LABORDIAGNOSTIK GESUND BLEIBEN: VORSORGETESTS

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1 LABORDIAGNOSTIK GESUND BLEIBEN: VORSORGETESTS

2 IMPRESSUM Herausgeber: Infozentrum für Prävention und Früherkennung Postfach Frankfurt/Main Konzept und Text: Postina Public Relations PPR Linnéweg Seeheim-Jugenheim Gestaltung und Illustrationen: Auerswald Design + Kommunikation Rodgau 2004 Alle Rechte vorbehalten. Nachdruck auch auszugsweise nur mit vorheriger Genehmigung des Herausgebers 3. Auflage Oktober 2004

3 3 LABORDIAGNOSTIK Möglichkeiten der individuellen Prävention Je früher eine Krankheit entdeckt wird, desto erfolgversprechender und kostengünstiger lässt sie sich behandeln. Auf diese Binsenweisheit nimmt inzwischen auch die Politik Rücksicht. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz haben jetzt die Krankenkassen erstmals die Chance, die Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen durch materielle Vergünstigungen zu belohnen. Durch ein eigenes Präventionsgesetz soll die Krankheitsvorbeugung und Früherkennung zu einer weiteren Säule des Gesundheitswesens ausgebaut werden. Diesen Trend sollten die Ärzte nutzen und ihre Patienten animieren, die GKV-Angebote wahrzunehmen. Doch nicht alle Vorsorgeprogramme sind auf dem neuesten Stand und sie dekken bei weitem nicht alles ab, was inzwischen an Untersuchungen möglich ist. Damit bietet sich den Ärzten die Chance, ihren Patienten im Einzelfall sinnvolle labordiagnostische Maßnahmen als Selbstzahlerleistungen anzubieten und davon zu profitieren. Nicht nur die laborärztliche Leistung, auch die Beratungsleistung des niedergelassenen Arztes ist dann privat abrechenbar. Früherkennungsuntersuchungen haben vor allem das Ziel, Erkrankungen aufzudecken, bevor Symptome oder Beschwerden auftreten. Sie sind dann sinnvoll, wenn die frühe Diagnose und frühzeitige Behandlung für den Patienten Vorteile gegenüber einer Behandlung bietet, die erst einsetzt, wenn er schon an Beschwerden leidet. Die Früherkennungsuntersuchungen verlieren ihren Sinn, wenn ein Test nicht ausreichend aussagekräftig ist oder ein Patient anschließend nicht behandelt werden kann. Gibt es keine Therapie, die im Vergleich zur Nichtbehandlung das Leben verlängert oder die Lebensqualität verbessert, dann wird die Diagnose lediglich zur psychischen Belastung und sollte unterbleiben. Daher gilt: Nicht jeder Test ist für jeden Patienten sinnvoll. Der Arzt muss die individuelle Situation des Einzelnen berücksichtigen und es letztlich dem mündigen Bürger überlassen, ob er bestimmte Präventionsmaßnahmen durchführen lässt oder nicht. Diese Broschüre listet auf, welche labordiagnostischen Vorsorgeleistungen die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt, erläutert, wo diese GKV-Angebote Lücken aufweisen und was der Arzt im Einzelfall zusätzlich für seinen Patienten tun kann. Dabei haben sich die Autoren bemüht, nur solche Labortests aufzunehmen, deren Nutzen weithin anerkannt ist. Außerdem wird beschrieben, wie Sie als Arzt diese Selbstzahlerleistungen abrechnen können.

4 4 WAS DIE GKV IM BEREICH DER PRÄVEN Mutterschaftsuntersuchungen und Kindergesund Werdenden Müttern wird eine Vielzahl von Vorsorgemaßnahmen auch mit Laboruntersuchungen angeboten: Zervixabstrich zur Untersuchung auf Chlamydia trachomatis. Urinuntersuchung auf Eiweiß, Zucker und Sediment: alle vier Wochen. Bakteriologische Untersuchungen (Antigen- oder Nukleinsäurenachweis) bei auffälliger Anamnese, etwa bei Blutdruckerhöhung und Sedimentbefund. Hämoglobinbestimmung und je nach Ergebnis Erythrozytenzählung bei Erstuntersuchung; bleibt die Erstuntersuchung ohne Befund, Wiederholungsuntersuchungen ab dem sechsten Monat alle vier Wochen. Bei genetischem Risiko wird die Schwangere über Beratungs- und Untersuchungsmöglichkeiten aufgeklärt. Zur frühzeitigen Erkennung und Überwachung von Risikoschwangerschaften und -geburten (z. B. bei diagnostiziertem Diabetes mellitus oder bei Blutgruppen-Inkompatibilität) werden spezielle Untersuchungen vorgenommen, das Fruchtwasser untersucht, eine Amnioskopie (Betrachtung der Fruchtblase) durchgeführt, Chorionzottengewebe und Plazentagewebe für genetische Untersuchungen gewonnen. Serologische Untersuchungen sollten schnellstmöglich durchgeführt werden: Lues-Test, Röteln-Test, Hepatitis B-Test, gegebenenfalls HIV-Test. Blutgruppen- und Rhesus-Faktor D-Bestimmung. Antikörpersuchtest. Nur bei begründetem Verdacht kann ein Test zur Diagnose der Toxoplasmose sowie anderer Infektionen durchgeführt werden. Bei Rhesus-negativer Mutter werden nach der Geburt des Kindes blutgruppenserologische Untersuchungen durchgeführt.

5 5 TION MITTELS LABORDIAGNOSTIK ANBIETET heitsuntersuchungen (U1 U9, 1. bis 6. Lebensjahr) Schilddrüsenfunktion: TSH-Untersuchung auf angeborene Hypothyreose (Schilddrüsen-Unterfunktion) Früherkennung von Mukoviszidose Phenylketonurie Andere Stoffwechselstörungen (z. B. Galaktosämie) Diabetes mellitus des Kindes Blutkrankheiten (z. B. Hämophilien, Antikörpermangel) Multiple Fehlbildungen (z. B. Down-Syndrom)

6 6 Früherkennungsuntersuchungen für Frauen Ab ihrem 20. Geburtstag: Zytologische Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs

7 7 Früherkennungsuntersuchungen für Frauen und Männer Gesundheits-Check-up ab dem vollendeten 35. Lebensjahr alle zwei Jahre zur Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus. Dazu zählen Laboruntersuchungen des Blutzuckergehaltes (Glukose), des Gesamtcholesterins und aus dem Urin Untersuchungen auf Eiweiß, Glukose, Erythrozyten, Leukozyten und Nitrit (Harnteststreifen). Die Darmkrebsfrüherkennung wird ab dem Alter von 50 Jahren angeboten, und zwar bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres jährlich ein chemischer Schnelltest auf okkultes Blut im Stuhl, danach alle zehn Jahre eine Darmspiegelung oder alle zwei Jahre ein Schnelltest auf okkultes Blut im Stuhl. Hinweis: Laboruntersuchungen, die im Rahmen der Vorsorge wie zum Beispiel dem Check-up vorgenommen werden, belasten das Laborbudget des Arztes nicht. Weiterhin entfällt auch die Praxisgebühr, wenn ein Patient nur zur Vorsorge die Praxis aufsucht oder wenn er nur IGeL-Leistungen in Anspruch nimmt.

8 8 BEISPIELE WEITERER SINNVOLLER LABORDIAGNOSTISC Folgende Laboruntersuchungen werden von den gesetzlichen Krankenkassen nur bezahlt, wenn diese Parameter in der Gebührenordnung, dem EBM, enthalten sind und ein Krankheitsverdacht vorliegt. Liegt kein Krankheitsverdacht vor, können diese Untersuchungen nur als Selbstzahlerleistung empfohlen werden.

9 9 HER, INDIVIDUELLER PRÄVENTIONSUNTERSUCHUNGEN Schwangerschaft Toxoplasmose Infiziert sich eine Frau während der zweiten Schwangerschaftshälfte an Toxoplasmose, steckt sie in 50 Prozent der Fälle auch ihr ungeborenes Kind an. Die Folgen sind Totgeburten oder Schädigungen wie Schwerhörigkeit, Erblindung, geistige Behinderung neugeborene Kinder in Deutschland leiden jährlich unter den Spätfolgen der Toxoplasmose, mehr als nach einer Rötelninfektion, die anders als die Toxoplasmose- Diagnose zu den Vorsorgeleistungen der Krankenkasse zählt. Die Kommission "Toxoplasmose und Schwangerschaft am Robert-Koch- Institut spricht sich daher für ein generelles Screening während der Schwangerschaft aus. In Österreich und Frankreich wird eine solche Untersuchung während der Schwangerschaft bereits durchgeführt. Zeigt der Test keine Auffälligkeit, sollte alle acht Wochen eine Wiederholungsuntersuchung vorgenommen werden. Untersuchungsmaterial: Serum Leistung der GKV: Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Von der Kommission "Toxoplasmose und Schwangerschaft" am Robert-Koch-Institut für alle Schwangeren empfohlen.

10 10 Streptokokken-B-Infektion (Strep. B) Eine Infektion mit dem Bakterium Streptococcus B ist eine der häufigsten Ursachen für schwerwiegende Erkrankungen oder den Tod von Neugeborenen. Daher empfiehlt die amerikanische Gesundheitsbehörde (Center for Disease Control and Prevention, CDC) eine routinemäßige Untersuchung auf das Bakterium Streptococcus B zwischen der 35. und 37. Schwangerschaftswoche. Eine CDC-Studie kam zu dem Ergebnis, dass die routinemäßige Untersuchung in der 35. bis 37. Schwangerschaftswoche um 50 Prozent effektiver ist als die Gabe von Antibiotika an Schwangere mit klinischen Risikofaktoren, was in CDC-Richtlinien aus dem Jahre 1996 noch empfohlen wurde. Untersuchungen der Europäischen Union haben dieses Ergebnis bestätigt. Untersuchungsmaterial: Abstrich Leistung der GKV: Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Von der US-Gesundheitsbehörde CDC und der EU empfohlen HIV-Screening Die Europäische Union und das amerikanische Center for Disease Control and Prevention haben Studien zur Übertragung von HIV von der Mutter auf das Kind während der Schwangerschaft durchgeführt. Die Schlussfolgerungen sind: Durch Labortests und daraus abgeleitete Maßnahmen sollte das Risiko festgestellt und die Übertragungswahrscheinlichkeit herabgesetzt werden. Untersuchungsmaterial: Serum Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Von der US-Gesundheitsbehörde CDC empfohlen

11 11 Stoffwechselerkrankungen Gestationsdiabetes Schwangerschaftsdiabetes ist eine Form der Zuckerkrankheit, die während der Schwangerschaft entsteht und unmittelbar nach der Geburt meist wieder verschwindet. Sie betrifft hauptsächlich übergewichtige Frauen sowie Frauen, in deren Familien Diabetes aufgetreten ist. Bei etwa vier Prozent der Schwangeren lässt sich ein Gestationsdiabetes nachweisen. Er kann insbesondere für das Kind gefährlich werden. Die Föten entwickeln sich meist zu schnell und werden zu groß, was zu ungünstigen Platzverhältnissen im Bauch der Mutter führt. Diabetes der Mutter verursacht eine erhöhte Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse des Kindes. Das kann nach der Geburt eine Unterzuckerung auslösen. Außerdem drohen Fehlentwicklungen der Lungen. Die größte Gefahr geht von einer seltenen Fehlentwicklung der Plazenta aus, wodurch das Kind nicht mehr ausreichend versorgt wird und sogar absterben kann. Da die Krankheit unspezifisch verläuft, ist zunächst ein Suchtest zur Glukosebestimmung nötig, der in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden sollte. Liegt die Glukosekonzentration über 140 mg/dl, sollte zur Abklärung ein Glukosetoleranztest durchgeführt werden. Untersuchungsmaterial: Vollblut Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Empfohlen durch Leitlinien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG)

12 12 Genetische Erkrankungen Down-Syndrom Die Trisomie 21, besser bekannt als Down-Syndrom, ist eine genetische Erkrankung mit erheblichen Auswirkungen auf die geistige und körperliche Entwicklung eines Kindes, die durch ein überzähliges Chromosom im Zellkern ausgelöst wird. Diese Chromosomen-Anomalie tritt insbesondere bei älteren Eltern auf. Zur Risikoabschätzung gibt es zwei Screening-Verfahren, für die definitive Diagnose eine Chromosomen-Analyse. In der 11. bis 13. Schwangerschaftswoche kann das Erst-Trimester-Screening durchgeführt werden. Dabei werden das PAPP-A, ein Glykoprotein aus der Plazenta, und das freie Beta-HCG bestimmt. In die Risiko-Berechnung geht das Alter der Mutter und ihr Körpergewicht ein, die sonografisch ermittelte Scheitelsteißlänge des Fötus sowie die so genannte Nackentransparenz. Untersuchungsmaterial: Serum Bei Risikoschwangerschaft (B.1. Mutterschafts-Richtlinien) Eigenverantwortliche Prävention: Wenn Mutter/Eltern Sicherheit wünschen In der 14. bis 19. Schwangerschaftswoche kann der so genannte Triple-Test durchgeführt werden. Auch dieser Test erlaubt eine Aussage über das individuelle Risiko des Auftretens der Trisomie 21. Dabei werden die Serumwerte für humanes alpha-fetoprotein (AFP), humanes Choriongonadotropin (HCG) und freies Österiol (ue3) sowie das mütterliche Alter zur Risikoberechnung herangezogen. Untersuchungsmaterial: Serum Bei Risikoschwangerschaft (B.1. Mutterschafts-Richtlinien) Eigenverantwortliche Prävention: Wenn Mutter/Eltern Sicherheit wünschen

13 13 Während die Screening-Methoden nur die Frage beantworten, ob ein erhöhtes Risiko verliegt, verschafft eine vorgeburtliche Chromosomen-Analyse Klarheit. Dazu muss jedoch der Fruchtblase Fruchtwasser entnommen werden, was zu Komplikationen bis hin zum unerwünschten Abbruch der Schwangerschaft führen kann. Untersuchungsmaterial: Fruchtwasser Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Wenn Mutter/Eltern Sicherheit wünschen

14 14 Stoffwechselstörungen Neugeborene werden nach der 36. Lebensstunde, also nach dem dritten Lebenstag, auf angeborene Stoffwechselstörungen hin untersucht. Nur eine frühe Diagnose dieser schweren metabolischen oder hormonellen Störungen verschafft Ärzten und Eltern die Chance, Todesfälle zu verhindern, die Gefahr einer Behinderung zu verringern oder sie ganz zu vermeiden. In Modellprojekten wurde ein erweitertes Neugeborenen-Screening (Tandem- Massenspektrometrie) geprüft. Dabei wurde in Deutschland und den USA nachgewiesen, dass durch ein systematisches Stoffwechsel-Screening doppelt so viele Behinderungen und Todesfälle im Kindesalter verhindert werden konnten wie früher. Die Gesundheitsminister der Länder forderten daher im Juni 2001 das um mehr als 20 Erkrankungen erweiterte Neugeborenen-Screening in die Kinderrichtlinien (U2) aufzunehmen. Diese Forderung wurde in allen Bundesländern umgesetzt. Das erweiterte Screening wird allen Eltern Neugeborener angeboten, aber von Land zu Land bisher noch unterschiedlich finanziert. Durch das erweiterte Screening-Programm, für das dem Säugling am dritten Tag nach der Geburt ein Tropfen Blut aus der Ferse entnommen und auf eine Filterkarte getropft wird, können u. a. folgende Erkrankungen festgestellt werden: Aminoazidopathien, Fettsäureoxidations-Defekte, Carnitinzyklus- Defekte, Organoazidurien sowie die in den üblichen Kindergesundheitsuntersuchungen

15 15 enthaltenen Krankheiten des konventionellen Screenings: Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose), Phenylketonurie und Galaktosämie, Androgenitales Syndrom (Erkrankung der Nebenniere), Biotinidase- Mangel. Untersuchungsmaterial: Trockenblut Leistung der GKV: Unterschiedliche Finanzierung in den Bundesländern Empfohlen durch die Richtlinien zur Organisation und Durchführung des Neugeborenen-Screenings auf angeborene Stoffwechselstörungen und Endokrinopathien in Deutschland; Screening- Kommission der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin (Monatsschrift Kinderheilkunde 2002, 150: )

16 16 Krebsvorsorge Darmkrebs Das Kolonkarzinom ist bundesweit eine der häufigsten Krebsarten. Rund Menschen erkranken jährlich neu an Dickdarmkrebs, 60 Prozent sterben daran. Bei etwa zehn Prozent der Patienten ist die Erkrankung angeboren. Das Kolonkarzinom entwickelt sich aus makroskopisch sichtbaren und lange Jahre bestehenden Krebsvorstadien, den Präkanzerosen. Während Patienten mit kolorektalen Tumoren fortgeschrittener Stadien eine sehr schlechte Prognose haben, können Tumore, die sehr früh erkannt werden, normalerweise vor der Metastasierung chirurgisch entfernt werden. Die zuverlässigste Diagnose bietet die Koloskopie. Nicht alle Patienten möchten sich jedoch einem solchen Eingriff unterziehen. Außerdem reichen die Untersuchungskapazitäten in Deutschland derzeit nicht aus, um bei allen über 56-jährigen eine Darmspiegelung durchzuführen. Als Alternative können den Patienten immunologische Verfahren zum Nachweis fäkaler okkulter Blutungen oder enzymatische Verfahren zur Messung eines Enzyms, das den Tumorstoffwechsel des Darmkrebses anzeigt, angeboten werden, die deutliche Vorteile gegenüber den von der GKV bezahlten bekannten chemischen Methoden (Schnelltest) bieten. Während diese Schnelltests die Pseudoperoxidase-Aktivität des Hämoglobins nutzen, verwenden die modernen Verfahren neuere Technologien. Damit stehen Tests zur Verfügung, mit denen mit größerer Sicherheit ein Darmkrebs im Frühstadium entdeckt werden kann.

17 17 Untersuchungsmaterial: Stuhl Ab dem 50. Geburtstag bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres jährlich ein chemischer Schnelltest auf okkultes Blut, ab dem 55. Geburtstag alle zehn Jahre eine Darmspiegelung. Alternativ chemischer Schnelltest alle zwei Jahre Eigenverantwortliche Prävention: Immunologischer bzw. enzymatischer Test zur Sicherheit

18 18 Gebärmutterhalskrebs Das Zervixkarzinom ist weltweit noch immer die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache bei Frauen. In Deutschland erkranken jährlich rund Frauen an diesem Krebs, sterben. Trotz der routinemäßigen Früherkennungsuntersuchung liegt Deutschland sowohl bei der Häufigkeit als auch bei der Mortalität unter den Ländern mit den höchsten Raten in Europa. Ursache dafür ist die relativ unspezifische und vor allem subjektive Differenzierung eines Abstriches als Früherkennungsuntersuchung. Nach den für die Erkrankung maßgeblichen humanen Papillomaviren (HPV) wird nicht gesucht. Die so genannten High-Risk-Papillomaviren vom Typ 16 und 18 gelten als Hauptursache des Zervixkarzinoms. Durch die Kombination des PAP-Abstrichs mit einem HPV-Test kann die Erkrankung in nahezu 100 Prozent der Fälle erkannt werden. Eine erhöhte Karzinomgefahr besteht vor allem bei einer persistierenden Infektion, die es von einer selbstlimitierten Infektion zu unterscheiden gilt, die in mehr als 90 Prozent der Fälle auftritt und in der Regel für die Frau ohne Folgen bleibt. Die HPV-Testung ist heute als Sekundär-Screening bei unklaren PAP-Befunden, als Erfolgskontrolle bei behandelten Patientinnen, als Prognosefaktor bei PAP III und zum Primär-Screening bei Rezidivverdacht unverzichtbar. Der HPV- Test kann bei grenzwertigen PAP-Befunden helfen, überflüssige Operationen zu vermeiden. Die Frauen sollten daher öfter zur Früherkennung gehen, da die Heilungschancen im Frühstadium des Tumors bei fast 100 Prozent liegen. Durch die lange Entstehungszeit und die Nachweisbarkeit der Ursache bietet das Zervixkarzinom wie kaum eine andere Krebsart optimale Voraussetzungen für eine effiziente Vorsorge. Untersuchungsmaterial: Abstrich Zytologische Untersuchung (PAP) Eigenverantwortliche Prävention: Dünnschicht-Zytologie, HPV-Test zur Ergänzung der zytologischen Untersuchung, zur Sicherheit.

19 19

20 20 Blasenkarzinom Der Blasenkrebs gehört nach dem Prostatakarzinom zu den häufigsten urologischen Tumoren. Dabei sind Männer dreimal öfter betroffen als Frauen. Zu den gefährdeten Gruppen zählen Raucher, Arbeiter in chemischen Betrieben und Patienten mit lang andauernder Schmerzmittelmedikation. Die Entstehung von Blasentumoren wird ebenfalls durch chronische Entzündungen der Blase und Harnabflussstörungen begünstigt. Für eine Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf ein Blasenkarzinom steht mit NMP 22 nun ein einfach durchzuführender, hochsensitiver Urintest zur Verfügung. Die Tumorfrühdiagnose und eine entsprechende Therapie tragen entscheidend zur Überlebensrate der Patienten bei. Die Rezidivhäufigkeit bei Blasentumoren liegt bei bis zu 70 Prozent. Daher sind Kontrolluntersuchungen nach einer Operation von maßgeblicher Bedeutung. Der Blasentumormarker NMP 22 wurde von der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA für Screening-Zwecke und zur Therapieüberwachung zugelassen. Er erkennt Karzinome urothelialen Ursprungs und ist weltweit der zweite Tumormarker, der aufgrund seiner nachgewiesenen diagnostischen Bedeutung die FDA-Zulassung erhielt. Mit ca. 70 bis 80 Prozent ist seine Sensitivität in allen Tumorstadien etwa doppelt so hoch wie die der Urinzytologie. Er eignet sich besonders zum Screening von Risikopatienten und weist auch Tumore des oberen Urogenitaltraktes nach, die oftmals bei einer Blasenspiegelung nicht gesehen werden können. Untersuchungsmaterial: Urin Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: FDA-Zulassung als Screening-Test

21 21 Prostatakarzinom Prostatakrebs stellt in Deutschland beim Mann noch vor Lungenkrebs die häufigste bösartige Tumorerkrankung dar. Jährlich erkranken zwischen bis Männer neu bis Betroffene sterben pro Jahr an den Folgen der Erkrankung. Ein großer Teil dieser Todesfälle ist vermeidbar. Voraussetzung ist allerdings eine gezielte und konsequente Früherkennung. Für Fachleute stellt die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) die wichtigste Maßnahme zur Erkennung von Prostatakrebs in einem sehr frühen Stadium dar. Durch die PSA-Wert-Bestimmung werden fast 90 Prozent aller Prostatakarzinome entdeckt, deutlich mehr als durch die von den gesetzlichen Krankenkassen finanzierte Tastuntersuchung. Bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10 ng/ml findet man mit fast fünfzigprozentiger Wahrscheinlichkeit ein Prostatakarzinom, so dass üblicherweise eine Prostata-Stanzbiopsie durchgeführt wird. Bei Patienten mit PSA-Konzentrationen zwischen 4 und 10 ng/ml empfiehlt sich die zusätzliche Bestimmung des freien PSA, da die erhöhten Protastawerte auch auf eine gutartige Vergrößerung der Prostata zurückgehen können. In diesen Fällen empfiehlt sich eine weitere Abklärung über den Quotienten von freiem PSA und Gesamt-PSA. Vor der Blutabnahme für einen PSA-Test sollte sichergestellt werden, dass diese mindestens 48 Stunden nach einer Ejakulation und mindestens eine Woche nach intensivem Fahrradfahren erfolgt, da sonst falsch erhöhte Werte herauskommen können. Nach Expertenmeinung sollten alle Männer ab dem 50. Geburtstag regelmäßig zur PSA-gestützten Früherkennung gehen. Bei einer familiären Vorgeschichte wird die Untersuchung bereits ab dem vollendeten 45. Lebensjahr empfohlen. Untersuchungsmaterial: Vollblut Abtasten der Prostatadrüse durch den Arzt, PSA nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Leitlinie urologischer und onkologischer Fachverbände empfiehlt PSA-Test ab 50. Geburtstag bzw. vollendetem 45. Lebensjahr bei Familienanamnese.

22 22 Sexuell übertragbare Krankheiten Durch Geschlechtsverkehr können Infektionserreger übertragen werden. Neben den klassischen Geschlechtskrankheiten wie Gonorrhoe (Tripper) und Syphilis (Lues) zählen Infektionen durch Clamydia trachomatis, Mykoplasmen, Candida albicans (Pilze), AIDS, Hepatitis B (virale Virusentzündung) und Herpes-Viren dazu. Viele dieser Krankheiten lassen sich durch Erreger, zum Beispiel Chlamydien, Mykoplasmen, Pilze und Gonokokken, nachweisen, andere durch Antikörper (Lues, HIV, Hepatitis B). AIDS Die Immunschwächekrankheit AIDS wird von HI-Viren ausgelöst. Sie greifen bestimmte Zellen an und zerstören sie, bis das Immunsystem allmählich zusammenbricht. Die Betroffenen infizieren sich in erster Linie durch ungeschützten Geschlechtsverkehr und durch Blutübertragungen. AIDS-Tests sind sinnvoll, wenn der Patient zu einer Personengruppe gehört, die ein erhöhtes Risiko tragen, in erster Linie homosexuelle Männer, Drogenabhängige, Bluter und medizinisches Pflegepersonal. Untersuchungsmaterial: Serum Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur eigenen Sicherheit und der des Partners Chlamydien-Infektionen Infektionen mit Chlamydia trachomatis gehören zu den am weitesten verbreiteten sexuell übertragbaren Erkrankungen in den westlichen Industrieländern. In Deutschland sind etwa 1,1 Millionen Menschen erkrankt. Tückisch ist: Die meisten wissen nicht, dass sie infiziert sind, auch wenn sie den Keim bereits seit Jahren in sich tragen. Es drohen beispielsweise Sterilität, Fehlgeburten oder Arthritis. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass diese Infektion mit Hilfe molekularbiologischer Testverfahren (so genannter Genamplifikationsverfahren) feststellbar ist und Komplikationen verhindert werden können. Untersuchungsmaterial: Abstrich Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur eigenen Sicherheit und der des Partners

23 23 Gonorrhoe Die bakterielle Infektion kann bei der Frau zu Gebärmutterhalsentzündungen, beim Mann zur Harnröhren- und Prostata-Entzündung führen. Untersuchungsmaterial: Abstrich Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur eigenen Sicherheit und der des Partners Syphilis Die bakterielle Infektion führt zu unterschiedlichsten Symptomen, die vom Stadium der Erkrankung abhängen. Untersuchungsmaterial: Serum Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur eigenen Sicherheit und der des Partners Candida albicans Pilzerkrankungen können bei Frauen eine Entzündung der Vagina und der Gebärmutter hervorrufen, beim Mann können weiße Beläge am Penis entstehen. Untersuchungsmaterial: Abstrich Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur eigenen Sicherheit und der des Partners Mykoplasmen Diese Erreger stehen zwischen Bakterien und Viren. Sie können bei Frauen eine Gebärmutterhalsentzündung, beim Mann eine Harnröhrenentzündung auslösen. Untersuchungsmaterial: Abstrich Nur bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur eigenen Sicherheit und der des Partners

24 24 Herz-Kreislauf-Erkrankungen Risikofaktoren des Herzinfarktes und des Schlaganfalls Die umgangssprachlich als Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) bezeichnete Krankheit der Arterien mit ihren schweren Folgen wie Herzinfarkt und Schlaganfall ist die häufigste Erkrankungs- und Todesursache in der westlichen Welt. Als wichtige Risikofaktoren gelten hohe Blutfettwerte, Bluthochdruck, Rauchen, eine familiäre Belastung, Diabetes mellitus und Übergewicht. Das Herzinfarktrisiko lässt sich mit Hilfe des PROCAM Risikoscores ermitteln (interaktive Risikoabschätzung im Internet unter oder mit Hilfe der Tabellen der European Atherosclerosis Society und der European Society of Cardiology abschätzen (New European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 10 (Suppl 1): S1-S78 : 2003, Hier ist zusätzlich zu den klassischen Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, familiäre Herzinfarkt- und Schlaganfallbelastung, Körpergewicht, Diabetes mellitus, Rauchverhalten, Gesamtcholesterin, Blutdruckmessung) die Bestimmung von LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und der Triglyceride im Serum notwendig, die nicht Bestandteil der Gesundheitsuntersuchung nach 25 Abs. 1 SGB V sind. Bei Patienten mit mehreren Risikofaktoren ist neben einer Abkehr von ungesunden Lebens- und Ernährungsgewohnheiten in vielen Fällen auch eine medikamentöse Therapie indiziert. Ziel ist es, die Risikofaktoren so zu beeinflussen, dass sich die Gefahr eines frühzeitigen Herzinfarktes oder Schlaganfalls reduziert. Welche LDL-Cholesterin-Werte erreicht werden sollten, ist von Patient zu Patient unterschiedlich und hängt von der Gesamtheit der jeweiligen Risikofaktoren ab. Untersuchungsmaterial: Serum Bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur Sicherheit Ein erhöhtes Herzinfarktrisiko lässt sich heute auch durch einen weiteren Bluttest abschätzen. Dabei wird mit einer hochsensitiven Methode das C- reaktive Protein (hs-crp) im Blut gemessen. Erhöhte CRP-Werte können jedoch auch andere Ursachen haben, etwa Entzündungen, Übergewicht oder die Einnahme von oralen Antikonzeptiva ( Pille ).

25 25 Untersuchungsmaterial: Serum Keine Eigenverantwortliche Prävention: Zur Sicherheit Eine zusätzliche Rolle für die Entstehung einer Arteriosklerose kann das Homocystein spielen. Homocystein gilt inzwischen als ein unabhängiger Risikofaktor. Folgende Aussage kann als gesichert angesehen werden: Ein hoher Homocystein-Wert im Blut fördert Herzinfarkt, Demenz, Schlaganfallhäufigkeit und Thrombose. Untersuchungsmaterial: Serum Bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Empfehlung der D.A.C.H.-Liga Homocystein Herzinsuffizienz Eine Herzmuskelschwäche wird bei etwa 50 Prozent der Betroffenen oft erst spät bemerkt, da sie nicht unter den typischen Symptomen dieser Erkrankung, etwa Müdigkeit und Atemnot, leiden. Eine frühe Diagnose ist jedoch sinnvoll, um eine gezielte und erfolgversprechende Therapie einleiten zu können. Die Herzinsuffizienz kann durch den Nachweis bestimmter Blutbestandteile, so genannter natriuretischer Peptide (BNP oder NT-proBNP) diagnostiziert und der Schweregrad bestimmt werden. Daher werden solche Labortests durch die Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft empfohlen. Untersuchungsmaterial: Serum Keine Eigenverantwortliche Prävention: Durch Leitlinien der European Society of Cardiology empfohlen

26 26 Sonstiges Nierenerkrankungen Die Zahl der Nierenerkrankungen und die der dialysepflichtigen Patienten steigt permanent. Um rechtzeitige und damit erfolgversprechende Therapien einleiten zu können, ist es notwendig, eine Niereninsuffizienz so früh wie möglich zu erkennen, möglichst bevor sie klinisch relevant wird. Dazu stehen mit neuen, besonders aussagefähigen Messgrößen wie Albumin und Alpha-1-Mikroglobulin ein Urintest und mit Cystatin C ein Bluttest von bisher nicht erreichter Empfindlichkeit zur Verfügung. Untersuchungsmaterial: Urin bzw. Serum Bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur Sicherheit Osteoporose Bei der Osteoporose verringert sich die Knochenmasse. Die Knochen werden porös und brechen leicht. Die Osteoporose ist zum einen altersbedingt, zum anderen kann sie auch genetische Ursachen haben. Typische Bruchstellen sind die Wirbelsäule, die Hüfte oder das Handgelenk. Der Knochenschwund bleibt den Betroffenen oft lange verborgen und schreitet ohne Anzeichen fort. Dadurch kommt es zu überraschenden Brüchen. Das Heben einer Tasche oder festes Husten können hierfür schon ausreichen. Früher wurde die Krankheit in erster Linie mit älteren Frauen in Verbindung gebracht. Doch auch Männer leiden häufig unter dieser Erkrankung.

27 27 Das aktuelle Osteoporose-Risiko lässt sich durch neue hochempfindliche Labortests ermitteln, die den Abbau von Knochenmasse und nicht die vorhandene Knochenmasse anzeigen. Crosslaps (CTX): Bei gesteigertem Knochenabbau steigt der CTX-Spiegel im Blutplasma an. Dieser kann aus einer morgendlichen Nüchternblutprobe gemessen werden. Die Messung der Pyridinoline ist auch ein Maß für den Knochenabbau. Benötigt wird eine Probe des ersten Morgenurins. Untersuchungsmaterial: Blut bzw. Urin Bei Verdacht Eigenverantwortliche Prävention: Zur Sicherheit Weiterführende Informationen und Literatur zu den hier behandelten Labortests können Sie bei Ihrem Laborarzt abfragen.

28 28 ABRECHNUNG: WAS ZAHLT DIE GKV, GKV Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt alle labordiagnostischen Vorsorgeuntersuchungen, die in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen aufgeführt sind. Alle weiteren, nicht in den Vorsorgemaßnahmen vorgesehenen Labortests werden nur dann bezahlt, wenn diese Parameter im EBM enthalten sind und ein Krankheitsverdacht vorliegt. In diesen Fällen ist der Arzt verpflichtet, diese Leistung als GKV-Leistung zu erbringen. Er darf sie weder als Selbstzahlerleistung anbieten noch abrechnen. Liegt kein Krankheitsverdacht vor, kann er sie dem Patienten nur als Selbstzahlerleistung anbieten. In bestimmten Fällen, etwa bei Toxoplasmose, könnte er sogar verpflichtet sein, die Patienten auf die Möglichkeit der Untersuchung als Selbstzahlerleistung hinzuweisen, um eventuellen späteren Schadensersatzansprüchen vorzubeugen. Eigenverantwortliche Prävention Wünscht der Patient die Durchführung bestimmter Früherkennungstests, ohne dass der Verdacht auf eine Erkrankung vorliegt, muss er selbst dafür aufkommen. In diesem Falle ist eine schriftliche Einverständniserklärung nötig. Die Abrechnung muss nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen der Laboruntersuchung einerseits und der Beratungsleistung des Arztes andererseits. Grundsätzlich gilt: Jeder in die Untersuchung involvierte Arzt stellt seine Leistung gegenüber dem Patienten separat in Rechung, der zuweisende Arzt in der Regel also die Beratungsleistung und ggf. die Kosten für die Blutentnahme, der Laborarzt die laborärztliche Leistung. Daher muss der Patient jeweils gegenüber beiden Ärzten zuvor eine schriftliche Einverständniserklärung abgeben.

29 29 WAS DER PATIENT? Soll eine Abrechnungsstelle eingeschaltet werden, dann muss auch dies der Patient schriftlich akzeptieren. In diesem Fall kann die Abrechnungsstelle das Inkasso für beide Ärzte übernehmen und den Gesamtbetrag im Verhältnis der erbrachten Leistungen zwischen den Ärzten aufteilen. Eine andere Abrechnung und ein anderer Preis als in der GOÄ vorgegeben, ist für die Laborleistung nicht zulässig. Dabei kann der die Laboruntersuchung erbringende Arzt in der Regel eine Gebühr zwischen dem 1,0- und 1,15-fachen (Schwellenwert) des GOÄ-Satzes in Rechnung stellen. Für die Erläuterung der Ergebnisse und die Beratung des Patienten sowie für die Blutentnahme kann der Arzt, unabhängig davon, ob er selbst oder ein Laborarzt die Laboruntersuchung durchgeführt hat, eine Beratungsgebühr nach Nr. 1 oder 3 GOÄ bzw. Abnahmegebühr nach Ziffer 250 für die venöse Blutabnahme berechnen. Allerdings ist die Ziffer 250 nicht neben der Ziffer 3 abrechnungsfähig. Bei diesen persönlich-ärztlichen Leistungen liegt der Gebührenrahmen zwischen dem 1,0- und 2,3-fachen bzw. 1,8-fachen bei der Blutabnahme. Eine Unterschreitung des Einfachsatzes ist im Regelfall unzulässig, unlauter und rechtswidrig und verstößt gegen Paragraph 12 der Berufsordnung. Ausnahmen sind nur erlaubt, wenn der Patient bedürftig, ein Verwandter oder ein Kollege ist. Die Laborleistung muss in das Fachgebiet des Arztes fallen und von ihm selbst oder unter seiner Aufsicht erbracht werden. Ansonsten muss für die Leistungserbringung ein entsprechender Facharzt, vielfach ein Laborarzt, beauftragt werden.

30 30 Eine detaillierte Auflistung der GOÄ-Ziffern und zur Abrechnung enthalten die Diagnostica Argumente 1/2004,

31 31 Abrechnungsbeispiele Toxoplasmose Laboruntersuchung GOÄ-Nr ,90 bis 19,44 Transportgebühr (ggf.) 10 GOÄ 4,50 (Abrechnung durch erbringenden Arzt) Beratungsgebühr GOÄ-Nr. 1 4,66 bis 10,72 und u. U. Blutabnahme GOÄ-Nr ,33 bis 4,20 oder GOÄ-Nr. 3 8,74 bis 20,11 (Abrechnung durch einsendenden Arzt) Kosten für Patienten höchstens 44,05 PSA Laboruntersuchung GOÄ-Nr ,49 bis 20,11 Transportgebühr (ggf.) 10 GOÄ 4,50 (Abrechnung durch erbringenden Arzt) Beratungsgebühr GOÄ-Nr. 1 4,66 bis 10,72 und u. U. Blutabnahme GOÄ-Nr ,33 bis 4,20 oder GOÄ-Nr. 3 8,74 bis 20,11 (Abrechnung durch einsendenden Arzt) Kosten für Patienten höchstens 44,72

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