Hirsutismus - ein bisher wenig bekanntes Krankheitsbild

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Dr. med. dent. A. Bremerich Dienstort: Klinikum Bremen-Mitte ggmbh Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Operationen und Spezielle Schmerztherapie Hirsutismus - ein bisher wenig bekanntes Krankheitsbild Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Susanne Wewerka aus Bremen 2011

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. K. Überla Prof. Dr.med. Dr. med. dent. A. Bremerich Prof. Dr. med. A. Kreuter Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG Allgemeiner Überblick und historischer Abriss Grundlagen und Begriffsdefinitionen Biologie des Haarfollikels Aufbau des Haarfollikels Funktionelle Anatomie des Haarfollikels Der Haarzyklus Haarverteilung Haarfarbe Hauttypisierung nach Fitzpatrick Bedeutung von Haarzyklus und Anatomie des Haarfollikels für den Erfolg der Lasertherapie Beeinflussung der Lasertherapie durch den Haarzyklus Beeinflussung der Lasertherapie durch die Haarfollikelanatomie Pathologische Behaarungsanomalien Endokrinologische Einflüsse Hypertrichose Hirsutismus Möglichkeiten der Epilation Mechanische Therapie Chemische Therapie Elektrische Therapie Photoepilation Der langgepulste Rubinlaser Der langgepulste Alexandritlaser Der langgepulste Diodenlaser Der gütegeschaltete und langgepulste Nd: YAG-Laser Hochenergetische Blitzlampen (Intense-Pulsed-Light-Technology) Nebenwirkungen und Komplikationen ZIELSETZUNG MATERIAL UND METHODIK Patientengut Der Diodenlaser LightSheer Technische Daten Biophysik des Lasers Selektive Photothermolyse Thermokinetische Selektivität

4 3.2.3 Kühlsystem Behandlungsprocedere Behandlungsvorbereitung Behandlungsablauf Behandlungsnachbereitung Nachuntersuchungsprocedere Datengewinnung Fragebogenstruktur Statistische Auswertung UNTERSUCHUNGSERGEBNISSE Allgemeine Beschreibung des Patientenkollektivs Gegenüberstellung der Untersuchungsergebnisse der Grundgesamtheit und der Stichprobe nach verschiedenen Verteilungskriterien Geschlechtsverteilung Altersverteilung Verteilung nach Herkunftsland Verteilung nach Behandlungsgrund Verteilung nach Diagnose und Begleitdiagnose Verteilung nach Hautlokalisation Darstellung der Untersuchungsergebnisse der Stichprobe Auswertung des Fragebogens Pigmentierung Hauttypisierung nach Fitzpatrick Familienanamnese Erstmaliges Auftreten und Dauer der vermehrten Behaarung Medikamentenanamnese Hormonanalyse Vorbehandlungen Patientenmotivation Indikation Leidensdruck der Patienten unter Behaarungssituation Erwartungen des Patienten an die Lasertherapie Zeitraum und Häufigkeit der Lasertherapie Nebenwirkungen Behandlungsabbruch Dauer der erwirkten Haarreduktion Beurteilung der Behandlungsergebnisse durch den Patienten Beurteilung der Behandlungsergebnisse durch den Therapeuten DISKUSSION Vergleich: Ergebnisse von Grundgesamtheit und Stichprobe

5 5.2 Ergebnisse des Patientenkollektivs Stichprobe ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS ANHANG Danksagung Lebenslauf 3

6 1 Einleitung 1.1 Allgemeiner Überblick und historischer Abriss Unerwünschter, vermehrter oder als vermehrt empfundener Haarwuchs ist ein häufiges und vielfältiges Problem beider Geschlechter in der hausärztlichen, vor allem aber in der dermatologischen Praxis [7, 70]. Ein großer Teil der Weltbevölkerung entfernt sich täglich unerwünscht wachsende Haare, wobei kulturelle Normen [6, 27], modische Einflüsse und das zunehmende Verlangen nach Ästhetik eine jeweils unterschiedlich wichtige Rolle spielen. Haarlose Beine, Achsel- und Bikinizonen gelten bei Frauen vielerorts als Schönheitsideal, Männer wünschen sich unbehaarte Rücken, Bauch-, Brust-, und Schulterbereiche [42, 66]. Die Jahresumsätze auf dem weltweiten Enthaarungsmarkt werden dabei auf über 3 Milliarden US-Dollar geschätzt [19, 62]. Dieser, vor allem rein ästhetisch empfundenen Beeinträchtigung, steht eine Vielzahl an Patienten gegenüber, die sich auf Grund eines geschlechtsuntypischen Haarverteilungsmusters geradezu entstellt fühlen. Hinzu kommt die kleine Randgruppe der Transsexuellen, für die der störende Bartwuchs bei der Geschlechtsumwandlung zur Frau ein großes Problem darstellt. Auch Patienten mit behaarten Hautlappentransplantaten oder einer umschriebenen Behaarung im Rahmen eines z.b. Naevus unterliegen einem hohen Leidensdruck. Die Beeinträchtigung durch vermehrt oder als vermehrt empfundene Behaarung führt bei vielen Betroffenen zu einer Minderung der Lebensqualität und äußert sich durch zunehmende Minderwertigkeitskomplexe, Partnerschaftsproblematik, soziale Isolation sowie starke psychische Belastung bis hin zur Suizidalität [16, 36, 42]. Dabei handelt es sich nicht um eine neuzeitliche Problematik. Frauen und Männer aller Kulturen haben aus sozialen, religiösen oder ästhetischen Gründen unerwünschte Haare mit verschiedensten Methoden entfernt [75]. Bereits im 3. Jahrhundert n. Chr. wurden Enthaarungen in einem eigens dafür vorgesehenen Massage- und Epilationsraum der sizilianischen Villa Casale in Piazza Armerina auf Sizilien durchgeführt [18]. Im Jahre 1537 wurde auf Teneriffa der Haarmensch Pedro Gonzales geboren, der eine auffällige Anomalie zeigte: Sowohl Gesicht als auch Brust und Rücken waren mit etwa 4

7 9 cm langen feinen Haaren bewachsen; er bekam mit seiner Frau vier Kinder, von denen zwei mit der gleichen genetischen Störung zur Welt kamen [79]. Auch ein Portrait des Malers Jusepe de Ribera ( ) der Magdalena Ventura von 1631 (Abb. 1), die aus den Abbruzzen im Königreich Neapel stammte, macht dieses nur zu deutlich: Im Alter von 37 Jahren wuchsen ihr Bart und Schnurrbart; sie war Mutter von sieben Kindern, von denen drei vor und vier nach dem entstandenen Bartwuchs zur Welt kamen. In der Abbildung stillt sie ihren letztgeborenen Sohn, den sie im Alter von 52 Jahren gebar [51, 72]. Abb.1 Magdalena Ventura with Her Husband and Son von Jusepe de Ribera, (Ausschn.), 1931, (Museo de Tavera, Toledo), [72] 1.2 Grundlagen und Begriffsdefinitionen Biologie des Haarfollikels Das Haar erfüllt beim Menschen neben seiner biologischen Schutzfunktion durch Thermoregulation, Photoprotektion und mechanischer Gleitfähigkeit auch eine wichtige psychosoziale Rolle in unserer Gesellschaft durch optische und olfaktorische Signale [19, 26, 31]. 5

8 Unter Aussparung von Schleimhäuten, Handtellern und Fußsohlen finden sich am gesamten Körper des Menschen Haarfollikel, die eine komplexe Funktionseinheit darstellen [31]. Die Körperbehaarung ist dispositionell unterschiedlich stark entwickelt und unterliegt einer ausgeprägten regionalen Variation [26]; das Haarfollikel besitzt jedoch immer die gleiche Grundstruktur [31]. Das im Follikel gebildete Haar wird entsprechend seiner Dicke und Länge in Lanugo-, Vellus- und Terminalhaar unterschieden [31]. Bei dem Lanugohaar handelt es sich um ein feines, dünnes, markloses, meist nicht pigmentiertes Haar, das in uteri etwa in der 32. SSW abgestoßen wird [31]. Das Vellushaar ist ein kurzes (max.1cm), dünnes (max.40um), markloses, meist nicht pigmentiertes Haar, das im Laufe der Pubertät durch Terminalhaare ersetzt wird. Dabei nehmen Pigmentierung und Durchmesser des Haarschafts zu [31]. Das dicke (>40 um), lange, markhaltige und pigmentierte Terminalhaar befindet sich am Kopf und bei Männern im Bartbereich [31, 75]. Sowohl die Umwandlung eines Vellushaars in ein Terminalhaar (z.b. Bartwuchs in der Pubertät) als auch die des Terminalhaars in ein Vellushaar (androg. Alopezie) ist möglich Aufbau des Haarfollikels Das Haar steckt in einer Ausstülpung der Epidermis, dem Haarfollikel [26]. Der Haarfollikel besteht aus der röhrenförmigen Haarwurzelscheide und dem zwiebelartigen Haarbulbus, wobei es einen konstanten und einen, dem Haarzyklus unterworfenen, variablen Anteil gibt [26]. 6

9 Topographisch-anatomisch werden vier vertikal angeordnete Anteile unterschieden: 1. das Infundibulum, 2. der Isthmus, 3. das Infrainfundibulum sowie 4. der Bulbus pili. Unter dem Infundibulum versteht man den obersten Teil des Haarfollikels, den Abschnitt zwischen Haarfollikelostium und Einmündung der Talgdrüse in den Haarfollikel. Es stellt so die Verbindung zur Hautoberfläche her. Als Isthmus wird der Abschnitt zwischen Talgdrüseneinmündung und der Ansatzstelle des M.arrector pili bezeichnet. Der suprabulbäre Anteil, das Infrainfundibulum, entspricht dem Abschnitt zwischen Ansatzstelle des M.arrector pili bis zum Bulbus. Unter dem Bulbus versteht man den Haarbulbus einschließlich der Papille [31]. Abb. 2 Aufbau des Haarfollikels (Terminalhaar/Anagenphase) [31] 7

10 Funktionelle Anatomie des Haarfollikels Die Haarfollikel sind regelmäßig in Linien und Dreier- bis Fünfergruppen, sog. follikulären Einheiten, angeordnet, wobei die Achse des Follikels in einem Winkel von nahezu 70 Grad geneigt ist [26]. Diese follikulären Einheiten werden von einem filigranen Kollagengeflecht umgeben und durch breitere kollagene Fasern voneinander getrennt. Die Gesamtzahl der Haarfollikel des behaarten Kopfes beträgt nach Schätzungen bis [31]. Die Matrixzellen in der Haarwurzel produzieren den Haarschaft, der im wesentlichen aus dem Kortex mit einem zentralen lufthaltigen Hohlraum, der Medulla (nur bei Langhaaren), besteht. Nach außen ist der Haarschaft von der Kutikula, einer einschichtigen Lage dachziegelartig angeordneter Hornzellen, umgeben. Zwischen den Matrixzellen verteilte Pigment bildende Melanozyten bestimmen die Haarfarbe [31, 56]. Die starre innere Haarwurzelscheide bestimmt die Form des Haares, indem sie die von den Matrixzellen gebildeten Hornmassen zusammendrückt und in ihre endgültige Form bringt. Die dermale Haarpapille am proximalen Ende des Haarschafts, die aus spezialisierten mesenchymalen Bindegewebszellen besteht, bestimmt Größe und Wachstumsgeschwindigkeit des Haares [31]. Der zwiebelförmige Haarbulbus besteht aus einem epithelialen Anteil, der Matrix, die den dermalen Anteil, die Haarpapille, umwölbt. Diese ist in eine extrazelluläre Matrix eingebettet und wird über einen eigenen Gefäßplexus und ein feines sensorisches und autonomes Nervengeflecht versorgt. Der Haarbulbus bildet das proximale Ende des wachsenden Follikels, die dort befindlichen Matrixzellen differenzieren und bilden den Schaft, während die in einer extrazellulären Matrix eingebetteten Fibroblasten der Papille in direkten Kontakt zu den Matrixkeratozyten treten können und über Signale den Beginn bestimmter Abschnitte des Haarzyklus (Anagen) induzieren. Über der dermalen Papille befinden sich Melanozyten, die Haarzyklus abhängig vom Anagenstadium IV bis Anfang des Katagens Melanogeneseaktivität aufweisen. 8

11 Ereignisse, die die Matrixkeratozyten sowie die bulge area zerstören, führen daher zu irreversiblem Haarverlust; wird jedoch nur die Funktionalität der Papillenzellen durch eingreifende Prozesse gestört, führt dies zu reversiblen Haarverlust. Zerstörung der dermalen Papille bedeutet irreversiblen Haarausfall [31]. Die Größe der Papille bestimmt die Dicke der zu bildenden Haarschäfte. Der Haarbalg besteht aus der bindegewebigen Follikelhülle, die von zwei aufeinander liegenden Schichten aus Kollagenfasern gebildet wird. Während die innere Schicht zirkulär um den Haarschaft angeordnet ist, beinhaltet die äußere Schicht parallel zum Haarschaft verlaufende kollagene und elastische Fasern mit Nervenfaserringgeflechten. Zwischen mesenchymaler und epithelialer Wurzelscheide liegt die Glasmembran. Die mesenchymale Wurzelscheide geht am unteren Pol in das Papillenpolster über. Der Haarschaft wird von epithelialen, ineinander geschobenen Haarwurzelscheiden hülsenartig umgeben, die sich in eine innere und eine äußere Wurzelscheide differenzieren lassen. Die innere Wurzelscheide besteht aus der äußeren zweilagigen Henle-Schicht, der mittleren mehrlagigen Huxley-Schicht und der Kutikula und nimmt ihre Entwicklung aus den am äußeren Bulbusrand gelegenen Matrixzellen. Die äußere Wurzelscheide geht in die Basalschicht der Epidermis über, während die innere keine Verbindung hierzu aufweist und sich in Höhe des Infundibulums auflöst. So ist die äußere Wurzelscheide ein permanenter Strukuranteil des Haarfollikels, die innere dagegen nur ein variabler und ausschließlich in der Wachstumsphase vorhanden. In der äußeren Wurzelscheide in Höhe der Ansatzstelle des M. errector pili wird der Sitz der epithelialen Stammzellen des Haarfollikels vermutet [2, 31, 56]. Die Bildung der Haarfollikel ist in der 22. SSW abgeschlossen [26]. Während dieser Embryogenese stehen Ektoderm und Mesoderm in einer ständigen Wechselwirkung zur Ausbildung der Haarfollikel. In dieser Zeit wird die Gesamtzahl und genaue Verteilung der Haarfollikel auf der Hautoberfläche durch Gene angelegt und der zukünftige Phänotyp des Haares bestimmt. 9

12 Bei der Geburt verfügt der menschliche Körper über etwa 5 Millionen Haarfollikel, danach werden keine neuen Haarfollikel mehr gebildet [31]. Neben der biologischen Charakteristik eines Haares greifen auch andere regulierende Faktoren, v.a. Hormone, in das Haarwachstum ein [26]. So stimulieren Androgene in der Bart- und Genitalregion das Haarwachstum, führen am Kopfhaar aber zu einer Reduktion und schließlich zur Umwandlung der Terminalhaare in entsprechende Lanugohaare. Das Schilddrüsenhormon Thyroxin verursacht eine Akzeleration des Haarwachstums und führt so zu einer Verdünnung des Haarbestandes durch Verkürzung der Anagen- und Telogenphase; Östrogene hingegen verlängern die Anagendauer und führen so zur Verdichtung des Haarbestandes Der Haarzyklus Das Wachstum von Vellus- und Terminalhaaren unterliegt einem zyklischen Wechsel von Wachstums- und Ruhephasen und ist im Follikel selbst lokalisiert. Die Follikel durchlaufen dabei einen festgelegten Zyklus, der individuell über physiologische, anatomische, hormonelle, aber auch pathologische Einflüsse gesteuert wird [31]. Der Lebenszyklus des Haares besteht aus drei entscheidenden Phasen: 1. der aktiven Proliferationsphase = Anagen 2. der Regressionsphase = Katagen 3. der Ruhephase = Telogen Während Dauer der Anagen- und Telogenphase abhängig von der betreffenden Körperregion schwanken, beträgt die Dauer der Katagenphase einheitlich 3-4 Wochen [60]. Die Länge eines Haares wird von der Dauer der Anagenphase bestimmt [19]; in der Telogenphase löst sich das Haar aus der Verankerung im Follikel und fällt aus (ca Haare/die). 10

13 An der Kopfhaut beträgt die Anagenphase mehrere Jahre, das Katagen wenige Wochen und das Telogen wenige Monate; dabei befinden sich 80-85% der Kopfhautfollikel in der Anagenphase, 10-15% in der Telogen- und 2% in der Katagenphase [14, 62]. In anderen Körperregionen (Rumpf, Beine, Arme) können sich dagegen 70% und mehr der Haarfollikel in der Telogenphase befinden, während nur entsprechend 30% der Anagenphase zuzuordnen sind [19]. Die relative Dauer der Anagen- bzw. Telogenphase bestimmt dabei die Länge der Haare in den verschiedenen Körperregionen. Tab. 1 Haarwachstumstabelle [62] Anagen Die Wachstumsphase (=Anagen) lässt sich funktionell morphologisch in sechs Einzelphasen unterteilen [31]. In Anagen I-IV findet zunächst eine erhöhte Proliferation und Teilung der epithelialen Matrixzellen in der Wulstregion statt, in dessen Verlauf das entstehende Haar entlang der mesenchymalen Wurzelscheide nach proximal wächst und anschließend die dermale Haarpapille umfasst [19]. Im Anagen V erreicht der Haarschaft die Hautoberfläche, im Anagen VI hat das Haar seine gesamte Länge erreicht [31]. 11

14 Erst im späten Anagen IV beginnt die Melanogeneseaktivität der dermalen Haarpapille kuppenartig aufsitzenden Melanozyten. Katagen Mit Einsetzen der Katagenphase endet die Mitose der Matrixkeratozyten und die Melanogenese kommt zum Stillstand. Durch Umbauvorgänge der epithelialen Wurzelscheide wird der untere Part des Bulbus deutlich dünner, die Haarpapille verschmälert sich unter Freigabe ihrer Zellen und zieht sich in die Nähe der bulge area zurück [19]. Nach Verbreiterung der Glashaut umgibt diese die freiliegenden Zellen der dermalen Haarpapille sowie undifferenzierter Stammzellen. Der Haarfollikel reduziert sich um 2/3 seiner ursprünglichen Länge und erreicht die Ruhephase, das Telogen [31]. Telogen Während der Telogenphase reift das Haar zum Kolbenhaar und wird abgestoßen. Dabei wandert der Haarkolben unter Verbrauch der inneren Wurzelscheide entlang mesenchymaler Wurzelscheidenreste in die Höhe der Wulstregion und wird nach 2-3 Monaten als Kolbenhaar abgestoßen. Das Telogenhaar besitzt keine follikeltypischen Strukturen wie Matrix, Wurzelscheiden und Kutikula mehr [31]. 12

15 Abb.3 Darstellung des Haarzyklus, [31] ÄWS=Äußere Wurzelscheide C=Cortex DP=Dermale Pupille E=Epidermis IWS=Innere Wurzelscheide MD=Medulla MEL=Melanocyten T=Talgdrüse W=Wulst Haarverteilung Follikeldichte und Follikeltiefe variieren je nach Körperregion in Abhängigkeit vom jeweiligen Haarzyklus. Der Bulbus pili, der sich in der Anagenphase vorwiegend im subcutanen Fettgewebe befindet, besitzt in der Axilla, am Rumpf und im Schambereich eine Follikeltiefe bis zu 7 mm, an der Oberlippe jedoch nur eine Tiefe von 2 mm. Neben der Lokalisation wird die Follikeltiefe auch entscheidend vom Haarzyklus bestimmt. Nach Beendigung der Anagenphase entwickelt sich die Haarpapille unter Degeneration des unteren Follikelanteils in Richtung Haarwulst zurück, so dass sich in der Telogenphase lediglich eine Follikeltiefe von 1,5 mm zeigt [62]. 13

16 Haarfarbe Die Haarfarbe wird durch die Verteilungsdichte und Zusammensetzung des Melanins im Haarschaft bestimmt [27, 62]. Dabei produzieren die follikulären Melanozyten das braunschwarze Eumelanin und das rötliche Pheomelanin, chemisch verwandte Typen des Melanins, deren Konzentration und Mischung die große Bandbreite der Haarfarben bestimmt. Beide Melaninpigmente zeigen eine graduelle Absorptionsabnahme bei steigender Wellenlänge, unterscheiden sich jedoch in ihrem jeweiligen Absorptionsverhalten. Schwarzes bzw. dunkelbraunes Haar enthält große, stark melaninhaltige Eumelanosomen, rotes Haar überwiegend Pheomelanosomen [61, 62]. Blondes Haar resultiert aus der Synthese unvollständig melanisierter Melanosomen mit einer entsprechend geringeren Lichtabsorption, während graues Haar nur noch über wenige aktive Melanozyten und schwach melanisierte Melanosomen verfügt. Weißes, seniles Haar besitzt überhaupt keine Melanozyten mehr [62] Hauttypisierung nach Fitzpatrick Das äußere Erscheinungsbild wird stark durch die Pigmentierung und Struktur der Haut geprägt. Der Klassifikation der unterschiedlichen Hauttypen wird die aus den USA stammende tabellarische Einteilung nach Fitzpatrick zu Grunde gelegt [7, 52, 76], die die Haut in sechs Hauttypen entsprechend der Hautfarbe und Reaktion auf die erste Sonnenexposition im Jahr unterteilt. 14

17 Tab. 2 Hauttyp-Einteilung n. Fitzpatrick (modifiziert nach Battle et al.[7] und Warner et al. [76]) Typ Hautfarbe Reaktion auf Sonnenexposition I weiss Immer Sonnenbrand, nie Bräunung II weiss Immer Sonnenbrand, manchmal Bräunung III weiss Manchmal Sonnenbrand, immer Bräunung IV weiss Selten Sonnenbrand, schnelle Bräunung V braun Selten Sonnenbrand, sehr dunkle Bräunung VI schwarz Nie Sonnenbrand, schwarze Haut Durch unterschiedliche Verteilungsmuster und Dichte der Hautpigmentierung ergeben sich dabei unterschiedliche Effekte und Risiken bei der Lasertherapie. Seit einiger Zeit gewinnt eine neue Klassifizierung der Hauttypen zunehmend an Bedeutung: die Skin Ethnic Color Type (ECT), nach der die Haut sowohl entsprechend ihrer jeweiligen Hautfarbe als auch nach ihrer ethnischen Herkunft typisiert wird [7]. Dieser Untersuchung wurde jedoch ausschließlich die Typisierung nach Fitzpatrick zugrunde gelegt Bedeutung von Haarzyklus und Anatomie des Haarfollikels für den Erfolg der Lasertherapie Beeinflussung der Lasertherapie durch den Haarzyklus Die Melaninverteilung im Follikel wird durch die Phasen des Haarzyklus entscheidend beeinflusst und bestimmt den Erfolg einer Photoepilation. Die Melanin bildenden Zellen des Haarfollikels, die follikulären Melanozyten, sitzen der dermalen Haarpapille kuppenartig auf und besitzen eine streng haarzyklusabhängige Melanogeneseaktivität im späten Anagen IV. Nur zu diesem Zeitpunkt ist genügend 15

18 Melanin für eine durchzuführende Lasertherapie vorhanden; Haare, die sich in früheren Anagenphasen befinden, werden vom Laserstrahl nicht beeinflusst. Die Melanogenese endet mit Beginn der Katagenphase. In der Telogenphase ist die Verbindung der pigmentierten Matrixzellen mit den Melanozyten gelöst, das bulbäre Ende des Telogenhaars ist entsprechend unpigmentiert und kann durch eine Lasertherapie nicht langfristig entfernt werden [31] Beeinflussung der Lasertherapie durch die Haarfollikelanatomie Die Melanin bildenden follikulären Melanozyten umringen die dermale Haarpapille nur lückenhaft [31], so dass tief gelegene Anteile der Haarpapille durch eine Lasertherapie nicht zerstört werden und zur Neubildung eines Haares führen können, das aber, bedingt durch die geringere Zellzahl der dermalen Haarpapille, deutlich dünner ist [31, 61] Pathologische Behaarungsanomalien Endokrinologische Einflüsse Verstärkte Behaarung mit männlichem Verteilungsmuster findet man bei Frauen oft im Zusammenhang mit Menstruations- und Zyklusstörungen, Seborrhoe, Akne und polyzystischen Ovarien [30]. Dabei können Störungen in der Biosynthese von Progesteron, Östrogenen und Androgenen diesen Androgenisierungserscheinungen bei der Frau zugrunde liegen [30]. Differentialdiagnostisch sollten außer ovariellen Neoplasien und Tumoren der Nebennierenrinde auch Erkrankungen der Schilddrüse mit dadurch veränderten Schilddrüsenhormonen T3/T4, Erkrankungen der Hypophyse mit resultierenden FSH/LH/Prolaktin/TSH-Verschiebungen sowie Nebennierenrindenerkrankungen mit DHEA-S und Kortisolveränderungen berücksichtigt werden. Auch ein bestehender Diabetes mellitus, Schwangerschaft und Klimakterium können zu Veränderungen des Haarverteilungsmusters führen. Eine fundierte gynäkologische und 16

19 endokrinologische Diagnostik mit anschließender Therapie der Grunderkrankung ist dabei eine unausweichliche Vorraussetzung. Wichtig ist auch eine ausführliche Medikamentenanamnese, da eine Vielzahl von Pharmaka dosisabhängig eine Induktion des Haarwachstums durch eine androgene Wirkung oder andere Mechanismen auslösen kann Hypertrichose Die Hypertrichose ist definiert als ein Zustand untypisch starker Körperbehaarung ohne Bevorzugung androgenabhängiger Regionen und kann generalisiert oder umschrieben auftreten [25, 26, 75]. Die generalisierten Hypertrichosen differenzieren sich in die kongenitale oder erworbene Hypertrichosis lanuginosa sowie in konstitutionelle Hypertrichosen, bei denen bei normaler Haarverteilung eine verstärkte Körperbehaarung mit Terminalhaaren durch Zunahme der Haardicke, -menge und -länge auffällt [26, 44]. Dabei sollten Paraneoplasien oder endokrin aktive Tumoren ursächlich generell ausgeschlossen werden. Der Hypertrichosis lanuginosa congenita liegt in einigen Fällen ein autosomal dominanter Erbgang mit ausgeprägter generalisierter Lanugobehaarung zugrunde [44, 75]. Auch angeborene Stoffwechseldefekte können zu generalisierten Hypertrichosen führen [26]. Die erworbene generalisierte Hypertrichosis lanuginosa aquisita kann Ausdruck schwerer Systemerkrankungen oft im Sinne paraneoplastischer Syndrome maligner Tumorerkrankungen sein [44]. Bei der generalisierten konstitutionellen Hypertrichose, der ein autosomal dominanter Erbgang zugeordnet wird, zeigt sich mit Beginn der Pubertät ein verstärktes Wachstum von Terminalhaaren am gesamten Integument unterschiedlicher Expressivität, wobei überwiegend Männer dunklen Hauttyps (Fitzpatrick IV/V) betroffen sind [44, 75]. 17

20 Umschriebene Hypertrichosen unterteilen sich ebenfalls in angeborene und erworbene Formen. Die umschriebene kongenitale Hypertrichose kann als nävoide Fehlbildung im Sinne einer isoliert stehenden, oft solitären Terminalbehaarung ohne verstärkte Pigmentierung der darunter befindlichen Haut auftreten oder als komplexe mit stark pigmentierten Terminalhaaren versehene Nävuszellnävi unterschiedlicher Größe wie bei den kongenitalen melanozytären behaarten Nävuszellnävi (Naevus naevocellularis pigmentosus et pilosus) [44, 75]. Weitere Formen sind der Becker-Nävus (Melanosis naeviformis) mit seiner unilateral auftretenden Hyperpigmentierung und Hypertrichose sowie die isolierte lumbosacrale Terminalbehaarung (Faunschwanz), die oft auf eine spinale Dysraphie hinweisend sein kann [26, 44]. Erworbene umschriebene Hypertrichosen findet man regelmäßig bei der Porphyria cutanea tarda, der ein Defekt der Enzymaktivität der Uroporphyrinogendecarboxilase mit bullösen Hautveränderungen und ausgeprägter Elastose an lichtexponierten Hautbereichen zu Grunde liegt [26, 44, 75]. Auch die Hypertrichosis pinnae auriculae bei Männern zunehmenden Lebensalters, medikamentös induzierte Hypertrichosen als Folge langdauernder Einnahme bestimmter Medikamente sowie Hypertrichosen im Rahmen metabolischer Störungen, Traumata und umschriebener mechanischer oder thermischer Irritationen können der erworbenen umschriebenen Hypertrichose zugeordnet werden [44, 75] Hirsutismus Bei dieser speziellen Form der Hypertrichose handelt es sich um eine pathologisch vermehrte Körperbehaarung bei Frauen im Bereich der androgenabhängigen Haarfollikel durch verstärkte Androgenaktivität [26, 44]. Der Hirsutimus zeigt damit ein männliches Haarverteilungsmuster bei Frauen in androgenabhängigen Körperregionen, insbesondere im Bereich von Oberlippe, Kinn, 18

21 Wange, Hals, Mamillen, Sternum, Linea alba, Unterschenkel, Unterarme sowie der Innenseite der Oberschenkel. Beim Hirsutismus unterscheidet man den idiopathischen von einem symptomatischen Hirsutismus. Der idiopathische Hirsutismus ist oft familiär gehäuft und tritt bei geschlechtsreifen Frauen ohne Androgenisierungszeichen und normalem hormonellen Befund ohne erkennbare Ursache auf. Er beruht auf einer erhöhten Ansprechbarkeit des Endorgans [26]. Dem symptomatischen Hirsutismus liegen erkennbare Ursachen zu Grunde, die ovariell, adrenal oder durch medikamentös induzierte Nebenwirkungen bedingt sein können. So können Überfunktionen, gut- oder bösartige Tumoren der Nebennierenrinde, der Ovarien und der Hypophyse auslösend sein [44]. Auch Schwangerschaft, Menopause, Anorexia nervosa oder neurologische Erkrankungen können dem Hirsutimus ursächlich zu Grunde liegen. Zusätzlich kann eine große Anzahl an Pharmaka dosisabhängig einen symptomatischen Hirsutismus bedingen, der jedoch nach Weglassen der Noxe reversibel ist. Ein Pseudohermaphroditismus femininus oder eine Gonadendysgenesie können kongenital einen Hirsutimus veranlassen [44]. 1.3 Möglichkeiten der Epilation Epilation bedeutet die Entfernung von Körperhaaren. Dabei ist es wichtig, grundsätzlich zwischen der Epilation und der Depilation zu unterscheiden: Während Epilation die vollständige Entfernung des Haarschafts zur Folge hat, wird bei der Depilation oft nur ein Teil des Haarschafts entfernt [44]. Die Epilation kann mechanisch, chemisch, elektrisch oder mittels der selektiven Photothermolyse durchgeführt werden. Während traditionelle mechanische oder chemische Verfahren lediglich zu einer temporären Haarentfernung führen, erzielen elektrische Behandlungen sowie die selektive Photothermolyse eine langzeitige Enthaarung [45, 55, 76]. 19

22 Die Jahresumsätze auf dem Weltmarkt für Enthaarungsprodukte betragen nach Schätzungen über 3 Milliarden US-Dollar. Allein in den USA investieren 80 Millionen Frauen jährlich 500 Millionen US-Dollar für Produkte zur Haarentfernung [62], 1 Million Frauen lassen sich dort für durchschnittlich 1000 US-Dollar/Jahr mittels Elektrolyse enthaaren [19]. Die Photoepilation gewinnt damit zunehmend an Bedeutung. Auf Laser oder Licht basierende Techniken werden nach einer Studie von Moretti und Miller in Zukunft ca. 20% des heutigen Marktes für Elektrolyse betragen [62] und traditionellen Methoden deutlich den Rang ablaufen [39] Mechanische Therapie Mittels Wachs, Zug, Rasur und Abrasion lassen sich unerwünschte Haare mechanisch, dabei aber nur temporär entfernen. Bei der Haarentfernung mittels Wachs wird warmes Wachs auf das zu enthaarende Hautareal aufgetragen und nach Erkalten ruckartig abgezogen. Dabei werden vor allem in das Wachs eingebettete Terminalhaare entfernt, feine, kurze Vellushaare verbleiben im Haarkanal. Mit einer Pinzette oder dem Einsatz spezieller technischer Epilationsgeräte wird das zu entfernende Haar durch Zug entfernt; dabei eignet sich die Pinzette nur zum Einsatz kleiner Hautareale wie Oberlippe, Kinn und Augenbrauen, während Epilationsgeräte beim Überfahren der Haut durch eine Gegenbewegung von im Gerät befindlichen Rollen das Haar herausziehen und im Extremitäten- und Bikinibereich ihre Anwendung finden [44, 77]. Bei der Rasur werden die Haare nur im sichtbaren, über der Epidermis befindlichen Bereich als Teile des Haarschafts entfernt, der übrige Haaranteil verbleibt, was nur einen sehr kurzfristigen Effekt zur Folge hat. Das Rasieren wird als häufigste Methode angewandt, wobei Frauen dieser Anwendung als typisch maskulinem Akt eher zurückhaltend gegenüber stehen [36, 77]. 20

23 Die Abrasion ist ein weiteres klassisches mechanisches Verfahren, Haare vorübergehend zu entfernen. Dabei werden durch entsprechende Abrasionshandschuhe oder Abrasionssteine die Haare durch rhythmisches, gegenläufiges Überstreichen bis zum Haarbruch geknickt. Auch dabei erfolgt lediglich die Entfernung des Teils des Haarschafts, der sich über dem Hautniveau befindet [44]. Nebenwirkungen dieser vielfältigen mechanischen Therapien sind Schmerzhaftigkeit, einwachsende Haare mit nachfolgenden Entzündungen, Vernarbungen und postinflammatorischen Hypo- oder Hyperpigmentierungen sowie Kontaktdermatitiden durch rezidivierende Hautirritationen [76]. Eine nachfolgende Induktion noch stärkerer Terminalbehaarung durch wiederholte mechanische Epilationen wird vermutet [2, 44] Chemische Therapie Zu den chemischen Verfahren der Haarentfernung zählen das Bleichen der Haare sowie das Auftragen sogenannter Enthaarungscremes, die ausschließlich eine Depilation des Haares bewirken. Beim Bleichen der Haare wird das Haar durch chemische Stoffe aufgehellt und damit der Kontrast von Haut zu Haar kosmetisch verbessert, was subjektiv zu einer geringeren Auffälligkeit führt. Eine chemische Depilation erfolgt durch das Auftragen von Enthaarungscremes auf der Basis von Thioglykolaten oder Strontium-, Barium- oder Calciumsulfiten und führt über eine Hydrolyse von Disulfidbrücken im Haarschaft zum Haarbruch [44, 75, 77]. Nach einer vorgeschriebenen Einwirkzeit können die Haare von der Haut gewaschen oder geschabt werden. Dieser Enthaarungseffekt hält einige Tage an, da die Auflösung des Haarschafts in der Tiefe des Haarkanals unterhalb der Keratinisierungszone des Haarschafts liegt. Als Folge dieser chemischen Verfahren kommt es häufig zum Auftreten von Hautirritationen und allergischer Kontaktekzeme [70, 76]. 21

24 1.3.3 Elektrische Therapie Die elektrische Epilation kann mittels Elektrolyse oder Thermolyse erfolgen. Beide Verfahren galten lange Zeit als einzige Möglichkeiten zur längerfristigen Haarentfernung [44, 75]. Die Kombination von Elektrolyse und Thermolyse bezeichnet man als Blend-Methode. Bei beiden Methoden werden Epilationssonden in den Haarfollikel eingeführt und schädigen diesen mittels Gleichstrom elektrolytisch oder durch hochfrequenten Wechselstrom thermisch [75]. Bei der auf der Basis von Gleichstrom funktionierenden Elektrolyse zerstört das bei niedriger Stromstärke aus Kochsalz und Wasser im Haarfollikel entstehende Natriumhydroxid das umgebende Gewebe und damit das Fundament erneuter Haarbildung. Diese chemische Reaktion ist aber mit 30-60s sehr zeitintensiv und auf Grund des langen Stromflusses schmerzhaft. Bei der Thermolyse erfolgt durch kurzzeitigen, hochfrequenten Wechselstrom im Sinne einer unipolaren Diathermie die Gewebedestruktion des Haarfollikels. Bei manueller Technik ist die Stromintensität der oszillierenden Ströme gering, die Einwirkzeit mit 3-20s jedoch lang. Beide Verfahren der Epilation sind nur in der Anagenphase des Haares sinnvoll anzuwenden, denn nur dann ist die Epilationsnadel so tief in den Haarkanal einführbar, dass sowohl Haarpapille als auch Wulstregion chemisch oder thermisch zerstört werden können. Folgeerscheinungen nach der Anwendung elektrischer Therapien können Follikulitiden und vor allem Vernarbungen sein [44] Photoepilation Die Photoepilation mittels Licht- und Lasergeräten ist eine vergleichsweise schnelle und dazu schmerz- und nebenwirkungsarme Alternative zu traditionellen Verfahren und führt zu einer langfristigen Haarentfernung [62]. 22

25 Schawlow und Townes entwickelten 1958 den ersten Maser ( microwave amplification by stimulated emission of radiation ), eine dem heutigen Laser zugrunde liegende Apparatur erhielten sie dafür ein US-Patent [35, 61]. Der erste funktionsfähige Laser, ein gepulster Rubinlaser, wurde 1960 von Maiman entwickelt. Zahlreiche Weiterentwicklungen folgten [35]. Erste therapeutische Anwendungen von Lasern in der Dermatologie gehen dabei v.a. auf Goldman zurück, der bereits 1965 erste Ergebnisse der Lasertherapie bei verschiedenen medizinischen Indikationen veröffentlichte. Die Bedeutung des Lasers in der Medizin wuchs von da ab immens; schnelle technische Weiterentwicklungen der Licht- und Lasersysteme machten einen zunehmenden Einsatz in der Dermatologie und bei der Photoepilation möglich. Die Beschreibung des Prinzips der selektiven Photothermolyse 1983 durch Anderson und Parrish beeinflusste die Weiterentwicklung für den medizinischen und klinischen Einsatz entscheidend [61]. Die Wirkungsweise des Lasers bei der Photoepilation beruht auf selektiver Photothermolyse durch die Wechselwirkung von eingestrahltem Licht mit dem Haarfollikel, wobei neben der Wellenlänge und Impulszeit eine ausreichend hohe Energiedichte von entscheidender Bedeutung ist [21, 61, 75]. Zu den Licht- und Lasergeräten, die derzeit zur Photoepilation in Deutschland eingesetzt werden, zählen der langgepulste Rubin-, Alexandrit- und Diodenlaser, der gütegeschaltete bzw. langgepulste Nd: YAG-Laser sowie die IPL (Intense-pulsed-light) Technologie [28, 61] Der langgepulste Rubinlaser Grossman et al. waren die ersten, die die Wirkung der Photoepilation mit einem Rubinlaser im normal-mode bei einer Impulsdauer von 270 µs histologisch an menschlichem Gewebe untersuchten und 1996 veröffentlichten [28, 45, 61]. Der gütegeschaltete langgepulste Rubinlaser besitzt eine Wellenlänge von 694 nm und zeigt damit ein gutes Absorptionsvermögen für Melanin; mit einer Impulszeit von ns eignet er sich jedoch nicht für die Photoepilation, sondern kommt zur 23

26 Entfernung bestimmter benigner pigmentierter Hautveränderungen (z.b. Cafe-au-lait- Flecken, seborrhoischer Keratosen) sowie Tätowierungen zum Einsatz [28, 61]. Durch Verlängerung der Impulszeit auf bis zu 5 ms konnte aber eine epilierende Wirkungsweise nachgewiesen werden [28]. Zum Schutz der Epidermis während des Laserimpulses ist dabei die Applikation von kühlendem Gel erforderlich Der langgepulste Alexandritlaser Wie der Rubinlaser wird der Alexandritlaser im gütegeschalteten Modus mit einer Wellenlänge von 755 nm und einer Impulszeit von ns therapeutisch zur Entfernung von benignen pigmentierten Hautveränderungen sowie von Schmuck- und Schmutztätowierungen eingesetzt [28, 45, 61]. Mit seiner Impulslänge im Nanosekundenbereich eignet er sich nicht für die Photoepilation. Mittlerweile werden jedoch bereits Alexandritlaser mit einer veränderten Impulszeit von 2-50 ms speziell zum Einsatz in der Epilationsbehandlung angeboten [61]. Bei einer Wellenlänge von 755 nm, die schlechter vom Melanin absorbiert wird als die des Rubinlasers, eignet sich der Alexandritlaser besser für dunkle Hauttypen oder leicht gebräunte Haut [61]. Mit einem Impulsdurchmesser von maximal 12,5 mm und einer Repetitionsrate von 1 bzw. 5 Hz können auch größere Hautareale behandelt werden [28]. Auch hier ist eine kontinuierliche Kühlung während der Lasertherapie notwendig, um epidermale Schädigungen durch lange Impulszeiten verbunden mit hoher Energiedichte gering zu halten Der langgepulste Diodenlaser Diodenlaser sind viel versprechende Lasersysteme, die immer mehr in den Mittelpunkt treten und neben ihrem Einsatz in der Opthalmologie zunehmend Bedeutung in der 24

27 Dermatologie im Rahmen der photodynamischen Therapie sowie der Photoepilation gewinnen [28]. Dieser Laser besitzt eine Wellenlänge von 800 nm und bedingt dadurch sowohl die geringste Nebenwirkungsrate als auch eine gute Einsetzbarkeit bei dunklen Hauttypen sowie vorgebräunter Haut [45, 61]. Nach Angaben des Herstellers können damit Hauttypen bis Fitzpatrick III mit einer maximalen Impulsenergie von 60 J/cm 2 behandelt werden [20, 28, 55, 60]. Durch lange Impulszeiten von ms sowie hoher Energiedichten ist auch hier eine kontinuierliche Hautkühlung unerlässlich, was bei diesem Laser durch ein serienmäßig in das Handstück integriertes Chill-Tip erfolgt, das im direkten Kontakt die Hautoberfläche kühlt, dabei aber die dort befindliche Saphirlinse durch verbrannte Haare verschmutzt [28, 60, 61]. Diese muss deshalb schon nach wenigen Laserimpulsen gereinigt werden. Mit einer quadratischen Behandlungsfläche von 1,2 cm² und einer maximalen Impulsrepetitionsrate von 2 Hz können mit dem Diodenlaser problemlos auch größere Hautareale behandelt werden. Ein weiterer großer Vorteil ist seine geringe Größe, die ihn anderen Laserepilationsgeräten gegenüber herausragen lässt [46, 60, 61] Der gütegeschaltete und langgepulste Nd: YAG-Laser Der gütegeschaltete Nd: YAG-Laser (Neodymium: Yttrium- Aluminium- Granat-Laser) gehört zu den vielseitigsten Lasern, die in der dermatologischen und ästhetischen Lasertherapie eingesetzt werden [28, 61]. Dieses Lasergerät war das erste, das von der FDA (Food and Drug Administration) für die Haarentfernung zugelassen wurde [28, 61]. Mit einer Wellenlänge von 1064 nm und einer Impulszeit von ns wird dieser Laser im gütegeschalteten Modus sowohl bei der Photoepilation als auch zur Behandlung von Tätowierungen und benignen pigmentierten Hautveränderungen eingesetzt. Da er im Vergleich zu den oben beschriebenen Lasertypen die höchste 25

28 Wellenlänge besitzt, dringt er am tiefsten in die Dermis ein und erscheint so für dunkle und gebräunte Haut besonders geeignet. Zur Optimierung der Absorption dieser Wellenlänge im Haarfollikel erfolgt das Auftragen kohlenstoffhaltiger Flüssigkeit auf das zuvor rasierte oder gewachste Hautareal. Dies ermöglicht das optimale Eindringen der Flüssigkeit in das Follikelostium, überflüssige Farblösungen werden nach 5-15 Minuten entfernt, um danach die Lasertherapie beginnen zu können. Dieser hohe Zeitaufwand steht dem Vorteil gegenüber, dass durch diese Vorbehandlung auch eine Epilation hellerer Haare möglich ist. Der mittlerweile zur Verfügung stehende langgepulste Nd: YAG-Laser benötigt keine Vorbehandlung der Hautareale mehr und führt bei einer Verlängerung der Impulszeit auf bis zu 50 ms zu guten Ergebnissen [28, 61] Hochenergetische Blitzlampen (Intense-Pulsed-Light-Technology) Bei der IPL-Technologie, die ebenfalls bei der Photoepilation zum Einsatz kommt, handelt es sich um hochenergetische gepulste Lichtsysteme im Sinne von Blitzlampen, die inkohärentes Licht eines breiten Längenwellenspektrums ( nm) emittieren [28, 61, 77]. Sie zählen nicht zu den Lasern und werden zur Therapie der Hypertrichose sowie vaskulärer und benigne pigmentierter Hautalterationen eingesetzt [28]. Bei dieser Technologie können dem Hauttyp und der Haarfarbe entsprechend Impulsdauer und -sequenz sowie verschiedene Filter ausgewählt werden, die den entsprechend kürzeren Wellenlängenbereich herausfiltern und so eine individuelle Anpassung möglich machen. Mit einer Impulsdauer von 0,5-25 ms und einer Energiedichte zwischen 3 und 90 J/cm² können in einer Impulssequenz 1- bis 7fach Impulse mit Abständen von 1 bis 300 ms erfolgen, so dass mit einem Puls Flächen bis zu 4,5 cm² behandelt werden können [28]. 26

29 Daher eignen sich diese hochenergetischen Blitzlampen sehr gut zur Epilation großer Hautareale, da sie damit die größte Behandlungsfläche aller Epilationsgeräte besitzen [61]. Auch hier ist während der Therapie eine kühlende Oberflächenbehandlung der Haut durch Gel erforderlich Nebenwirkungen und Komplikationen Nach einer Photoepilation mittels Laser- und Lichtgeräten treten fast immer perifollikuläre Ödeme und Erytheme auf, die bis zu 72 Stunden persistieren können. Präventiv kann durch Auftragen anästhesierender Wirkstoffe wie Prilocain/Lidocain (Emla ) eine begleitende Schmerzhaftigkeit zum großen Teil reduziert werden. Auch reaktive Blasen- und Krustenbildungen sowie Hypo- und Hyperpigmentierungen der Haut können in Abhängigkeit vom Hauttyp, vorbestehender Solarium- und Sonnenexposition und hohen Energiedichten mehr oder weniger häufig auftreten [28, 77]. Dabei sind Hauttypen nach Fitzpatrick III-V besonders stark betroffen [20, 28, 61]. Blasen- und Krustenbildungen heilen dabei nach 7-10 Tagen folgenlos ab, Hypo- und Hyperpigmentierungen können jedoch bis zu mehreren Monaten persistieren; dauerhafte Pigmentverschiebungen und Narbenbildungen nach Lasertherapie sind bei korrekter Durchführung jedoch extrem selten [28, 60, 77]. Schwere Folgeerscheinungen nach einer Licht- bzw. Lasertherapie sind reaktive Follikulitiden sowie das Auslösen eines Herpes simplex nach Epilation der Oberlippe. Ein hohes Risiko birgt die Photoepilation bei ihrer Einwirkung auf Nävuszellnävi, besonders auf dysplastische Nävuszellnävi, die im Behandlungsareal liegen und bei der Therapie nicht ausgespart werden können. Umwandlungen zu Pseudomelanomen durch den gütegeschalteten Rubinlaser sind bekannt und in der wissenschaftlichen Literatur beschrieben [28]. 27

30 2 Zielsetzung Unerwünschter Haarwuchs in Form einer Hypertrichose oder eines Hirsutismus stellt ein weit verbreitetes und ernst zu nehmendes Problem dar. Haardichte und -verteilung prägen entscheidend das Erscheinungsbild des Menschen in der modernen Gesellschaft, entsprechend groß ist der Bedarf an sicheren und effizienten Verfahren zur lokalen Reduktion von übermäßigem Haarwuchs. Im Laserzentrum St. Jürgen-Straße am Klinikum Bremen-Mitte ggmbh der Freien Hansestadt Bremen wurde auf Grund der Frequenz und Zunahme dieser Erkrankungen eine Spezialsprechstunde für Patienten mit Hypertrichose und Hirsutismus eingerichtet. Aufgabe der vorliegenden Untersuchung war es, sowohl das in der Zeit von in dieser Spezialsprechstunde des Laserzentrums behandelte Patientenklientel epidemiologisch retrospektiv zu analysieren als auch die Effektivität des Diodenlasers bei der Photoepilation zu betrachten, mit dem in diesem Zentrum ausschließlich epiliert wird. Ziel der Studie war es darüber hinaus, im Rahmen einer abschließenden Nachuntersuchung mittels standardisierter Fragebögen von zu diesem Zweck einbestellten Patienten über eine persönliche Stellungnahme dieser, Erkenntnisse über Vorgeschichte, subjektive Beweggründe und Intensität des durch die übermäßige Behaarung hervorgerufenen Leidensdrucks zu gewinnen. Desweiteren sollten Behandlungszufriedenheit mit der erfolgten Lasertherapie sowie Permanenz der resultierenden Haarreduktion ermittelt werden. Die technologische Weiterentwicklung der zur Verfügung stehenden Lasergeräte folgt in ihrer Innovation diesem gesteigerten Bedarf. Deshalb erscheint es dringend, wissenschaftliche Erkenntnisse über Patientenmotivation und Behandlungszufriedenheit mit dieser Technologie zu ermitteln und vorzulegen. 28

31 3 Material und Methodik 3.1 Patientengut Als Erhebungsgrundlage für die statistische Auswertung bei dieser Studie dienten alle Krankenakten der Patienten, die in dem Zeitraum vom 01. Januar 2004 bis zum 31. Dezember 2008 im Laserzentrum St. Jürgen-Straße am Klinikum Bremen-Mitte ggmbh der Freien Hansestadt Bremen behandelt wurden. Eingeschlossen in diese Studie wurden alle Patienten, die sich auf Grund einer vermehrten Behaarung in diesem Zeitraum im Laserzentrum zur Behandlung vorstellten. Die Auswahl der Patienten erfolgte primär anhand der archivierten Krankenakten der Patienten. Daraus ergab sich ein Kollektiv von 269 Patienten, die retrospektiv epidemiologisch ausgewertet wurden (sog. Grundgesamtheit). Da eine Nachuntersuchung aller 269 Patienten die personellen, logistischen und räumlichen Kapazitäten des Laserzentrums überfordert hätte, wurde entschieden, 100 Patienten zur Nachuntersuchung einzuladen. Aus dem gesamten Pool der 269 Patienten wurden 100 Patienten per Losverfahren ermittelt und mittels persönlichem Anschreiben eingeladen. Dieser Einladung leisteten 70 Patienten Folge, dies entspricht 70% der angeschriebenen Patienten (sog. Stichprobe). 3.2 Der Diodenlaser LightSheer Die Photoepilation der behandelten Patienten dieser Untersuchung wurde ausschließlich mit dem Diodenlasersystem LightSheer XC durchgeführt. Der LightSheer Diodenlaser, der 1998 von Coherent Medical (Santa Clara, Californien) eingeführt wurde [1], erzeugt gepulstes Infrarotlicht der Wellenlänge 800 nm, das einerseits Melanin zum Zielchromophor hat, andererseits eine ausreichende Eindringtiefe besitzt, um sowohl den Bulbus als auch die Bulgeregion des Haares zu erreichen. 29

32 Die therapeutische Wirkungsweise des LightSheer-Diodenlasersystems beruht auf selektiver Photothermolyse und dient vorrangig der Enthaarung (Epilation). Daneben kann er auch zur Behandlung von Blutgefäßen in den Beinen angewendet werden [46]. Im Rahmen der Epilation soll dabei einmal eine zeitlich begrenzte Reduzierung des Haarwuchses bezweckt werden, zum anderen eine beständige, langfristige oder permanente Reduzierung des Haarwuchses als Folge der selektiven Bestrahlung des in den Haarfollikeln enthaltenen Melanins. Eine,,permanente Epilation des Haarwuchses ist laut festgelegter Definition der FDA (Food and Drug Administration) die signifikante Haarreduktion für einen Zeitraum, der länger als der Haarzyklus der entsprechenden Region ist [3, 14, 27, 28]. Das Lasersystem besteht aus einer Konsole, einem Fußschalter, einem Netzkabel und einem über ein Versorgungskabel an die Konsole angeschlossenen Handstück [46]. Der LightSheer Diodenlaser arbeitet auf der Basis eines AlGaAs- (Aluminium-, Gallium-, Arsenid-) Laserdiodenarrays, das im Handstück des Geräts untergebracht und an ein neuartiges, wassergekühltes Saphir Chill-Tip (Kühlspitze) gekoppelt ist. Das Laserlicht wird von den Laserdiodenarrays im Handstück erzeugt und tritt, nach Bündelung durch einen Kondensor, an dessen wassergekühlter Saphirspitze aus, die damit auch die Funktion der Hautkühlung über das so genannte Chill-Tip übernimmt [46]. Dieses neuartige contact cooling system Chill-Tip [41], das den Diodenlaser LightSheer auszeichnet, kühlt über ein komplexes Netzwerk von Kupferkanälen, in denen 5 C kaltes Wasser zirkuliert, die Saphirlinse des Handstücks [1, 41]. So kann die vorgekühlte Saphirlinse direkt auf das zu behandelnde Hautareal gedrückt werden und ermöglicht damit ein tieferes Eindringen des Laserlichts und damit eine Verkürzung der Strecke zur Zielstruktur. Gleichzeitig wird durch diese optimale Vorkühlung die Blutmenge der Dermis reduziert und führt unter Ausnutzung der unterschiedlichen thermischen Relaxationszeiten von Epidermis und Haarfollikel zur Schonung der Haut. Das System wird von einem mikroprozessorgestützten Controller überwacht und gesteuert; über den auf der Konsole befindlichen Berührungsbildschirm mit seiner 30

33 Behandlungs- und Optionsanzeige findet die Kommunikation zwischen Controller und Benutzer statt [46]. Bei normaler Benutzung wird das Handstück auf die Haut des Patienten gedrückt; die Laserimpulse werden durch Betätigung von Fußschalter und Handstück-Trigger aktiviert. Die Steuerung der Bestrahlungsparameter, Hautkühlung und anderer Funktionen erfolgt über den Berührungsbildschirm und wird zum Systemcomputer weitergeleitet [46] Technische Daten Das Gerät arbeitet mit einer Frequenz von bis zu 2 Hz auf einer Fleckgröße von 12x12mm, so dass es auch für größere Flächen als geeignet erscheint [46]. Der Normalbereich der eingestellten Pulsenergiedichten liegt zwischen 10 und 60 J/cm 2 und kann über eine gerätespezifische Autopulsfunktion gesteuert werden [46]. Die Energiedichte ist die Menge der auf einen Hautbereich übertragenen Lichtenergie und ist das maßgebliche Kriterium der Strahlungsdosis. Über eine sog. OptiPulse-Taste wird die zeitlich bedingte Pulsbreite (ms) gesteuert, die zwischen ms liegt; dabei stehen drei Betriebsmodi zur Verfügung: Auto, 30 ms und 100 ms [46]. Bei eingestellter OptiPulse-Automatik wird die Pulsbreite automatisch auf den Mindestwert einer angegebenen Energiedichte eingestellt, was bei den meisten Behandlungen der optimalen Einstellung entspricht. Bei dieser Automode-Einstellung beträgt die Pulsbreite (ms) exakt die Hälfte der Energiedichte (J/cm²). Im OptiPulse-Modus 30 ms bzw.,,100 ms wird die Pulsbreite unabhängig von der eingestellten Energiedichte unabänderlich auf 30 ms bzw. 100 ms festgelegt [46]. Ein weiterer wichtiger Laserparameter ist die in Hertz angegebene Pulswiederholungsrate (Pulsanzahl/Sekunde). Eine Auto-Pace-Einstellung steuert die maximale Anzahl der Laserimpulse, die der LightSheer Diodenlaser pro Sekunde erzeugt, wenn Fußschalter und Handstück dauernd betätigt werden, wobei diese Einstellung die maximale und nicht die tatsächliche Pulswiederholungsrate darstellt. 31