Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle

Transkript

1 Landesverwaltungsamt Berlin Zentrale Beihilfestelle Informationsblatt Beihilfe für Rehabilitationsmaßnahmen - stationäre Rehabilitationsmaßnahme - Ehem. Sanatoriumsbehandlung; aus Gründen der Übersichtlichkeit wird in diesem Informationsblatt jeweils nur der Kurz-Begriff stat. Reha verwendet. Übersicht 1. Was versteht man unter einer stat. Reha? 2. Wie sieht der Ablauf von der Antragstellung bis zur Genehmigung aus? 3. Müssen Voraussetzungen für die beihilferechtliche Anerkennung vorliegen? 4. Wie lang ist die beihilferechtlich anerkannte Dauer einer stat. Reha und welche Kosten sind beihilfefähig, werden Eigenbehalte angerechnet? 5. Wissenswertes zum Thema stat. Reha 6. Rechtsgrundlage 1. Was versteht man unter einer stat. Reha? Die stat. Reha ähnelt einer stationären Krankenhausbehandlung. Für die Dauer einer stat. Reha. befindet man sich in einer Einrichtung (stationäre Rehabilitationseinrichtung), wo auch die Durchführung der Heilanwendungen stattfindet. Wobei der Schwerpunkt der stat. Reha auf Milderung oder Beseitigung langwieriger oder chronischer Erkrankungen sowie der Vermeidung von gesundheitlichen Folgeschäden liegt. Hierzu werden von den für die jeweilige stationäre Rehabilitationseinrichtung tätigen Ärzte u. a. bestimmte Diäten und/ oder besondere physikalische Therapien, wie z. B. medizinische Bäder, Krankengymnastik, Massagen o. ä., ver-/ angeordnet. Die Durchführung stat. Reha-Maßnahmen muss in geeigneten Krankenhäusern oder Einrichtungen, welche unter ärztlicher Leitung besondere Heilbehandlungen mit der dafür erforderlichen Ausstattung und dem erforderlichen Personal anbieten, erfolgen. Grundsätzlich als geeignet anzusehen, sind Einrichtungen, die zur Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen für Mitglieder der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung zugelassen sind, sowie vergleichbare Privatkliniken. Ein solcher, ggf. erforderlicher Nachweis der Einrichtung über das Vorliegen der Voraussetzungen für die beihilferechtliche Anerkennung, ist vom Antragsteller zu führen. Für die Einstufung, ob es sich bei der stationären Behandlung um eine Krankenhausbehandlung oder eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme handelt, ist nicht Art und Inhalt der tatsächlichen Behandlung, sondern Charakter und Zweckbestimmung unter Beachtung von Organisation und Leistungsangebot der Einrichtung entscheidend. Bei Einrichtungen, die jedoch sowohl Krankenanstalt als auch stationäre Rehabilitationseinrichtung sind (sog. Gemischte Krankenanstalten), richtet sich Eine stat. Reha dient der Behandlung langwieriger oder chronischer Erkrankungen. Die stationäre Behandlung wird in speziell dafür aus- und eingerichteten stationären Einrichtungen durchgeführt.

2 die Kategorisierung der stationären Behandlung nach medizinischen Gesichtspunkten. Ob es sich bei der geplanten Maßnahme um eine stationäre Krankenhausbehandlung (aus akutem Anlass) oder eine stat. Reha-Maßnahme handelt, obliegt aus medizinischer Einschätzung also der Entscheidung des behandelnden Arztes. Und ob es sich bei der gewählten Einrichtung um ein Krankenhaus oder eine Rehabilitationseinrichtung (ehem. Sanatorium) handelt, kann im Zweifelsfall das für den Standort der Einrichtung zuständige Gesundheitsamt beantworten. 2. Wie sieht der Ablauf von der Antragstellung bis zur Genehmigung aus? Ihr behandelnder Arzt rät Ihnen zu einer stat. Reha und bescheinigt Ihnen die Notwendigkeit der Durchführung einer solchen Maßnahme. Er macht einen Vorschlag zum Ort und zur Einrichtung. Für die vorherige Beantragung verwenden Sie den Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten einer stationären Rehabilitationsmaßnahme und senden diesen vollständig ausgefüllt mit der ärztlichen Bescheinigung an Ihre Beihilfestelle. Hierbei müssen die Angaben im Antrag geplanter Beginn und Name der Einrichtung unbedingt ausgefüllt sein. Entscheidung (ihrerseits) für eine stat. Reha. Antragstellung. [Hinweis: Bei Versorgungsempfängerinnen und Versorgungsempfängern, die außerhalb des Landes Berlin wohnen, ist für die gutachterliche Stellungnahme der Amtsund Vertrauensärztliche Dienst des für den Wohnort zuständigen Gesundheitsamtes zu beauftragen. Sollten Sie zu diesem Personenkreis gehören, geben Sie im Antrag bitte unbedingt die Anschrift des zuständigen Gesundheitsamtes an.] [Hinweis: Für eine zeitnahe Bearbeitung Ihres Antrages wäre es sehr hilfreich, wenn Sie im Antrag zusätzlich zur Anschrift der Schule oder der Kindertagesstätte auch die Anschrift des zuständigen Kinder- und Jugendgesundheitsdienstes (KJGD) angeben könnten. Weiteres entnehmen Sie bitte dem entsprechenden Antragsvordruck.] Für Kinder sind spezielle amtsärztliche Dienste zuständig. Die Beihilfestelle erteilt dem zuständigen Amts- und Vertrauensärztlichen Dienst einen Auftrag zur ärztlichen Stellungnahme, bei Kindern dem KJGD. Entstehende Kosten für die Erstellung dieses Gutachtens trägt die Beihilfestelle in voller Höhe. Die Einleitung dieses Verfahrens erfolgt erst nach vollständiger Antragstellung. Einleitung eines gutachterlichen Voranerkennungsverfahrens. [Hinweis: Das Gutachten wird auf Basis der von Ihnen eingereichten Unterlagen erstellt. Achten Sie daher auf eine aussagefähige ärztliche (Notwendigkeits- )Bescheinigung/ Verordnung. Die Beihilfestelle hat keinen Einfluss auf die Dauer des Verfahrens, da die Amts- und Vertrauensärztlichen Dienste bzw. KJGD eigenständige Behörden sind.] Nachdem der Beihilfestelle die Stellungnahme vorliegt, wird der Antrag abschließend geprüft. Wenn alle Voraussetzungen erfüllt sind, wird die Maßnahme als beihilfefähig anerkannt und Sie erhalten einen Bescheid. Dieser Genehmigungsbescheid hat eine 4-monatige Gültigkeit ab Bescheiddatum. Der erteilte Genehmigungsbescheid hat 4 Monate Gültigkeit. Sie führen die stat. Reha durch.

3 Nach Abschluss der Maßnahme beantragen Sie die Erstattung der in diesem Zusammenhang angefallenen Rechnungen mit dem Antrag auf Gewährung einer Beihilfe. Wichtig: Wird die Maßnahme vor Anerkennung der Beihilfefähigkeit angetreten bzw. nach der Anerkennung (Genehmigungsbescheid) nicht innerhalb von 4 Monaten begonnen, besteht ein eingeschränkter Anspruch auf Kostenerstattung, im Einzelnen für: ärztliche Leistungen, ärztliche verordnete Arznei- und Verbandmittel und ärztlich verordnete Heilmittel (bis zu den beihilfefähigen Höchstbeträgen). 3. Müssen Voraussetzungen für die beihilferechtliche Anerkennung vorliegen? Die Aufwendungen für eine stat. Reha können als beihilfefähig anerkannt werden, wenn die beihilferechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, wie z. B.: Die gutachterliche Feststellung der medizinische Notwendigkeit einer stat. Reha. Im laufenden oder den drei vorangegangenen Kalenderjahren darf keine als beihilfefähig anerkannte Mutter-/ Vater-Kind-, ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt und beendet worden sein. Es sei denn, nach dem amts- und vertrauensärztlichen Gutachten ist eine Rehabilitationsmaßnahme aus medizinischen Gründen in einem kürzeren Abstand dringend notwendig. 4. Wie lang ist die beihilferechtlich anerkannte Dauer einer stat. Reha und welche Kosten sind beihilfefähig, werden Eigenbehalte angerechnet? Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sind grundsätzlich für höchsten 21 Tage (ohne Tage der An- und Abreise) beihilfefähig. Eine Verlängerung der stat. Reha ist nach dem Beihilferecht zulässig, wenn hierfür die aus medizinischer Sicht bestehende Notwendigkeit durch eine entsprechende Bescheinigung der behandelnden Ärzte der Rehabilitationseinrichtung nachgewiesen wird. Die Vorlage dieses Nachweises erfolgt nach Abschluss der Maßnahme mit Geltendmachung der Aufwendungen (Beihilfeantrag). Die beihilferechtlichen Ausführungen zu Höchstzahl der Aufenthaltstage und möglichen Verlängerung gelten auch für eine evtl. Begleitperson (s. u.). Anlässlich einer anerkannten stat. Reha sind folgende Kosten im Rahmen der Beihilfevorschriften grundsätzlich beihilfefähig: Beantragung der Aufwendungen für die durchgeführte Maßnahme. Ohne Genehmigung sind nur bestimmte Leistungen beihilfefähig. Für die Anerkennung der Maßnahme müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Die Dauer der Maßnahme ist grundsätzlich auf max. 21 Tage begrenzt, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend notwendig. Dem Grunde nach beihilfefähige Aufwendungen

4 ärztliche und psychotherapeutische Leistungen ( 12 und 18 der Landesbeihilfeverordnung LBhVO), Leistungen eines Heilpraktikers ( 13 LBhVO) ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel ( 22 LBhVO), ärztlich verordnete Heilmittel - bis zum jeweiligen beihilfefähigen Höchstbetrag ( 23 LBhVO), ärztlich verordnete Hilfsmittel ( 25 LBhVO), Kurtaxe (auch für eine evtl. Begleitperson, s. u.), ärztlicher Schlussbericht, Familien- und Haushaltshilfe gem. 28 LBhVO, wenn die den Haushalt führende Person die stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchführt und im Haushalt eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person verbleibt, die pflegebedürftig ist oder das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt weiterführen kann, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung einschließlich der pflegerischen Leistungen bis zur Höhe des niedrigsten Satzes der jeweiligen Einrichtung Fahrtkosten bei An- und Abreise (auch für eine evtl. Begleitperson, s. u.). Bei Nutzung regelmäßig verkehrender öffentlicher Beförderungsmittel sind die tatsächlich entstandenen Kosten beihilfefähig, jedoch nur bis zur Höhe der niedrigsten Klasse (z. B. Bahnfahrt 2. Klasse). Bei Nutzung eines privaten Kraftfahrzeuges sind unter Bezugnahme auf 5 Abs. 1 des Bundesreisekostengesetzes (BRKG) 0,20 je zurückgelegten Kilometer beihilfefähig. Unabhängig vom benutzten Verkehrsmittel können insgesamt nicht mehr als 200,- für die Gesamtmaßnahme (Hin- und Rückfahrt) je Person als beihilfefähig anerkannt werden. Führen mehrere beihilfeberechtigte und/ oder berücksichtigungsfähige Personen (ggf. inkl. Begleitperson) zur gleichen Zeit, in der gleichen Einrichtung eine stat. Reha durch, werden bei Benutzung eines privaten Personenkraftwagens nur einmal die Fahrtkosten als beihilfefähig anerkannt. Beihilfefähige Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung unterliegen gem. 49 Abs. 1 Nr. 2 LBhVO für die Gesamtdauer der Anrechnung eines Eigenbehaltes von 10,- je Tag und Person (auch Begleitperson). Kinder (bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres) sind von dieser Regelung ausgenommen und vom Abzug dieses Die beihilfefähigen Un-

5 Eigenbehaltes befreit. 5. Wissenswertes zum Thema stat. Reha Aufwendungen für stat. Reha-Maßnahmen sind beihilfefähig für: die Empfänger von Versorgungsbezügen, aus familienpolitischen Gründen nach 55 Abs. 1 Landesbeamtengesetz (LBG) ohne Dienstbezüge beurlaubt oder berücksichtigungsfähige Ehegatten sind, sofern der Ehegatte nicht gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen Sachleistungsanspruch hat, und dessen Jahreseinkommen (Einkünfte gem. 2 Abs. 3 Einkommensteuergesetz - EStG) unter ,- liegt. Hinweis! Eventuelle dienstrechtliche Belange in Bezug auf eine stat. Reha, wie z. B. Fragen zu Sonderurlaub etc. beantwortet die für Sie zuständige Personalstelle. Sollte die Einrichtung Vorkasse verlangen, kann ein Abschlag gewährt werden. Hierfür ist der Vordruck Antrag auf Abschlagszahlung für eine zu erwartende Beihilfe bei stationärer Krankenhausbehandlung, stationärer Rehabilitationsmaßnahme, Mutter-/ Vater-Kind- Rehabilitationsmaßnahme einzureichen. Der Antrag sollte nach Möglichkeit 14 Tage vor Beginn der Maßnahme der Beihilfestelle zur Anweisung vorliegen. Aufwendungen einer Begleitperson für Unterkunft und Verpflegung können max. bis zur Höhe von 70 % des maßgebenden niedrigsten Satzes der jeweiligen Einrichtung (s. o.) als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach ärztlicher Bescheinigung die aus medizinischen Gründen zwingend erforderliche Mitaufnahme der Begleitperson im Einzelfall von der Beihilfestelle anerkannt wurde. Beihilfefähige Aufwendungen werden stets zum jeweiligen individuellen Bemessungssatz der zu behandelnden Person erstattet. Dies beinhaltet auch, dass Aufwendungen einer evtl. Begleitperson der begleiteten Person zugeordnet werden. Bitte beachten Sie hierzu das Merkblatt Bemessungssätze unter der Internet-Adresse are-merkblaetter/index.html#allg. Vor Beginn der Behandlung/ Maßnahme sollten Sie sich in jedem Fall bei Ihrer Krankenversicherung nach den dortigen Erstattungsleistungen und Tarifbestimmungen erkun- terkunfts- und Verpflegungskosten mindern sich um 10,- / Tag. Stat. Reha-Maßnahmen sind nicht nur für aktive Beamte beihilfefähig. Für die Dauer der Maßnahme ist man dienstunfähig. Es besteht die Möglichkeit einer Abschlagszahlung. Aufwendungen einer Begleitperson können unter bestimmten Voraussetzungen beihilfefähig sein. Die Beihilfeerstattung der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt immer zum Bemessungssatz der zu behandelnden und ggf. begleiteten Person. Setzen Sie sich vor Beginn mit Ihrer Krankenversicherung in Verbin-

6 digen, weil diese von den Leistungen der Beihilfe teilweise erheblich abweichen können. Sofern die Maßnahme (Aufenthalt und Behandlung) - aufgrund des gutachterlichen Voranerkennungsverfahrens von der Beihilfestelle genehmigt - innerhalb der Europäischen Union (EU) durchgeführt wird, sind Aufwendungen für eine stat. Reha [in diesem EU-Land] beihilferechtlich wie im Inland entstandene Aufwendungen zu behandeln. 6. Rechtsgrundlage Die wichtigsten Bestimmungen, die diesem Informationsblatt zugrunde liegen, sind die Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und sonstigen Fällen (LBhVO) vom 8. September 2009, darin insbesondere die 35 Abs. 1 Nr. 1 und Abs. 2 sowie 36 Abs. 1 und 2, das Landesbeamtengesetz des Landes Berlin (LBG) in der Fassung vom 19. März 2009, darin insbesondere die 76 und 108. Das Informationsblatt gibt Ihnen nur einen Überblick über die geltenden Bestimmungen. Es kann nicht alle im Einzelfall erheblichen Besonderheiten erfassen. Sie können aus diesem Informationsblatt keine Rechtsansprüche herleiten. Haben Sie weitere Fragen? Bitte schauen Sie ins Internet: Sie können Sich an die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Service-Punkt der Zentralen Beihilfestelle im Landesverwaltungsamt Berlin wenden. Sie können uns per erreichen: beihilfeinfo@lvwa.verwalt-berlin.de dung. Aufwendungen innerhalb der EU werden wie Aufwendungen in Deutschland anerkannt. Schauen Sie in die Originaltexte der Gesetze und Verordnungen. Das Informationsblatt gibt Ihnen nur einen Ü- berblick. Schauen Sie ins Internet. Wenden Sie sich an den ServicePunkt des LVWA. Schreiben Sie uns eine E- Mail. Stand