ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK

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1 ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK

2 LAUDATIO: LIEBE KOLLEGEN, SEHR VEREHRTE GÄSTE, ich freue mich sehr, Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel heute zum zehnjährigen Bestehen ihrer Zusammenarbeit gratulieren zu dürfen. Beide haben seit 2004 auch zu einer positiven Entwicklung unserer Klinik beigetragen. Wir freuen uns sehr, dass Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel mit ihrem Team in unserer Zusammenarbeit eine wesentliche Bereicherung für den Erfolg der Orthopädie in unserer Klinik sind. Die Klinik Josephinum blickt auf eine lange Tradition zurück, mittlerweile 120 Jahre. Dank Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel trägt auch die starke Präsenz des Fachbereichs Fußchirurgie dazu bei, diese Tradition in Zukunft am Standort München erfolgreich abzusichern. 02 Mit Dr. Kinast verbinden mich heute fast 30 Jahre Orthopädie mal enger, mal weiter wie unser beider Laufbahn sich gestaltete. Das gemeinsame Interesse an der Orthopädie war immer verbindendes Element. Persönlich habe ich bei Anfragen, diversem Austausch zu Fachthemen wie auch bei Planungen sehr geschätzt, dass wir beide in der Sache immer eine gemeinsame Lösung gefunden haben. 03 Prof. Dr. med. Johannes Hamel Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel darf ich an dieser Stelle ein weiteres Mal gratulieren zur kontinuierlichen Weiterentwicklung des Spezialgebietes Fuß- und Sprunggelenkschirurgie. Gerade durch die Gespräche mit Dr. Kinast war es mir möglich, über die vielen Jahre diese Entwicklung zu verfolgen und ich darf ihm an dieser Stelle für die Beständigkeit, 10, 20, ja 25 Jahre ein Ziel genau zu verfolgen, meinen großen Respekt ausdrücken. Vor 10 Jahren kam Prof. Dr. Hamel zu Dr. Kinast und hat das gemeinsame Spezialgebiet um Facetten erweitert, wie beispielsweise das weite Feld der Kinderfußorthopädie. Bei unserer letzten Fachtagung hat Prof. Dr. Hamel davon gesprochen, dass er während der Tätigkeit in unserer Klinik sogar neue Operationsmethoden entwickelt hat. Dr. med. Christian Kinast Die, die mich kennen, wissen, dass ich immer schon hohe Ansprüche hatte, an mich selbst und genauso an Kollegen und dass ich eine gute Arbeit gern anerkenne, voll des Lobes aber eher selten bin. Im Rückblick auf 10 Jahre Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel bis heute kann ich nur sagen: Meinen Glückwunsch, meine Herren, weiter so, mit uns, den Kollegen hier und auf weitere erfolgreiche Jahre. Ihr PD Dr. med. Reinhard Aigner

3 DER START Dr. med. Christian Kinast, Prof. Dr. med. Johannes Hamel Laudatio von PD Dr. med. Reinhard Aigner AUF KURS DER NÄCHSTE SCHRITT FÜSSE HOCH Inhaltsverzeichnis DER START 07 AUF KURS 27 DER NÄCHSTE SCHRITT 47 Sprunggelenks-Endoprothetik Am begründeten Dr. Christian Kinast Kolloquien, Symposien, Mitherausgabe Am begründeten Dr. Christian Kinast und eine Lösung auch in schwierigen Fällen 05 und Prof. Dr. Johannes Hamel in der Schützenstraße der Zeitschrift Fuß & Sprunggelenk Prof. Dr. Johannes Hamel das Zentrum Fuß und das Zentrum für Orthopädische Fuß- und Sprunggelenkschirurgie Sprunkgelenk im Orthopädiezentrum Arabellapark EVENTS & MEDIEN Mit Zuckerschrauben zu gesunden Füßen Die LactoSorb -Schraube erspart einen zweiten operativen Eingriff Sprunggelenks-Arthrose Endoprothetik und gelenkerhaltende Verfahren Fußbeschwerden Ein Handicap des Golfers DIFFERENZIERTE DIAGNOSTIK UND OPERATIVE BEHANDLUNG Funktionsgewinn durch gezielte Versteifung an Fuß und Sprunggelenk Ein fußchirurgisches Plädoyer für ein oft sehr hilfreiches Behandlungsverfahren Pedographic, clinical and functional Outcome after Scarf Osteotomy Results of 32 patients before and after Scarf Osteotomy KINDLICHE FUSSDEFORMITÄTEN Die dorsomediale Coalitio talocalcanearis Präsentation von 7 operativ-resezierend behandelten Fällen im zweiten Lebensjahrzehnt Was geschieht in der Talonavicular-Region während der Klumpfuß-Redressionsbehandlung? WISSENSCHAFTLICHE ARBEITSGEBIETE Wissenschaftliche Schwerpunkte Tibialis-anterior-Versetzung im Rahmen der OSG-Endoprothetik erste Erfahrungen Biologische Therapien von Fuß und Sprunggelenk Zentrum Fuß- & Sprunggelenk Arabellapark Einblicke Spreizfuß Schmerzen unter dem Vorfußballen Percutane Osteotomien Minimal-invasive Methode erreicht optimales Ergebnis Oberes Sprunggelenk Endoprothese Nach der Operation (Nachsorge und Rehabilitation) Wenn der Fuß schlapp macht Schleichender Sehnenriss führt zu schwerer Funktionsstörung Rekonstruktive Fußchirurgie beim Diabetiker Frühe Rekonstruktion statt Amputation Der Münchener Fußtag 2006 Ein Fest für die Füße SPORT Physiotraining mit der Wii Ärzte-Präventionsprogramm: Freude durch Bewegung FÜSSE HOCH 10 Jahre Zentrum Fuß und Sprunggelenk Aufgeblättert 10 Jahre Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel Wissenschaftliche Publikationen Von Prof. Dr. Hamel (Auswahl) Dr. med Christian Kinast Prof. Dr. med. Johannes Hamel Orthopädie Zentrum Arabellapark (OZA) Englschalkinger Straße München Tel.: Orthopädie Zentrum Schützenstraße (OZS) Schützenstraße München Tel.: Klinik Josephinum Schönfeldstraße München Tel.: Ortho Reha Sport (ORS) Englschalkinger Str München Tel.: ISOTHER Schützenstr. 5 / 6. OG München Tel.: 089/ ProOrtho AG Englschalkinger Str. 14/III München, Tel.:

4 START 06 Zentrum Fuß und Sprunggelenk in der Praxis Schützenstraße 07 Am begründeten Dr. Christian Kinast und Prof. Dr. Johannes Hamel das Zentrum für Orthopädische Fuß- und Sprunggelenkschirurgie in der Praxis Schützenstraße mit Physiotherapie und Podologie im Gesundheitshaus der Schützenapotheke. aeris-impulsmöbel gratuliert Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel zum 10jährigen Bestehen ihres Zentrums für Fuß und Sprunggelenk.

5 ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Mit Zuckerschrauben zu gesunden Füßen ReUnite Resorbierbares Fixationssystem aus LactoSorb Copolymer Dr. Kinast Zwei Drittel aller Frauen haben Fußprobleme. Weniger die übermäßige sportliche Aktivität mit damit verbundenen Verletzungen, sondern vielmehr ein strenges modisches Diktat sorgt bei Frauen für Pro- Der Eingriff, bei dem der Chirurg feinste Gewinde für die Zuckerschraube in den Knochen schneiden muss, um für optimalen Halt zu sorgen, dauert wegen der hohen technischen Anforderungen jedoch bis zu 50 Prozent länger als die ReUnite Platten Eigenschaften: Große Auswahl an Platten-Formen für eine optimale Fixation Warmverformbar, um die genaue Anpassung an den Knochen zu erleichtern Einsetzbar in Verbindung mit 2,0 und 2,5 mm ReUnite Schrauben ReUnite Schrauben Fuß- und Sprunggelenkschirurgie seine Erfahrung auf zahlreichen Kongressen weitergibt, verfeinerte die Technik für die operative Behandlung des Hallux valgus. Der Vorteil bei der Verwendung der nur 2 bis 2,5 Millimeter dünnen Zu- bleme mit den Füßen. Statt in High- ckerschrauben besteht darin, dass sie bisherige Methode. Eigenschaften: 08 Heels und spitzen Pumps einen glänzenden sich nach etwa einem Jahr auflösen 2,0 und 2,5 mm Durchmesser 9 09 Auftritt zu haben, quälen 65 und die sonst oft notwendige zweite Dr. Kinast: Das führt aber nicht zu Hexagonaler Schraubenkopf gewährleistet Prozent aller Frauen über 40 und sogar Operation zur Metallentfernung entfällt. einer stärkeren Belastung bei der die korrekte Einführung jedes fünfte Mädchen mit 18 Jahren Der Fuß-Experte ist deshalb sicher, Patientin, da wir modernste und schmerzende Füße, die sich in Form dass sich durch die alternative Technik in höchstem Maß schonende Narkoseverfahren anwenden. Nach eines Spreizfußes oder Hammerzehs bei gleichzeitig frühbelastungsfähigen auch optisch unschön zeigen. Verantwortlich für die als Hallux valgus bekannte Fehlstellung, bei der sich auf der Fußinnenseite eine häufig schmerzhafte ReUnite Pins Vorwölbung findet und sich die Eigenschaften: große Zehe über die zweite Kleinzehe 2,0 bis 3,2 mm Durchmesser schiebt, ist in den meisten Fällen falsches, Längen von 20 bis 70 mm zu enges Schuhwerk. Verstärkt Einstellbares Pin-Einsatzinstrument passt sich findet sich dieses Problem bei Frauen mit der Länge des Pins an angeborener Bindegewebsschwäche. Um auf möglichst schonende Art und Weise weibliche Füße wieder schön in Form zu bringen, setzen Dr. Kinast und Prof. Dr. Hamel ebenfalls auf High-Tech- Material bei der in den meisten Fällen Die LactoSorb -Schraube erspart einen zweiten operativen Eingriff. notwendigen Operation. Zum Einsatz und gelenkerhaltenden Operations- der OP darf die Patientin sofort wieder kommen bioresorbierbare LactoSorb - techniken mehr Frauen überhaupt zu aufstehen und belasten, der Fuß muss Schrauben der Firma Biomet-Merck, einer OP entschließen. Moderne Verfahren jedoch für etwa 4-6 Wochen in einem Biologics Biomaterials Bracing Microfixation Orthopaedics Spine Sports Medicine Trauma 3i die die Fehlstellung korrigieren. der Schmerztherapie sorgen dafür, Schuh mit steifer Sohle geschützt wer- Dr. Kinast, der als Mitglied der deutschen dass das ungünstige Image der Fußoperationen den. Sport ist je nach Belastung nach und der amerikanischen Gesellschaft für der Vergangenheit angehört Wochen wieder möglich Biomet All rights reserved. Dr. Kinast

6 10 ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Sprunggelenks-Arthrose Endoprothetik und gelenkerhaltende Verfahren Prof. Dr. Hamel Der menschliche Sprunggelenks- Komplex stellt eine technische Meisterleistung eines dreidimensional beweglichen Kardan-Systems dar. Das obere Sprunggelenk mit der Auf- und Abwärtsbewegung des Fußes arbeitet mit den Fußwurzelgelenken und ihrer Seitbeweglichkeit und damit optimalen Anpassung des Fußes an den Untergrund eng zusammen. Gemeinsam sorgen sie für eine in jeder Gangphase ausgewogene Übertragung der zum Teil großen Kräfte auf den Boden. Störungen dieses empfindlichen und zeitlebens in Alltag, Sport und Beruf hochbelasteten Körperabschnittes können zu erheblicher Einschränkung der Gehfähigkeit und Lebensqualität führen. Was ist eine Sprunggelenks-Arthrose? Die Arthrose ist ein Verschleißleiden des Gelenks. Der Knorpel wird beschädigt und wird rissig, kleine Knorpelteile lösen sich ab und verursachen eine Entzündungsreaktion mit der Gelenkinnenhaut. So können Knochenwülste am Gelenkinnenrand entstehen, die die Gelenkkapsel reizen und Schmerzen verursachen. Es kommt zur zunehmenden Einsteifung des Gelenks und insbesondere zu starken Schmerzen bei jedem Schritt. Schwere Verschleiß-Leiden des oberen Sprunggelenkes können meist nach Oberes Sprunggelenk (OSG) Arthrose Scandinavian Total Ankle Replacement (STAR) Sportverletzungen, Knochenbrüchen mit Sprunggelenksbeteiligung, durch rheumatische Erkrankungen und Stoffwechselleiden oder bei genetisch verankerter Arthrose-Neigung auftreten. Die Beeinträchtigung des Patienten in Alltag, Beruf und Sport kann ähnliche Ausmaße annehmen, wie bei der Hüft-Arthrose. Seit etwa 15 bis 20 Jahren sind zementfrei verankerte Endoprothesen- Modelle für das obere Sprunggelenk verfügbar, die den natürlichen Bewegungsablauf weitgehend nachahmen und mit denen bei guter Implantationstechnik nachhaltig-günstige funktionelle Ergebnisse zu erzielen sind. Bei Patienten mit schwerem Sprunggelenks-Verschleiß setzen wir überwiegend das Prothesenmodel STAR ein, mit dem die bisher längsten Erfahrungen weltweit bestehen mit insgesamt guten Standzeiten; STAR steht für Scandinavian Total Ankle Replacement, denn das dreiteilige Im plantat wurde in Dänemark entwickelt. Im Bereich des unteren Sprunggelenks- Komplexes ist ein Ersatz durch Kunstgelenk dagegen nicht möglich; hier können oft gezielte Versteifungen einzelner Gelenkabschnitte deutliche funktionelle Verbesserungen bewirken. Wir verfügen über Erfahrungen seit 1998 und betreuen eine mittlerweile große Zahl in regelmäßiger Kontrolle stehender Patienten mit endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenkes. Durch langjährige Beschäftigung mit der gesamten Fuß- und Sprunggelenkschirurgie konnte in den letzten Jahren die Endoprothetik zunehmend auch in besonders schwierigen Fällen mit hochgradigen Deformitäten, muskulärer Dysbalance, Band- Instabilitäten und Knochen-Nekrosen zur Anwendung gebracht werden. Prof. Dr. Hamel berichtete und publizierte hierüber auf zahlreichen Fachkongressen. Dadurch konnte die Zahl der erforderlichen Versteifungen des oberen Sprunggelenkes deutlich reduziert und Beweg- PROF. DR. MED. JOHANNES HAMEL Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie lichkeit in vielen Fällen erhalten werden, in denen dies bisher nicht möglich schien. Bei weniger schwerem oder nur umschriebenem Verschleiß sind heute vielfältige Möglichkeiten des gelenkerhaltenden operativen Vorgehens verfügbar: Mit knorpelstimulierenden oder -ersetzenden Techniken können lokalisierte Defekte auf arthroskopischem Wege oder durch Knorpelknochen-Verpflanzung rekonstruiert werden; durch statisch-wirksame knöcherne Korrekturen in Sprunggelenks-Nähe werden die Belastungs-Verhältnisse optimiert und durch sehnen- und bandplastische Maßnahmen wird weiterem Verschleiß vorgebeugt. Die Sprunggelenkschirurgie stellt somit insgesamt eine mittlerweile hochdifferenzierte Subspezialität der Orthopädischen Chirurgie dar. Sie hält für fast jede Art und jedes Ausmaß der Arthrose individuelle operative Lösungen bereit, wenn die konservativen Therapiemaßnahmen an ein Ende gekommen sind. Staatsexamen und Promotion Universität Münster Orthopädie und Chirurgie in Lindenberg; Unfallklinik Murnau; LMU München und Volmarstein (NRW) Oberarzt der Orthopädischen Klinik Volmarstein in den Schwerpunkten Allgemeine Orthopädie, Kinderorthopädie und Rheumatologie; Weiterbildung Spezielle Orthopädische Chirurgie ; Studienaufenthalte in USA und Kanada Habilitation Universität Witten/Herdecke über ein Thema zum kindlichen Fuß; Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren in den Bereichen Kinderorthopädie, Fußchirurgie, Rheumatologie; ausgiebige Publikations- und Vortragstätigkeit im In- und Ausland Chefarzt für Allgemeine Orthopädie, Kinder- und Neuroorthopädie der Orthopädischen Klinik Volmarstein/Universität Witten/Herdecke Professur und Berufung auf den Lehrstuhl für Orthopädie der Universität Witten/Herdecke Schriftführer der Deutschen Assoziation für Orthopädische Fußchirurgie e.v.; regelmäßige Ausrichtung fußchirurgischer Fortbildungsveranstaltungen Orthopädische Gemeinschaftspraxis mit Dr. C. Kinast in München, Schützenstr. 5; Aufbau des Zentrums für Fuß & Sprunggelenk, Schützenstraße Zertifikat für Orthopädische Fußchirurgie der D.A.F. Eröffnung Orthopädie Zentrum Arabellapark München, Zentrum für Fuß & Sprunggelenk, Arabellapark 11

7 a b c Fußbeschwerden ein Handicap des Golfers Die Fußstellung im Golfschwung: Belastung auf dem hinteren Fuß beim Aufschwung (a), Durchschwung kurz nach Ballkontakt (b) und die balancierte Ausschwungphase (c) Abb. 2a: Röntgenbild Metatarsus primus varus, Hallux valgus, Hallux interphalangeus präoperativ Intermetatarsalwinkel 12 Abb. 2b: Postoperativ nach Scarf und Akin-Osteotomie stabilisiert mit bioresorbierbaren Polylactat-Polyglycol-Schrauben Lactosorb Biomet Abb. 2c: Verlauf nach 5 Jahren: gleichbleibend gute Stellung, die Schrauben-Löcher sind zugeheilt Dr. Kinast Golfen ist gesund. Der Trainingseffekt zum Schuhden und mit einem Gelenkerguss und Faustregel: Der Schuh sollte eine Dau- Fußes, Kräftigung der kleinen Fußmuskeln. zum Fußaußenrand hin und bei beginnenspielen des zügigen Gehens beim Golfkonflikt führen zunehmenden Schmerzen reagieren. menbreite länger als der längste Zeh Schienen: Eine Vielzahl von Hallux-valder Ausbildung eines Hammerzehs. Eine wird allgemein empfohlen zur kann. Die typischen Dieser Degenerationsprozess schrei- sein, neben dem Kleinzehenballen sollte gus-schienen wird angeboten. Sie hel- Schwellung über dem Grundgelenk des Prävention und zur Rehabilitation bei Spreiztet fort, die Gelenkkapsel reißt ein und der Kleinfinger Platz haben. fen vorübergehend, die Beschwerden zu Hammerzehs weist auf eine Instabilität Stoffwechsel- und Herzkreislauferkrankungen. fußbeschwer- die Kleinzehengrundgelenke renken Einlagen: Gute Einlagen, am besten basierend mindern. Eine Korrektur der Fehlstellung des Gelenkes hin mit drohender Luxation 12 Voraussetzung dafür ist, dass der Golfspielende gut zu Fuß ist. Neben Rückenbeschwerden, die beim Golfschwung selbst behindern, sind es den finden sich unter den Mittelfußköpfchen 2 und 3 und schließlich aus. In diesem Stadium der Vorfußdegeneration mit Hallux valgus, Hammerzehen und ausgerenkten Kleinzehengrundgelenken lassen sich die auf einer Pedographie und CAD- gefräst, helfen bei Knick-Senkfuß und Spreizfußbeschwerden. Gymnastik: Dehnungsübungen für die auf Dauer besteht nicht. Operation: Angezeigt ist die Operation bei chronisch auftretender Entzündung des Schleimbeutels über dem Ballen, bei des Zehengelenkes. Ist dieses Zehengelenk erst luxiert, werden aufwendige Rekonstruktionen mehrerer Mittelfußknochen notwendig. Auch der zunehmende 13 Schmerzen im Bereich des Hüft- und werden durch Beschwerden auch mit besten orthopädischen langen Streck- und Beugemuskeln des Bedrängung des 2. Zehs und Verlagerung Knorpelschaden im Großzehengrundge- Kniegelenkes und häufig der Füße, Überlastung Einlagen und steifsohligen die den Golfer vom Gehen abhalten. der Zehengrundgelenkschen, Golfschuhen kaum noch so beherr- dass ein längeres Gehen beim Spreizfußbeschwerden, am Ballen drü- Abb. 1: 3-D-Pedographie bei Hallux DR. MED. CHRISTIAN KINAST ckende Schuhe und Fersenschmerzen valgus-metatarsalgiesyndrom: bei fehlender Golfspielen möglich ist. Ein abgeflachtes Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie vorn im Bild wenig Belastung sind häufig geklagte Beschwerden. Druckverteilung Fußlängsgewölbe und ein Knicksenkfuß unter dem Metatarsale 1, Diese werden Ihnen nachfolgend hinsichtlich Überlastung mit hohem Druck des aufgespreizten können diese Beschwerden noch verstärken. der Symptome, Diagnostik und Therapie vorgestellt. Und das natürlich unter Metatarsale 2 und 3 (oben im Bild Belastung bei Fersenauftritt). Fußes auf den Groß- Schmerzen auf der Seite des Innenknö Facharztausbildung an Universität Basel (Prof. Morscher, Prof. Algöver) und Inselspital Bern (Prof. Ganz, Prof. Jakob, Prof. Gerber) im engen Bezug zum Golfspie- und Kleinzechels deuten auf einen schleichenden Oberarzt Sporttraumatologie Klinikum rechts der Isar, München len, damit Sie eben kein Fuß-Handicap haben. Hallux valgus und Spreizfuß Zwei Drittel der Frauen über 50 haben einen Hallux valgus. Der Fuß spreizt sich mit zunehmendem Lebensalter auf. Der 1. Mittelfußknochen verlagert sich zur Fußinnenseite und durch den Druck häufig zu kleiner Schuhe bildet sich ein Schleimbeutel unter der geröteten Haut, der dann zu den Schmerzen am Fußballen führt. An der Außenseite des Fußes findet sich eine ähnliche Abspreizung des 5. Mittelfußknochens, der ebenfalls henballen verursacht (Abb. 1). Der Hallux valgus und damit die zur Fußaußenseite gerichtete Großzehe bedrängt die Kleinzehen. Zu kleine Schuhe und verkürzte Strecksehnen der langen Zehenstrecker verstärken die Deformierung der kleinen Zehen. Die Hammerzehen zeigen dann Rötungen und schmerzhafte Hautverhärtungen. Die zunächst noch beweglichen Gelenke der kleinen Zehen versteifen zunehmend und der Zug der Kleinzehenstrecker verstärkt den Druck auf die Mittelfußköpfchen, sodass die Zehengrundgelenke zunehmend belastet wer- Sehnenriss hin. Die Überdehnung der Tibialis-posterior-Sehne, die die Aufrichtung des Längsgewölbes und die Einwärtsdrehung des Fußes ermöglicht, wird von einer Zunahme des Knicksenkfußes begleitet, bis sich schließlich Schmerzen unter dem Außenknöchel zeigen. Dieses Stadium der Dekompensation des Knicksenkfußes lässt sich nicht mehr mit Einlagen beherrschen. Prävention und Therapie bei Hallux valgus Schuhe: Ausreichend große und weite Schuhe tragen & Seit 1993 Seit Spezialisierung auf Fuß und Sprunggelenk Habour View Seattle, Prof. Hansen Podiatry Institute Atlanta (J. Ruch, E.D. McGlamry) Weil Foot & Ankle Institute, Chicago In eigener Praxis und in der Klinik Josephinum, Veranstalter der Deutsch-Amerikanischen Fußkongresse in München Vortragstätigkeit bei nationalen und internationalen Kongressen der D.A.F. und AOFAS, EFAS, IFFAS Praxis in der Schützenstraße, Veranstalter und Referent bei den interdisziplinären Fußkolloquien Orthopädische Gemeinschaftspraxis mit Prof. Dr. Hamel in München, Schützenstr. 5; Aufbau des Zentrums für Fuß & Sprunggelenk, Schützenstraße Zertifikat für Orthopädische Fußchirurgie der D.A.F. Eröffnung des Orthopädie Zentrum Arabellapark München Leitender Arzt der Hauptabteilung Orthopädie/Unfallchirurgie, Klinik Josephinum

8 Abb. 3b: lenk beim Hallux valgus lässt den häufig Gelenkerhaltende Rekonstruktion: Osteophytenentfernung, Metatarsale 1 gehörten Rat OP erst, wenn es gar nicht und Grundphalanxosteotomie mehr geht, falsch erscheinen. Operationsmethoden: Wann immer möglich, sollte gelenkerhaltend operiert werden. Der 1. Mittelfußknochen wird durchtrennt und zum 2. Mittelfußknochen hin verschoben. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Fehlstellung wird distal korrigiert (Austin, Chevron, Bösch) oder Abb. 4: Abb. 3a: Radiofrequenztherapie bei Hallux rigidus: Osteophyten Fersenspornsyndrom weiter proximal (Scarf, Basisosteotomien). und teilweise erhaltenem Knorpel mit der Topaz-Sonde von Arthrocare Nur die interne Fixierung des Kno- chens erlaubt die sichere Frühmobilisation mit weitgehender Vollbelastung im steifsohligen Verbandschuh direkt nach der Operation. Die Verwendung von bioresorbierbaren Zuckerschrauben vermeidet den Zweiteingriff der Metallentfernung Ursache hierfür ist ein Knorpelschaden im Großzehengrundgelenk. Erste Anzeichen dieser Gelenkschädigung sind Schmerzen beim Abknicken des Großzehengrundgelenkes beim Gehen oder rative Maßnahmen durch Mikrofracturing der Gelenkoberfläche eingeleitet. Das Mittelfußköpfchen 1 wird um wenige Millimeter verkürzt und gedreht, um guten Knorpel wieder in die Belastungszone zu ner Arthrose des oberen Sprunggelenkes darstellen. Fersenschmerzen Ein anderes häufiges Problem der Golfer der Sehne. Dieser Beschwerdekomplex wird häufig mit dem Begriff der Achillodynie belegt, was nichts anderes heißt als schmerzhafte Achillessehne. Durch zusätzlichen Schuhdruck an der Ferse angemessene Einlagen haben ebenfalls einen günstigen Einfluss auf die Beschwerden beim Fersenspornsyndrom. Einlagen, die auf der Basis von Daten der dynamischen Video-Pedographie (Abb. 2a c). am Ende der Durchschwungphase bringen und nach fußsohlenwärts ver- sind Schmerzen im Bereich der Ferse. bildet sich ein Schleimbeutel zwischen (Fußdruckmessung) mittels einer CAD- 14 Schwere Fehlstellungen mit instabilem Fußwurzelgelenk werden durch die Lapidus-Operation, eine Versteifung des 1. Fußwurzelgelenkes, korrigiert. Je nach Stabilität der Fixierung ist eine Teilentlastung für 6 Wochen notwendig. Eine Korrektur der Verkrümmung des Großzehs mit Seitwärtsdeviation der Nagelplatte und Lateralisierung des Zehenstreckers ist häufig zusätzlich notwendig, um ein dauerhaft gutes Ergebnis zu erzielen. Diese Akin-Osteotomie auf der Schwungseite. Schmerzen im Großzehengrundgelenk können den Abdruck und den Belastungstransfer vom hinteren auf den vorderen Fuß beeinflussen und somit Einfluss auf den Golfschwung nehmen. Der fortschreitende Knorpelverschleiß führt zur chronischen Gelenkentzündung und die sich bildenden Knochenanbauten am Knorpelrand vergrößern den Gelenkumfang. Äußerlich zeigt sich eine Rötung innen auf der Oberseite des Großzehengrundgelenkes setzt, um eine bessere Dorsalextension und damit besseres Abrollen zu ermöglichen. Zusätzlich kann die Gelenkstellung durch die Achskorrektur in der Grundphalanx verbessert werden. Nach einer solchen Operation ist die Vollbelastung im Verbandschuh sofort wieder möglich und das Tragen von Turnschuhen nach 4 Wochen. Mit dem Golfspielen beginnen die Patienten nach etwa 8 bis 10 Wochen, manche früher, andere später. Sehr belastungsfähig ist der Fuß nach Hierbei sind im Wesentlichen zwei verschiedene Problemzonen zu definieren. Das sogenannte Fersenspornsyndrom zeigt sich durch Schmerzen zentral und medial an der Fußsohle unter der Ferse. Hier setzt die Plantarfaszie an, eine Sehnenplatte, die die Brückenkonstruktion des Fußlängsgewölbes verspannt. Diese Plantarfaszie ist Teil der Faszienstruktur, die sich vom Becken, der Oberschenkelrückseite, Wade bis in die Achillessehne und die sie umgebenden Strukturen erstreckt. Fersenbein und Achillessehne und eine allgemeine Verdickung von Weichteilstrukturen im Fersenbereich. Äußerlich zeigt sich eine verdickte gerötete Ferse, die auch als Haglund-Ferse bezeichnet wird. Prävention und Therapie bei Fersenspornsyndrom Die Basis der Behandlung und damit auch Ansatz zur Prävention der Fersenbeschwerden ist die Vermeidung eines Fräse erstellt werden, sind eine vielversprechende Neuerung in der traditionsreichen Kunst der Einlagenherstellung. Mit dieser Technik lassen sich spezielle Einlagen für die Anforderungen des Golfspielers herstellen. Auch lassen sich individuell angepasste bettende Sandalen und Flipflops für die Entspannungsphase mithilfe der CAD-Technik herstellen. Antientzündliche und analgetische Mittel wie NSAR und Eis sind hilfreich. Die ärztlich durchgeführte Stoßwellentherapie führt 15 wird ebenfalls mit einer Zuckerschraube (Abb. 3a und 3b). einer Arthrodese im Großzehengrundgelenk, Überlastung dieser Plantarfaszie dauernden Spannungszustands der zur Schmerzreduktion und Stimulation stabilisiert. Hammerzehen können auch mithilfe von Zuckerstiften stabilisiert werden, sodass die weithin bekannten Drähte häufig vermieden werden können. Sind die Grundgelenke ausgerenkt, sollten die Mittelfußschmerzen mit Hilfe von Prävention und Therapie bei Hallux rigidus Die Ausbildung eines Hallux rigidus ist sehr stark genetisch vorbestimmt. Es gibt jedoch auch Hinweise, dass traumatische welche für weit fortgeschrittene Veränderungen zu empfehlen ist. Betrifft dies die Schwungseite, kann man durch Schuhzurichtungen die Abrollung des Fußes verbessern. Alternativ ist eine modifizierte Resekti- führt zu Schäden der Kollagenstrukturen am Übergang von Knochenhaut des Fersenbeines und eben dieser Faszie. Diese Kollagenfaserdegeneration führt einerseits zu Schmerzen, andererseits zu Verknöcherungen der Übergangszone Wadenmuskulatur und der Faszie auf der Hinterseite des Beines. Dehnungsübungen der gesamten Muskelkette an der Beinrückseite und Lösung von Muskelverhärtungen in der Wadenmuskulatur und Fußmuskulatur gehören zum der Kollagenfaserheilung. Hochfrequente Druckimpulse führen zur Ausheilung der Sehnenansatzdegenerationen nicht nur an der Ferse, sondern auch an anderen Stellen wie Patellarsehne, Ellbogen und Schulter. Auch zur Lösung von verkürzenden Weil-Osteotomien beseitigt Ursachen förderlich sein könonsinterpositionsarthroplastik mit Pe- zwischen Faszie und Knochenhaut mit Standardprogramm der Behandlung Muskelverhärtungen, so genannten Trig- und die plantare Platte genäht werden. Liegt ein gleichzeitiger Plattfuß mit drohendem oder auch komplettem Riss der Tibialis-posterior-Sehne vor, so sind auch hier gelenkerhaltende Operationsmethoden angezeigt. Durch Calcaneusverlängerung und mediale Versetzung mit Rekonstruktion der Sehne mit einer Beugesehne lassen sich sehr gute Ergebnisse erzielen. Selbst nach solch ausgedehnten Operationen ist Golfspielen wieder möglich. nen. Fußballspieler leiden häufiger unter einem Hallux rigidus. Schuhe: Steifsohlige Schuhe mit einer Ballenrolle mit dämpfenden Einlagen verbessern den Gehkomfort. Einlagen: Alternativ sind auch Einlagen möglich mit einer Hallux-rigidus-Feder, einer Versteifung der Einlage und Tieferlegung des Gelenkes. Operation: Finden sich Veränderungen im Röntgenbild, so sollte zumindest bei jüngeren Patienten früh eine Operation riostlappeninterponat und Versetzung des Flexor hallucis longus zu diskutieren. Hierbei bleibt die Beweglichkeit erhalten und man kann sofort wieder belasten und sehr früh wieder auf den Golfplatz. Jedoch ist immer eine Einschränkung der Stabilisierungsfunktion des Fußes bei diesen Eingriffen vorhanden. Endoprothesen am Großzehengrundgelenk sind bei Golfern vor allem wegen der guten Alternativen bisher nicht zu empfehlen. Anders verhält sich das beim endoprothetischen dem Resultat der Ausbildung eines Fersensporns. Dieser Fersensporn ist selten der eigentlich schmerzverursachende Faktor. An der Hinterseite der Ferse setzt die Achillessehne an. Sie übernimmt die Kraftübertragung der Wadenmuskulatur auf das Fersenbein und ist der wesentliche Motor der Abdruckphase des Fußes beim Gehen. Überlastungen beim Gehen führen zu Mikroeinrissen von Sehnenfasern im Übergang von der Achillesseh- dieser Beschwerden sowohl des Fersenspornsyndroms wie auch der Achillessehnenansatzbeschwerden. In der akuten Schmerzphase kann eine Injektion mit Lokalanästhetikum und Corticoid hilfreich sein. Eine wiederholte Injektionstherapie geht mit einem Risiko eines Risses von Plantarfaszie oder Achillessehne einher. Weitere Maßnahmen sind eine Fersenerhöhung durch ein Fersenkissen und eine Nachtlagerungsschiene, um den Spangerpunkten wird die Stoßwellentherapie eingesetzt. Helfen diese Maßnahmen nicht, gibt es weitere invasivere Therapieformen. Die Radiofrequenztherapie, bekannt aus der Anwendung im Bereich der Wirbelsäule, zeigt auch beim Fersenspornsyndrom gute Wirkung (Abb. 4). Weitere Optionen sind Eigenblutinjektionen mit thrombocytenreichem Plasma, die partielle endoskopische Plantarfasziotomie und die offene Durchtrennung der Plantarfaszie. Endoskopisch erwogen werden, um die Progression Ersatz des oberen Sprunggene in das Fersenbein oder im Übergang nungszustand der Wadenmuskulatur assistierte Eingriffe verringern die Größe Hallux rigidus des Hallux rigidus aufzuhalten. Die lenkes. Unsere Erfahrungen zeigen, dass von Muskel und Sehne. Hieraus resul- zu senken und den morgendlichen An- des Hautschnittes bei der operativen Ein schmerzhafter Großzehenballen überstehenden Knochenränder werden diese OSG Prothesen die bessere Alternative tieren Verdickungen der Sehne sowie laufschmerz zu reduzieren. Dämpfende, Behandlung des Haglund-Fersen-Syn- zeigt sich auch beim Hallux rigidus. Die abgetragen, evtl. werden knorpelregene- zur Arthrodese bei fortgeschritte- Verknöcherungen und Verkalkungen in die Plantarfaszie entlastende individuell droms.

9 MEDIZIN AKTUELL ORTHOpress 2/2010 Prof. Dr. med. Johannes Hamel Orthopädie Zentrum Arabellapark Orthopädie Zentrum Schützenstraße Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, München ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Funktionsgewinn durch gezielte Versteifung an Fuß und Sprunggelenk Ein fußchirurgisches Plädoyer für ein oft sehr hilfreiches Behandlungsverfahren Prof. Dr. Hamel 16 DIFFERENZIERTE DIAGNOSTIK UND OPERATIVE BEHANDLUNG Dem Fußchirurgen begegnet im Gespräch mit Patienten sehr oft eine starke und emotional gefärbte Ablehnung gegenüber dem Begriff der Versteifung, die sich in Sätzen äußert wie etwa: Kann man denn da nur noch versteifen? oder Dann kann ich ja gar nicht mehr laufen oder auch Dann lebe ich lieber weiter mit meinen starken Schmerzen. Aber auch von ärztlicher oder physiotherapeutischer Seite werden nicht selten Empfehlungen mitgegeben wie z. B.: Aber lassen Sie auf keinen Fall eine Versteifung vornehmen. Die Vehemenz solcher Vorurteile erreicht manchmal nahezu irrationale Ausprägung, die den Klang des Begriffes der Versteifung vergleichbar mit dem von z. B. Krebs zu setzen scheint. Offenbar haben an dieser Meinungsbildung auch bestimmte laienmedizinische Journale nicht geringen Anteil, die in einer unbegründeten Verabsolutierung unbegrenzter Mobilität solchen klischeehaften Urteilen Vorschub leisten. Der Autor möchte als aktiver Fuß- und Sprunggelenkschirurg dieser sachlich durch nichts gerechtfertigten Pauschalisierung und Dämonisierung versteifender Eingriffe im Sprunggelenks- und Fuß- Bereich entgegenwirken. Abb. 1: 30-jährige Patientin mit chronischer Polyarthritis und stark eingeschränkter Belastungsfähigkeit des linken Fußes bei rheumatischer Destruktion des oberen und unteren Sprunggelenkes sowie rheumatypischer Vorfuß- Deformität. 3,5 Jahre nach Versteifung des Sprungbein- Fersenbein-Gelenkes mit Achskorrektur des Fersenbeines im Verbund mit endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenkes und zweiseitig durchgeführter Vorfußkorrektur ist die Patientin jetzt nahezu uneingeschränkt schmerzfrei gehfähig. Die Fuß- und Sprunggelenksregion beinhaltet Gelenke ganz unterschiedlicher funktioneller Wertigkeit Die zahlreichen Gelenke dieses Körperabschnittes unterscheiden sich extrem in ihrer Funktion beim Stehen, Gehen und auch bei sportlicher Belastung. Während z. B. das wichtige obere Sprunggelenk für die Auf- und Ab-Bewegung des Fußes zuständig ist, ermöglicht der aus mehreren Einzelgelenken zusammengesetzte untere Sprunggelenkskomplex die Seit-Beweglichkeit und damit Anpassungsfähigkeit des Fußes an den Untergrund. Nach nunmehr 12-jährigen Erfahrungen mit dem Kunstgelenk- Ersatz am oberen Sprunggelenk ist in der fußchirurgischen Praxis des Autors eine Versteifung des oberen Sprunggelenkes nur noch in seltenen Einzelfällen notwendig. Dagegen kann eine gezielte und oft nur einen Teil des unteren Sprunggelenksverbundes umfassende Versteifung mit nur sehr geringem und manchmal vom Patienten überhaupt nicht wahrgenommenem Funktionsverlust einhergehen und damit ausgesprochen sinnvoll sein (Abb. 1). Die funktionelle Bedeutung der einzelnen Gelenke ist dabei ganz unabhängig z. B. von ihrer Größe und erschließt sich nur demjenigen, der sich intensiv mit der Biomechanik und Ganganalytik dieser Region beschäftigt. So gibt es Gelenke, die auf den ersten Blick weniger wichtig erscheinen, wie etwa das Zehengrundgelenk an der Kleinzehe oder auch der Rückfuß-Mittelfußübergang am äußeren Fußrand, deren Mobilität bei näherer Betrachtung aber von so großer Bedeutung ist, dass hier eine Versteifung fast immer völlig ausscheidet. Dagegen ist eine Versteifung des Rückfuß-Mittelfußüberganges am inneren Fußrand z. B. beim schweren Hallux-valgus-Syndrom oft eine sehr sinnvolle und mit kaum be- 17

10 Abb. 2: Vor und nach knöchern-weichteiliger Korrektur einer schweren Hallux-valgus-Deformität mit zusätzlichem schmerzhaftem Verschleiß des ersten Rückfuß-Mittelfuß- Gelenkes. Nach Versteifung gute, dauerhafte Korrektur und schmerzfreie Vorfuß-Funktion. Eine Funktionseinschränkung durch die Versteifung wird von der Patientin nicht bemerkt. Abb. 3: Postoperative Aufnahmen zweier Patientinnen mit schmerzhafter knöcherner Verwachsung zwischen Sprung- und Fersenbein (Coalitio) im Alter von 14 Jahren. Im oben dargestellten Fall musste eine Versteifung vorgenommen werden, während unten durch eine Entfernung der Verwachsung und Fersenbeinverlängerung das untere Sprunggelenk erhalten werden konnte. Beide Patientinnen sind nahezu vollständig beschwerdefrei und ein störender Beweglichkeitsverlust wird auch nach der Versteifung (oberes Bild) nicht angegeben. Abb. 4: Zustand nach Versteifung des Rückfuß-Mittelfuß- Überganges am inneren Fußrand mit moderner winkelstabiler Platte bei schmerzhafter Instabilität. Das Implantat gewährleistet eine gute primäre Stabilität und kann später belassen werden. Abb. 5: Vor und nach schwerer degenerativer Vorfuß-Deformität mit ausgeprägter Fehlstellung des arthrotisch geschädigten Großzehengrundgelenkes. Die Versteifung gewährleistet eine dauerhafte Korrektur und gute Belastbarkeit der Großzehe bei Gelenkerhalt der wichtigen Zehengrundgelenke 2 bis 5. Die Großzehe erreicht im Barfußstand aktiv den Boden und die Patientin kann ebenfalls im zumindest halbhohen Ballengang ( auf Zehenspitzen ) gehen und damit auch Absätze mittlerer Höhe tragen. 18 merktem Funktionsverlust einhergehende Maßnahme, die gerade in den letzten Jahren unter Fachleuten breite Zustimmung gefunden hat (Abb. 2). Auch die Stabilisierung etwa eines Zehenmittelgelenkes mit bewusster Aufgabe der Beweglichkeit bei schwerer Hammerzehen- Deformität ist praktisch Voraussetzung für die Wiederherstellung der Funktion des ungleich wichtigeren Zehengrundgelenkes mit seiner gestörten Sehnenmechanik. Kein verantwortungsvoller Fußchirurg wird leichtfertig ein Gelenk versteifen In der Fußchirurgie haben sich die gelenkerhaltenden operativen Maßnahmen gerade z. B. am Vorfuß als Standard weitgehend durchgesetzt. Z. B. ist es bei Beachtung der biomechanischen Situation beim Hallux rigidus (Arthrose des Großzehengrundgelenkes) heute auch in fortgeschrittenen Fällen oft noch möglich, das originäre Gelenk mit einer gewissen Restbeweglichkeit schmerzfrei zu erhalten. Jeder Patient darf davon ausgehen, dass kein in diesem Bereich besonders erfahrener orthopädischer Chirurg leichtfertig ein Gelenk versteift und damit Beweglichkeit opfert. Auch darf er sicher sein, dass das wichtigste Ziel jedes Spezialisten ja gerade ein gutes funktionelles Ergebnis ist. Ist ein Arzt vorstellbar, der mit Absicht seinem Patienten die Möglichkeit nimmt, mit dem Fuß abzurollen und damit normal zu gehen? Eine gezielte (Teil-)Versteifung stellt aber in vielen Situationen die aussichtsreichste oder auch alternativlose Behandlungsmaßnahme dar. Allerdings erfordert die Indikationsstellung zur Versteifung sehr viel Erfahrung und komplexes Denken, wie an zwei Beispielen gezeigt werden soll: Bei den gar nicht so selten anzutreffenden Patienten mit starkem Verschleiß (z. B. auch nach Gelenkverletzungen oder bei rheumatischen Erkrankungen) und schmerzhafter Funktionseinschränkung an oberem und unterem Sprunggelenk fällt die Entscheidung zur (Teil-)Versteifung am unteren Sprunggelenkskomplex heute eher leichter, seit für das benachbarte obere Sprunggelenk die Option des Kunstgelenkes mit gutem Funktionserhalt besteht und damit die funktionell nie befriedigende Situation einer Gesamtversteifung aller Sprunggelenke vermeidbar ist (vgl. Abb. 1). Bei Patienten mit Zuständen nach z. B. angeborenem Klumpfuß ist nach den Erfahrungen des Autors jede Indikation zur Versteifung noch wesentlich kritischer zu stellen, da es sich hier um insgesamt kranke Füße handelt, bei denen jedes Nachbargelenk ebenfalls eine Fehlmechanik und erhöhte Verschleißneigung zeigt. Daher sind hier etwa schuhtechnische Veränderungen bis hin zu maßgefertigten Schuhen den operativ-versteifenden Optionen oft vorzuziehen. Dagegen sind Versteifungen z. B. bei Deformitäten im Rahmen bestimmter Nerven-Erkrankungen, Lähmungen oder auch nach Schlaganfall oft ausgesprochen dankbare Eingriffe mit besonders hohem Funktionsgewinn für den Patienten. Der Autor hat speziell am Fuß des Kindes und von Jugendlichen in den letzten Jahren bei den gar nicht seltenen Teilverwachsungen einzelner Skelettelemente (Coalitiones) Alternativen zur bisher üblichen Versteifung des gesamten Rückfußkomplexes aufzeigen können (Abb. 3). Gerade in diesem Alter scheint es sinnvoll, auch minimale Restbeweglichkeiten zu erhalten, auch wenn nicht selten später eine Versteifung trotzdem unumgänglich werden sollte. Versteifungen sind oft technisch besonders anspruchsvolle Eingriffe. Der Satz, man könne in einer bestimmten Situation nur versteifen suggeriert, es handele sich hier um eine einfache Maßnahme, die keines weiteren Nachdenkens im Detail bedürfe und sozusagen eine Kapitulation vor dem Problem darstelle. Das Gegenteil ist aber der Fall: Die genaue individuelle Abstimmung der gewählten Stellung des zu versteifenden Gelenkes, die Abschätzung der Auswirkungen auf die Nachbargelenke, die Frage ggf. noch mit einzubeziehender Gelenkabschnitte oder auch zusätzlicher Weichteileingriffe (Abb. 5) stellt in vielen Fällen besondere Anforderungen an die Erfahrung und das operative Geschick des Orthopäden. Es gilt der Satz: Die Versteifung eines Gelenkes ist die Behandlung seiner Nachbargelenke. So ist z. B. bei einer Versteifung des Großzehengrundgelenkes bei schwerster Arthrose (Hallux rigidus) die Beachtung des Bewegungsumfanges des benachbarten Endgelenkes entscheidend für die individuell zu wählende Einstellung der Arthrodese am Grundgelenk. Bereits die Erzielung der angestrebten knöchernen Verschmelzung benachbarter Skelettelemente stellt in manchen Fällen eine Herausforderung dar. Im Bereich der kleinen Gelenke des Rückfuß-Mittelfuß-Überganges haben uns erst neuere Entwicklungen in der Implantat-Technik überhaupt in die Lage versetzt, eine ausreichende Primärstabilität und damit eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit zu gewährleisten (Abb. 4). Häufig ergibt sich die Notwendigkeit der zusätzlichen Knochenverpflanzung, die sowohl die Heilungschancen als auch das Gesamtergebnis verbessern kann. Versteifungen gehören zu den wirkungsvollsten Behandlungsmaßnahmen überhaupt Bei Beachtung der angesprochenen Regeln und Gesetzmäßigkeiten können mit gezielten versteifenden Eingriffen hervorragende Ergebnisse erzielt werden (Abb. 5), wie es von zahlreichen Patienten bestätigt werden kann. Auch müssen sich alle alternativen, vermeintlich besseren Behandlungsverfahren an diesem Standard messen. So ist z. B. nach Ansicht des Autors die Überlegenheit des Gelenkersatzes am Großzehengrundgelenk durch die aktuelle Literatur keineswegs bewiesen, auch wenn er in vielfältiger Weise und mit ständig wechselndem Implantat-Design immer wieder angeboten wird. Hier sollte der aufgeklärte Patient zumindest mittelfristige Ergebnisse solider Studien fordern, ehe er die bewährte und bei guter Ausführung oft funktionell sehr befriedigende Lösung der Versteifung verschmäht, vorausgesetzt, dass gelenkerhaltende Eingriffe im Einzelfall nicht mehr möglich scheinen. Ein Bewegungserhalt dieses Gelenkes um jeden Preis durch Endoprothese, der u. U. mit weitgehender Funktionslosigkeit der gesamten Großzehe einhergeht, wie es durch Ganganalyse nicht selten zu beobachten ist, kann jedenfalls nicht die Lösung sein. Natürlich gibt es auch bei versteifenden Eingriffen Komplikationen und unerwünschte Ergebnisse und das genaue Resultat lässt sich bei der Komplexität des menschlichen Fußes wie auch bei andersartigen Eingriffen nicht in allen Fällen voraussehen. Auch zeigt das Beispiel des oberen Sprunggelenkes, dass sich alternative nichtversteifende Behandlungsverfahren (hier die Endoprothese) in der Fußchirurgie durchsetzen, wenn sie wirklich erfolgreich sind. Dieser Beitrag soll aber der Entdämonisierung des Begriffes der Versteifung dienen, die ein wesentliches Handwerkszeug in der Hand des in diesem Bereich spezialisierten Arztes darstellt und schon vielen Patienten gute Dienste geleistet hat. Versteifende Maßnahmen in der Fuß- und Sprunggelenksregion sollten daher nach sorgfältiger individueller Prüfung gezielt und zeitgerecht (nicht erst wenn es gar nicht mehr geht ) zur Funktionsverbesserung eingesetzt und dem Patienten nicht aus irrationalen Gründen vorenthalten werden. 19

11 ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Pedographic, clinical, and functional Outcome after Scarf Osteotomy Timo J. Lorei, MD Christian Kinast, MD Hans Klärner, MD and Dieter Rosenbaum, PhD CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp Lippincott Williams & Wilkins Received: April 7, 2005 Revised: October 28, 2005; May 2, 2006 Accepted: June 6, 2006 From the Movement Analysis Lab, Orthopaedie Department, University Hospital Münster, Germany; and the Zentrum für orthopädische Fußchirurgie, München, Germany Ab sofort auf Rezept erhältlich! 20 Dr. Kinast The aim of this study was to investigate whether a Scarf osteotomy for hallux valgus correction achieves a good functional restoration with pain reduction, improved mobility,and hallux loading. Therefore, we prospectively studied 32 patients who had a Scarf osteotomy or unilateral hallux valgus. We performed clinical, radiographic, and pedographic evaluations after a mean followup of 33 months to assess clinical and functional outcomes. The mean postoperative American Orthopaedic Foot and Ankle Society score was 89 points. The hallux valgus angle improved from 32.5 to 6.2, and the intermetatarsal angle improved from 15.5 to 6.6. The postoperative pedographic patterns showed that the maximum force and impulse decreased under the lateral forefoot and increased under the medial forefoot and hallux. The first ray became more important in the roll-over process. There was a moderate relationship between satisfaction and postoperative hallux valgus angle. The Scarf osteotomy improved the pain situation, the walking capacity, and led to an improved contribution of the hallux in the roll-over process. Therefore, this surgical procedure restores forefoot function and normalizes plantar pressure patterns. Level of Evidence: Prognostic study, Level II (retrospective study). The Scarf osteotomy was developed to treat hallux valgus deformities. The Scarf osteotomy has been considered if distal and subcapital osteotomies would likely be ineffective such as when the intermetatarsal angle is greater than 15 and there is an incongruent metatarsophalangeal joint and if a proximal osteotomy seems inappropriate (typically because of insufficient initial stability for patients whose general health conditions would not allow non weight bearing for 6 weeks). Barouk and Weil and Borrelli confirmed that the procedure is a reasonable option in hallux valgus surgery. After initial reports of successful results in patients with less severely affected hallux valgus, the indication for the Scarf osteotomy was expanded to include patients with more severely affected hallux valgus with substantial rnetatarsus primus varus. Studies on the short-term and long-term results of the Scarf osteotomy show reasonable results for subjective satisfaction, clinical parameters (eg, range of motion [ROM] in the metatarsophalangeal joint), and radiographic angle measurements. More recent studies used pedographic measurements for functional evaluation of postoperative foot-loading characteristics. Investigators of these studies described physiologic forefoot loading after 18 or 20 months, respectively. However, the results of these studies are not consistent because Jones et al found reduced loading under the first metatarsal with higher loads under the second metatarsal whereas Sabo and Buchner reported increased loading of the first ray. These authors considered different parameters such as peak pressures or maximum force but disregarded the impulse values that are appropriate for describing the overall loading effect because they take into account the amplitude and the duration of load application. Therefore, the impulse values might be more indicative for pain attributable to overloading. Furthermore, these investigations did not evaluate the potential relationship between radiographic and pedographic parameters that could be helpful for surgical planning with respect to the desired metatarsal index. Therefore, our study aims to answer the following questions: (1) is the Scarf procedure able to restore the function of the previously deformed forefoot and improve the pain situation?; (2) Will mobility of patients be improved as indicated by an improved walking capacity postoperatively?; (3) Will the Scarf osteotomy correct radiographic parameters, ie, hallux valgus, intermetatarsal angle, Neu bei Hallux Valgus: Hallufix Schiene mit Gelenk Zur nachhaltigen Korrektur der Großzehenfehlstellung (Ballenzehen) Kann vorbeugend und postoperativ verschrieben werden Telefon oder

12 22 and tibial sesamoid position?; (4) Will hallux loading be improved and lateralization of forefoot loading be reduced after surgery?; and (5) Does the length of the second metatarsal affect the loading characteristics of the central forefoot and is there a relationship between other radiographic or clinical parameters and foot loading? Bestnote 1,0 für den Tragekomfort des neuen mediven comfort. Erleben Sie den Unterschied! Materials and methods We prospectively evaluated and followed 32 patients (31 women, one man) with unilateral hallux valgus who had Scarf osteotomies from January 1999 to May 2002 (Table 1). All osteotomies for unilateral hallux valgus were performed by one surgeon (CK). The contralateral feet had no problems and were not indicated for surgery. All patients reported pain Mean ± SD Range Age (years) 56.4 ± Height (cm) ± Weight (kg) 67.6 ± BMI 24.3 ± Follow-up (months) 33.3 ± and/or paresthesias in the forefoot, especially near the first metatarsophalangeal joint. They also reported problems with wearing off-the-rack shoes. Six patients also had metatarsalgia. Our indications for a Scarf osteotomy included a hallux valgus deformity combined with a metatarsus primus varus. Only patients with a hallux valgus angle of as much as 60 and an intermetatarsal angle of TAB. 1: ANTHROPOMETRIC PATIENT CHARACTERISTICS (N=32). had surgery. Exclusion criteria included substantial degenerative changes of the first metatarsophalangeal joint or the metatarsocuneiform joint. The average age of the patients at surgery was / years (range, years) (Table 1). We performed a typical z-shaped osteotomy in the first metatarsal. The plantar segment was laterally transposed and fixed with two threaded 1.6-mm Kirschner wires. An Akin osteotomy was performed in 30 patients when indicated (the criterion was a hallux interphalangeus). An additional lateral release and medial soft tissue procedure were performed in all patients. Postoperatively, the patients were mobilized with full weightbearing in a stiff-soled surgical shoe for 6 weeks. Patients were able to receive early rehabilitation because the Scarf osteotomy initially is more stable than a distal or proximal osteotomy. 15,18 At followup, we assessed the cosmetic appearance of the scar and bunion. and subjective pain during walking using visual analog scales with values ranging from 0 (positive) to 10 (negative). We also took photographs to visually inspect the cosmetic results (Fig 1). The maximum preoperative and postoperative walking durations were determined by asking the patient. We used the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score for the clinical evaluation. This widely accepted score (maximum, 100 points) for functional evaluation of the forefoot assesses pain, activity level, footwear, range of motion (ROM) in the metatarsophalangeal and interphalangeal,joints, joint stability, and callus formation. We took weightbearing dorsoplantar (with 15 angulation) and lateral view radiographs preoperatively and postoperatively (Fig 2). The hallux valgus angle and intermetatarsal angle were determined according to Venning and Hardy. The position of the tibial sesamoid was determined according to Hardy and Clapham. Fig. 1A-B. (A) Preoperative and (B) postoperative photographs show the cosmetic result and healed scar of a patient s foot after the correction. Pedographic measurements were performed the day before surgery and repeated during the followup. We used a capacitive pressure distribution platform embedded flush in the floor of the gait lab (emed ST-4, novel GmbH, Munich, Germany). The platform incorporated 2736 sensors in an active sensor area of 360 x 190 mm (resulting in a spatial resolution of four sensors/cm2). It sampled with a frequency of 50 Hz and was calibrated in a pressure range of N/cm2. Postoperatively, five repeated trials were collected from each foot. However, only three measurements were available preoperatively. Patients were asked to approach the platform with at least three steps covering the distance of approximately 3 m to the platform. They were instructed to keep their gait velocity constant. Plantar pressure patterns were analyzed with a commercial software package (database version M , novel GmbH). The footprint was subdivided into 10 regions using the masking tool of the software: hallux, second toe, lateral toes, metatarsal heads (1-5), midfoot, and heel. We then determined peak pressure, maximum force, and impulse. The parameters were averaged across repeated trials, and comparisons between preoperative and postoperative values were tested for significance with the Wilcoxon signed-rank test for repeated measurements (StatView version 5.0, SAS Institute Inc, Cary, NJ). The significance level was set at p < Correlation coefficients of r > were significant for a sample of 32 patients. 23 Links: Hallux valgus Rechts: Korrigierter Hallux valgus nach Scarf- und Akin-Osteotomie medi. ich fühl mich besser.

13 Links: Präoperativ Hallux valgus vor Scarf Osteotomie Rechts: Postoperativ korrigierter Hallux valgus nach Scarf Osteotomie TAB. 2: CLINICAL AND RADIOGRAPHIC RESULTS (N=32); N.A. = NOT AVAILABLE. Clinical Parameters Pre-Operative At Follow-up p-level Patient satisfaction (excellent / good / fair / poor) n.a. 44 / 44 / 3 / 9 - Pain level in the Visual Analog Scale (0-10) n.a. 1.5 ± 2 - AOFAS Score (maximum of 100 points) n.a. 89 ± 14 - Range of motion in the first MTP joint 59.7 ± < Radiographic Analysis Pre-Operative At Follow-up p-level Hallux valgus angle (in degrees) 32.5 ± ± 11 < Intermetatarsal angle (in degrees) 15.5 ± ± 3.7 < Position of the tibial sesamoid (1-7) 5.7 ± ± 1.2 < Results The postoperative AOFAS score of 89 points (of 100) indicated an acceptable functional restoration of the forefoot. Subcategories of the score revealed a low pain level of 1.5 (on a scale from 0 to 10) which, unfortunately, had not been assessed preoperatively. Preoperatively, 26 patients (81.2%) reported limited walking capacity because of forefoot deformity, and 20 (62.5%) could not walk for 60 minutes. At followup, 22 patients (68.8%) did not feel limited and all patients were able to walk for at least 60 minutes. The hallux valgus angle was reduced (p < ) from 32.5 preoperatively to 6.2 postoperatively, and the intermetatarsal angle was reduced from 15.5 preoperatively to 6.6 postoperatively. The radiographically determined position of the tibia! sesamoid improved (p < ) from a position of 5.7 preoperatively to a position of 3.3 postoperatively, with 3 to 4 being the normal sesamoid position,1 to 2 being the position for a medialized sesamoid, and 5 to 7 being the position for a lateralized sesamoid (Table 2). Postoperatively, patients had a fairly normal pressure distribution pattern with physiologic foot-loading (Table 3). The greatest pressures were under the second metatarsal head and the hallux, followed by the third metatarsal and first metatarsal. The impulse values indicated that the heel region bore the predominant loading, followed by the regions of the first, second, and third rnetatarsal head, with the hallux bearing less than 10% of the total impulse. Compared to the preoperative pressures, the postoperative pressure patterns revealed increased loading under the medial forefoot (force, p < ; impulse, p = ) and the hallux (force, p < ; impulse, p = ), and an unloading under the lateral forefoot (impulse, p =0.0308). The changes were most pronounced in the maximum force (Fig 3) and the impulse under the respective regions. We found a relationship between overall patient satisfaction and postoperative pain (r = 0549) and postoperative hallux valgus angle (r = 0.443) (Table 4); patients with lower hallux valgus angles were more satisfied. Increased load under the first metatarsal did not correlate with the AOFAS score or patient satisfaction. The extent of the postoperative hallux valgus angle was related (r = 0370) to off-loading of the first ray (postoperative hallux valgus angle and impulse; postoperative hallux valgus angle and peak pressure r = 0354), and the load transfer correlated with the degree of hallux valgus angle correction. Longer second metatarsals were related (r = 0.428) to greater peak pressures. Discussion Our results suggest that patients with hallux valgus treated with a Scarf osteotomy achieved a good postoperative AOFAS score and good restoration of ROM and foot function. The pedographic measurements revealed more physiologic foot-loading at followup, particularly in the forefoot and hallux regions. Patient satisfaction was related to the postoperative hallux valgus angle and the extent of medial load shift. Our study has several limitations. We did not obtain preoperative AOFAS scores, therefore, we could not ascertain changes in clinical outcome. The gait velocity at the time of the preoperative and postoperative measurements was greater after surgery. This could explain some of the differences in the pedographic patterns with respect to a medial shift of the load in the forefoot. There are numerous studies on the Scarf osteotomy. Some authors describe modifications to the original technique applicable to patients with more severe hallux valgus. The advantage of the Scarf osteotomy is that hallux valgus angles of as much as 60 and intermetatarsal angles as much as 22 may be corrected with the stable fixation necessary for early functional rehabilitation. The potential disadvantage is the technical demand which is reflected in a relatively high complication rate (range,4-45%). Because of the accompanying soft tissue procedure, there is also a certain risk of neurovascular damage (5-12%) that may lead to loss of sensation or even metatarsal Perugia et al reported 80% patient satisfaction. head necrosis. Our complication rate The average AOFAS score was (12.5 %) compared well with the rates 89 points, which was toward the higher end of reported scores ( ( %) reported in other studies. The favorable results were reflected in points).the correction to a postoperative the overall patient satisfaction, as 90.6% hallux valgus angle of 15.2 was more of the patients opted to have this type of pronounced than reported angles of surgery again. Our data are comparable 18.8 and 13.4 However, this approach to those in the literature. Jones et al may cause a slight risk of overcorrection reported 92% patient satisfaction 8 and (observed in two patients). The change in TAB. 3: REGIONAL PEAK PRESSURE MEASUREMENTS Peak Pressure (kpa) Pre-Operative Post-Operative p-level Hallux ± ± n.s. 2nd Toe ± ± rd - 5th Toe ± ± M ± ± n.s. M ± ± n.s. M ± ± n.s. M ± ± n.s. M ± ± n.s. Midfoot 97.5 ± ± 35.9 n.s. Heel ± ±

14 ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL AUF KURS Präoperative Pedographie: Belastungsverteilung auf den 1., 2., 3. Strahl. Postoperative Pedographie: Belastungsverteilung auf den 1., 2., 3. Strahl. Im interdisziplinären Kolloquium für Fußerkrankungen wurde in regelmäßigen Abständen über die verschiedenen 26 the intermetatarsal angle to 6.6 and the change in the tibial sesamoid position to 33 reflects reported physiologic values. Plantar pressure measurements only recently have been used to evaluate followup after hallux valgus therapy. The first reports were published after Chevron osteotomies. Waldecker evaluated patients with hallux valgus and compared their plantar pressure patterns with patterns of a group of subjects without foot problems. Patients in the hallux valgus group had increased loading of the lateral forefoot and a load reduction under the medial fore foot compared with the control subjects. Jones et al reported 20-month followup results of plantar pressure patterns and Sabo and Buchner reported 18-month followup results after Scarf osteotomies concentrating on changes in the forefoot and restoration of physiologic loading. Although these authors considered the results of their investigations physiologic, Jones et al found reduced loading of the first rays whereas Sabo and Buchner described increased loading. The results of our study are mostly in accordance with those of Sabo and Buchner. Our results, at an average followup of 33 months, showed a similar load transfer after surgery from the lateral to the medial forefoot. Successful surgery can reverse the offloading mechanism of the first ray and achieve more physiologic load transfer. This is not immediately achieved postoperatively, as it is a process that may take several months to a year. We found the preoperative hallux valgus angle was related to off-loading of the first ray, and the load transfer was related to the degree of hallux valgus angle correction. The position of the tibial sesamoids and the intermetatarsal angle did not show any correlation to forefoot loading. A negative metatarsal index should be avoided because this might increase the load under the second metatarsal head, especially in patients with metatarsalgia. Our data suggest the Scarf osteotomy normalizes the function of the hallux during the roll-over. Postoperatively, the hallux appeared more involved during pushoff as reflected in the increased force and impulse of the hallux region. The patients with mild hallux varus and forefoot pain had similar plantar pressure patterns compared with the other patients. The Scarf osteotomy is well suited for correcting severe hallux valgus deformities. In addition to clinical and radiographic parameters, the pedographic analyses enabled us to objectively evaluate the complex postoperative changes. The most apparent indications for plantar loading changes were detected with maximum force and impulse parameters. In essence, the Scarf osteotomy seems to restore more physiologic loading of the affected foot. Acknowledgement We thank Novel GmbH for technical support during the measurements. Themenkreise diskutiert, nachdem Dr. C. Kinast schon ab 1993 die ersten Deutsch-Amerikanischen Symposien für Fußchirurgie in München veranstaltet hatte. Umfangreich ist auch die nationale und internationale Vortragstätigkeit über die Themen der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie. Prof. Dr. J. Hamel ist seit 1999 im Vorstand der Deutschen Assoziation für Fuß und Sprunggelenk e.v. (D.A.F.) tätig und ist Mitherausgeber der Zeitschrift Fuß & Sprunggelenk. Er ist selbst Autor einer Vielzahl von Beiträgen und Veranstalter des jährlichen D.A.F.-Zertifizierungskurses Kinderfuß in München. In der Kinderklinik des Dritten Ordens ist er kinderorthopädischer Belegarzt. Seit 2004 wurde der Schwerpunkt der klinischen Tätigkeit in die Klinik Josephinum verlegt. 27

15 a Fuß & Sprunggelenk 6 (2008) Available online at Prof. Dr. med. Johannes Hamel Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, München ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Die dorsomediale Coalitio talocalcanearis Präsentation von 7 operativ-resezierend behandelten Fällen im zweiten Lebensjahrzehnt Prof. Dr. Hamel b 28 KINDLICHE FUSSDEFORMITÄTEN c d Die Coalitio talocalcanearis ist eine in der Literatur breit repräsentierte Form der tarsalen Segmentationsstörung, deren Entstehung in die embryonale Entwicklungsphase der Abgrenzung der späteren Skelettelemente und damit der frühen Gelenkreifung datiert wird. Die Haupt-Lokalisation der kompletten oder inkompletten Brückenbildung ist die Region der mittleren talocalcanearen Gelenkfacette (middle facet coalition) im Bereich des Sustentaculum tali ossis calcanei [2,7,9]. Die Größenausdehnung der Coalitio kann dabei sehr variabel sein, so dass die vordere und hintere Gelenkfacette miteinbezogen sein können. Auch eine Lokalisation im Bereich allein der vorderen Facette ist beschrieben [2]. Nur vereinzelte Hinweise finden sich dagegen in der Literatur zu rein dorsomedial gelegenen Coalitiones [2 4], die von den Autoren teilweise als eine Verschmelzung von Os trigonum und Calcaneus aufgefasst wurden. In Übersichtsarbeiten wird trotz heutiger Verfügbarkeit von CT und MRT die exakte Lokalisation der Brückenbildung oft nicht näher beachtet (z.b. [5,7]). Im Krankengut des Autors (Zeitraum 2004 bis 2008) fanden sich neben einer größeren Zahl medialer bzw. medial- und dorsomedial lokalisierter Coalitiones insgesamt sieben operativ-resezierend behandelte Patienten im zweiten Lebensjahrzehnt, bei denen die talocalcaneare Coalitio rein dorsomedial gelegen war und die mittlere Gelenkfacette nicht mitumfaßte. Soweit bei der kleinen Zahl beobachteter Patienten beurteilbar, besteht der Eindruck, dass sich diese dorsomedialen Coalitiones in ihrer klinischen Erscheinungsform und den therapeutischen Konsequenzen von der wesentlich häufgeren middlefacet-coalition unterscheiden. Daher schien eine gesonderte Betrachtung dieser in der orthopädisch-fußchirurgischen Literatur bisher kaum angesprochenen Entität angezeigt. Fallpräsentation (Kasuistik) Alle Patienten wiesen teils erhebliche Beschwerden auf und waren bereits konservativ erfolglos vorbehandelt. Eine präoperative CT- und/oder MRT-Untersuchung liegt in allen Fällen vor und zeigt neben den dorsomedialen Veränderungen eine anatomisch geformte mittlere Gelenkfacette. Es wurde bei allen Patienten eine breite Resektion der Knochenbrücke durchgeführt mit Abdeckung der spongiösen Knochenflächen mit Knochenwachs. Nur in einem Fall (Fall 7) erfolgte eine freie Fettlappenplastik zusätzlich. 1. K.T., 11-jähriges Mädchen, seit 8 Monaten Schmerzen in der dorsomedialen Sprunggelenksregion rechts, zuvor auch bei sportlicher Belastung vollständig beschwerdefrei. Klinisch deutliche Einschränkung der Inversion im Seitenvergleich auf etwa 1/3 (s. Abb. 1a). Die Bildgebung zeigte eine deutliche Brückenbildung im dorsomedialen Bereich der hinteren Facette des Subtalargelenkes bei unauffälliger Darstellung der mittleren Facette (Abb. 1b d). Bei der intraoperativen Inspektion zeigte sich eine Gleitrinne der Sehne des M. flexor hallucis longus nicht wie normal im Bereich 29

16 Abb. 1: Fall 1. Klinisch deutliche Einschränkung der Inversion (a). In der Bildgebung deutliche dorsomediale inkomplette Brückenbildung (b d). Intraoperative Bilder vor (e) und nach (f) der Resektion der Coalitio, die im dorsalen Bereich eine Gleitrinne für die Sehne des M. flexor hallucis longus aufwies. e f a b c Abb. 3: Fall 3. Bei dieser Patientin war die Coalitio durch eine dorsomediale Vorwölbung bereits äußerlich erkennbar (a). Der Processus posterior tali zeigte sich im CT weit nach dorsal ausgezogen bei unauffälliger Darstellung der medialen Gelenkfacette (b), im Frontalschnitt weite Ausdehnung nach medial. 30 des Processus posterior tali, sondern dorsal der Coalitio im hier erkennbaren calcanearen Knochenfortsatz (vgl. Abb. 1b,e). Die Knochenbrücke reichte nach ventral bis in die Nähe der mittleren Gelenkfacette, die jedoch selbst vollständig unbeteiligt war. Durch die dorsomediale Vorwölbung des Coalitio-Komplexes kam es in plantarflektierter Stellung zu einem deutlichen Impingement-Phänomen des oberen Sprunggelenkes. Bei der Resektion wurde dies unter weitestmöglicher Erhaltung der Gleitrinne der Sehne des M. flexor hallucis longus berücksichtigt (Abb. 1f). Bei der Kontrolle nach 3 Jahren zeigte sich die Patientin beschwerdefrei. 2. R.B., 11-jähriges Mädchen, seit Monaten Beschwerden nach dem Sport überwiegend laterale Tarsalregion. Klinisch deutlicher Druckschmerz dorsalplantar des Innenknöchels. Das MRT ergab eine dorsomediale Coalitio (Abb. 2a) bei vollständig unauffälliger medialer Gelenkfacette (Abb. 2b). Intraoperativ zeigte sich eine große, inkomplette Brückenbildung, die sich zwischen die Sehnen des M. flexor digitorum longus und M. flexor hallucis longus schob (Abb. 2c). Das weitgehend fixierte Subtalargelenk konnte nach Resektion durch einen Osteotomie-Spreizer (Abb. 2d) aufgesprengt und damit teilmobilisiert werden. 21 Monate nach der Resektion zeigte sich die Patientin vollständig beschwerdefrei bei nahezu uneingeschränkter Beweglichkeit des Subtalargelenkes. 3. I.L., 16-jähriges Mädchen, das sich wegen eines äußerlich sichtbaren und im Schuh schmerzhaften Überbeines am linken Fuß vorstellte (Abb. 3a). Das Subtalargelenk war überwiegend dorsomedial, aber auch lateral schmerzhaft und hochgradig bewegungseingeschränkt. Im CT große, weit nach medial vorspringende inkomplette Coalitio (Abb. 3b,c) a c mit intakter Mittel- Facette. Nach der Resektion konnte eine Beweglichkeit erzielt und gehalten werden, die etwa 50% der natürlichen Mobilität entsprach. Nach 15 Monaten postoperativ bestanden nur bei starker Belastung noch geringe Restbeschwerden. Abb. 2: Fall 2. Im CT weit nach medial ausladende Coalitio (a) bei unbeteiligter medialer Facette (b). Nach der Resektion (c) wurde wie in allen Fällen das Subtalargelenk unter Anwendung eines Osteotomie- Spreizers mobilisiert (d). b d 4. M.B., 15-jähriger Junge, mit Schmerzen seit etwa 3 Jahren und leichter Einschränkung der Inversion des linken Fusses, zudem gehäufte Umknickereignisse. Klinisch Schmerzen sowohl dorsomedial als auch im Sinus-tarsi-Bereich und im Bereich der calcaneo-navicularen Übergangsregion. Ein großes Os trigonum war in der Bildgebung erkennbar (Abb. 4). Dieses wurde intraoperativ reseziert; dabei wurde eine fibrotische Verbindung von Talus und Calcaneus im Sinne einer Coalitio erkennbar. Zusätzlich bestand eine fibröse Coalitio calcaneo-navicularis, die ebenfalls reseziert wurde. Nach einer Beobachtungszeit von 11 Monaten bestanden noch leichte Restbeschwerden bei deutlich gebesserter Beweglichkeit. 5. S.N., 15-jähriges Mädchen, Z.n. 1,5 Jahre nach auswärtiger Resektion einer Coalitio talocalcanearis mit noch deutlichen Restbeschwerden. Die Bildgebung vor dem Ersteingriff zeigte die mediale Abb. 4: Fall 4. Os-trigonum-ähnliche Ossikel im dorsalen Bereich des Subtalargelenkes, intraoperativ deutliche fibrotische Verwachsung talocalcaneal. Nebenbefundlich inkomplette Coalitio calcaneo-navicularis. Facette vollständig unbeteiligt (Abb. 5a). Vor dem Zweiteingriff stellte sich eine deutliche Ausziehung des Processus posterior tali dar, und intraoperativ wurde eine ausgeprägte fibrotische Verwachsung dorsomedial gelöst, die offenbar beim Ersteingriff belassen wurde. 22 Monate postoperativ sind die Beschwerden gebessert, es besteht jedoch noch ein deutlicher Belastungsschmerz, insbesondere jetzt dorsolateral, wo die Bildgebung noch Anteile der vormaligen Coalitio erkennen läßt. Eine erneute Revision wurde angeraten. 6. K.D., 18-jähriger Patient, vollständig rigider Rückfuß und schwere Planovalgus-Deformität mit nicht näher lokalisierbaren Beschwerden im Tarsalbereich. Neben der dorsomedialen inkompletten Coalitio (Abb. 6a) bei freier Mittel-Facette (Abb. 6b) zusätzlich calcaneonaviculare Coalitio (Abb. 6c). Etwa 10 Monate nach Resektion beider fibröser Brücken (Abb. 6d zeigt die dorsomediale Resektion im CT) mit Calcaneus-Verlängerungsosteotomie gute Stellungskorrektur, aber noch deutliche Belastungsschmerzhaftigkeit, allerdings mit Besserungstendenz, so dass das Endergebnis noch nicht erreicht erscheint. 7. R.T., 19-jährige Patientin, mit Beschwerden bereits seit Jahren sowohl dorsomedial als auch im Sinus-tarsi-Bereich des rechten Fußes. Abb. 7a zeigt die dorsomediale inkomplette Brückenbildung im Bereich eines Os-trigonumähnlichen Ossikels. Nach Resektion der Coalitio (Abb. 7b) konnte die hintere Kammer des Subtalargelenkes etwa auf 8mm aufgespreizt werden. Es erfolgte nach der Resektion eine Fettlappenplastik. Das klinische Ergebnis ist nach bisher 4,5 Monaten noch nicht beurteilbar. Es bestehen noch belastungsabhängige Beschwerden mit Besserungstendenz. 31

17 a Abb. 7: (rechte Seite) Fall 7. Rein dorsale talocalcaneare Verwachsung vor (a) und nach der Resektion (b). a b d 32 b Abb. 5: (oben) Fall 5. MRT vor der (auswärts durchgeführten) Erst- Operation mit weit nach dorsal ausladendem Processus posterior tali (a). Vor der Re-Operation zeigt sich die Morphologie des Processus posterior tali unverändert (b); bei der Erst-Operation waren dorsale Anteile der Coalitio verblieben, die im Zweit-Eingriff nachreseziert werden konnten. c Abb. 6: (unten) Fall 6. Dorsomediale Irregularität der hinteren Gelenkfacette im CT (a) bei unauffällig dargestellter medialer Facette (b). Zusätzlich bestand eine inkomplette Coalitio calcaneo-navicularis (c). Nach Resektion und Calcaneus- Verlängerung stellt sich der breite Resektionsbereich dorsomedial dar (d). Impressum 10 Jahre Zentrum FUSS&SPRUNGGELENK Dr. Kinast - Prof. Hamel Jubiläumsschrift Dr. med. Christian Kinast Prof. Dr. med. Johannes Hamel Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Linhardt Englschalkinger Str. 12, München Tel: , Fax info@oza-m.de Web: Redaktion: Peter Müller und Dr. Christian Erhard Druck: Design-Labs-Print, München Layout/Grafik: Morevisions, DesignLabs GmbH Bildnachweis / Copyright fotolia.de Wir danken Dr. Kinast, Prof. Hamel und den Kollegen aus OZA, OZS, ORS und ProOrtho, PD Dr. Aigner von der Klinik Josephinum, den Redaktionen von ORTHOpress, Lippincott Williams & Wilkins, Elsevier und Steinkopf-Verlag und den Unternehmen aeris Impulsmöbel, Biomet, MTE Eichholz, euromed, Hallufix, medi, novel, smith & nephew, semeda, medartis, O-motion, sanofi aventis, wright-medical, Small Bone Innovations Deutschland, Bauerfeind, Darco, Novotergum, Nintendo, BMW Lenbachplatz und Sanitätshaus Müller bei der redaktionellen Gestaltung der Texte. Namentlich gekennzeichnete Berichte geben nicht unbedingt die Meinung der Redaktion, die des Autors wieder. Sämtliche Termin- und Ortsangaben sind ohne Gewähr. Die von der Redaktion von OZA konzipierten Beiträge, Abbildungen und Anzeigen sind durch ihre Rechteinhaber geschützt. Nachdruck von Beiträgen und Fotos, auch auszugsweise, nur mit vorheriger Genehmigung. Für den Inhalt dieser Texte sind die Autoren verantwortlich. Diskussion In der umfangreichen Literatur zur Coalitio talocalcanearis finden sich nur spärliche Hinweise auf eine rein dorsomedial gelegene Lokalisation ohne Einbeziehung der mittleren Gelenkfacette. Eine Einzelbeobachtung ist in einer Kasuistik von Katayama et al. [3] beschrieben. Kumar et al. [4] weisen in ihrer Präsentation von 18 Resektionen auf die Möglichkeit von Brückenbildungen dorsal der mittleren Gelenkfacette hin, die bei Standard-Diagnostik im Bereich des Sustentaculum tali ossis calcanei leicht übersehen werden können. Luhmann und Schoenecker [10] beschreiben unter ihren 25 resezierten Fällen einen solchen Fall. In der älteren Literatur werden Fälle von Verschmelzungen eines Ostrigonum mit dem Calcaneus beschrieben, die den hier vorgestellten teilweise ähneln [1,6,8]. Die hier vorgestellten 7 Fälle erscheinen morphologisch nicht homogen. In Fall 4 und 7 scheint eine Beziehung zum Ostrigonum-Syndrom gegeben, in Fall 3, 5 und 6 erschien der Processus posterior tali weit nach dorsal ausgezogen. In zwei Fällen lag zusätzlich eine calcaneonaviculare Coalitio vor. Eine korrekturbedürftige Fehlstellung bestand in einem dieser Fälle mit kombinierter Coalitio. Im Vergleich dazu wurden vom Autor im gleichen Zeitraum mehr als die Hälfte der Fälle von Resektion bei middle-facet- Coalitiones zusätzlich stellungskorrigiert. Die rein dorsomedial lokalisierte Coalitio talocalcanearis scheint gegenüber der häufigeren middle-facet-coalitio die Biomechanik des Subtalar-Gelenkes in anderer Weise zu verändern, so dass eine Planovalgus-Deformität weniger häufig zu beobachten ist. Die vorgestellte Patientengruppe ist zu klein und die Beobachtungszeit noch zu gering, um die klinischen Ergebnisse definitiv bewerten zu können. Die Rekonvaleszenz erscheint ähnlich wie bei der middle-facet-coalitio auch nach Resektion der dorsomedialen Coalitio in der Regel langwierig, obwohl die mittlere Gelenkfacette nicht mitbetroffen ist. Die in der Mehrzahl der Fälle viele Monate noch persistierenden Restbeschwerden bessern sich soweit die Beobachtungen eine Aussage zulassen in den meisten Fällen. Langfristige Ergebnisse bleiben abzuwarten. Bei unklaren tarsalen Beschwerden sollte in der Coalitio-Diagnostik an die Möglichkeit rein dorsomedialer Lokalisation gedacht werden. Dies ist bei Anwendung der modernen Schichtbild-Verfahren in der Wahl der Schnittebenen zu berücksichtigen. Auch radiologisch dargestellte Auffälligkeiten der dorsalen Talusabschnitte im Sinne eines Ostrigonum oder eines weit nach dorsal ausgezogenen Prozessus posterior tali können hinweisgebend auf eine zusätzlich bestehende dorsomediale Coalitio sein. Eine Frühdiagnostik und in geeigneten Fällen eine möglichst frühe Resektion erscheinen aus grundsätzlichen Überlegungen sinnvoll, um eine Adaptation des Subtalargelenkes noch im Entwicklungsalter zu ermöglichen. 33 a c Auflage: Exemplare Stand: März 2011 Preis pro Heft: 5,- b d Ärzte-Team Dr. med Christian Kinast Prof. Dr. med. Johannes Hamel Priv.-Doz. Dr. med. Oliver Linhardt Dr. med. Michael Olos Dr. med. Wolfram Reisner Die Jubiläumsschrift ist erhältlich bei Orthopädie Zentrum Arabellapark (OZA) Englschalkinger Straße 12, München Tel.: , Orthopädie Zentrum Schützenstraße (OZS) Schützenstraße 5, München Tel.: , Smith & Nephew GmbH, Orthopädie & Traumatologie, Mainstraße 2, Marl Tel. +49 (0) , Fax +49 (0) , HINTEGRA ist ein Markenzeichen von Newdeal, France.

18 ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL FussSprungg 3: (2005) DOI /s x Fuß & Sprunggelenk, Band 3, Heft 3 (2005) Steinkopff Verlag 2005 Prof. Dr. med. Johannes Hamel Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, München Abb. 1: Bestimmung des Winkels TnCE aus den Tangenten an die mediale Taluskontur und die mediale Kontur des Cuneiforme mediale Was geschieht in der Talonavicular-Region während der Klumpfuß-Redressionsbehandlung? 34 Prof. Dr. Hamel Das Zentrum der skelettären Fehlstellung des idiopathischen Klumpfußes ist die Talonavicular-Region (Taluskopf/- hals-abschnitt, Talonaviculargelenk) als Teil des subtalaren Gelenkkomplexes [4, 5]. Günstige Korrektur-Ergebnisse sind nur zu erzielen, wenn hier ein ausreichendes Realignment erreicht wird. Nach den in den 80er und 90er Jahren üblichen Behandlungskonzepten wurde dies in vielen Fällen durch ein chirurgisches peritalares Release etwa im Lebensalter von 4 10 Monate realisiert [6]. Das im deutschsprachigen Raum sich derzeit verbreitende Behandlungskonzept nach Ponseti strebt die tarsale Korrektur durch subtile Redressionstechnik mit Seriengips-Behandlung bereits während der ersten Lebenswochen an [7]. Die Fragestellung der hier vorgestellten funktionssonographischen Untersuchungen zur Bewertung des Ponseti- Konzeptes lautet: Treten die erwünschten Korrektur-Effekte ein? In welchem zeitlichen Ablauf ereignen sie sich? Wie häufig sind Therapie-Versager? Methodik Das vom Autor 1996 beschriebene funktionssonographische Verfahren quantifiziert die Stellungsbeziehung von Taluskern und Naviculo-Cuneiforme- Übergang in der Transversalebene in Korrekturendstellung (Eversion) des Fußes [3]. Es ist anwendbar, wenn die Kontur des medialen Fußrandes eine Ankopplung des hochfrequenten Schallkopfes Neugeborenen-Füße (viermal Schwerefenahme (möglichst 10 MHz) unter Zuhilgrad III nach Dimeglio [1], einmal Schwe- einer Vorlaufstrecke zulässt regrad II); in 3 weiteren Fällen (zwei Füße und die Taluskern-Kontur bereits länglich entsprachen Schweregrad III nach Dime- konfiguriert erscheint, so dass eine glio, einmal Schweregrad IV nach Dime- Längsachse näherungsweise anzulegen glio) wurde nach unterschiedlicher konservativer ist. Beide Voraussetzungen sind meist Vorbehandlung anderen Ortes schon bei Erstuntersuchung eines idiopathischen im Alter unter 3 Monaten mit der Redres- Klumpfußes in den ersten sionstechnik nach Ponseti begonnen. Lebenstagen gegeben. Die sonographischen Kontrollen wurden Der Winkel TnCE (Talus-nucleus/ Cuneiforme I in Eversion) stellt ein Maß für die Kontraktur der Talonavicular-Region dar (Abb. 1). Normalwerte und Verlaufsbeobachtungen an operierten Klumpfüßen wurden beschrieben [2]. Als Normalbereich für den Winkel TnCE beim flexiblen Neugeborenen-Fuß wurden Werte von etwa 15 bis 35 definiert. Ausgangswerte von etwa +30 bis über +90 wurden bei unbehandelten idiopathischen Abb. 2: Klumpfüßen gemes- sen. Vollständige tarsale Stellungskorrektur innerhalb von etwa 2 Monaten unter Redressionsgipsbehandlung Gut korrigierte Klumpfüße nach operativer z.t. 14-tägig, in allen Fällen jedoch zu Behandlung zeigen Werte von etwa Behandlungsbeginn, sowie vor der per- 10 bis +10; Werte unter 10 entsprachen kutan durchgeführten Achillotenotomie bei operativ-behandelten Klump- und nach weiteren 4 Wochen am Ende füßen bereits klinisch grenzwertig überkorrigierten der Gipsruhigstellung bzw. bis zur sono- Befunden. Bei 8 vom Autor graphischen Normalisierung vorgenom- im Zeitraum von September 2004 bis men. Die Entscheidung zur Achillotenotomie März 2005 in der von Ponseti beschriebenen wurde ausschließlich aufgrund des Redressionstechnik behandelten klinischen Befundes getroffen, wenn eine Klumpfüßen wurden engmaschige sonographische weitgehende Rückfuß-Korrektur erreicht Kontrollen durchgeführt. Es schien mit persistierender Equinus-Kom- handelte sich um 5 zuvor unbehandelte ponente. In zwei Fällen wurde sie bei kli- nisch noch bestehender Rückfuß-Fehlstellung vorgenommen, da eine weitere Stellungsverbesserung bei ausgeprägtem Equinus-Befund nicht eintrat. Ergebnisse Bei allen 8 Füßen kam es klinisch zu einer deutlichen Stellungsverbesserung, so dass ein peritalares Release bisher nicht indiziert wurde. In 5 Fällen konnte sonographisch eine zügige Stellungsverbesserung in den ersten Behandlungswochen beobachtet werden, so dass nach 5 bis 9 Wochen einer Redressionsgipsbehandlung zum Zeitpunkt der Achillotenotomie bereits sonographisch Werte im angestrebten Bereich (TnCE 10 bis +10) erreicht waren (Abb. 2). In drei Fällen war die angestrebte Korrekturstellung tarsal sonographisch noch nicht erreicht (TnCE=+26, +56 bzw. +90). In den beiden leichteren dieser Fälle normalisierte sich der Winkel TnCE in den darauf folgenden 6 Wochen, wobei einmal die Korrektur teilweise eher im Naviculo- Cuneiforme-Gelenkabschnitt einzutreten schien (Abb. 3); in dem schwersten der hier beobachteten Fälle (Schweregrad IV nach Dimeglio bei Behandlungsübernahme mit 3 Monaten) kam es sonographisch zu einer messbaren Verbesserung nach der Achillotenotomie; der Winkel TnCE persistierte in den auf die Achillotenotomie folgenden Monaten aber bei 60 im deutlich pathologischen Bereich (Abb. 4). Bemerkenswert ist, dass auch dieser Fuß klinisch keine höhergradige Fehlstellung bei der letzten Nachuntersuchung erkennen ließ. Diskussion Nach langjährigen Erfahrungen von Ponseti ist es in deutlich über 90% der idiopathischen Klumpfüße möglich, durch die von ihm angegebene Redressionstechnik ohne peritalares Release eine Korrektur destalocalcaneo-navicularen Komplexes herbeizuführen [7]. Diese Mitteilungen stehen in einem gewissen Widerspruch zu anderen Autoren, die eine vollständige Korrektur in der Mehrzahl der Klumpfußfälle nur durch ein chirurgisches Release der meist sehr fibrotisch-veränderten Weichteilstrukturen für möglich erachten. Auch ist auf eine frühe Publikation von Ponseti hinzuweisen, die teils ein erhebliches Ausmaß an Scheinkorrektureffekten bei Langzeitverlaufsbeobachtungen ausweist [8]. Daher erschien es für eine Bewertung des hierzulande noch neuen Ponseti-Konzeptes bedeutsam, inwieweit eine Korrektur der Talonavicular-Region in der frühen Redressionsphase tatsächlich eintritt. Ähnliche sonographische behandlungsbegleitende Untersuchungen sind nach Kenntnis des Autors nur von Suda in Wien bisher durchgeführt worden [9]. Die dort beschriebenen Ausgangswerte für den Winkel TnCE bei Behandlungsbeginn liegen allerdings mit +15 bis +23 deutlich unter denen der hier beschriebenen Patienten und auch weit unter denen früher untersuchter Klumpfußkollektive, so dass ein methodischer Unterschied in der Untersuchungs- oder Messtechnik vermutet werden muss. Auch Suda fand eine deutliche Reduktion des Winkels TnCE im frühen Behandlungsverlauf als Ausdruck einer tarsalen Stellungskorrektur. Die Aussagekraft der hier vorgestellten Studie ist wegen der geringen Fallzahl noch begrenzt; nach den bisher 35

19 Abb. 3: Weitgehende tarsale Stellungskorrektur mit medial leicht prominentem Naviculare als Ausdruck einer leichten Scheinkorrektur Komponente naviculocuneiform. Abb. 4: Unzureichende tarsale Stellungskorrektur nach mehrmonatiger Redressionsbehandlung und Achillotenotomie 36 WISSENSCHAFTLICHE vorliegenden Beobachtungen ist es zumindest bei frühem Behandlungsbeginn in den ersten zwei Lebenswochen in allen Fällen möglich gewesen, eine sonographisch verifizierbare Korrektur der Talonavikular-Region zu erreichen, wobei der Korrektureffekt überwiegend in der Redressionsphase zu Behandlungsbeginn, z.t. aber auch noch in beträchtlichem Umfang erst nach der Achillotenotomie eintritt. Ein Fuß mit Schweregrad IV nach Dimeglio kann unter sonographischen Gesichtspunkten als Therapie-Versager angesprochen werden; bedenkenswert erscheint, dass dies klinisch nicht deutlich imponierte. Hier bleibt der weitere Verlauf und insbesondere die Röntgendiagnostik abzuwarten. Eine endgültige Bewertung der Effizienz der tarsalen Korrektur unter sonographischer Kontrolle ist für die Redressionstechnik nach Ponseti nach den beschriebenen Beobachtungen noch nicht möglich. Die funktionssonographische Diagnostik erscheint geeignet, die tarsalen Korrektureffekte in der frühen Behandlungsphase der Klumpfuß-Redression darzustellen. Literaturnachweise beim Verfasser Die moderne Klumpfußtherapie: Ponseti-Methode mit ALFA-Flex Die ALFA-Flex Schiene plus Schuhe sichern eine ideale Nachversorgung Optimale therapeutische Wirksamkeit durch Anpassung aller Winkel nach Ponseti Praktisches Klick-System für einfache Handhabung und maximale Compliance ARBEITSGEBIETE 37 Kindgerechtes Design Weitere Infos, Fachartikel und kostenlose Ärzte-DVD unter

20 WISSENSCHAFTLICHE SCHWERPUNKTE Klinische und radiologische Verlaufsstudien nach Austin-Osteotomie und Scarf-Osteotomie mit kopflosen Schrauben Fuß & Sprunggelenk 6 (2008) Available online at Prof. Dr. med. Johannes Hamel Zentrum für Fuß- und Sprunggelenkschirurgie, München ZENTRUM FUSS- & SPRUNGGELENK DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Erarbeitung von alternativen Fixationsmethoden in der Vorfußchirurgie mit resorbierbaren Implantaten, Verlaufsstudien über 2 und 5 Jahre Beschreibung der Diagnostik und Rolle für die Biomechanik der plantaren Platte der Metatarsophalangeal Gelenke, der Nahttechnik und pedographischen Verlaufskontrolle Entwicklung der alternativen Fixationsmethoden mit dem tight rope in Kombination mit Osteotomien in offener Technik und minimal-invasiv beim instabilen Metatarsus primus varus Tibialis-anterior-Versetzung im Rahmen der OSG-Endoprothetik erste Erfahrungen Prof. Dr. Hamel DR. KINAST PROF. DR. HAMEL Radiologische und pedographische Evaluation von minimal-invasiv durchgeführten Metatarsale Osteotomien beim Metatarsalgie Syndrom Klinische Verlaufsstudien zur Wirksamkeit von platelet rich plasma bei Tendinopathien an Fuß und Sprunggelenk Weiterentwicklung der gelenkerhaltenden operativen Therapie des Hallux rigidus Diagnostik und Therapie der Tibialis-posterior-Dysfunktion, einer erst in den letzten 15 bis 20 Jahren verstärkt in den Blick genommenen häufigen degenerativen Schädigung des Erwachsenen-Fußes mit erheblichen funktionellen Folgen. (Sonographische Diagnostik, pedobarographische Funktionsdiagnostik, Arbeit an einer besseren Stadien-Einteilung, Verfeinerung der Differential-Indikation knöchern-weichteiliger Korrektur-Maßnahmen) Erweiterung der Indikationen des endoprothetischen Ersatzes am oberen Sprunggelenk, insbesondere Anwendung des Konzeptes der muskulären und ligamentären Balance auf die Behandlung des degenerativ geschädigten Sprunggelenkes, z.b. Einführung des bisher nicht in der Literatur beschriebenen Tibialis-anterior-Transfers bei der schweren Varus-Arthrose Intensive Beschäftigung mit dem angeborenen Klumpfuß, erster Anwender des Ponseti-Konzeptes in der Region, Einsatz der sonographischen Bildgebung mit einer in den 90iger Jahren selbst entwickelten und publizierten Methode der Stellungsdiagnostik, hierdurch Nachweis der Wirksamkeit, aber auch gewisser Grenzen des Ponseti-Konzeptes Intensive Arbeit an den Problemen des schweren kindlichen Knicksenkfußes mit Beschreibung eines radiologischen Winkel-Index zur Erfassung des Ausmaßes der Deformität, hierdurch konnte der Effekt verschiedener moderner operativer Stabilisierungsverfahren am eigenen Patientengut evaluiert werden Klinische und wissenschaftliche Beschäftigung mit den Fußwurzel-Coalitionen im Kindes- und Jugendlichen-Alter, einem in den letzten Jahren in der Literatur weniger repräsentierten Spezialgebiet. Erstbeschreibung einer Sonderform der talocalcanealen Coalitio-Form, intensiver Einsatz der 3-D-Bildgebung (MRT und Dünnschicht-CT) zur Therapieplanung Erfassung der muskulären Dysbalance bei neurogenen Fußdeformitäten, z.b. der Cavovarus- Deformität, mit Einsatz der pedobarographischen Gang-Analyse, Ableitung und Verfeinerung von operativen Therapie-Konzepten der Sehnentransfers Regelmäßige Beteiligung an der Weiterbildung jüngerer Fuß- und Sprunggelenkschirurgen als Referent bei D.A.F.-Zertifikat-Kursen (jährlich Kinderfuß-Workshop in München, Sehnenkurs) Während noch vor wenigen Jahren und z.t. auch noch heute OSG-Destruktionen mit höhergradiger Deformierung über 101 in der Frontalebene oder Instabilität als Kontraindikation im Hinblick auf einen endoprothetischen Ersatz galten [9 11], werden auch derartige Fälle heute zunehmend mit den modernen dreiteiligen Implantaten versorgt [2,4,6]. Dies erfordert häufig neben einem Weichteil-Balancing im Bereich der Kapsel-Band-Strukturen (gezieltes Release, bandplastische Maßnahmen) und dosierten Sehnenverlängerungen knöcherne Korrekturen zur Normalisierung der statischen Verhältnisse (supramalleoläre, tarsale und tarsometatarsale Osteotomien, Korrekturarthrodesen), über deren Einsatz in der Literatur berichtet wurde [4,7]. Dagegen sind Sehnentransfers im Zusammenhang mit der OSG-Endoprothetik bisher kaum beschrieben [3,4]. Die endoprothetische Versorgung bei Varus-Arthrosen gilt allgemein als besonders schwierig und nicht selten revisionsbedürftig wegen Rezidivfehlstellungen [2,3]. Sehnenversetzungen z. B. am M. tibialis anterior sind dagegen seit Jahrzehnten wesentlicher Bestandteil des Weichteil-Balancing bei kinder- und neuroorthopädischen Korrektureingriffen mit breiter Repräsentanz in der Literatur [1,5,8]. Es liegt daher nahe, die hier bestehenden Erkenntnisse auch auf dem Sektor der komplizierten OSG-Endoprothese mit Deformität, Instabilität oder lähmungsbzw. rupturbedingtem Ausfall einzelner Muskel-Sehnen-Einheiten zu nutzen. Über erste Erfahrungen bei Varus-Arthrosen des oberen Sprunggelenkes soll anhand von Einzelfällen berichtet werden. Patientengruppe und Methode In einem 5-Jahres-Zeitraum von 2002 bis 2006 wurden vom Autor im Rahmen von 65 eigenen Primär-OSG-Endoprothesen und 13 Revisionseingriffen nach Endoprothetik (eigene und Fremd-Fälle) insgesamt bei 16 Patienten ein Sehnentransfer zur Stellungskorrektur bzw. Balancierung der Weichteilkräfte zusätzlich zu anderen knöchernen und weichteiligen Korrektur-Massnahmen durchgeführt, davon 10 mal die Sehne des M. tibialis anterior betreffend (Tabelle 1). Erste kurz- und mittelfristige Erfahrungen mit diesem im Zusammenhang mit der OSG-Endoprothetik bisher nach Kenntnis des Autors nicht näher beschriebenen Teilschrittes sollen mitgeteilt werden. Es handelte sich bei den in Tabelle 1 vorgestellten 10 Patienten um Zustände mit schwerer posttraumatischer Varus-Destruktion des oberen Sprunggelenkes (9 Fälle); bei einer Patientin (GM) lag eine komplette Lähmung der Peroneal-Muskulatur als Ursache einer OSG-Instabilität mit Varus-Verkippung vor. Teilkomponenten eines medial betonten tibiotalaren Substanzverlustes, einer varischen Verkippung des Talus in der Sprunggelenksgabel und einer kontrakten Inversion oder subtalaren Instabilität trugen in unterschiedlicher Zusammensetzung zur in allen Fällen ausgeprägten Fußwurzeldeformität bei. Da reproduzierbare Parameter zur Quantifizierung der Gesamtdeformität bisher nicht existieren, wurde hilfsweise der tibiotalare Winkel (Taluskippung in Relation zur Tibialängsachse) aus dem ap-röntgenbild unter Belastung des Fußes bestimmt (s. auch [10]). Er stellt ein ungefähres Maß der OSG-Deformität dar, berücksichtigt die wichtige subtalare Komponente allerdings nicht. Nicht bei allen Patienten wurde präoperativ der Zustand des Peroneus brevis bzw. seiner Endsehne erfasst, des wichtigsten Stabilisators des Sprunggelenks-Komplexes gegen Varusdeformation. In einigen Fällen lag eine degenerative Ruptur der Sehne vor, in einem Fall (GM) waren die M. peronei lähmungsbedingt, in einem weiteren Fall rupturbedingt (DH) vollständig ausgefallen. Auch die Außenbandstrukturen wurden nicht routinemässig näher inspiziert; von einer hochgradigen anterolateralen Rotations-Instabilität ist jedoch bei allen Patienten auszugehen. Alle Patienten wiesen nach Einsetzen der Endoprothese im Rahmen des Primäreingriffes eine persistierende varische Verkippung mit drohender Kantenbelastung des Implantates auf oder ent- 39