidezähne mit dem Elephant Cicero System und der Elephant Zirkon Keramik Sakura (Abb. 1 bis 25). 8. JAHRGANG 2007 dental dialogue 3

3 dd TECHNIK Abb. 5 Im Spray-On Verfahren aufgetragenes Action-i-Dentine (hier 2A3 für A2 bzw. A3) ergibt in dünner Schicht eine gleichmäßige fluoreszierende Abdeckung. Mit einem Liner (Opaker) ginge das auch (ähnlich wie bei der Metallkeramik), dabei würde aber die Lichtdurchlässigkeit geringer sein. Dennoch wäre das etwas einfacher und muss von Fall zu Fall abgewogen werden. Abb. 6 Die abgedeckten Zirkonkäppchen nach dem Brand und fertig zur Weiterschichtung. Abb. 7 und 8 Zum weiteren Konturaufbau wird wieder Opakdentin geschichtet, im Körperbereich A3 und nach Inzisal A2. Eine komplette Überdeckung der Kappen muss dabei unbedingt gewährleistet sein. Abb. 9 und 10 Die approximale Formgestaltung erfolgt mesial und im Zervikalbereich mit (etwas gelblichem) B3 und distal mit (etwas grau wirkendem) D3. Dentine Unterschiedlichkeiten und deren Grenzflächen zueinander verursachen im das Auge des Betrachters eine Diffusion, die mit den natürlichen Nachbarzähnen zu einem Gesamteindruck "verschwimmt". 4 dental dialogue 8. JAHRGANG 2007

4 TECHNIKdd Abb. 11 und 12 Zur Formkomplettierung wird zentral mit A3 und Richtung inzisal mit A2 gearbeitet. Das eigentlich etwas dunkler wirkende inzisale Erscheinungsbild wird später durch eine dort angelegte erhöhte Transluzenz realisiert. Abb. 13 und 14 Der weitere Aufbau mit extra incisal bright bewirkt einen etwas leuchtend / weißlichen Effekt. Die Andeutung von Mamelons erfolgt mit Action-i-Dentine 1B2 (heller) und 3A4 (dunkler). Abb 15 Das Arbeiten mit gekühlten Keramikmassen bringt für mich nicht nur im Sommer eine neue Qualität der Materialverarbeitung: Die Verlängerung der zeitlichen Verarbeitungsbandbreite bei immer gleich bleibender Konsistenz und eine deutlich homogenere Struktur der aufgetragenen Keramikmassen. 8. JAHRGANG 2007 dental dialogue 5

5 dd TECHNIK Abb. 16 Wenn mit unterschiedlichen Massen hell/dunkel oder warm/kalt gearbeitet wird, erhöht sich die Illusion einer Natürlichkeit für den Betrachter enorm. Mesio-inzisal wird extra incisal blue... Abb und mesio-distal extra inzisal gray aufgetragen. Was wo aufgetragen wird ist eigentlich unwichtig, wichtig ist nur der Unterschied! Abb. 18 Zentral gibt der Auftrag von extra inzisal yellow einen warmen Mittelwert. Abb. 19 Die Schneidekante wird mit der sehr opalisierenden Masse extra incisal medium konturiert und mit Schneidemasse komplettiert. Zur Verdeutlichung der Effekte erfolgt ein... Abb Zwischenbrand, der deutlich die lichtoptischen Gegebenheiten zeigt, besonders inzisal. Abb. 21 Die weiteren Prozesse der Kompletierung sind klassisch und können deshalb vorausgesetzt werden. Die fertige Arbeit auf dem Modell... 6 dental dialogue 8. JAHRGANG 2007

6 TECHNIKdd Abb und unter Schwarzlicht: Insgesamt eine homogene Erscheinung, auch unter fluoreszenten Aspekten Abb. 23 bis 25 Fall 1 Ausgangssituation und die fertige Arbeit in Situ direkt nach dem Einsetzen JAHRGANG 2007 dental dialogue 7

7 dd TECHNIK Abb. 26 Die Ausgangslage mit insuffizienter Vorversorgung an regio 11 und 22. Abb. 27 Die alten Kronen wurden entfernt und regio 11 sowie 22 jeweils für eine vollkeramische Krone nachpräpariert. Regio 12 und 21 wurde für eine Veneerversorgung vorbereitet, die mittels feuerfestem Stumpf realisiert wurde Abb. 28 bis 30 Die inkorporierte Versorgung zeigt ein harmonisches Erscheinungsbild. Seite an Seite Veneer und Zirkonkrone, die mit identischen Schritten aufgebaut wurde, wie im vorherigen Patientenfall gezeigt. Gerade die Detailaufnahmen belegen deutlich, dass mit zueinander passigen Materialien und damit einhergehenden Möglichkeiten identischer Arbeitsweisen auch sehr kongruente Ergebnisse realisiert werden können Fall, eine Zirkoniumdioxid Cicero/Sakura Rekonstruktion in gemischter Umgebung mit Veneers Dieser Fall zeigt besonders die Kompatiblität der Elephant Interaction Komponenten. Einfache und identische Verarbeitungsschritte und Materialbezeichnungen erleichtern die Realisierung identisch wirkender Ergebnisse unabhängig von der benutzten keramischen Technologie. In approximaler Umgebung ist so etwas immer eine kleine Herausforderung. Die Möglichkeiten bei diesem Keramiksystem, trotz unterschiedlicher Komponenten schichtungstechnisch identisch arbeiten zu können, vereinfacht solches approximales Nebeneinander sehr (Abb. 26 bis 30). 8 dental dialogue 8. JAHRGANG 2007

8 TECHNIKdd Abb. 31 und 32 Dieser Patientenfall stellt eine zirkonbasierte Kronenversorgung regio 21 vor. Eine einzelne Krone im natürlichen Umfeld. Aus ästhetischer Sicht ist so etwas immer etwas anspruchsvoller, als eine Versorgung über mehrere zusammenhängende Einheiten hinweg. 34 Abb. 33 Das gefräste Elephant Cicero Käppchen wird nun, wie im ersten Patientenfall beschrieben, derart mit Sakura ummantelt, dass sich dort eine natürlich wirkende Fluoreszenz etabliert. Diese kann dann wie bei einem natürlichen Zahn aus der Tiefe heraus wirken. Abb. 34 und 35 Die fertige Krone in verschiedener Ansicht. 35 Der dritte Patientenfall Der letzte hier vorgestellte Fall soll noch einmal auf das hohe ästhetische Potenzial zirkonbasierter Kronen fokussieren, das dann ausgeschöpft wird, wenn man einige Grundbedingungen beachtet. Wichtig dabei ist eine sorgfältige Abdeckung des Zirkondioxidkäppchens wie man es von der Metallkeramik her kennt. Mit kleinen Maßnahmen zur Steuerung der lichtoptischen Materialeigenschaften können dann relativ einfach auch ästhetisch sehr ansprechende Restaurationen realisiert werden. Vor Jahren musste man sich für solche Ergebnisse noch ganz anders bemühen (Abb. 31 bis 39)! 8. JAHRGANG 2007 dental dialogue 9

9 dd TECHNIK Abb. 36 bis 38 Die inkorporierte Restauration aus unterschiedlicher lateraler und frontaler Ansicht. Eine durchweg integrative Lösung, die mit einfachen Mitteln und in betriebswirtschaftlich sehr akzeptabler Zeit realisiert werden konnte. Fazit Der Einstieg in die zirkonbasierte Keramik beinhaltet, wie anfangs beschrieben, einige Klippen. Doch mit verlässlichen Partnern und zueinander kompatiblen Materialien kann man diese neue Technologie relativ einfach realisieren und seinen zahnärztlichen Kunden anbieten. Bei der Beachtung einiger Grundsätzlichkeiten der Verblendung von Zirkongerüsten und geeigneten Keramiken kann man diese Technologie sehr gut in bereits vorhandene Arbeitskonzepte integrieren. Gerade mit einem keramischen System, wie dem hier gezeigten Elephant Interaction, dessen Komponenten alle kongruent verarbeitet werden können, entfallen sonst übliche Gewöhnungs- und Einarbeitungszeiten und ermöglichen einen direkten und sicheren Erfolg von Anfang an. Darüber hinaus kann ich, wenn die Cicero Zirkon Einheiten mit der Elephant-Keramik Sakura verblendet werden, meinen Kunden eine 5jährige Vollgarantie anbieten, die auch den zahnärztlichen Anteil beinhaltet. Dies ist in meinen Augen ein hervorragendes Mittel, mitunter noch etwas zögerliche Zahnärzte an Zirkonoxid leichter heranzuführen. Und deren Patienten überzeugt eine solche Sicherung ihrer Investitionen ebenfalls. 10 dental dialogue 8. JAHRGANG 2007

10 TECHNIKdd Abb. 39 Little Lady smiles again! Die bisherigen Erfahrungen mit dem Elephant Cicero Modellservice sind durchgängig sehr gut und von permanent gleichmäßiger Qualität. Der Transport von Stumpf oder Modell erfolgt pünktlich und zuverlässig via UPS in einer speziellen Box. Und die fallspezifischen Abstimmungen mit dem Cicero Frästeam erfolgen professionell und sehr flexibel. Parallel dazu kann kann die Entwicklung dieser Technik und die tatsächliche Nachfrage nach Zirkondioxidversorgungen beobachtet und abgewartet werden. Erst wenn verlässliche eigene betriebswirtschaftliche Zahlen vorliegen und die Hardware der Zirkonverarbeitung wirklich ausgereift und in vernünftigem Preis Leistungsverhältnis verfügbar ist, kann jeder für sich eine entsprechende Investition überdenken. Bis dahin aber ist der hier beschriebene Weg eine für mich ausgezeichnete Lösung, eine neue Technologie ohne empfindliche finanzielle Belastungen dennoch sicher und erfolgreich anbieten zu können. Danksagung Herzlichen Dank an ZA Ulf Krüger Janson, Frankfurt/Main, der mit mir beim Patientenfall I und II zusammengeabeitet hat und an Dr. Tarun Sarkar, Frankfurt/Main, der mein zahnärzlicher partner in Fall II war. Indikation Anmischplatte CAD/CAM-System Verblendkeramik Produktliste Name Cool & Heat Cicero Sakura Hersteller/Vertrieb Teamziereis Elephant Elephant Zur Person Ztm. Norbert Pack ist schon lange begeisterter Zahntechniker seit 10 Jahren ist er selbstständig. Als Referent ist er im In- und Ausland vom Skandinavischen Raum über Holland Italien Asien und Südafrika bekannt. Er ist dental excellence Mitglied und Mitglied des BAKs. Kontaktadresse Ztm. Norbert Pack Packdental GmbH Alte Frankfurter Str. 19 D Bad Vilbel Fon +49 (0) JAHRGANG 2007 dental dialogue 11