Gerhard Wendel. Die neue Pflegeversicherung Was sich für Pflegebedürftige und Pflegende ändert

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1 Gerhard Wendel Die neue Pflegeversicherung Was sich für Pflegebedürftige und Pflegende ändert

2 Die neue Pflegeversicherung Was sich für Pflegebedürftige und Pflegende ändert Akademische Arbeitsgemeinschaft Verlag I Mannheim

3 2015 by Akademische Arbeitsgemeinschaft Verlag Wolters Kluwer Deutschland GmbH Postfach Mannheim Telefon 0621/ Telefax 0621/ Stand: 2016 Das Werk einschließlich seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, Übersetzung, Mikroverfilmung sowie Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Alle Angaben wurden nach genauen Recherchen sorgfältig verfasst; eine Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben ist jedoch ausgeschlossen. Redaktion: Gerhard Wendel, Dr. Torsten Hahn Verlagsleitung: Hubert Haarmann Layout: futurweiss kommunikationen, Wiesbaden Umschlaggrafik: contrastwerkstatt Fotolia.com Druck: Paper & Tinta, Nadma ISBN

4 Vorwort Rund 2,6 Millionen Menschen in Deutschland sind pflegebedürftig im Sinne der sozialen Pflegeversicherung. Knapp 1,9 Millionen von ihnen werden zu Hause durch Angehörige oder einen ambulanten Pflegedienst betreut. Circa pflegebedürftige Menschen leben in einem Heim. Grundlage dieser Daten ist die Pflegestatistik Ende In Zukunft wird mit weit mehr Pflegebedürftigen zu rechnen sein. Die soziale Pflegeversicherung ist ein eigenständiger Zweig der Sozialversicherung. Sie ist die jüngste Säule im System der Sozialversicherungen. Gesetzliche Grundlage ist das Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Mit der Pflegeversicherung wird das allgemeine Lebensrisiko abgesichert, pflegebedürftig zu werden und die Kosten der erforderlichen Pflege nicht tragen zu können. Sie ist allerdings keine Vollversicherung, weil die gedeckelten Beträge häufig nur einen Teil der Pflegekosten abdecken. Seit der Einführung der sozialen Pflegeversicherung im Jahr 1995 gab es bedeutende Pflegereformen. Im Rahmen der Pflegereform 2008 wurden u. a. die Leistungen der Pflegeversicherung verbessert, die Demenzbetreuung in Pflegeheimen verbessert, die ambulante Versorgung gestärkt, die Pflegezeit für Beschäftigte eingeführt und mehr Qualität und Transparenz in den Pflegeeinrichtungen geschaffen. Durch das am in Kraft getretene Pflegestärkungsgesetz I wurden die Leistungen für die häusliche Pflege deutlich verbessert, die finanziellen Zuschüsse für Umbaumaßnahmen stiegen auf bis zu 4 000, pro Maßnahme, sodass Pflegebedürftige länger im gewohnten Umfeld wohnen bleiben können, der Anspruch auf Betreuungsleistungen in der ambulanten Pflege für niedrigschwellige Angebote wurde ausgeweitet, neue zusätzliche Entlastungsleistungen eingeführt und die Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege wurden ausgebaut und können seither besser miteinander kombiniert werden. Mit dem am vom Bundestag verabschiedeten Pflegestärkungsgesetz II wird nunmehr 20 Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung das System der Pflegeversicherung umfassend modernisiert. Das Gesetz bringt grundlegende Veränderungen und Verbesserungen im Pflegesystem: für Pflegebedürftige, Angehörige und Pflegekräfte. Kernpunkt der Reform ist der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit, der Demenzkranken Anspruch auf die gleichen Leistungen einräumt wie Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen. Es wird ein neues Begutachtungsverfahren eingeführt.

5 Das System von drei Pflegestufen und einer gesonderten Feststellung des Vorliegens einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz wird durch ein einheitliches Einstufungssystem in fünf Pflegegrade ersetzt. Das Leistungsrecht wird angepasst. Die Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen wird verbessert. Die Pflegekassen benennen feste Ansprechpartner für die Pflegeberatung. Pflegende Angehörige erhalten einen eigenen Beratungsanspruch. Die Zusammenarbeit aller Beratungsstellen vor Ort wird gestärkt. Die rentenversicherungsrechtliche Absicherung der Pflegepersonen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wird grundlegend neu gestaltet und der Versicherungsschutz in der Arbeitslosenversicherung für Pflegepersonen wird auf der Grundlage einer umfassenden Versicherungspflicht neu geregelt. Teile des Pflegestärkungsgesetzes II wie beispielsweise die neue Pflegeberatung sind bereits am in Kraft getreten. Die Kernpunkte der neuen Pflegeversicherung wie der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, das neue Begutachtungsverfahren, die neuen Pflegegrade und die Umstellung der bestehenden drei Pflegestufen in die neuen fünf Pflegegrade und die damit verbundene Umstellung der Leistungsbeträge sowie die Änderungen im Zusammenhang mit der sozialen Absicherung der Pflegepersonen werden erst zum wirksam. Die neue Pflegeversicherung enthält für Personen, die bereits pflegebedürftig sind, umfassende Besitzstands- und Überleitungsregelungen. Wer bereits Leistungen der Pflegeversicherung bezieht, wird automatisch in das neue System übergeleitet. Alle, die bereits Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten, erhalten diese auch weiterhin mindestens in gleichem Umfang.

6 Inhalt 1 Einführung in die bestehende und neue Pflegeversicherung Wer versichert ist Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflicht für sonstige Personen Freiwillig Krankenversicherte Familienversicherte Weiterversicherung Privatversicherte Überblick über die geltende soziale Pflegeversicherung Grundlegende Prinzipien der sozialen Pflegeversicherung Begriff der Pflegebedürftigkeit Feststellung der Pflegebedürftigkeit Pflegestufen Überblick über die Leistungen der Pflegeversicherung Leistungen bei häuslicher Pflege Leistungen bei teilstationärer Pflege und Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen Freistellung von der Arbeit wegen Pflege eines nahen Angehörigen Soziale Sicherung der Pflegepersonen Überblick über die neue Pflegeversicherung nach dem Pflegestärkungsgesetz II Begriff der Pflegebedürftigkeit Einstufung pflegebedürftiger Menschen Einführung eines neuen Begutachtungsinstruments Überleitung bestehender Pflegestufen in künftige Pflegegrade Leistungsbeiträge in den einzelnen Pflegegraden Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen Beratung Pflegebedürftiger und ihrer Angehörigen Erhöhung des Beitrags zur Pflegeversicherung Regelungen der neuen Pflegeversicherung im Einzelnen Der neue Begriff der»pflegebedürftigkeit« Notwendigkeit des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Neue Definition der Pflegebedürftigkeit Dauer der Pflegebedürftigkeit Kriterien der Pflegebedürftigkeit

7 2.2 Die neuen Pflegegrade Überblick über die Struktur zur Festlegung der Pflegegrade Ermittlung der Gesamtpunkte Gewichtung der Module Festlegung der Pflegegrade Sonderregelungen für pflegebedürftige Kinder Grundzüge des neuen Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit Die neuen Leistungen für Pflegebedürftige Pflegeberatung Leistungen bei Pflegegrad Pflegesachleistung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfe Kombination von Geldleistung und Sachleistung Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson Tages- und Nachtpflege Kurzzeitpflege Vollstationäre Pflege Angebote zur Unterstützung im Alltag Entlastungsbetrag für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Die neuen Leistungen für Pflegepersonen Soziale Sicherung der Pflegepersonen Beratung der Angehörigen des Pflegebedürftigen Pflegekurse für Angehörige des Pflegebedürftigen Verfahren zur Überleitung der neuen Pflegeversicherung Maßgebendes Recht Überleitung in die neuen Pflegegrade Besitzstandsschutz für Bestandsfälle Bestandsschutz für Leistungen bei häuslicher Pflege Bestandsschutz bei Aufenthalt in vollstationärer Pflegeeinrichtung Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren Bestandsschutz und Übergangsrecht zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen Rentenversicherung Unfallversicherung

8 Einführung in die bestehende und neue Pflegeversicherung 1 1 Einführung in die bestehende und neue Pflegeversicherung Kraft Gesetzes besteht in der sozialen Pflegeversicherung eine umfassende Versicherungspflicht (vgl. 1.1). Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, gehört automatisch der sozialen Pflegeversicherung an. Und wer nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, sondern einer privaten Krankenversicherung angehört, muss eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen. Einzelne Regelungen des Pflegestärkungsgesetzes II (z. B. über die Pflegeberatung) sind bereits am in Kraft getreten. Dagegen werden die wesentlichen Änderungen wie der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff, das neue Begutachtungsverfahren, die neuen Pflegegrade und die Umstellung der Leistungsbeträge der Pflegeversicherung erst zum wirksam. Deshalb erfolgt unter 1.2 ein Überblick über das noch bis geltende Recht. Dargelegt werden auch Leistungen für Pflegepersonen und deren soziale Absicherung. Die mit dem Pflegestärkungsgesetz II verbundenen wesentlichen Änderungen in der Pflegeversicherung werden unter 1.3 zunächst im Rahmen eines Überblicks vorgestellt. 1.1 Wer versichert ist Jeder, der gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert, und jeder privat Krankenversicherte muss eine private Pflegeversicherung abschließen Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenversicherung Die soziale Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Es gilt der Grundsatz:»Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung.«Alle Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung 9

9 1 Einführung in die bestehende und neue Pflegeversicherung pflichtversichert sind, sind auch in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert. Ein gesonderter Antrag muss nicht gestellt werden. Zu den versicherungspflichtigen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung, die in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, gehören nach 20 Abs. 1 SGB XI u. a. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind (sie bilden mit ihren Angehörigen die größte Versichertengruppe); Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III) beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist; Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) beziehen; Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach dem Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig sind; selbstständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes; Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen; Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht; behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind; 10

10 Regelungen der neuen Pflegeversicherung im Einzelnen 2 2 Regelungen der neuen Pflegeversicherung im Einzelnen Mit dem am in Kraft getretenen Pflegestärkungsgesetz I erhielten alle Pflegebedürftigen in Deutschland mehr Leistungen. Neben der Erhöhung der Leistungen für ambulante und stationäre Pflege durch die Reform wurden auch die Leistungen für die Pflege zu Hause deutlich verbessert und pflegende Angehörige besser entlastet. Auch die Unterstützungsangebote für die Pflege zu Hause wurden ausgeweitet. Durch das Pflegestärkungsgesetz II wird die Reform der sozialen Pflegeversicherung fortgesetzt. Zum wird ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt und fünf für alle Pflegebedürftigen einheitlich geltende Pflegegrade ersetzen das bisherige System der drei Pflegestufen. Körperliche, geistige und psychische Einschränkungen werden gleichermaßen erfasst und in die Einstufung einbezogen. Wer bereits Leistungen der Pflegeversicherung bezieht, wird automatisch in das neue System übergeleitet. Alle, die bereits Leistungen von der Pflegeversicherung erhalten, erhalten diese auch weiterhin mindestens in gleichem Umfang, die meisten erhalten sogar deutlich mehr. 2.1 Der neue Begriff der»pflegebedürftigkeit«als Kernstück der Pflegereform nach dem Pflegestärkungsgesetz wird ab ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, der sich nicht mehr an dem minütlichen Pflegeaufwand, sondern am Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen orientiert Notwendigkeit des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit verrichtungsbezogen definiert. Der Begriff der Pflegebedürftigkeit konzentrierte sich sehr stark auf körper- 55

11 2 Regelungen der neuen Pflegeversicherung im Einzelnen liche Einschränkungen und benachteiligte kognitiv und psychisch beeinträchtigte Menschen systematisch. Im Leistungsrecht der Pflegeversicherung wurden wesentliche Aspekte wie Kommunikation und die soziale Teilhabe ausgeblendet und der Bedarf an allgemeiner Betreuung, Beaufsichtigung und Anleitung bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Demenzkranke, Menschen mit psychischen Erkrankungen und Menschen mit geistigen Behinderungen) kaum berücksichtigt. Das führte in der Praxis dazu, dass psychisch und kognitiv beeinträchtigte Menschen einschließlich der wachsenden Zahl an Demenz erkrankter Menschen im Vergleich zu vorrangig körperlich beeinträchtigten Pflegebedürftigen durchschnittlich niedrigere Pflegestufen erreichten. Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs soll gewährleistet werden, dass alle Antragsteller eine pflegefachlich fundierte und der Schwere ihrer jeweiligen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten entsprechende Einstufung erhalten. Viele Pflegebedürftige, insbesondere solche mit vorrangig kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen, werden dadurch auch höhere Leistungsansprüche erzielen. Ihnen werden mehr Leistungen zur Verfügung stehen, was eine weitere Verbesserung der pflegerischen Versorgung und eine Entlastung des Pflegebedürftigen und seiner Familie zur Folge haben wird. Insgesamt wird durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Begutachtungsinstrument die Pflegebedürftigkeit anders und besser ermittelt. Ändern werden sich u. a. (BT-Drs. 18 / 5926, , S. 111) der Blick auf die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten in Bezug auf Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen und Gestaltung des Arbeitslebens und sozialer Kontakte anstelle der in diesem Zusammenhang jeweils erforderlichen Hilfen, 56

12 Verfahren zur Überleitung der neuen Pflegeversicherung 3 3 Verfahren zur Überleitung der neuen Pflegeversicherung Die gesetzlichen Regelungen über die neue soziale Pflegeversicherung treten am bzw. am in Kraft. Am sind insbesondere die gesetzlichen Neuregelungen über die Pflegeberatung, Beratungsgutscheine und Pflegestützpunkte in Kraft getreten (vgl. dazu 2.4.2). Die Neuregelungen u. a. über den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff, das neue Begutachtungsverfahren, die Bestimmung der Pflegegrade, das neue Leistungsrecht der Pflegeversicherung und die soziale Absicherung der Pflegepersonen treten erst zwölf Monate später am in Kraft, dienen aber bereits zuvor als Grundlage und Bezugsregelungen, um der Praxis einen entsprechend ausreichenden Vorbereitungszeitraum zu gewähren. Zur Überleitung der neuen Rechtslage enthält das Pflegestärkungsgesetz II umfangreiche Überleitungs- und Bestandsschutzregelungen. In diesem Zusammenhang soll insbesondere gewährleistet werden, dass pflegebedürftige Menschen, die bereits Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, ab nicht schlechter gestellt werden. Die Überleitung in die neue Pflegeversicherung führt also nicht zu geringeren, sondern für viele Betroffene zu höheren, teilweise sogar zu deutlich höheren Leistungen als nach dem bis geltenden Recht. 3.1 Maßgebendes Recht In 140 Abs. 1 SGB XI 2017 wird klargestellt, dass für die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit und der weiteren für das Vorliegen eines Anspruchs erforderlichen Voraussetzungen (z. B. das Vorliegen von Versicherungszeiten) das zum Zeitpunkt der Antragstellung maßgebende Recht maßgebend ist. Ob also z. B. Pflegebedürftigkeit vorliegt und in welche Pflegestufe der Pflegebedürftige 129

13 3 Verfahren zur Überleitung der neuen Pflegeversicherung eingestuft wird, beurteilt sich nach der bis zum geltenden Rechtslage. Dieser Grundsatz umfasst das gesamte Verfahren von der Antragstellung über die Begutachtung bis zum Erlass des Leistungsbescheids. Für den Zeitpunkt der Antragstellung kommt es auf den Eingang des Antrags bei der Pflegekasse an. 3.2 Überleitung in die neuen Pflegegrade Zur Klärung der Leistungsansprüche der bisherigen Leistungsbezieher ab dem werden in 140 SGB XI n. F. Übergangsregelungen geschaffen. Diese verfolgen das Ziel, dass bisherige Leistungsbezieher durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht schlechter als bisher gestellt werden. Daher erfolgt die Überleitung grundsätzlich in einen Pflegegrad, mit dem entweder gleich hohe oder höhere Leistungen als bisher verbunden sind (vgl. dazu unten). Wenn dies ausnahmsweise nicht der Fall ist, wird ein Besitzstandsschutz geschaffen (vgl. dazu 3.3). Im Rahmen der Überleitungsregelungen wird Pflegebedürftigen einer bestehenden Pflegestufe ab ein neuer Pflegegrad zugeordnet. Dabei werden die Übergangsregelungen so gestaltet, wie sich die bisherigen Leistungsbezieher bei einer Neubegutachtung voraussichtlich stellen würden. Im Ergebnis wird damit kein bisheriger Leistungsbezieher schlechter gestellt; es werden aber viele bisherige Leistungsbezieher ab deutlich besser gestellt als nach der alten Rechtslage. Dies betrifft insbesondere Pflegebedürftige, die bis zur Umstellung Leistungen aufgrund einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz im Sinne des 45 a SGB XI in der Fassung am bezogen haben. Dieser Personenkreis, der sich aus Pflegebedürftigen mit vorrangig psychischen oder kognitiven Beeinträchtigungen, etwa aufgrund einer demenziellen Erkrankung, zusammensetzt, wird regelhaft einen Pflegegrad höher eingestuft als Pflegebedürftige mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen (sogenannter doppelter Stufensprung), um die Gleichstellung mit Personen mit vorrangig körperlichen Beeinträchtigungen auch im Rahmen der Überleitung 130