PERSONAL ANAMNESEBOGEN

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Clara Gerber
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1 PERSONAL ANAMNESEBOGEN Name Strasse PLZ / Wohnort Vorname Geburtstag Telefon Beruf () sitzend () stehend Name Hausarzt Telefon Hausarzt ANAMNESE KÖRPERDATEN Körpergröße Blutdruck Körpergewicht Ruhepuls SPORTANAMNESE Haben Sie in den letzten drei Jahren sportliche Aktivitäten ausgeübt? Wenn ja, welche? (Einheiten / Woche) Haben Sie eine Sportart leistungsbezogen durchgeführt?

2 Wie viel Zeit wollen und können Sie für Ihr Training aufbringen? wöchentlich: Wo wollen Sie vorwiegend trainieren? () Zuhause () im Fitness-Studio () im Büro () in der Natur () abwechselnd Was ist Ihre Hauptmotivation Sport zu treiben? () Allgemeine Fitness () Gesundheit () Prävention () Stressabbau () Leistung () Spaß an der Bewegung () Spaß mit der Gruppe () Besseres Wohlempfinden () andere Gründe ZIELE Welches sind Ihre konkreten Ziele? (Mehrfachnennungen sind möglich, doch setzen Sie bitte Prioritäten) () Gewichtsreduktion (wenn ja, wie viel Kilogramm) () Ernährungsumstellung () Definition der Muskulatur () Muskelaufbau: () Rücken () Schulter () Brust () Arme () Bauch () Beine () Kraftsteigerung: () Kraftausdauer () Maximalkraft () Allgemeine Verbesserung der Kondition ()Verbesserung der Koordination () Beweglichkeitstraining () Entspannung und Ausgleich zum Job () Rehabilitationstraining INTERNISTISCHE ANAMNESE Waren Sie in den letzten 12 Monaten in ärztlicher Behandlung? Wenn ja, weshalb?

3 Leiden Sie unter einer Herz / Kreislauferkrankung? () Ja () Nein Wenn ja, welche: Leiden Sie an einer Erkrankung der Atemwege? () Ja () Nein Wenn ja, welche: Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung? () Ja () Nein Wenn ja, welche: Leiden Sie an einer akuten Erkrankung des Verdauungstraktes? () Ja () Nein Wenn ja, welche: Leiden Sie an Gicht? () Ja () Nein Leiden Sie an Osteoporose? () Ja () Nein Haben Sie sonstige Beschwerden? () Ja () Nein Wenn ja, welche: Nehmen Sie zur Zeit verschreibungspflichtige Medikamente? () Ja () Nein Wenn ja, welche: Frauenspezifisches: () Schwangerschaft () stillende Mutter () Kaiserschnitt () Hormone () Pille sonstiges: RISIKOFAKTOREN Wie hoch ist Ihr Cholesterinspiegel? () weiß ich nicht () unter 200 mg/dl () zwischen 200 mg/dl mg/dl () über 240 mg/dl Wie hoch ist Ihr Triglyceridspiegel? () weiß ich nicht () unter 150 mg/dl () zwischen 150 mg/dl mg/dl () über 200 mg/dl Sind Sie Diabetiker? () Ja () Nein Wie hoch ist Ihr Blutzuckerspiegel (nüchtern)? () weiß ich nicht () unter 150 mg/dl () zwischen 150 mg/dl mg/dl () über 200 mg/dl

4 ANAMNESE DES BEWEGUNGSAPPARATES Haben Sie Beschwerden am Bewegungsapparat? () Ja () Nein Wirbelsäule: () HWS () BWS () LWS () SWS () Schultergelenk () Ellenbogengelenk () Handgelenk () Hüftgelenk () Kniegelenk () Fußgelenk () sonstiges: Welcher dieser Beschwerden sind Folgen einer Verletzung? Welche Behandlung hatten Sie bisher wegen dieser Beschwerden? Haben Sie andere gesundheitliche Einschränkungen, die bisher nicht erwähnt wurden? LIFESTYLE-ANALYSE Wo würden Sie Ihren momentanen Zustand für folgende Bereiche einordnen? (Skala: 1 = ausgezeichnet, 10 = sehr schlecht) Entspannung Ernährung Fitness Gesundheit Privat ZIELSETZUNG () Gewichtsreduktion () Gewichtsstabilisierung () Gewichtszunahme Was ist Ihr Zielkörpergewicht? kg Beschreiben Sie Ihre Zielsetzung mit eigenen Worten: _

5 ERNÄHRUNG (diese Seite nur bei einer Ernährungsberatung ausfüllen) Essen Sie gerne? () Ja () Nein Essen Sie regelmäßig? () Ja () Nein Machen Sie aktuell eine Diät? () Ja () Nein Haben Sie schon öfters Diäten ausprobiert? () Ja, welche: () Nein Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie in der Regel zu sich? Beschreiben Sie Ihr Essverhalten: Welche Genussmittel nehmen Sie zu sich? () Kaffee, ich trinke Tassen am Tag () schwarzer Tee, ich trinke Tassen am Tag () Zigaretten, ich rauche Zigaretten pro Tag () Alkohol, ich trinke Gläser pro Tag () sonstiges Haben Sie das Gefühl sich gesund zu ernähren? () Ja () Nein Wie viel Liter Flüssigkeit (koffein und alkoholfrei) nehmen Sie am Tag zu sich? () weniger als ein Liter () mind. 1 Liter () mind. 2 Liter () mehr als 2 Liter Haben Sie Heißhungerattacken auf Süßes oder Herzhaftes? () Ja () Nein Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein? Wenn Ja, welche: Sind Sie gegen Inhaltsstoffe allergisch? () Ja () Nein Wenn Ja, welche: Haben Sie eine Milchzuckerunverträglichkeit? () Ja () Nein

6 Beschreiben Sie stichpunktartig ihren alltäglichen Tagesablauf (mit Uhrzeit): ALLGEMEINE INFORMATION Wie sind Sie auf BodyTension aufmerksam geworden? Warum haben Sie sich für ein Angebot / Personaltraining entschieden? Vielen Dank für Ihre ehrlichen Antworten! Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben zu meinem Gesundheitszustand. Die Trainerin nimmt für Schäden keinerlei Haftung. Die vereinbarten Trainingstermine sind verbindlich. Termine können bis zu 24 Stunden vorher abgesagt oder verschoben werden. In diesem Fall entstehen keinerlei Kosten. Bei einer Stornierung innerhalb von 24 Stunden, wird das vereinbarte Honorar für die gebuchte Trainingseinheit in voller Höhe berechnet. Datum Unterschrift

7 Haftungsausschuss Der Personal Trainer ist von jeglicher Haftung bei einem Trainingsunfall befreit, es sei denn, seinem Verhalten sind grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz nachzuweisen. Personal Training ist ein individuell auf den Kunden ausgerichtetes Gesundheitstraining zur Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und zur Steigerung der Lebensqualität. Sollte der Klient während des freiwillig ausgeübten Trainings eine plötzliche Befindlichkeitsänderung (z.b. Schmerzen, Kreislaufstörungen, Herzrasen) verspüren, so ist er verpflichtet, dies dem Personal Trainer unverzüglich mitzuteilen. Der Personal Trainer haftet nicht über die Erbringung ihrer geschuldeten Leistung hinaus für eine etwaige Nichterreichung des vom Klienten, mit der Eingehung des Vertrages, verfolgten Zwecks. Nimmt der Klient die Leistungen von Kooperationspartnern oder anderen Empfehlungen des Personal Trainers in Anspruch, tut er auch dies in eigener Verantwortung. Der Personal Trainer versichert das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung um etwaigen gesetzlichen Haftungsansprüchen des Klienten zu genügen. Der Klient hat sich eigenverantwortlich gegen Unfälle und Verletzungen, die im Rahmen des Personal Trainings auftreten können, zu versichern. Gleiches gilt auch für den direkten Weg von und zum Trainingsort. Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des obigen Sachverhaltes. Ich fühle mich körperlich und geistig gesund und verpflichte mich, sowohl den umfangreichen Anamnesebogen nach meinem Gesundheitszustand wahrheitsgemäß und vollständig auszufüllen, als auch über alle mir bekannten Krankheiten Auskunft zu erteilen. Der Klient bestätigt auch die Allgemeinen Geschäftsvereinbarungen (AGB) gelesen zu haben und akzeptiert diese ebenfalls. _ Name (in Druckbuchstaben) Ort, Datum Unterschrift

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Heinrich-Neeb-Straße 32 Telefon: 06404 620 46 49 35423 Lich Fax: 06404 620 46 11 E-Mail: heike@heike-thierbach.de Mobil: 0177 7 888 110 1. Basisdaten Name Vorname Straße und Hausnummer PLZ Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf sitzend stehend Anzahl Kinder Hausarzt Geburtstag Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben