33. Münsterischer Versicherungstag November Von einigen rechtlichen Risiken der Versicherung gegen Berufsunfähigkeit

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1 33. Münsterischer Versicherungstag November 2015 Von einigen rechtlichen Risiken der Versicherung gegen Berufsunfähigkeit Prof. Dr. Roland Rixecker Saarländisches Oberlandesgericht

2 Themen Die Rechtsnatur der Berufsunfähigkeitsversicherung als Absicherung des beruflichen Status oder Was ist ein Beruf? Fiktive und fiktiv befristete Anerkenntnisse einer Leistungspflicht oder Wenn wir das gewusst hätten! und Die rechtlichen Folgen der Fiktion eines Versicherungsfalls oder: Wer sich eine Grube gräbt! Selbstschädigende Obliegenheiten im Nachprüfungsverfahren oder: Eigentlich war ich nie berufsunfähig, deshalb steht mir die Rente zu! Und schließlich ein Blick in eine schöne neue Welt oder: Die Geister, die ich rufen werde

3 Absicherung des beruflichen Status VVG 172 Abs. 2: Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Was ist der zuletzt ausgeübt Beruf? BGH IV ZR 119/09 VersR 2010,619 VN war in Ausbildung zur Kreissekretärin; sie erlitt Gehirnblutungen, kann jedoch nach einer Unterbrechung ihre Ausbildung abschließen, als Kreissekretärin jedoch nur unterhalbschichtig tätig werden. Versicherter Beruf ist - die gegenwärtige Ausbildung und - der künftige Ausbildungsberuf. Warum? Weil sich das aus dem konkludenten Versprechen des VR ergibt, der einen Auszubildenden versichert!

4 Offene Fragen: Gilt das auch dann, wenn eine Ausbildung erst während des Laufs eines BU-Vertrages aufgenommen wird? Gilt das auch dann, wenn die Berufsunfähigkeit während einer Umschulung oder eines beruflichen Aufstiegsprogramms eintritt? Hat das Konsequenzen für die Verweisung? (VR muss VN auf einen anderen Ausbildungsberuf verweisen, will er die Verweisungsmöglichkeit nicht verlieren!) (Bemisst sich die Lebensstellung des berufsunfähigen Auszubildenden schon nach dem Ausbildungsberuf?)

5 Absicherung des (letzten) beruflichen Status OLG Saarbrücken U 236/12 VersR 2014, 1114 VN war bis 2007 als gelernter Stuckateur tätig. Dann wechselte er betriebsbedingt zu einer Firma, bei der er als Maschinenbediener arbeitete, um Arbeitslosigkeit zu vermeiden. Er blieb jedoch Arbeit suchend als Stuckateurgeselle gemeldet erlitt er einen Motorradunfall, in dessen Folge er zwar noch als Maschinenbediener arbeiten konnte (was er auch tat), nicht jedoch mehr als Stuckateur. Argumentation des VN: Hätte ich mich arbeitslos gemeldet im Jahr 2007, wäre an meinen letzten Beruf als Stuckateur anzuknüpfen gewesen! Berufswechsel kann sich zum Nachteil des VN auswirken (wie hier). Berufswechsel kann sich aber auch zum Vorteil des VN auswirken (wenn VN im neuen Beruf berufsunfähig wird, im alten aber noch weiter arbeiten könnte). (IÜ: Arbeitslosigkeit hätte auch zu einer Erleichterung der Verweisung geführt!) 16

6 Absicherung des (vorletzten) beruflichen Status OLG Saarbrücken U 355/12 VersR 2015, 226 VN war ( ) als Industriekauffrau im Büro eines Autohauses 40 Wochenarbeitsstunden tätig. Nach einer Schwangerschaft, in deren Verlauf eine tiefe Bein-Venen-Thrombose aufgetreten war, nahm sie 1 ½ Jahre Elternzeit und war gleichzeitig bei ihrem AG geringfügig beschäftigt. Danach setzte sie ihre frühere Tätigkeit mit 19 Wochenarbeitsstunden fort. Schmerzbedingt kann sie nicht mehr leisten. Letzter konkret ausgeübter Beruf in gesunden Tagen: Vollzeit Bürokraft! Elternzeit stellt lediglich eine Unterbrechung der beruflichen Tätigkeit dar! (BGH IV ZR 143/10 VersR 2012, 213: mehrere Elternzeiten von ) Reduzierung auf Teilzeit nach der Elternzeit? Ist der Versicherungsfall zu dem Zeitpunkt der Reduzierung der Arbeitszeit schon eingetreten: Irrelevanz der Reduzierung!

7 Leidensbedingter Berufswechsel oder freie Änderung des beruflichen Status Unterscheidung: Soll eine Teilzeitbeschäftigung nunmehr auf Dauer ausgeübt werden und hat sie die Lebensstellung zu prägen begonnen, bevor der Versicherungsfall eingetreten ist Maßgeblich ist dann der letzte konkrete Teilzeitberuf Ist eine Teilzeitbeschäftigung leidensbedingt aufgenommen worden Anzuknüpfen ist an die Vollzeitbeschäftigung in leidensfreien Tagen!

8 Leidensbedingter Berufswechsel Zeitliche Grenze: Meinung A: Verjährung! (3 Jahre ab Kenntnis) (Wenn Ansprüche, wären sie bei ersten Schritten der Einschränkung erhoben worden, zum Zeitpunkt der Anspruchserhebung verjährt wären) Meinung B: Wertende Betrachtung: Je länger vp im neuen Beruf gearbeitet und je klarer ihr BU im ursprünglichen Beruf sein musste, desto näher liegt es, an den neuen Berufs anzuknüpfen! Maßgebende Wertungskriterien: Fortdauernde Prägung des beruflichen Status durch den früheren Beruf aufgrund von Qualifikation und Tätigkeitsinhalten Erwerbsbiografie der vp Maß der früheren Beschäftigungen? Je qualifizierter der frühere Beruf war und je kontinuierlicher das berufliche Leben der vp war, desto länger ist an den früheren nicht reduzierten Beruf anzuknüpfen!

9 Hausarbeit als Beruf OLG Saarbrücken U 248/12 juris VN war von 1973 bis 2001 bei verschiedenen Arbeitgebern als kaufmännische Angestellte tätig. Nach zwei Bandscheibenvorfällen orientierte sie sich aus gesundheitlichen Gründen um, arbeitete seither drei Stunden wöchentlich als Fingernagelstylistin und führte im Übrigen alle anfallenden Arbeiten im ehelichen Haushalt (wöchentlich 24 ½ Stunden) aus. Dann verschlechterte sich ihre gesundheitliche Lage ab Ist anzuknüpfen an den Beruf als kaufmännische Angestellte als Fingernagelstylistin als Fingernagelstylistin und Hausfrau (und woraus besteht letzterer?) Strategische Vorzüge und Nachteile der Annahme eines Berufs Hausarbeit : Anknüpfung an eine verbleibende Teilzeittätigkeit lässt die 50%-Grenze kaum noch erreichen (Wer kann schon keine 10 Stunden in der Woche mehr tätig sein?) Hausarbeit ist eine organisierbare Tätigkeit 20

10 Anknüpfungsberuf Trotz leidensbedingten Berufswechsels: Keine Anknüpfung an die bei Anzeige des Versicherungsfalls seit 8 Jahren nicht mehr ausgeübte Tätigkeit! (Dauer der verstrichenen Zeit; vollständiger Wegfall der Prägung der Lebensstellung durch den früheren Beruf) Versorgung des Haushalt ist Teilberuf: Bewusste berufliche Entscheidung, unter Aufgabe des bisherigen Berufs zum Lebensunterhalt (nicht nur vorüber gehend wegen Arbeitslosigkeit oder Pflegeleistungen) durch Hausarbeit beizutragen! (Hier: Ehemann hat sich nicht an der Hausarbeit beteiligt; im Haushalt lebender Sohn hat ein Haushaltsgeld gezahlt!)

11 Komplexe Berufe / Mehrere Berufe OLG Dresden U 1220/12 r+s 2013, 564 VN war selbständiger Boden- und Parkettleger und führte zugleich ein Unternehmen der gewerblichen Vermietung und Verpachtung von Immobilien. Aus gesundheitlichen Gründen will er außerstande sein, seinen Beruf als Boden- und Parkettleger fortzuführen. Private Lebensführung (nicht versicherungsvertragsrelevant) oder unternehmerische Tätigkeit (versicherungsvertragsrelevant)? Übertragung der Steuerrechtsprechung: Gewerbliche Tätigkeit setzt voraus: Selbständigkeit (Unternehmerinitiative) Nachhaltigkeit (Wiederholungsabsicht, Erwerbsquelle) Gewinnerzielungsabsicht Beteiligung am wirtschaftlichen Verkehr (öffentliches Inerscheinungtreten) 22

12 Zulässigkeit eines befristeten Anerkenntnisses BGH IV ZR 244/03 r+s 2007, 205 Die Regelungen über die Erklärung eines Leistungsanerkenntnisses, dessen Reichweite und das Nachprüfungsverfahren sind für den durchschnittlichen VN schwer und mitunter überhaupt nicht durchschaubar. VVG 173 Abs. 2 erlaubt keine Befristung unabhängig von einer vertraglichen Regelung! (Allerdings sind günstigere vertragliche Regelungen auch aus Altverträgen zu beachten!) VVG 173 Abs. 2 betrifft zukunftsgerichtete Regelungen! Befristungen in die Vergangenheit hinein sind nicht zulässig!

13 Zeitlich befristete Anerkenntnisse LG Dortmund O 124/14 juris VN, ein Bauleiter, verlangt im August 2011 wegen zahlreicher psychischer und internistischer Leiden BU-Leistungen, die VR für den Zeitraum 08/2010 bis anerkennt. Die AVB sehen ein zeitlich begrenztes AE unter dem Vorbehalt der Verweisung vor. Von VVG 173 Abs. 2 abweichende Befristungsregelungen in Altverträgen (Vorbehalt der Verweisung) sind zulässig! Etwaige Anpassungen der AVB wären unwirksam, weil insoweit nicht geboten! Zeitlich befristete AE (ohne den von den AVB vorgesehenen Vorbehalt der Verweisung) sind folglich unwirksam! Voraussetzung ist zudem eine in die Zukunft gerichtete Unsicherheit in Bezug auf die Leistungspflicht!

14 Außervertragliche Vereinbarungen, Befristung eines Anerkenntnisses und Nachprüfung OLG Saarbrücken U 67/14 n.v. AVB: Eintritt des Versicherungsfalls bei voraussichtlich sechsmontiger BU! Befristetes AE in begründeten Einzelfällen bis zu 12 Monaten! Begründete Einzelfälle: Erforderlichkeit weiterer Erhebungen oder Untersuchungen oder Erwartung eines Endes der Berufsunfähigkeit! Bei befristetem AE: Geltung der Regelungen der Erstprüfung!

15 Außervertragliche Vereinbarungen, Befristung eines Anerkenntnisses und Nachprüfung VN war Spielwarenverkäuferin. Ab war sie arbeitsunfähig krank geschrieben und machte am Leistungen aus ihrer BU-V geltend. Nach wechselnden Attesten über die Dauer der Erkrankung und eine mögliche Wiederherstellung der Berufsfähigkeit ab 09/11 und nach Vorlage eines für die BA erstellten Gutachtens vom September 2011, das eine stark verminderte Leistungsfähigkeit für einen Zeitraum von länger als sechs Monaten prognostizierte. Daraufhin vereinbarte VR mit VN bis zum befristete Leistungen zu erbringen. Die danach erfolgten ärztlichen Untersuchungen ergaben, dass VN 2010/2011 aufgrund einer Depression berufsunfähig war, nach stationären Behandlungen ab jedoch nicht mehr. VR verweigerte daher ab Januar 2012 weitere Leistungen. Im Rechtsstreit teilte VR im Juli 2012 VN mit, dass und aus welchen Gründen er Leistungen nicht mehr erbringe.

16 Außervertragliche Vereinbarungen, Befristung eines Anerkenntnisses und Nachprüfung VN kann von VR grundsätzlich unabhängig von einem AE Leistungen verlangen, weil der Versicherungsfall eingetreten (gewesen) ist. AE ist keine Anspruchsvoraussetzung! Leistungspflicht entfällt nicht von selbst mit dem Wegfall der BU! (Auch nicht bei entsprechender Regelung in den AVB) Leistungspflicht endete nicht auf der Grundlage der av! (AV grundsätzlich zulässig, aber von Belehrungen abhängig: VR hätte auf Nachteile der av hinweisen müssen: Verschiebung der Erstprüfung, Verlust des Nachleistungszeitraums)

17 Außervertragliche Vereinbarungen, Befristung eines Anerkenntnisses und Nachprüfung Bedeutung der konkreten 6-Monatsklausel: VR muss Leistungen gewähren, wenn feststeht, dass eine BU voraussichtlich 6 Monate dauert (auch wenn sie voraussichtlich oder typischerweise nicht länger dauert).! Bedeutung der Befristungserlaubnis der AVB: Unwirksam, weil sie eine Befristung auf 1 Jahr auch bei Eintritt des Versicherungsfalls in Fällen der 6-Monats-Klausel erlaubt! Ersatzweise Befristung nach 173 VVG?: Ist eine zeitlich unbegrenzte Leistungspflicht entstanden, kann sich VR dem nicht durch eine Befristung entziehen! [Das gilt allerdings nur, wenn die unbegrenzte Leistungspflicht nicht streitig ist! Und das gilt deshalb auch nur, wenn eine Verweisung nicht in Betracht kommt!]

18 Nachprüfung OLG Saarbrücken U 31/14 VN war Betriebsprüfer. Nach Eintritt einer Depression erkannte VR 2006 seine Leistungspflicht an nahm er eine Nachprüfung vor. Ein GA kam zu dem Ergebnis, VN sei in seiner Leistungsfähigkeit nicht nachweislich eingeschränkt. Die Darstellung seiner Beschwerden sei nicht valide. Daraufhin stellte VR seine Leistungen ein, weil die dem AE zugrunde liegenden kognitiven Beeinträchtigungen nicht mehr vorhanden seien. Die gerichtliche SV bestätigte die jetzige Leistungsfähigkeit des VN und erklärte, sie könne nicht ausschließen, dass sie VN auch 2006 für leistungsfähig gehalten hätte, hätte sie ihn untersucht.

19 Materielle Voraussetzungen der Nachprüfung Wegfall der Voraussetzungen des Versicherungsfalls! Einwand VN: VR muss daher beweisen, dass zum Zeitpunkt seines AE Berufsunfähigkeit vorlag, die jetzt zum Zeitpunkt der Einstellungsmitteilung entfallen ist! Keine Korrektur fehlerhafter Entscheidungen des VR durch Nachprüfung! In der Tat: VR muss an sich den Wegfall von BU behaupten und beweisen, damit also auch ihr früheres Vorliegen!

20 Ungewöhnliche Selbstschädigungsobliegenheiten AVB regeln wirksam die Obliegenheit des VN zur Mitwirkung an der Nachprüfung der Andauer des Versicherungsfalls! Kompensation dieser ungewöhnlichen Belastung: Strenge Anforderungen an die Einstellungsentscheidung des VR! Zeichen der besonderen gegenseitigen Loyalitätspflichten von VN und VR! Vom VN wird nicht verlangt zu bestreiten, dass er je berufsunfähig gewesen sei oder sich gar zu bezichtigen, Beschwerden vorgetäuscht zu haben! VN trifft aber in Fällen psychischer Leiden eine Art sekundäre Darlegungslast: Aufzeigen konkreter Zweifel an den Grundlagen des Anerkenntnisses!

21 Materielle Voraussetzungen der Nachprüfung Einwand des VN: Natürlich geht es mir besser, seit ich nicht mehr arbeite und geschieden bin, das würde sich ändern wenn ich wieder arbeite und Die bloße Möglichkeit erneuter Verschlechterungen des gesundheitlichen Zustands ist unerheblich! (Anders: Voraussehbare medizinisch nachweisbare Auslösung funktioneller Einbußen bei Wiederaufnahme der Arbeit!)

22 Die Zukunft: Angriff der Klonkrieger? Neue Produkte: Kombination von Berufsunfähigkeitsversicherung und Arbeitsunfähigkeitsversicherung Alte BU-AVB + Ist die vp mindestens sechs Monate arbeitsunfähig gewesen, so zahlen wir AU-Leistungen in Höhe der vereinbarten Rente wegen Berufsunfähigkeitsversicherung AU liegt vor, wenn die vp aufgrund von Krankheit ihre zuletzt vor der AU ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausführen kann Wir erbringen Leistungen für die Dauer der AU, maximal jedoch für 18 Monate Wenn bei der vp BU eingetreten ist und wir für den Zeitraum seit Eintritt der BU Leistungen wegen AU erbracht haben, so werden diese Leistungen mit den BU-Leistungen verrechnet Die Regelungen zu zeitlich befristeten Anerkenntnissen gelten nicht für Leistungen infolge Arbeitsunfähigkeit

23 Innovation und Risiko!? Schwärmende Versicherungsmakler: Innovatives Angebot durch AVB der dritten Generation durch Absicherung der AU! Vorteile für den VN: Leistungen schon bei Vorlage einer fachärztlichen AU- Bescheinigung? Verständliche AVB In Wirklichkeit: Hat die Arbeitsunfähigkeit (100 % wie in MBKT?) tatsächlich 18 Monate gedauert, liegt in aller Regel schon lange BU vor! Die Leistungen wegen AU enden. Aber: Dann muss VR geht er korrekt vor ein Nachprüfungsverfahren einleiten und zunächst einmal BU-Leistungen weiter erbringen! Dann hat sich auch die Beweislast verändert! Und abgesehen davon: Darf ein solches Produkt eine so bezeichneten Berufsunfähigkeitsversicherung so einfach von 173 VVG der Rechtspflicht zum Anerkenntnis abweichen?

24 Der Vorhang fällt und noch sind (fast) alle Fragen offen! Die Berufsunfähigkeitsversicherung: Ist eben einer der spannendsten Orte des Versicherungsvertragsrechts. Danke für Ihre Aufmerksamkeit!