Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2006 LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 07:21 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 23

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses B-[1] Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Seite 2 von 23

3 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 23

4 Einleitung Abbildung: Luftbild der LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie mit Aufgaben psychiatrischer Pflicht- und Vollversorgung für den nördlichen Märkischen Kreis, Teile der kreisfreien Stadt Hagen und den südlichen Ennepe-Ruhr-Kreis. Dass Patienten sich bei uns wohl fühlen, zeigt unser großer Einzugsbereich. Träger der Klinik ist der Landschaftsverband Westfalen-Lippe. Die Klinik ist reizvoll gelegen und großzügig gestaltet. Unser Anspruch, qualitativ hochwertige Arbeit zu leisten, ist im Leitbild verankert. Unsere Arbeit dient dem Ziel, psychische Erkrankungen wirksam zu behandeln, so dass Heilung oder zumindest Besserung gelingt. Ausgehend von den vorhandenen Ressourcen des Patienten fördern wir seine soziale Integration. Die Verbesserung subjektiver Lebensqualität ist ein weiteres wichtiges Ziel. Handlungsorientierende Werte Der Patient ist für uns zugleich Partner und Klient, der sich uns in schwieriger Situation anvertraut, auf dessen Bedürfnisse wir die Organisation der Klinik ausrichten, und den wir auf der Grundlage all unseres Fachwissens nach den Regeln Kunst und den wissenschaftlichen Standards entsprechend behandeln. Seite 4 von 23

5 Wir sehen den Patienten als ganzen Menschen. Seine Lebensgeschichte interessiert uns, da sie uns hilft, die Krankheit zu verstehen. Wir versuchen, beides angemessen zu beachten, Besonderheiten, die etwas mit der spezifischen Störung oder mit Geschlecht zu tun haben und das Gemeinsame, das der Verletzung menschlicher Grundbedürfnisse entspringt. Dem Besonderen tragen nicht nur störungsspezifische Behandlungskonzepte Rechnung, sondern auch ein transkulturell psychiatrischer Behandlungsschwerpunkt für griechische Migranten Im therapeutischen Prozess nutzen wir die jedem Menschen eigene Kreativität. Gleichzeitig ist der Patient ist für uns Kunde, dessen Wünsche nach angenehmer Atmosphäre und guter Küche wir zu erfüllen versuchen. Betriebsleitung, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter streben nach einem Arbeitsklima, das durch wechselseitigen Respekt und Freundlichkeit geprägt ist. Die Betonung des Teams, wo man sich gegenseitig wertschätzt und die regelmäßige Supervision der therapeutischen Arbeit tragen dazu bei. Führung und Mitarbeiter arbeiten daran, die Qualität der Patientenbehandlung und -versorgung kontinuierlich zu erhöhen. Eine Stärke liegt in der hohen fachlichen Kompetenz der Beschäftigten aller Professionen. Unsere Klinik bietet Mitarbeitern und Patienten Spielraum für Kreativität und Entwicklung. Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. PD Dr. Karin Siegrist Qualitätsmanagement Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. PD Dr. Karin Siegrist Qualitätsmanagement Links: Sonstiges: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Prof. Dr. med. Ulrich Trenckmann, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Die Krankenhausleitung, vertreten durch Karin Siegrist, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 23

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: LWL-Klinik Hemer Hans-Prinhorn-Klinik Frönsberger Straße Hemer Postanschrift: Postfach Hemer Telefon: / Fax: / hans-prinzhorn-klinik@wkp-lwl.org Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landschaftsverband Westfalen-Lippe Art: öffentlich A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 23

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifende Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkte des Versorgungsschwerpunkt teilnehmen: Krankenhauses: VS00 Psychiatrie Psychiatrie und Psychotherapie, Sucht und spezielle Psychotherapie, Gerontoneuropsychiatrie, Psychotherapeutische Medizin und Depressionsbehandlung A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP03 MP07 MP08 MP10 MP11 MP14 MP15 MP16 MP20 MP22 Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Seite 7 von 23

8 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP23 MP25 MP27 MP31 MP32 MP34 MP39 MP40 MP42 MP51 MP52 Kunsttherapie Massage Musiktherapie Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 Aufenthaltsräume SA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle für Wahlleistungspatienten SA04 SA06 SA10 SA11 SA12 Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Zwei-Bett-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse SA14 Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer für Wahlleistungspatienten SA16 Kühlschrank Für Wahlleistungspatienten SA17 Rundfunkempfang am Bett für Wahlleistungspatienten SA18 Telefon für Wahlleistungspatienten ohne Grundgebühr SA19 Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer für Wahlleistungspatienten Seite 8 von 23

9 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA21 SA22 SA23 SA26 SA28 SA30 SA31 SA33 SA35 SA36 SA41 SA42 Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Bibliothek Cafeteria Friseursalon Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kulturelle Angebote Parkanlage Sauna Schwimmbad Dolmetscherdienste Seelsorge Seite 9 von 23

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 382 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: 4174 Teilstationäre Fallzahl: 308 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: Seite 10 von 23

11 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: bettenführende Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit / Fachabteilung Nr. VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP10 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Kommentar / Erläuterung: Seite 11 von 23

12 Nr. VP11 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie: Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder- u. Jugendalter Kommentar / Erläuterung: Nur für Schizophrenie mit Beginn im Jugendalter B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 4174 Teilstationäre Fallzahl: 270 B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD Top 10 Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F Schizophrenie 3 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 4 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen 6 F Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 7 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 8 F Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 9 G Alzheimer-Krankheit Seite 12 von 23

13 Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 10 F Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit Weitere Kompetenz-Diagnosen Rang ICD-10 Ziffer: Absolute Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F *Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome 2 F *Paranoide Schizophrenie 3 F *Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome 4 F *Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom 5 F *Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen: Abhängigkeitssyndrom 6 F *Emotional instabile Persönlichkeitsstörung: Borderline-Typ 7 G *Alzheimer-Krankheit mit spätem Beginn 8 F *Anpassungsstörungen 9 F *Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom 10 F *Schizoaffektive Störung, gegenwärtig depressiv B-[1].7 Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Kernambulanz Versorgung von Betroffenen mit schweren bzw. wiederholten psychischen Störungen Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Geronotpsychiatrische Ambulanz Memory-Sprechstunde Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Suchtambulanz Täglich offene Sprechstunde, einschl. Substitutionsbehandlung Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Seite 13 von 23

14 Bezeichnung der Ambulanz: Angebotene Leistung: Art der Ambulanz: Traumaambulanz Soforthilfe nach Gewaltdelikten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulante forensische Nachsorge Nachsorge für ambulante forensische Patienten Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Kommentar / Erläuterung: AA08 Computertomograph (CT) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfügbar AA10 AA11 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfügbar AA26 Positronenemissionstomograph (PET) Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfügbar AA27 Röntgengerät/ Durchleuchtungsgerät (z.b. C- Bogen) AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät AA31 Spirometrie/ Lungenfunktionsprüfung Durch Kooperation mit Lungenklinik Hemer verfügbar AA00 Magnetstimulation B-[1].12 Personelle Ausstattung B-12.1 Ärzte: Ärzte insgesamt (außer Belegärzte): 51,2 Seite 14 von 23

15 Davon Fachärzte: 21,3 Belegärzte (nach 121 SGB V): 0 Fachexpertise der Abteilung Nr. Bezeichnung: Kommentar / Erläuterungen: AQ29 AQ42 AQ51 Innere Medizin und SP Nephrologie Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie B-12.2 Pflegepersonal: Pflegekräfte insgesamt: 244,4 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, ohne und mit Fachweiterbildung): 204,2 Davon examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (3 Jahre, mit entsprechender Fachweiterbildung): 26 B-12.3 Spezielles therapeutisches Personal: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP01 SP02 SP04 SP05 SP06 SP13 SP16 SP21 Altenpfleger Arzthelfer Diätassistenten Ergotherapeuten Erzieher Kunsttherapeuten Musiktherapeuten Physiotherapeuten Seite 15 von 23

16 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar: SP23 SP24 SP25 SP26 Psychologen Psychotherapeuten Sozialarbeiter Sozialpädagogen Seite 16 von 23

17 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (BQS-Verfahren) ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB V (Ausnahmeregelung) trifft nicht zu / entfällt Seite 17 von 23

18 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Träger der Klinik ist der Landschaftsverband Westfalen -Lippe (LWL). Der LWL ist ein kommunaler Dienstleister in Westfalen-Lippe, dem westfälischen Landesteil von Nordrhein-Westfalen. Für die 8,5 Millionen Menschen in diesem Gebiet erfüllt der LWL schwerpunktmäßig Aufgaben in den Bereichen Soziales, Behinderte, Jugend und Sonderschulen, Gesundheit und Psychiatrie sowie der Kultur. Er unterhält z.b. für behinderte Kinder Sonderschulen, finanziert Arbeitsplätze in Werkstätten für Behinderte, berät die Jugendämter in den Kreisen und Gemeinden, unterhält große Museen zur Darstellung der Natur, Kunst und Geschichte Westfalens. Ein wesentlicher Bestandteil des LWL ist der LWL-PsychiatrieVerbund mit derzeit 95 Einrichtungen für psychisch kranke Menschen an 27 Standorten, in denen rund Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter beschäftigt sind. Durch die dezentrale Standortstruktur ist der Verbund räumlich nah bei den Bürgerinnen und Bürgern und stellt gleichzeitig ein erstklassiges Netzwerk von Spezialisten bereit. Mit 14 psychiatrischen Fachkrankenhäusern, angesiedelt in Bochum, Dortmund, Gütersloh, Hamm, Hemer, Herten, Lengerich, Lippstadt, Marl-Sinsen, Marsberg, Münster, Paderborn und Warstein ist der LWL-Psychiatrieverbund ein entscheidender Grundpfeiler der regionalen psychiatrischen Versorgung. Rund vollstationäre Behandlungsplätze für Erwachsene, Kinder und Jugendliche sowie suchtkranke Menschen werden in den Fachkliniken angeboten. Eine teilstationäre Behandlung wird in 32 Tageskliniken mit derzeit 506 Plätzen angeboten. 29 Institutsambulanzen unterstützen die Krankenhäuser und Tageskliniken durch die ambulante Betreuung psychisch erkrankter Menschen. Das Behandlungsangebot wird weiter ergänzt durch die Rehabilitation, Förderung und Pflege psychisch erkrankter bzw. geistig und / oder psychisch behinderter Menschen. Dies leisten 10 Wohnverbünde und 7 Pflegezentren, das Hans-Peter- Kitzig-Institut in Gütersloh und das Hermann-Simon-Institut in Warstein, die beide auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation psychisch erkrankter Menschen spezialisiert sind, sowie 2 Tagesstätten in Dortmund und Marsberg. Darüber hinaus ist der Verbund Gesellschafter des Gemeindepsychiatrischen Zentrums Lippe ggmbh in Detmold, der Westfälischen Werkstätten ggmbh Lippstadt-Benninghausen und der Zentralen Akademie für Berufe im Gesundheitswesen ggmbh (ZAB) in Gütersloh. Die Einrichtungen des LWL-PsychiatrieVerbundes profitieren voneinander durch ein Netzwerk gemeinsamer Fortbildungsangebote und gemeinsame Entwicklungen wie z.b. die elektronische Patientenakte, neue Seite 18 von 23

19 Behandlungskonzepte, sowie durch ein vernetztes Qualitätsmanagement. Der LWL-PsychiatrieVerbund strebt die kontinuierliche Verbesserung der Arbeit seiner Einrichtungen an und hat deshalb und entsprechend den gesetzlichen Vorgaben seit 2001 in allen Einrichtungen ein internes Qualitätsmanagement eingeführt, das sich nach den Standards der Europäischen Stiftung für Qualitätsmanagement (EFQM) richtet. Er lässt sich dabei leiten von den Zielen der evidenzbasierten, dem Stand der Erkenntnis entsprechend optimalen und flächendeckenden Versorgung (Diagnostik, Behandlung, Pflege, Rehabilitation und Eingliederung) der Bevölkerung, der Patienten- bzw. Bewohnerorientierung, der Pflege und Entwicklung des Personals als der wichtigsten Ressource, der systematischen Gestaltung der wichtigsten Dienstleistungsprozesse und der Wirtschaftlichkeit (Effizienz) der Mittelverwendung. Jede Einrichtung hat besonders für das Qualitätsmanagement verantwortliche Mitarbeiter. Es werden zweijährlich Selbstbewertungen durchgeführt, daraus vordringliche Verbesserungsprojekte abgeleitet und umgesetzt, wobei die Einrichtungen in Nutzung der Verbundsvorteile themenbezogen zusammen arbeiten und von einander lernen. Der Verbund strebt die Zertifizierung seiner Kliniken mit dem Qualitätssiegel der von den Spitzenverbänden des deutschen Gesundheitswesens gemeinsam getragenen Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) bis spätestens 2010 an. In den jährlichen Zielvereinbarungen zwischen der Trägerabteilung und den Einrichtungsleitungen werden wichtige Ziele der Qualitätsentwicklung vereinbart, und deren Erreichung wird überwacht. Die Betriebsleitung der LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik überprüft regelmäßig, ob die Qualitätspolitik mit Leitbild und Zielplanung kompatibel ist. Die Zielplanung wird in Zusammenhang mit neueren Entwicklungen u.a. in Psychiatrie und Gesundheitspolitik immer wieder aktualisiert. Wenn durch veränderte Ziele, die im Rahmen des Partizipativen Produktivitätsmanagements (PPM; siehe D-3) entwickelten Qualitätsindikatoren der Qualitätslenkungsgruppe (QLG) an Bedeutung verlieren, werden sie durch neue, angemessene Indikatoren an den Stand der Zielplanung angepaßt. Zur Qualitätspolitik dieser Klinik gehört es, sich dem strengen Prüfverfahren des KTQ zu unterziehen. Nach der ersten Zertifizierung im Sommer 2005 arbeitet die Klinik auf die Rezertifizierung im Sommer 2008 hin. D-2 Qualitätsziele Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik setzt sich zum Ziel, bis zum Jahr 2010 führender Anbieter im Fachgebiet Seite 19 von 23

20 Psychiatrie und Psychotherapie im Märkischen Kreis, im Ennepe-Ruhr-Kreis und in der Stadt Hagen zu sein. Mit spezialisierten Behandlungsangeboten (z.b. Therapie depressiver und Zwangsstörungen, Posttraumatische Belastungsstörung) will sie zu den führenden Einrichtungen Nordrhein-Westfalens gehören. Gleichzeitig will die Klinik verstärkt in die Öffentlichkeit gehen und über psychische Erkrankungen aufklären. Sie will auf diese Weise einen Beitrag zur Entstigmatisierung psychiatrischer Patienten und ihrer Angehörigen leisten. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das Qualitätsmanagement (QM) hat die Ziele der Klinik zu unterstützen, so wie sie im Leitbild formuliert und in verschiedenen daraus abgeleiteten Konzepten konkretisiert sind (Beispiele: Behandlungskonzepte, Gesundheitsförderung der Mitarbeiter, Führungsgrundsätze, Wirtschaftlichkeit). Die Verantwortung für Qualitätsmanagement und -politik liegt bei der Betriebsleitung (BL). Sie wird unterstützt und ihre Arbeit wird auf eine breitere Basis durch die Qualitätslenkungsgruppe (QLG), der die BL sowie alle Abteilungsleitungen angehören, dazu Qualitätsmanagerin (QMA), Controllerin und Personalratsvorsitzende. Eine besondere Verantwortung kommt der QMA zu, deren Aufgabe es ist, die verschiedenen Projekte zur Qualitätsentwicklung zu koordinieren und BL und QLG über deren Stand zu informieren. Wie vom Träger vorgesehen arbeitet das Qualitätsmanagement mit dem europäischen Qualitätsmodell EFQM. Alle Mitglieder der QLG haben ein EFQM Assessoren Training durchlaufen und, unterstützt durch eine Vielzahl weiterer Mitarbeiter, eine erste Selbstbewertung der Klinik nach EFQM durchgeführt. Im Vorfeld hat, um das EFQM den Mitarbeitern der Klinik verständlich zu machen, eine vom Träger eingesetzte Arbeitsgruppe von QMA und leitenden Mitarbeitern aus dem ärztlichen, Pflege- und Verwaltungsdienst, in der die QMA dieser Klinik mitgearbeitet hat, das EFQM in eine dem klinischen Alltag angemessenere Sprache übersetzt. Das für diese Klinik noch wichtigere, weil in den Alltag stärker integrierte Instrument zur Qualitätsentwicklung ist das Partizipative Produktivitätsmanagement (PPM). Nahezu alle Stationen sowie Bereiche des Verwaltungsdienstes arbeiten damit, ebenso wie die QLG, wo erste und zeite Führungsebene, Stabsstellen (QMA und Controllerin) mit der Personalratsvorsitzenden die Qualitätsentwicklung steuern. Mit Hilfe des PPM werden Ziele definiert, Indikatoren der Zielerreichung entwickelt und Modi des Check und Act festgelegt. Ziele und Indikatoren orientieren sich am Leitbild der Klinik. Die Indikatoren konkretisieren und operationalisieren dessen abstrakter formulierte Ziele und Werte. Seite 20 von 23

21 Qualitätslenkungsgruppe und die Qualitätsmanagerin bemühen sich um eine Vernetzung von EFQM und PPM. Erfahrungen aus den Selbstbewertungen nach EFQM fließen in die Diskussion der PPM-Indikatoren ein; die Erfahrungen mit dem PPM als Management System wirken zurück auf die Arbeit mit dem EFQM. Eine weitere Selbstbewertung (EFQM-Management- Review) steht 2007 an. Folgende Maßnahmen sollen eine einheitliche Qualitätspolitik gewährleisten: Die Abteilungsleitungen sind verantwortlich für die Qualitätsentwicklung ihrer Abteilungen. Ihre Aufgabe ist es, die Qualitätspolitik der Klinik in den Abteilungen wirksam werden zu lassen Die verschiedenen Konferenzen (Berufsgruppen bezogene und diese übergreifende, Statusgruppen bezogene und diese übergreifende: siehe Kommunikationskonzept und Beschreibung der Konferenzstruktur) haben die Aufgabe, Informationen zur Qualitätspolitik von oben nach unten, von unten nach oben und zwischen den Berufsgruppen zu transportieren. Dies geschieht durch eine entsprechende Strukturierung der Tagesordnung. Zur Dynamik der Qualitätspolitik: Die BL überprüft regelmäßig, ob die Qualitätspolitik mit Leitbild und Zielplanung kompatibel ist. Die Zielplanung wird in Zusammenhang mit neueren Entwicklungen u.a. in Psychiatrie und Gesundheitspolitik immer wieder aktualisiert. Wenn durch veränderte Ziele Qualitätsindikatoren der QLG an Bedeutung verlieren, sind sie durch neue, angemessene Indikatoren an den Stand der Zielplanung anzupassen. Sowohl PPM als auch EFQM sind als Systeme auf interne Weiterentwicklung angelegt. Hinzu kommt die Bewegung, die ihre Kombination erzeugt. Das EFQM fordert Philosophie, das PPM Handlungsanweisungen. Damit sind beide herausgefordert, über sich hinauszugehen. D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Wie vom Träger vorgesehen arbeitet das Qualitätsmanagement mit dem europäischen Qualitätsmodell EFQM (siehe D-3). Das für diese Klinik noch wichtigere, weil in den Alltag stärker integrierte Instrument zur Qualitätsentwicklung ist das Partizipative Produktivitätsmanagement (PPM). Die LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik hat dieses Instrument im Jahr 1998 zunächst probeweise auf zwei Stationen entwickelt, dann sukkzessive für alle Abteilungen der Klinik verpflichtend gemacht und es parallel auch in der Qualitätslenkungsgruppe eingeführt. Auf der Lenkungsebene dient es, ebenso wie auf der Ebene von Stationen oder von Abteilungen des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes der Zieldiskussion, der Seite 21 von 23

22 Überprüfung der Zielerreichung und der Entwicklung von Verbesserungsmaßnahmen. Regelmäßige PPM-Konferenzen der PPM-Verantwortliche aller Bereiche dienen dem Ziel, das Instrument kontinuierlich zu reflektieren und es an neue Entwicklungen anzupassen. Gleichzeitig unterstützt die PPM-Konferenz als Diskussionsforum das Konzept eines lebendigen und für Neuerungen offenen Qualitätsmanagements. D-5 Qualitätsmanagement-Projekte Verbesserung des bestehenden Einarbeitungskonzepts und Verbesserung der Wege zu seiner Umsetzung. Schrittweise Einführung des KIS mit dem Ziel, die Dokumentation zu erleichtern und eine größere Transparenz der Abläufe für das therapeutische Team zu erreichen. Dazu gehört das Nachbessern von Modulen, Einführung weiterer Module sowie eine ensprechende Nachschulung. Die Führung hat entschieden, die bestehenden Module des betrieblichen Gesundheitsmanagements den Mitarbeitern besser als bisher in ihrem Zusammenhang wie auch im Detail und in den Zugangsmöglichkeiten bekannt zu machen. Dazu werden 3 Informationskanäle genutzt: Mitarbeiterversammlung, Mitarbeiterzeitschrift (Das Prinzhorn) sowie das Intranet. Um Schwachstellen auf Stationsebene zu entdecken, haben wir uns für die Ausweitung von Fokusgruppen entschieden. Diese waren zur Ergänzung unserer kontinuierlich durchgeführten schriftlichen Patientenbefragung probeweise eingeführt worden. Sie haben sich bewährt, da in diesem Rahmen die Patienten ganz konkret kritische Punkte beleuchten, die das Team zu Verbesserungen anregen. Handlungsentscheidung: wir schulen 2 Pflegekräfte, damit auf jeder Station einmal jährlich eine Fokusgruppe durchgeführt werden kann. Als Langzeitprojekt mit zahlreichen Schnittstellen zu den genannten Projekten ist die kontinuierliche Weiterentwicklung des Partizipativen Produktivitätsmanagements (PPM zu nennen. D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Allgemeine Zertifizierungsverfahren: Die LWL-Klinik Hemer Hans-Prinzhorn-Klinik nimmt nur an krankenhausspezifischen Zertifizierungsverfahren teil. KH-spezifische Zertifizierungsverfahren: Die LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik ist nach den Kriterien der Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen im Jahr 2005 zertifiziert worden. Die Rezertifizierung ist in Vorbereitung. Seite 22 von 23

23 Excellence-Modelle: Das Management der LWL-Klinik Hemer - Hans-Prinzhorn-Klinik orientiert sich am Modell des EFQM. Dies materialisiert sich in regelmäßigen EFQM-Reviews. Peer Reviews: Der Träger führt einmal jährlich in allen Kliniken des LWL-Psychiatrie Verbundes eine Patientenbefragung durch, deren Ergebnisse verglichen werden. Dies erlaubt uns den Vergleich der Abteilungen dieser Klinik in Bezug auf verschiedene Aspekte von Patientenzufriedenheit und lenkt den Blick auf Entwicklungstendenzen über mehrere Jahre. Dieses leistet auch unsere klinikeigene Patientenbefragung, und zwar kontinuierlich. Sie bietet nicht nur den Jahres- sondern auch den Quartalsvergleich ebenso wie den zwischen den Stationen (nur durchgeführt soweit sinnvoll vergleichbar). Die Befragung des Trägers hat demgegenüber den Vorteil, den Vergleich der Kliniken miteinander zu erlauben. Sonstige interne Selbstbewertungen: Unser zentrales internes Selbstbewertungsinstrument ist das Partizipative Produktivitätsmanagement (PPM), dass auf nahezu allen Stationen und in allen Bereichen der Klinik angewandt wird (siehe insbesondere D-4). Seite 23 von 23