Anfrage zur Dienst-/Amtshaftpflicht kombiniert mit einer Privathaftpflicht

Transkript

1 Anfrage zur Dienst-/Amtshaftpflicht kombiniert mit einer Privathaftpflicht Kundenbasisdaten: Kunde (Ehe-) Partner Anrede: Herr Frau Herr Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift: Telefon: privat: mobil: Telefax: privat: privat: privat: mobil: privat: privat: Internetadresse: Erreichbarkeit: Geburtsdatum: Familienstand: verheiratet verheiratet ledig/allein stehend ledig/allein stehend geschieden geschieden eheähnliche Gemeinschaft eheähnliche Gemeinschaft verpartnert verpartnert Wohnungssituati on: Miete im Einfamilienhaus Miete im Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung eigenes Haus Ergänzungen: Wohngemeinschaft Ich/Wir beabsichtige(n) zu bauen Ich/Wir plane/n einen längerfristigen Auslandsaufenthalt Wer: Dauer: Land: Dortige berufliche Tätigkeit (welche) oder privat? Anfrage Diensthaftpflicht Seite 1 von

2 Beruf und ausgeübte Tätigkeit Gesetzlicher Vertreter einer juristischen Person? 4 tätig als: nicht erwerbstätig: arbeitslos Hausfrau/Hausmann Versorgungsempfänger in Ausbildung Mutterschaftsurlaub/ Erziehungszeiten angestellt freiberuflich selbständig in der Rechtsform als: Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst Arbeitnehmern im öffentlichen Dienst gleichgestellt Beamter seit auf Widerruf auf Probe auf Lebenszeit Sonderstatus 1 : Mitarbeitender Familienangehöriger Besonderheiten 2 : Ausbildung 3 Ja, mit % Anteil an der Gesellschaft mit Form Nein tätig als: nicht erwerbstätig: arbeitslos Hausfrau/Hausmann Versorgungsempfänger in Ausbildung Mutterschaftsurlaub/ Erziehungszeiten angestellt freiberuflich selbständig in der Rechtsform als: Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst Arbeitnehmern im öffentlichen Dienst gleichgestellt Beamter seit auf Widerruf auf Probe auf Lebenszeit Sonderstatus 1 : Mitarbeitender Familienangehöriger Besonderheiten 2 : Ausbildung Ja, mit % Anteil an der Gesellschaft mit Form Nein 1 Beispiele: Richter, Soldaten, Hochschullehrer, Polizisten etc. 2 Beispiel: geplantes Sabbatjahr oder Details zur Feststellung des Berufsrisikos 3 Beispiele: Schulabschluss, Lehre, Hochschulabschluss etc. 4 Beispiel: Vorstand einer AG oder Geschäftsführer einer GmbH. Anfrage Diensthaftpflicht Seite 2 von

3 Kinder: 1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) voraussichtlich: 4) Weitere Personen im Haushalt: Familienplanung: 1) (etwaiges Verwandtschafts-/Dienstverhältnis) Anfrage Diensthaftpflicht Seite 3 von

4 Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken Alle folgenden Fragen beziehen sich auf den Versicherungsnehmer und die mitversicherten Personen. Fragen zum Risiko 5 Besitzen Sie Hunde, Rinder, Pferde, sonstige Reit- und Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerblich oder landwirtschaftlich genutzte Tiere? Ja Nein Besitzen Sie einen Öltank? Ja Nein Haben Sie Immobilien- oder Grundbesitz? Ja Nein Beabsichtigen Sie (Um-)Baumaßnahmen im Umfang von mehr als Euro durchzuführen? Ja Nein Besitzen Sie eigene Wasserfahrzeuge? 6 Ja Nein Benutzen Sie fremde Wasserfahrzeuge, für deren Führen eine behördliche Erlaubnis notwendig ist? Ja Nein Besitzen Sie Modellflugzeuge, Ballone oder Drachen? Ja Nein Gehen Sie auf die Jagd? 7 Ja Nein Betreiben Sie eine Fotovoltaik-Anlage? Ja Nein Üben Sie nebenberufliche (auch selbstständige oder ehrenamtliche) Tätigkeiten aus? Ja Nein 5 Sofern eine Risikofrage mit Ja beantwortet wird, ist zu prüfen, in welchem Umfang das Risiko im Rahmen eines PHV-Produktes mitversichert ist oder ein gesonderter Vertrag angeboten werden muss 6 Zum Beispiel: Motor-/Segelboote, Surfbretter, Kite-Surfer 7 Wenn ja, detaillierte Risikoerfassung erforderlich (Pflichtversicherung); ggf. über Antragsfragen eines Versicherers Anfrage Diensthaftpflicht Seite 4 von

5 Allgemeine Angaben zur Privathaftpflichtversicherung Besteht derzeit eine Privathaftpflichtversicherung? ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Umfang der bestehenden Versicherung: Falls : Bestand vorher eine Privathaftpflichtversicherung? ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Sind in den letzten fünf Jahren Schäden eingetreten? ja Art: Anzahl: Höhe der Schäden: Anfrage Diensthaftpflicht Seite 5 von

6 Vorhandene Risiken und gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes Besitzen Sie fremde private und/oder berufliche bzw. ehrenamtliche Schlüssel? Ja Nein Betreuen Sie entgeltlich Kinder (als Babysitter, Tagesmutter o.ä.)? Ja Nein Möchten Sie eigene Schadenersatzforderungen, die nicht befriedigt werden können, mitversichern (Forderungsausfalldeckung)? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Mietsachschäden an Mobiliar/Inventar in Hotels, Ferienwohnungen und Ferienhäusern? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Schäden an gemieteten / geliehenen beweglichen Sachen? Ja Nein Wünschen Sie den Einschluss der sog. Mallorca-Deckung? Ja Nein Sollen Haftpflichtansprüche aus Personenschäden von versicherten Personen untereinander und/oder von Personen in häuslicher Gemeinschaft mitversichert werden? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Haftpflichtansprüchen nach dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz (AGG)? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von öffentlich-rechtlichen Ansprüchen aus Umweltschäden nach dem Umweltschadengesetz (USchadG)? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Schäden aus der Verletzung von Namensund Persönlichkeitsrechten? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Schäden aus der grob fahrlässigen Übertragung von Krankheiten? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Schäden aus der Teilnahme an Radrennen? Ja Nein Fragen zur Amts-/Diensthaftpflichtversicherung für Beamte/öffentlich Bedienstete Besteht derzeit eine Amts-/Diensthaftpflichtversicherung? ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: Umfang der bestehenden Versicherung: Falls : Bestand vorher eine Amts-/Diensthaftpflichtversicherung? ja, beim Versicherer: Vertragsnummer: unter der Anfrage Diensthaftpflicht Seite 6 von

7 Sind in den letzten fünf Jahren Schäden eingetreten? ja Art: Anzahl: Höhe der Schäden: Zu versichernde Person: Wer ist Ihr Dienstherr? Welche Tätigkeit üben Sie konkret aus (z.b. SEK, Hundestaffel, Wasserschutzpolizei usw.)? Amts-/Dienstbezeichnung? Dienststelle? Besoldungsgruppe und Erfahrungsstufe? Gewerkschaftsmitglied? Ja Nein Wenn Ja, welche? Vorhandene Risiken und gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes Soll das Abhandenkommen von Dienstschlüsseln mitversichert werden? Ja Nein Soll der Verlust persönlicher Ausrüstung mitversichert werden? 8 Ja Nein Soll der Gebrauch von Schusswaffen mitversichert werden? Ja Nein Wünschen Sie den Einschluss einer Regress-Haftpflicht für Fahrer und als Benutzer fremder Kfz? 9 Ja Nein Sollen Kassenfehlbeträge mitversichert werden? 10 Ja Nein Sollen Sachschäden am fiskalischen Eigentum mitversichert werden? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Vermögensschäden und Vermögensschaden-Regress? Ja Nein Gesprächspartner und weitere Anwesende Beratungsort und Datum: Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler 8 z.b. Polizisten zur Verfügung gestellte Ausrüstung 9 für Fahrzeuge im Staatseigentum, die nicht versicherungspflichtig / nicht versichert sind 10 z.b. Busfahrer im öffentlichen Verkehrsbetrieb Anfrage Diensthaftpflicht Seite 7 von