Weißbuch Lunge 2014 Herausgegeben von Adrian Gillissen und Tobias Welte

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1 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e V Deutsche Lungenstiftung e V Weißbuch Lunge 2014 Herausgegeben von Adrian Gillissen und Tobias Welte Vierte neubearbeitete Auflage Herausforderungen Zukunftsperspektiven Forschungsansätze Zur Lage und Zukunft der Pneumologie in Deutschland FRISCH TEXTE VERLAG

2 Weißbuch Lunge 2014 Herausforderungen Zukunftsperspektiven Forschungsansätze Zur Lage und Zukunft der Pneumologie in Deutschland

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4 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e V Deutsche Lungenstiftung e V Weißbuch Lunge 2014 Herausgegeben von Adrian Gillissen und Tobias Welte Vierte neubearbeitete Auflage 60 Abbildungen, 27 Tabellen Herausforderungen Zukunftsperspektiven Forschungsansätze Zur Lage und Zukunft der Pneumologie in Deutschland FRISCH TEXTE VERLAG

5 Impressum Die Deutsche Bibliothek-CIP-Einheitsaufnahme Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar Für die Deutsche Lungenstiftung e V: Prof Dr med Adrian Gillissen M Sc (Hrsg) Klinik für Lungen- und Bronchialmedizin Klinikum Kassel, Kassel School of Medicine Mönchebergstr Kassel Für die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e V: Prof Dr med Tobias Welte (Hrsg) Medizinische Hochschule Hannover Zentrum Innere Medizin Abt Pneumologie Carl-Neuberg-Str Hannover Weißbuch Lunge 2014 Die Lunge und ihre Erkrankungen: Zur Lage und Zukunft der Pneumologie in Deutschland FRISCHTEXTE Verlag, Herne, 1 Auflage, 2014, ISBN: Alle Rechte der Verbreitung, auch durch Film, Funk und Fernsehen, fotomechanische Wiedergabe, Tonträger jeder Art, auszugsweiser Nachdruck oder Einspeisung, Rückgewinnung und Wiedergabe in Datenverarbeitungsanlagen aller Art sind vorbehalten Umschlagentwurf, Abbildungen, Grafiken, Tabellen, Layout und Satz: Agentur Steinbökk, Herne Gesetzt aus der Alegreya Sans Gesamtherstellung: druckfrisch medienzentrum ruhr gmbh, Herne Lektorat: Ellen Merkel Buchbinderei: W Krupp, Essen Printed in Germany

6 Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen Forschung und klinische Erfahrungen erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt Soweit in diesem Werk Medikamente, eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt werden, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angaben dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entsprechen, aber es kann weder von den Autoren, den Herausgebern noch vom Verlag eine Gewähr übernommen werden Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung und ggf nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierung oder Applikation oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber den Angaben in diesem Buch abweicht Autoren, Herausgeber und Verlag appellieren an den Benutzer, ihm eventuell auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung der Deutschen Lungenstiftung e V sowie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e V unzulässig und strafbar Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen Erlaubt ist hingegen das Zitieren und Nennung der Quelle (dieses Buches)

7 Inhalt Vorwort zum Weißbuch Lunge 2014 Einführung zum Weißbuch Lunge 2005 Einführung zum Weißbuch Lunge 2000 Einführung zum Weißbuch Lunge 1996 Autoren 1 Lungen- und Atemwegserkrankungen in Deutschland 2 Methodik 3 Asthma bronchiale 4 Bronchitis 5 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 6 Pneumonien 7 Tuberkulose 8 Schlafbezogene Atmungsstörungen 9 Interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) 10 Pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) 11 Lungenembolie 12 Maligne thorakale Erkrankungen (inkl Lungenkarzinom) 13 Lungentransplantation 14 Arbeits- und umweltbezogene Lungen- und Atemwegserkrankungen 15 Lungenerkrankungen im Kindesalter 16 Mukoviszidose (Zystische Fibrose, CF) 17 Pneumologische Versorgung in Deutschland heute und morgen 18 Pneumologische Forschung und Lehre in Deutschland heute und morgen

8 Vorworte Vorwort zum Weißbuch Lunge 2014 Die Deutsche Lungenstiftung und die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie stellen die vierte Auflage des Weißbuch Lunge zum Stellenwert von Lungenerkrankungen in Deutschland vor Zwischen der aktuellen Veröffentlichung und der vorherigen Ausgabe 2005 liegt ein unerwartet langer Zeitraum Dies ist der Tatsache geschuldet, dass es aufgrund der zunehmenden Komplexität des deutschen Gesundheitssystems schwierig war, verlässliche und nachprüfbar gesundheitsökonomische und epidemiologische Daten zu generieren Dank der Unterstützung des Center for Health Economics Research Hannover (CHERH) gelang es jedoch aus der publizierten Fachliteratur sowie in Publikationen öffentlicher Institutionen (Robert Koch-Institut, dem Statistischen Bundesamt) verlässliche Daten zu generieren Darüber hinaus wurden Daten der Krankheitsartenstatistik vom AOK-Bundesverband und die Erwerbsunfähigkeitsstatistik von der Deutschen Rentenversicherung Bund genutzt Im Gegensatz zu den staatlichen Gesundheitssystemen, wie z B in England oder in Kanada, ist die Erhebung solcher Daten in Deutschland teilweise bedingt durch unsere föderale Struktur schwierig Daher müssen auch die hier publizierten Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden Andererseits halten wir es gerade unter diesen Voraussetzungen für besonders wichtig, in Form dieses Weißbuches einen Überblick über die Häufigkeit und die Gesundheitskosten einer Erkrankungsgruppe zu generieren, die eine sehr hohe gesellschaftliche und gesundheitsökonomische Relevanz besitzt Die Lungen- und Bronchialheilkunde primär mit der Tuberkulose als eine der wesentlichen Erkrankungen war aus infektiologischen Gründen außerhalb der großen Metropolen angesiedelt und befand sich inhaltlich am Rand der Inneren Medizin Das hat sich über Jahrzehnte allmählich geändert und heute ist die Pneumologie in der Mitte der Inneren Medizin angekommen In der Mitte zu sein bedeutet aber, Grenzen zu anderen Bereichen zu erhalten Gerade die Pneumologie hat aber viele Überschneidungen mit anderen Fachbereichen, wie z B mit der Hämatologie/ Onkologie im Bereich der thorakalen Neoplasien, der Kardiologie für die pulmonale Hypertonie, der Infektiologie für Pneumonie und Tuberkulose, der Intensivmedizin rund um die Beatmung, den Dermatologen und HNO-Ärzten im Bereich der Allergologie, den Neurologen und Psychiatern in der Schlafmedizin, den Geriatern in der Altersmedizin oder mit der Palliativmedizin für die Versorgung von Patienten im Endstadium ihrer Erkrankung Erkrankungen der Bronchien und der Lunge betreffen jährlich Millionen von Patienten in Deutschland COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung), Asthma und Allergien gehören zu den Volkserkrankungen, die mehr als 5 % der Gesamtbevölkerung betreffen Durch Zigarettenrauch induzierte Erkrankungen, wie der chronischen Bronchitis, der COPD und dem Lungenkrebs, sind im Grunde vermeidbar und erfordern ein intensives gesellschaftliches und politisches Engagement in der Prävention Neben neuen wissenschaftlichern Erkenntnissen zur Pathophysiologie und Genetik pulmonaler Erkrankungen wurden seit der Veröffentlichung des letzten Weißbuches große Fortschritte in der Therapie gemacht Hervorzuheben sind hier insbesondere die Neuentwicklungen zur Behandlung des Lungenkrebses, neue Therapien für Asthma und COPD, die Einführung der ersten kausalen Therapie der Mukoviszidose und die dramatische Verbesserung der Prognose von Patienten mit pulmonaler Hypertonie nach Einführung verschiedener Medikamente Zudem besteht kein Zweifel an der großen Bedeutung des leitliniengerechten Managements 7

9 Vorworte der betroffenen Patienten und dem in vielen Fällen notwendigen interdisziplinären Therapie- und Betreuungsansatz Atmen heißt Leben Ziel dieses Buches ist die Bestandsaufnahme und Illustration der Bedeutung pulmonaler Erkrankungen für die Gesellschaft, die Darstellung von deren Häufigkeit und die dadurch verursachten Kosten Das Weißbuch gibt eine Übersicht über die pneumologische Versorgung, die wissenschaftlichen Schwerpunkte 8 und lässt auch nicht unerwähnt, wo in Deutschland auf dem pneumologischen Fachgebiet noch Lücken bestehen Prof Dr med A Gillissen M Sc Deutsche Lungenstiftung Prof Dr med T Welte Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin

10 Vorworte Einführung zum Weißbuch Lunge 2005 Wenn ein Buch seine dritte Auflage erreicht, darf man mit gutem Grund annehmen, dass es dem Leser etwas zu sagen hat, ihm gar von Nutzen ist So jedenfalls die Interpretation der Herausgeber des Weißbuch Lunge War das Echo auf die erste Ausgabe, 1996 von der First Lady der Bundesrepublik Deutschland, Frau Christiane Herzog, der Öffentlichkeit vorgestellt, schon unerwartet groß, so stieg die Nachfrage nach dem Weißbuch Lunge 2000, vier Jahre später, noch einmal deutlich an Innerhalb weniger Wochen war das Büchlein vergriffen und musste, um die Nachfrage zu befriedigen, nachgedruckt werden 5000 Exemplare insgesamt wurden verteilt Mittlerweile hat die Idee des Weißbuchs nationale und internationale Nachahmer gefunden, auch in der Pneumologie Jüngst wurde von der European Respiratory Society ein European Lung White Book herausgegeben, das in Kurzform auch in deutscher Übersetzung erschienen ist Wir, die Herausgeber des Weißbuch Lunge 2005, sehen darin keine Konkurrenz, vielmehr eine informative Bereicherung und Ergänzung zum Thema Pneumologie und Lunge Als Väter des Weißbuch Lunge sind wir sogar ein wenig stolz darauf, dass unsere Idee auch international aufgegriffen wurde sche Ansätze in der Zellbiologie sind über das Stadium der Laborbank hinausgelangt In der klinischen Pneumologie wurden neue Methoden in der Endoskopie und bei den bildgebenden Verfahren etabliert und sind heute vielfach schon Alltagsgeschäft, die COPD ist neu definiert, physikalisch-apparative Techniken wurden perfektioniert und pharmakologische Innovationen bereichern unseren Arzneischatz Zum Thema Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen seien nur einige Stichworte genannt: DRG, DMP, integrierte Versorgung, EMB, Gesundheitsreformgesetz Alle haben profunde Auswirkungen auf die weitere Entwicklung auch unseres Fachs, der Pneumologie Was wurde erreicht in den vergangenen fünf Jahren seit dem Erscheinen des Weißbuch Lunge 2000? Die Mitgliederzahlen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie haben weiter zugenommen, das wissenschaftliche Niveau der Tagungen und die Besucherzahlen steigen an Bei den Berufsverbänden der Länder und beim Bundesverband der Pneumologen wurden Strukturen und Geschäftsführung gestrafft, die Lobbyarbeit verbessert und das Fortbildungsangebot erweitert Der wesentliche Grund für die Neuauflage des Weißbuchs 2005 ist natürlich in der Aktualisierung des Inhaltes zu suchen Dabei geht es nicht nur um die Aktualisierung von Zahlen und Daten der letzten fünf Jahre, sondern ganz wesentlich auch um Als Antwort auf die seit Juli 2004 obligate, zerneue Fakten und Sichtweisen, wie sie sich durch den tifizierte Fortbildung aller Fachärzte gründeten die Fortschritt der Medizin und die Veränderungen im Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und der deutschen Gesundheitswesen im Allgemeinen und Bundesverband der Pneumologen gemeinsam die in der Pneumologie im Besonderen in diesem Zeit- Akademie für Pneumologische Fort- und Weiterbilraum entwickelt haben dung Zum Thema medizinischer Fortschritt: In der pneumologischen Forschung hat die Molekularbiologie fest Fuß gefasst Biochemisch-pharmakologi- Die Deutsche Atemwegsliga erarbeitet evidenzbasierte Leitlinien zu den wichtigsten Themen und macht sie über die AWMF auch im Internet einer 9

11 Vorworte breiten medizinischen Öffentlichkeit zugänglich Auch die Patienteninformation wurde verbessert Die Deutsche Lungenstiftung hat ihre Öffentlichkeitsarbeit intensiviert und die Kontakte zu den Selbsthilfegruppen verbessert Gemeinsam mit den Selbsthilfegruppen wurde 2004 von der Deutschen Lungenstiftung das Weißbuch der Selbsthilfegruppen Lunge und Atemwege in Deutschland publiziert (Thieme Verlag, ISBN ) Es informiert in komprimierter Form über die Arbeit aller auf dem Gebiet der Pneumologie überregional tätigen Selbsthilfeorganisationen Der Deutsche Lungentag ist als jährlich wiederkehrende, bundesweit ablaufende PR-Aktion fest etabliert Die Daten und Argumente unseres Weißbuches haben in der Öffentlichkeit, in der Gesundheits- und der Wissenschaftspolitik ein großes Echo gefunden Sie haben Pate gestanden für wichtige Aussagen des Sachverständigenrats für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen und des Wissenschaftsrats Die universitäre Repräsentanz der Pneumologie in Deutschland ist nach wie vor unzureichend Die Bemühunen der deutschen Pneumologie sind geprägt vom Kampf um bestehende Bastionen (Hannover, Leipzig) und vom Zugewinn neuer Lehrstühle (Regensburg, Ulm) Insgesamt lässt sich die Hannover und Essen, Januar 2005 H Fabel N Konietzko 10 Gesamtbilanz eher positiv beschreiben Auch in der pneumologischen Forschung und im internationalen Standing deutscher Pneumologen warten wir immer noch auf den großen Durchbruch Erstmals wird im Weißbuch Lunge 2005 auch der Entwicklung von Prozessen über den Zeitraum seit 1996, als das erste Weißbuch Lunge erschien, Rechnung getragen So zum Beispiel bei den großen Lungenkrankheiten: Wie haben sich Inzidenz, Prävalenz und Mortalität in den letzten zehn Jahren entwickelt? Schlagen sich etwaige Veränderungen bei den Gesundheitskosten nieder? Ergeben sich daraus Verschiebungen bei den Kostenarten? Sie werden interessante Antworten auf diese Fragen finden, durchaus auch ermutigende Die Herausgeber entledigen sich gern ihrer Dankespflicht: Allen Lektoren und kritischen Beratern sei herzlich gedankt für die ungeteilte Bereitschaft, aktiv an diesem Büchlein mitzuwirken, besonderer Dank gilt natürlich den Autoren für die prompte und sorgfältige Erstellung der Manuskripte Dank gebührt auch den Damen und Herren der Firma GlaxoSmithKline für die tatkräftige Hilfe, insbesondere, bei der Erstellung der gesundheitsökonomischen Daten und auch für die finanzielle Unterstützung des Projekts

12 Vorworte Einführung zum Weißbuch Lunge 2000 Vor knapp 4 Jahren, am 13 März 1996, wurde das Weißbuch erstmals in einer Pressekonferenz gemeinsam von der damaligen First Lady, Frau Christiane Herzog, und den Herausgebern der Öffentlichkeit übergeben Das Interesse war überraschend hoch bei Ärzten, Fakultäten, Gesundheitspolitikern, Kranken- und Rentenkassen, insbesondere jedoch bei der Presse: Allein von der Kurzfassung des Weißbuches wurden 5000 Exemplare angefordert und verteilt Die Reaktionen waren wie zu erwarten unterschiedlich Die Kernaussage blieb allerdings unumstritten: Die Pneumologie hat international in den letzten Jahrzehnten eine rasante Entwicklung genommen und gehört mit der Kardiologie und Gastroenterologie zu den großen Schwerpunktfächern der Inneren Medizin An der deutschen Pneumologie ist dieser Prozess zu großen Teilen vorbeigegangen, und es gilt, wieder an den Weltstandard anzuknüpfen Was wurde erreicht in den vergangenen 4 Jahren? Fraglos hat bei den deutschen Pneumologien die Aufbruchstimmung, die Mitte der 90er Jahre einsetzte, einen neuen Schub bekommen: Die Mitgliedszahlen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP), der Deutschen Lungenstiftung, der Berufsverbände und anderer pneumologischer Organisationen wuchsen, die wissenschaftlichen Kongresse der DGP bekamen durch Neustrukturierung und Demokratisierung innerhalb der Gesellschaft eine neue Qualität, die wissenschaftliche Ausbeute, messbar an Publikationen in nationalen und internationalen Zeitschriften, wuchs Die Veranstaltungen im Rahmen der Deutschen Lungentage 1998 und 1999, flächendeckend gleichzeitig an hunderten von Orten in der Bundesrepublik veranstaltet, forderten in einer breiten Öffentlichkeit das Bewusstsein um das Organ Lunge und seine Störanfälligkeit An deutschen Universitäten und beim Wissenschaftsrat wuchs die Einsicht, dass man für das Stiefkind Pneumologie etwas tun müsse: Die bisherigen, zum Teil in Frage stehenden Lehrstühle für Pneumologie blieben erhalten, zusätzliche C3-Professuren, zum Teil mit autarken, voll etablierten Abteilungen, wurden neu besetzt Ökonomische Zwänge und die Einsicht in die Bedeutung der Pneumologie haben auch bei den nichtuniversitären Krankenhäusern zur Stärkung und Neueinrichtung von Spezialabteilungen für unser Fach geführt Bei den niedergelassenen Pneumologen ist ein beachtlicher Qualitätsstandard erreicht worden und Konzepte zur Versorgung sind allenthalben im Entstehen Grund genug also, nach 4 Jahren Bilanz zu ziehen! Die vorliegende 2 Fassung des Weißbuches, das Weißbuch Lunge 2000, ist aktualisiert und darüber hinaus durch Einbeziehung der pädiatrischen Pneumologie erweitert und um wichtige Themen wie Immunschwäche und Lungenerkrankungen, Lungenerkrankungen im Kindesalter und Rehabilitationsversorgung und Rehabilationsforschung ergänzt worden International renommierte Experten auf dem Feld der Epidemiologie und der Gesundheitsökonomie wurden in den Redaktionsstab miteinbezogen, um ein Höchstmaß an wissenschaftlicher Objektivität zu gewährleisten Allen an der Erstellung dieses Büchleins beteiligten Autoren, Lektoren und kritischen Beratern sei herzlich gedankt Möge dieses Weißbuch Lunge 2000 die Sache der Pneumologie befördern und dazu beitragen, dieses Jahrhundert zu einem Jahrhundert der Pneumologie zu machen 11

13 Vorworte Einführung zum Weißbuch Lunge 1996 Das vorliegende Weißbuch zur Lunge und ihren Erkrankungen will die medizinischen, epidemiologischen und sozioökonomischen Aspekte der häufigsten Lungenerkrankungen beschreiben, die Situation der Pneumologie in Deutschland in Krankenversorgung, Lehre und Forschung im internationalen Vergleich darstellen und den Forschungsbedarf auf den verschiedenen Ebenen aufzeigen Der Versuch erscheint deswegen so notwendig, weil zwischen Bedarf an Forschung, Lehre und Krankenversorgung pneumologischer Erkrankungen auf der einen und den dafür erforderlichen Strukturen auf der anderen Seite, insbesondere an den Universitäten, eine große Lücke klafft Obwohl dies von allen Beteiligten, Gesundheitspolitikern, Wissenschaftsrat und medizinischen Fakultäten, seit vielen Jahren erkannt ist, wird die Kluft zwischen Soll und Ist größer, neue pneumologische Universitätsabteilungen wurden nicht geschaffen Die wesentlichen Gründe hierfür sind: Die Finanzmisere bei den für die Universitätspolitik zuständigen Ländern ließ die Gründung neuer pneumologischer Lehrstühle nicht zu Die Empfehlungen des Wissenschaftsrates, wegzukommen vom Departementsystem Innere Medizin und zurückzukehren zur alten Ordinarienuniversität mit Konzentrierung auf drei bis vier medizinische Kliniken, kamen den Partikularinteressen der bereits etablierten universitären Fachabteilun- 12 gen zugute, nicht aber der Pneumologie, führte teilweise sogar dazu, dass kleinere Lungenabteilungen von größeren Herzabteilungen geschluckt wurden Die jahrzehntelange Unterrepräsentierung der Pneumologie an den Hochschulen führt zwangsläufig zu einer Austrocknung der Forschung, der klinischen insbesondere, und zu einer zahlenmäßigen Verminderung des wissenschaftlichen Nachwuchses auf diesem Gebiet Der jetzt schon bestehende Mangel in der pneumologischen Lehre, Forschung und Krankenversorgung droht in den nächsten Jahren noch gravierender zu werden Denn im Gegensatz zu anderen Volkskrankheiten wie Hypertonie, koronaren Herzkrankheiten und Apoplexie, die eher stagnieren oder gar rückläufig sind, nehmen die meisten Erkrankungen der Atemorgane kontinuierlich zu Vor diesem Hintergrund haben es sich die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und die Deutsche Lungenstiftung zur Aufgabe gemacht, einer breiten Öffentlichkeit diese Entwicklung zur Kenntnis zu bringen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten Zielgruppe für diese Information sind in erster Linie Hochschullehrer und Hochschulpolitiker, Vertreter der Kranken-, Renten- und Unfallversicherung, aber auch Gesundheitspolitik, öffentliche Medien, die forschende Pharma- und Medizingeräteindustrie, Patientenselbsthilfegruppen und natürlich die große Gemeinde der Pneumologen

14 Autoren Autoren Ines Aumann M Sc, Center for Health Economics Research Hannover (CHERH), Institut für Versicherungsbetriebslehre, Königsworther Platz 1, Hannover Prof Dr med Jürgen Behr, Medizinische Klinik und Poliklinik V, Klinikum der Universität München, Campus Großhadern, Marchioninistr 5, München Priv-Doz Dr med Anna-Maria Dittrich, Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Klinik für Pädiatrische Pneumologie, Allergologie und Neonatologie, Carl-Neuberg-Straße 1, Hannover Prof Dr med Ralf Ewert, Zentrum Innere Medizin, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin B, Bereich Pneumologie / Infektiologie und Weaningzentrum, Ferdinand-Sauerbruch-Straße, Greifswald Prof Dr med Santiago Ewig, Augusta-KrankenAnstalt Bochum, Abt für Pneumologie, Beatmungsmedizin und Infektiologie, Bergstr 26, Bochum Anja Flender M A, Geschäftsführerin, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Robert-Koch-Platz 9, Berlin Prof Dr med Adrian Gillissen M Sc, Klinik für Lungen- und Bronchialmedizin, Klinikum Kassel, Kassel School of Medicine, Mönchebergstr 41 43, Kassel Priv-Doz Dr med Jens Gottlieb, Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum Innere Medizin, Abt Pneumologie, Carl-Neuberg-Str 1, Hannover Prof Dr med Gesine Hansen, Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Klinik für Pädiatrische Pneumologie, Allergologie und Neonatologie, Carl-Neuberg-Straße 1, Hannover Prof Dr med Marek Lommatzsch, Universitätsklinikum Rostock, Klinik für Innere Medizin, Abt Pneumologie, Ernst-Heydemann-Str 6, Rostock Prof Dr med Marcus Mall, Universität Heidelberg, Abteilung Translationale Pneumologie, Zentrum für Translationale Lungenforschung und Sektion Pädiatrische Pneumologie und Allergologie und Mukoviszidose-Zentrum, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Im Neuenheimer Feld 350, Heidelberg Prof Dr med Harald Morr, Vorsitzender der Deutschen Lungenstiftung, Reuterdamm 77, Langenhagen Prof Dr med Dennis Nowak, Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin des Klinikums der Universität München, Ziemssenstr 1, München Dr rer pol Anne Prenzler, Center for Health Economics Research Hannover (CHERH), Königsworther Platz 1, Hannover Prof Dr med Winfried Randerath, Krankenhaus Bethanien, Klinik für Pneumologie / Allergologie / Schlaf- und Beatmungsmedizin, Aufderhöher Straße , Solingen 13

15 Autoren Friederike Röder, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, Robert-KochPlatz 9, Berlin Prof Dr med Tobias Welte, Medizinische Hochschule Hannover, Zentrum Innere Medizin, Abt Pneumologie, Carl-Neuberg-Str 1, Hannover Prof Dr rer pol J-Matthias Graf von der Schulenburg, Institut für Versicherungsbetriebslehre, Leibniz Universität Hannover, Königsworther Platz 1, Hannover Prof Dr med Heinrich Worth, Klinikum Fürth, Medizinische Kinik I, Jakob-Henle-Straße 1, Fürth Prof Dr med Michael Thomas, Thoraxklinik Heidelberg, Abteilung Onkologie Innere Medizin Thoraxklinik-Heidelberg ggmbh, Amalienstraße 5, Heidelberg 14

16 Lungen- und Atemwegserkrankungen 1 Lungen- und Atemwegserkrankungen in Deutschland Aumann I, Prenzler A, Graf v d Schulenburg J-M Lungen- und Atemwegserkrankungen gehören neben anderen wichtigen Krankheiten wie HerzKreislauf-Erkrankungen oder Erkrankungen des Bewegungsapparates zu einer der bedeutendsten Krankheitsgruppen Volkskrankheiten wie Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), Lungenkrebs oder Pneumonie als auch seltene Erkrankungen wie zystische Fibrose (Mukoviszidose), interstitielle Lungenerkrankungen oder pulmonal-arterielle Hypertonie (PAH) befinden sich in dieser Krankheitsgruppe Gemäß der internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) sind die meisten Atemwegs- und Lungenerkrankungen im Kapitel J klassifiziert Allerdings gibt es darüber hinaus noch weitere Atemwegsund Lungenerkrankungen, die in anderen Kapiteln eingegliedert sind Dazu gehört z B das Lungen4% 3% 22 % 40 % 10 % 4% 5% 12 % Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten Physische Krankheiten und Verhaltensstörungen Kreislaufsystem Atmungssystem (inkl ICD: C34) Verdauungssystem Verletzungen, Vergiftungen Sonstige Neubildungen Abbildung 1: Sterbefälle im Jahr 2011 differenziert nach Krankheitsgruppen [4] karzinom (ICD: C34 im Kapitel Neubildungen) und die zystische Fibrose (ICD: E84) Dieser Abschnitt soll einleitend die Bedeutung der Lungen- und Atemwegserkrankungen für Deutschland herausstellen, indem diese Erkrankungen mit anderen Krankheitsgruppen anhand von ausgewählten Parametern wie Sterbefällen und Krankheitskosten verglichen werden Das Statistische Bundesamt dokumentiert innerhalb der Todesursachenstatistik sämtliche Sterbefälle differenziert nach den Haupttodesursachen [4] Dabei nehmen die Krankheiten des Atmungssystems (J00 J99, inkl C34) in Deutschland einen Anteil von 12 % an den gesamten Sterbefällen ein (siehe Abbildung 1) und stehen damit hinter den Herz-Kreislauf-Erkrankungen (40 %) und Neubildungen (außer Lungenkrebs) (22 %) an dritter Stelle der Todesursachenstatistik in Deutschland Das durchschnittliche Alter im Todesfall liegt bei den Erkrankungen des Atmungssystems bei 79,5 Jahren und ist damit geringer als das durchschnittliche Alter beim Tod bei Kreislauferkrankungen (81,8 Jahre) aber höher als das durchschnittliche Alter über alle Todesfälle hinweg (77,4 Jahre) Zusätzlich zu der Todesursachenstatistik des Statistischen Bundesamts veröffentlicht der AOKBundesverband [1] jährlich eine Übersicht über die Arbeitsunfähigkeitstage der erwerbstätigen Pflichtmitglieder (siehe Abbildung 2) Im Jahr 2011 waren die meisten Arbeitsunfähigkeitstage durch Krankheiten des Muskel- und Skelettaparates (23 %) bedingt Die Erkrankungen der Atemwege sind jedoch zusammen mit den Verletzungen die zweithäufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit 12 % aller Arbeitsunfähigkeitstage sind darauf zurückzuführen Im Vergleich zum Jahr 2010 sind die Arbeitsunfähigkeitstage bei den Erkrankungen der Atemwege leicht um 0,4 % 15

17 Lungen- und Atemwegserkrankungen ,4 % 33,7 % 30,0 % 5,9 % 7,0 % 7,2 % 5,4 % 10,3 % 4,3 % 3,8 % 11,8 % 5,1 % ,7 % 10,0 % 6,2 % 3,9 % 21,3 % 40 13,3 % 15,3 % 23,3 % 8,5 % 11,1 % 24,4 % 21,3 % 19,2 % Männer Frauen Männer ,1 % 6,0 % Muskel Verletzungen Atemwege Herz/Kreislauf Psyche Verdauung 14,5 % Frauen Sonstige Abbildung 2: Arbeitsunfähigkeitstage und -fälle nach Krankheitsarten und Geschlecht differenziert (2011) [1] 14 % 13 % 5% 11 % 10 % 6% 41 % Sonstige Neubildungen (ICD: C 34) Psychische und Verhaltensstörungen Nervensystem Kreislaufsystem Atmungssystem (inkl ICD: C 34) Muskel-Skelett-System und Bindegewebe Abbildung 3: Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit in der Gesetzlichen Rentenversicherung im Jahr 2011, differenziert nach Krankheitsgruppen [2] 16 angestiegen Die Arbeitsunfähigkeitsfälle nehmen einen noch höheren Anteil ein, bei den Frauen 23,3 % und 21,3 % bei den Männern Die hohe Bedeutung der Atemwegserkrankungen für die Arbeitsfähigkeit wird auch durch den Anteil der 40 häufigsten Einzeldiagnosen an den AU-Fällen und AU-Tagen für Deutschland deutlich Von diesen 40 Diagnosen lassen sich 10 Einzeldiagnosen den Erkrankungen der Atemwege zuordnen Vor allem verursacht die Diagnose akute Infektion der oberen Atemwege (ICD: J06) insgesamt 7,2 % der durch die 40 häufigsten Einzeldiagnosen entstandenen AU-Fälle Weitere Erkrankungen sind z B akute (ICD: J20) oder nicht als akut oder chronisch bezeichnete Bronchitis (ICD: J40) [1] Die Bedeutung der Atemwegserkrankungen, vor allem innerhalb der ambulanten Versorgung, wird anhand einer weiteren Statistik verdeutlicht Dort wird die Anzahl der am häufigsten gestellten Diagnosen in Arztpraxen in Nordrhein zusammengefasst [5] Hierbei nehmen COPD, Asthma bronchiale, akute Infektionen an mehreren oder nicht näher bezeichneten Lokalisationen der oberen Atemwege und akute Bronchitis einen Anteil von 20,9 % an den häufigsten in Arztpraxen gestellten Diagnosen ein Einen weiteren Indikator für den Einfluss der Lungenerkrankungen im Vergleich zu den übrigen Erkrankungen stellt die Anzahl der Rentenfälle wegen verminderter Erwerbsfähigkeit dar, die von der Deutschen Rentenversicherung [2] erhoben werden (siehe Abbildung 3) Der Anteil der Erkrankungen des Atmungssystems (J00 J99, inkl C34) an den gesamten Rentenfällen wegen verminderter Erwerbsfähigkeit ist mit 5 % relativ gering Bei dieser Statistik dominieren deutlich die psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen Die Krankheitskosten, die vom Statistischen Bundesamt errechnet werden, geben einen Hinweis auf die gesundheitsökonomische Bedeutung der Atemwegs- und Lungenerkrankungen Die Abbildung 4 stellt die ermittelten Krankheitskosten differenziert nach unterschiedlichen Erkrankungen dar Die Erkrankungen des Atmungssystems verursachten im Jahr 2008 Kosten in Höhe von 14,652 Mrd

18 Lungen- und Atemwegserkrankungen Dies entspricht einem Anteil von 6 % an den gesamten Krankheitskosten in Deutschland Somit stehen die Kosten des Atmungssystems zusammen mit den Neubildungen auf dem 5 Rang Bei Betrachtung der einzelnen Leistungsbereiche wird deutlich, dass die Erkrankungen des Atmungssystems (inkl C33 / C34) im Bereich der Apotheken (hauptsächlich Arzneimittelkosten) einen Anteil von 10 % an den gesamten Kosten im Apothekenbereich einnehmen Dadurch wird deutlich, dass die Erkrankungen des Atmungssystems vor allem Kosten im Bereich der Arzneimittel verursachen Insgesamt zeigen diese Statistiken, dass die Lungen- und Atemwegserkrankungen neben anderen Erkrankungsgruppen eine große Bedeutung für das Gesundheitssystem in Deutschland haben Dabei findet durch die hier genannten Parameter eine Unterschätzung der Lungen- und Atemwegserkrankungen statt, da in allen Statistiken nur die Lungenerkrankungen, die unter der Kennziffer J (inkl ICD: C34) klassifiziert sind, berücksichtigt wurden So werden unter dieser Kategorie keine Erkrankungen wie beispielsweise zystische Fibrose, PAH oder interstitielle Lungenerkrankungen einbezogen In den folgenden Kapiteln werden die medizinischen Aspekte, epidemiologische Parameter und Kosten 11 % 32 % 14 % 6% 6% 5% 15 % 11 % Sonstige Neubildungen (ICD: C 33/C 34) Endokrine, Ernährung und Stoffwechsel Psychische und Verhaltensstörungen Kreislaufsystem Atmungssystem (inkl ICD: C 33/C 34) Verdauungssystem Muskel-Skelett-System und Bindegewebe Abbildung 4: Krankheitskosten im Jahr 2008 differenziert nach Krankheitsgruppen [3] einzelner Erkrankungen des Atmungssystems ausführlich dargestellt Dabei wird auch auf den zukünftigen Forschungsbedarf eingegangen 17

19 Lungen- und Atemwegserkrankungen Literatur 1 Achilles F, Badura B Gesundheit in der flexiblen Arbeitswelt: Chancen nutzen Risiken minimieren Berlin: Springer, (2012) 2 Deutsche Rentenversicherung Bund Rentenzugänge wegen verminderter Erwerbsfähigkeit in der Gesetzlichen Rentenversicherung Statistisches Bundesamt Krankheitskosten (2008) wwwdestatisde 4 Statistisches Bundesamt Todesursachenstatistik (2011) wwwdestatisde 5 Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland ZI-ADT-Panel wwwzide

20 Methodik 2 Methodik Für die Erstellung des Weißbuch Lunge wurden hätte neu erkranken können Auch die Inzidenz wird für ausgewählte Lungen- und Atemwegserkrankun- häufig als Angabe pro oder Persogen jeweils zwei separate systematische Literatur- nen angegeben Eine Angabe pro 1000 Personenrecherchen durchgeführt eine zur Identifizierung jahre ist ebenfalls in der Literatur zu finden von geeigneten Studien zur Krankheitshäufigkeit in Deutschland, eine weitere zur Ermittlung von Diese beiden zentralen Begriffe, Prävalenz und Krankheitskostenstudien Dabei wurden zu allen Inzidenz, wurden als Suchbegriffe für die systemaerkrankungen systematische Literaturrecherchen tische Literaturrecherche verwendet Da die Ermittdurchgeführt mit Ausnahme folgender Kapitel: Lun- lung von in Deutschland durchgeführten Studien gen- und Atemwegserkrankungen in Deutschland (Kapi- im Vordergrund stand, wurden die Suchbegriffe mit tel 1), Lungentransplantation (Kapitel 13), Arbeits- und Germany oder German verknüpft umweltbezogene Lungen- und Atemwegserkrankungen (Kapitel 14) Die Verknüpfung der Schlagworte wurde in der Datenbank Medline wie folgt eingegeben: Bei der Ermittlung von Studien zur Krankheitshäufigkeit spielen vor allem zwei Begriffe eine zen (Name der Erkrankung) and (incidence OR inciden* trale Rolle: Prävalenz und Inzidenz Die Prävalenz OR prevalence OR prevalen*) and (germany OR german) einer Erkrankung ist definiert als die Zahl der ErDie Suche erfolgte in allen Feldern Eingeschloskrankungsfälle einer Indikation in einer bestimmten sen wurden Originalstudien in deutscher und englibevölkerung im Verhältnis zu der Gesamtzahl dieser scher Sprache, die Daten für Deutschland ermittelt Bevölkerung Abhängig davon, ob sich die Berech- haben Eine zeitliche Begrenzung der Veröffentlinung auf einen Zeitraum oder Zeitpunkt bezieht, chungen wurde zunächst nicht angegeben Für die werden verschiedene Maße für die Berechnung der spätere Darstellung wurden jedoch nur Studien Prävalenz (z B Punkt-, 12-Monats- und Lebenszeit- ausgewertet, die bis zum Jahr 1990 veröffentlicht prävalenz) unterschieden Unter einer Punktpräva- wurden, wobei bei den Erkrankungen Asthma bronlenz wird die Anzahl der in einer definierten Bevölke- chiale, Lungenkarzinom, Tuberkulose und Pneumorungsgruppe vorliegenden Krankheitsfälle zu einem nie aufgrund der Vielzahl an Publikationen lediglich bestimmten Zeitpunkt verstanden Im Gegensatz eine Darstellung der Veröffentlichungen bis zum dazu bezieht sich die 12-Monats-Prävalenz auf einen Jahr 2000 erfolgte Bei Studien, die in regelmäßigen Zeitraum von einem Jahr Bei der Lebenszeitpräva- Abständen durchgeführt werden, wurde nur auf die lenz werden die Personen berücksichtigt, die bereits aktuellsten Daten verwiesen Ausgeschlossen wurmindestens einmal in ihrem Leben an der Krankheit den Studien, die sich nur auf eine bestimmte Bevölerkrankt sind Im Ergebnis wird die Prävalenz i d R kerungsgruppe (bspw Landwirte oder Migranten) in Prozentangaben oder als Angabe pro oder beziehen Personen angeben (z B 5 pro Personen) Die Inzidenz bezieht sich nur auf die NeuZusätzlich erfolgte eine weitere Literaturrechererkrankungsfälle in einer definierten Population che, um geeignete Krankheitskostenstudien für die innerhalb einer vorgegebenen ZeitspanneDiese einzelnen Erkrankungen zu identifizieren Bei dem Erkrankungsanzahl wird ins Verhältnis zu der Popu- Begriff Kosten wird in der Gesundheitsökonomie lation gesetzt, welche theoretisch an der Erkrankung im Wesentlichen zwischen direkten und indirek 19

21 Methodik ten Kosten differenziert Bei direkten Kosten wird des Weiteren zwischen direktem medizinischen und direktem nicht-medizinischen Mitteleinsatz unterschieden Während unter direkten medizinischen Kosten der monetär bewertete Verbrauch von Gütern und Dienstleistungen verstanden wird, der unmittelbar mit der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen verbunden ist (z B ärztliche Leistungen, Krankenhausaufenthalte, Einsatz von Arzneimitteln), können direkte Kosten auch außerhalb des medizinischen Bereichs als Folgen der Behandlung oder Erkrankung anfallen (z B Fahrkosten) Als indirekte Kosten wird der bewertete volkswirtschaftliche Produktivitätsverlust aufgrund von krankheitsbedingter Abwesenheit vom Arbeitsplatz (Arbeitsunfähigkeit), Erwerbsunfähigkeit oder vorzeitigem Tod eines Erwerbstätigen bezeichnet Da im Weißbuch Lunge direkte als auch indirekte Kosten der ausgewählten Lungenerkrankungen thematisiert werden, wurde in der Literaturrecherche allgemein nach Kosten dieser Erkrankungen gesucht Hierbei wurden die Schlagworte wie folgt in der Datenbank Medline wie folgt verknüpft: (Name der Erkrankung) and (cost OR cost* OR costs) and (Germany OR German) Die Suche erfolgte wiederum in allen Feldern Eingeschlossen wurden Originalpublikationen von Krankheitskostenstudien in deutscher und englischer Sprache, die Daten für Deutschland ermittelt haben Zudem wurden nur Studien eingeschlossen, die Gesamtkosten darstellen, es sei denn es konnten nur Studien identifiziert werden, die die Kosten einzelner Leistungsbereiche aufzeigen Außerdem wurden Krankheitskostenstudien ausgeschlossen, die mehrere Erkrankungen gleichzeitig in die Berechnung mit einbezogen haben Eine zeitliche Einschränkung wurde nicht vorgenommen Das allgemeine Vorgehen der Literaturrecherche nach Eingabe der Suchbegriffe ist in Abbildung 1 dargestellt Zunächst erfolgte eine Überprüfung der Treffer aus der Datenbank hinsichtlich der Titel und Abstracts auf relevante Studien Von den durch Titel und Abstracts als relevant eingestuften Publikationen wurden die Volltexte eingeholt und im Hinblick 20 auf die Ein- und Ausschlusskriterien bewertet In den folgenden Kapiteln im Weißbuch Lunge werden nur die Publikationen thematisiert, welche final den Einund Ausschlusskriterien entsprochen haben Neben den systematischen Literaturrecherchen wurde eine Handrecherche durchgeführt sowie bei relevanten öffentlichen Institutionen (wie dem Robert Koch-Institut [RKI] und dem Statistischen Bundesamt) nach geeigneten Studien zur Krankheitshäufigkeit bzw zu den Krankheitskosten gesucht Im Rahmen der Zusatzrecherche spielen die Krankheitsartenstatistik vom AOK-Bundesverband, die Todesursachenstatistik vom Statistischen Bundesamt, die Erwerbsunfähigkeitsstatistik von der Deutschen Rentenversicherung Bund sowie die Studie Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA) vom RKI eine große Rolle Das Statistische Bundesamt veröffentlicht zudem eine Krankheitskostenberechnung und gibt die für einzelne Krankheiten bzw Krankheitsgruppen entstandenen Kosten innerhalb eines Kalenderjahres an zuletzt wurde die Statistik für das Jahr 2008 herausgegeben Die Berechnung erfolgt durch das Top-down-Verfahren Durch einen ausgewählten Schlüssel werden die gesamten Gesundheitsausgaben einzelnen Krankheiten bzw Krankheitsgruppen zugeordnet Auch wenn das Vorgehen mit Limitationen verbunden ist, liefert diese Krankheitskostenberechnung einen guten Überblick über die Kosten von Krankheiten bzw Krankheitsgruppen

22 Methodik Datenbank Medline Datenbanksuche Treffer aus Datenbank Handrecherche Erstkontrolle Titel/ Abstract sofort ausgeschlossen mögliche zusätzliche Publikation Publikation nach Erstkontrolle und Handrecherche Berücksichtigung Bewertung Volltext ausgeschlossen eingeschlossene Literatur Abbildung 1: Allgemeines Rechercheschema 21

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24 Asthma bronchiale 3 Asthma bronchiale Lommatzsch, M, Gillissen, A (medizinische Übersicht) Aumann I, Prenzler A, Graf v d Schulenburg J- M (Epidemiologie und Gesundheitsökonomie) Medizinische Übersicht Definition Asthma ist wie folgt definiert [2, 7, 16]: Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hyperreagibilität und eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist Formen der Erkrankung Basierend auf klinischen und laborchemischen Parametern werden verschiedene Asthmaformen definiert Die Einteilung in ein allergisches versus intrinsisches Asthma, und die Einteilung in ein eosinophiles versus nicht-eosinophiles Asthma werden aktuell am häufigsten verwandt: Allergisches Asthma: Eine Allergie ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung dieser Asthmaform [30] Ein allergisches Asthma ist (neben dem Vorhandensein typischer anamnestischer und lungenfunktioneller Befunde) definiert durch den Nachweis einer Allergie im Hauttest und / oder den Nachweis allergenspezifischer IgE-Antikörper im Serum Diese Asthmaform beginnt oft im Kindes- und Jugendalter Sie ist die häufigste Asthmaform, denn bei der Mehrheit aller Asthmatiker besteht eine Sensibilisierung zumindest gegenüber einem Allergen [6] Intrinsisches Asthma: Bei % aller Erwachsenen mit Asthma lässt sich eine aller-gische Sensibilisierung weder anamnestisch noch im Hauttest noch durch die Testung allergenspezifischer IgE-Antikörper nachweisen Das intrinsische Asthma beginnt oft erst im Erwachsenenalter und ist bezüglich ihrer Ursachen bislang wenig verstanden Einerseits werden virale Infektionen für die Entstehung verantwortlich ge- macht, andererseits wird diskutiert, dass diese Patienten eine lokale Allergie in den Atemwegen aufweisen, die sich nicht systemisch (im Serumtest oder im Hauttest) nachweisen lässt [26] Eosinophiles und nichteosinophiles Asthma: Asthma kann anhand des Nachweises einer Vermehrung eosinophiler Granulozyten im Sputum und / oder im Blut in ein eosinophiles und ein nichteosinophiles Asthma eingeteilt werden [5, 32] Bis zu 50 % aller Patienten weisen ein nicht-eosinophiles Asthma auf [28] Eine klare Beziehung zum allergischen Asthma besteht nicht Patienten mit eosinophilem Asthma sprechen sehr gut auf Glukokortikosteroide an und eignen sich für eine Antikörpertherapie (Anti-IgE, Zytokinhemmung) [32, 48] Pathologie Die dem Asthma zugrunde liegende Entzündung lässt sich als eine komplexe zelluläre und humorale Gewebsveränderung verstehen [8] Diese Immunreaktion betrifft Entzündungszellen (dendritische Zellen, Lymphozyten, Mastzellen, basophile und eosinophile Granulozyten, Thrombozyten, Makrophagen), Strukturzellen (Epithelzellen, Myofibroblasten, glatte Muskelzellen), extrazelluläre Matrixproteine (Kollagene, Glykoproteine, Elastin und Proteoglykane) und Atemwegsnerven (cholinerge Nerven, sensorische Nervenfasern) sowie von Entzündungszellen freigesetzte lösliche Signalstoffe oder Mediatoren (z B Chemokine, Cysteinylleukotriene, Zytokine und andere) In der Folge der bronchialen Entzündung kommt es zu einer Hypertrophie und Hyperplasie der glatten Muskelzellen der Atemwege und zu einer neuronalen Überempfindlichkeit, die zur Entstehung einer unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität, die für das Asthma typisch ist, bei 23

25 Asthma bronchiale Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Je nach Asthmakontrolle Therapieeskalation/-deeskalation Schulung, Vermeidung inhalativer Reizstoffe rasch wirkende β2-sympathomimetika bei Bedarf 1 Option zur Auswahl 1 Option zur Auswahl ControllerOptionen Austausch o zusätzlich zusätzlich ICS niedrig dosiert ICS niedrig dosiert und LABA ICS in mittlerer od hoher Dosierung und LABA + orales Kortikosteroid, niedrigste Dosierung Leukotrienmodifizierende Substanz ICS in mittlerer oder hoher Dosierung Leukotrienmodifizierende Substanz + Anti-IgE ICS in niedriger Dosierung + Leukotrienmodifizierende Substanz langwirksames Theophyllin ICS in niedriger Dosierung + langwirksames Theophyllin Abbildung 1: Die 5 Stufen der Asthmakontrolle Abkürzungen: ICS = inhalatives Kortikosteroid, Anti-IgE = Antikörper gegen das Immunglobulin E, LABA = langwirksames β2-mimetikum [2, 7, 17] tragen [25] Die Drüsenzellen des Bronchialepithels produzieren vermehrt einen typischerweise klaren und zähen Bronchialschleim, die Epithelzellschicht wird geschädigt und es wird teilweise die darunter liegende Basalmembran frei gelegt ( shedding ) Mit zunehmender Schwere und Dauer der bronchialen Entzündung wird im Rahmen des sog remodellings auch eine subepitheliale Fibrose beobachtet, die zu einer Versteifung der Atemwege führt [4] In Abhängigkeit zur Dauer und Schwere der bronchialen Entzündung und der Dauer einer insuffizienten Therapie nehmen der Therapieerfolg ab und die Krankheitsschwere zu 24 Diagnostik Atemnot und / oder Husten treten typischerweise anfallsweise, insbesondere nachts und in den frühen Morgenstunden auf Diese Symptomatik entsteht bei Exposition mit spezifischen (Allergenen), aber auch bei unspezifischen Reizen (z B physische Belastung, kalte Luft) Sie ist in der Regel in ihrem Ausprägungsgrad variabel und therapeutisch gut beeinflussbar Für die Diagnosestellung, die Einschätzung der Güte der Asthmatherapie und des Risikos einer Verschlechterung sind primär die Angaben des Patienten zur Intensität und Häufigkeit

26 Asthma bronchiale Parameter Symptome tagsüber Einschränkungen von Alltagsaktivitäten Nächtliche Asthmasymptome / Aufwachen Einsatz einer Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung Lungenfunktion (Peak-Flow, FEV1) Asthmaanfälle / Exazerbationen Kontrolliertes Asthma Teilweise kontrolliertes Asthma Unkontrolliertes Asthma Keine (< 2 pro Woche) Keine > 2 pro Woche Einschränkungen jedweder Art > 3 Parameter sind nur teilweise kontrolliert / Woche Keine Einschränkungen jedweder Art Keine (< 2 pro Woche) 2 pro Woche Normal < 80 % des Sollwertes oder des besten persönlichen Peak-FlowBestwertes > 1 pro Jahr 1 pro Woche Keine Tabelle 1: Parameter zur Güte der Asthmakontrolle [2, 7, 17] on und in unterschiedlicher Dosierung angewendet (siehe Abbildung 1) Die inhalative Applikationsform ist sowohl in der Dauer- als auch in der Notfalltherapie die primär zu bevorzugende Die Zulassung von inhalativen langwirksamen Anticholinergika (wie z B Tiotropium) und bestimmten Biologika (wie z B Anti-Interleukin 5) werden erwartet [24, 32] der Asthmasymptome, Angaben zur Einschränkung der physischen Leistungsfähigkeit, des Verbrauchs an kurzwirksamen β2-mimetika und der Häufigkeit an Asthmaanfällen wichtig (siehe Tabelle 1) Die Lungenfunktionsprüfung erlaubt die Quantifizierung der Lungenfunktionseinschränkung, dient der Therapiekontrolle und differenzialdiagnostischen Abgrenzung der o g Symptome [29] Bei normaler Lungenfunktion, die im anfallsfreien Intervall bei Patienten mit Asthma häufig ist, wird eine Prüfung der bronchialen Hyperreagibilität empfohlen Die Sensitivität der bronchialen Hyperreagibilität ist in Bezug auf die Asthmadiagnose hoch, die Spezifität ist allerdings gering Weitere diagnostische Methoden, die je nach individueller Konstellation zum Einsatz kommen sind: Allergietests, Bestimmung des Serum IgE-Spiegels, Peak-Flow-Messung (Atemstoßtest) Besonderheiten Pharmakotherapie Die für die Asthmatherapie zur Verfügung stehenden Medikamente und Substanzgruppen werden nach ihrer Wirkungsdauer eingeteilt in Langzeit- und in Bedarfstherapeutika Zu den Langzeittherapeutika werden gezählt: Inhalative Glukokortikosteroide (Mittel der 1 Wahl in der AsthmaTherapie), orale Glukokortikosteroide, inhalative langwirksame β2-mimetika, Theophyllin, Antileukotriene und Omalizumab (Anti-IgE-Antikörper) Zu den Bedarfstherapeutika gehören: raschwirksame β2-mimetika und Ipratropiumbromid Die genannten Substanzen werden in Abhängigkeit von der Güte der Asthmakontrolle alleine oder in Kombinati- Die Therapieadhärenz (Einnahmetreue der Medikamente) ist beim Asthma schlecht, nur etwa 1 % der Patienten nehmen ihre Dauermedikation vollständig und durchgehend über Monate korrekt ein [19] Zudem werden viele Fehler bei der Inhalationstherapie gemacht Die Patientenschulung muss daher die Pharmakotherapie begleiten [33, 45] Für die Asthmabehandlung von Schwangeren gelten prinzipiell die gleichen Empfehlungen, wie für die Behandlung nicht schwangerer Patientinnen [15, 22, 50] Die medikamentöse Therapie des schweren akuten Asthmaanfalls ist in den zurückliegenden 20 Jahren nahezu unverändert geblieben Sie beruht im Wesentlichen auf der Gabe von Bronchodilatatoren, Glukokortikosteroiden und der Applikation von Sauerstoff Forschungsbedarf Bessere Definition und pathophysiologische Charakterisierung der verschiedenen Asthma 25

27 Asthma bronchiale Phänotypen einschließlich der Erforschung von Biomarkern Ursachenforschung des schweren und schwer kontrollierbaren Asthmas und Entwicklung neuer Therapiekonzepte und besserer Versorgung Intensivierte Forschung zu den zugrundeliegenden Entzündungsvorgängen und Umbauvorgängen in den Atemwegen bei Patienten mit Asthma, zwecks Neuentwicklung zielgerichteter Medikamente einschließlich Biologika Epidemiologie und Gesundheitsökonomie Prävalenz und Inzidenz Die Weltgesundheitsorganisation stuft Asthma bronchiale als eine der bedeutendsten Volkskrankheiten weltweit ein Insgesamt sind nach Schätzungen mehr als 300 Millionen Menschen an Asthma bronchiale erkrankt [49] Auch in Deutschland ist Asthma bronchiale sowohl bei Kindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen weit verbreitet, wie die Ergebnisse der systematischen Literaturrecherche zu der Erkrankungshäufigkeit in Deutschland zeigen Gemäß der Methodik konnten 16 relevante Volltextpublikationen in den Literaturdatenbanken identifiziert werden, die Primärdaten zur Inzidenz und Prävalenz erhalten Darunter fallen zwei Studien vom Robert Koch-Institut, die Daten zur Prävalenz erheben, welche zusätzlich in den Tabellen aufgeführt sind Insgesamt befassen sich sechs Studien mit der Prävalenz von Asthma bronchiale im Erwachsenenalter und fünf Studien mit der Prävalenz von Asthma bronchiale bei Kindern Zwei Studien untersuchten die Prävalenz sowohl von Kindern als auch von Erwachsenen, sodass diese Studien in beiden Tabellen aufgeführt sind Eine weitere Studie führte eine Projektion der Erkrankungszahlen bis 2060 durch Zudem dokumentieren zwei Studien die Inzidenz im Kindesalter Inzidenzstudien für Asthma bronchiale im Erwachsenenalter konnten durch die systematische Literaturrecherche nicht identifiziert werden Im Folgenden werden zunächst die Studien zu Asthma bronchiale im Erwachsenenalter vorge 26 stellt Mit Ausnahme der Projektionsstudie sind alle für die erwachsene Bevölkerung identifizierten Studien in Tabelle 2 dargestelltdie Ergebnisse der Studien zur Prävalenz zeigen, dass die 12-MonatsPrävalenz eine Spannweite von 4,6 6,34 % aufweistdie Angaben zur Lebenszeitprävalenz liegen zwischen 6,1 8,8 % Andere Studien, bei denen die Diagnose auf Basis einer ärztlichen Untersuchung erfolgte [21] oder die Prävalenz von Asthmaanfällen untersucht wurde [11], dokumentieren geringere Werte Aufgrund der repräsentativen Stichprobe und der Differenzierung der Ergebnisse nach Subgruppen werden im Folgenden die Daten der RKI-Studie, welche auf der Selbsteinschätzung der befragten Personen beruhen, detaillierter dargestellt Andere in der Tabelle aufgeführte Studien kommen jedoch zu ähnlichen Ergebnissen Abbildung 2 verdeutlicht, dass die Prävalenz bei erwachsenen Frauen in allen Altersgruppen höher ist als bei Männern Die Ergebnisse wurden des Weiteren nach dem Bildungsstand stratifiziert Mit Ausnahme der Frauen zwischen 45 und 64 Jahren hier haben Frauen mit einem geringen Bildungsniveau häufiger eine Erkrankung an Asthma bronchiale angegeben sind keine eindeutigen Unterschiede zwischen Bildungsgruppen erkennbar 8 7, ,4 6,5 6,3 4, ,9 3 3,8 3, Anteil Männer in % Jahre ab 65 Anteil Frauen in % Abbildung 2: 12-Monats-Prävalenz von Asthma bronchiale bei Erwachsenen im Jahr 2009 / 2010 [35]