Das Chronic Care Model

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1 1. Die sich abzeichnende Entwicklung der Morbidität bedarf einer veränderten medizinischen Versorgung Durch die medizintechnologische und medizinhygienische Entwicklung sowie der demographischen Entwicklung hat sich das Krankheitsspektrum im Vergleich zu vor hundert Jahren stark verändert und wird sich besonders durch die demographische Entwicklung weiter wandeln. Das heutige Krankheitsspektrum ist gegenzeichnet durch ein Vordrängen chronischdegenerativer, systemischer Erkrankungen und ein starker Rückgang akuter Infektionskrankheiten. Folgende Zahlen mögen dies belegen. Weltweit stellt sich die Situation der chronischen Erkrankungen wie folgt dar: etwa 46% aller Erkrankungen im Jahr 2000 waren chronische Erkrankungen, und 59% aller Todesfälle beruhten auf ihnen. Der Anteil chronischer Erkrankungen wird bis zum Jahr 2020 auf 60% steigen. Dabei werden insbesondere Herz-Kreislauferkrankungen, Schlaganfall, Depression und Krebs die Krankheitslast bestimmen. 1 Entsprechend besitzen diese Krankheiten auch einen hohen Einfluss auf die Gesundheitskosten. Schätzungen in Amerika gehen davon aus, dass diese vier Krankheiten plus zusätzlich Asthma für knapp die Hälfte der jährlichen Gesundheitskosten verantwortlich sind. 2 Darüber hinaus wird das Problem der Multimorbidität immer bedeutsamer: Schon Heute leiden in den USA fast die Hälfte aller chronisch Kranken an mehr als einer chronischen Erkrankung 3 ; das Zusammentreffen von mehreren chronischen Erkrankungen kann somit nicht mehr als Ausnahmefall, sondern als Regelfall bezeichnet werden. 4 Dieser sich abzeichnende Wandel bedarf einer veränderten medizinischen Versorgung. Das derzeitig, auf die akutmedizinische Behandlung ausgerichtete Versorgungssystem wird den Bedürfnissen chronisch Kranker immer weniger gerecht 5, auch wird die Ko- und Multimorbidität noch zu wenig berücksichtig. 6 Auch die neueren, zum Teil in anderen Ländern bereits Implementierten und positiv propagandierten 7 indikationsspezifischen Versorgungsansätze (z.b. Disease Management Programme) stossen bei der sich abzeichnenden Entwicklung schnell an ihre systembedingten Grenzen Das Chronic Care Model (CCM) Das Chronic Care Model wurde beginnend von Dr. Ed Wagner am Mac Coll Institute Vgl. Pruitt, S. et. al. (2002). Vgl. Druss, B.G., et. al. (2001). Vgl. Wu, S., Green, A. (2000). Innerhalb der Medicare Versicherten litten Prozent an mindestens 3 chronischen Krankheiten, 21 Prozent hatten sogar 5 und mehr chronische Krankheiten. Die Versorgungskosten für die Gruppe mit 3 und mehr chronischen Krankheiten umfassten 89 Prozent der gesamten Versorgungskosten, vgl. Anderson, G., Horvarth, J. (2002). Eine Studie des Departments of Veterans Affairs ergab, dass innerhalb der untersuchten Population von 65-79jährigen 85 Prozent an mindestens einer von 29 definierten chronischen Erkrankung litten, 40 Prozent sogar an mehr als drei chronischen Krankheiten. Die Population der chronisch Kranken verursachte im Durchschnitt zwischen 3 und 4mal höhere Versorgungskosten. Vgl. Yu, W. et. al. (2004). Für die Schweiz sind bisher leider keine Vergleichbaren Daten vorhanden. Im Rahmen des OBSAN Gesundheitsservesys Vgl. Institute of Medicine (2001). Vgl. Boyd, C.M., et. al. (2005). Speziell die Multimorbidität hat für die Betroffenen einschneidende Auswirkungen, bedenkt man, dass sie mit einer geringeren Lebensqualität, physischen Einschränkungen, höherer Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und den damit verbundenen höheren Risiken von nicht gewünschten Therapienebenwirkung und einer höheren Mortalität verbunden ist. Eine kritische Stellungnahme zu den DMP-Erfolgen in Deutschland gibt Strehle, O. (2006a). Vgl. Schlette, S., Knieps, F, Amelung, V. (2005). 1

2 for Healthcare Innovation in Seattle im Rahmen eines US-weiten staatlichen Pilotprojektes (Improving Chronic Illness Care, ICIC) entwickelt. 9 Es ist ein primärmedizinisch basiertes Versorgungskonzept das die Bedürfnisse chronisch Kranker stärker Berücksichtig und den kompletten Versorgungsprozess und -organisation nach diesen ausrichtet. Das CCM integriert hierfür sechs Versorgungselemente welche zu einer besseren Abstimmung der behandelnden Institutionen und zu besser informierten und motivierten Patienten führen sollen. Die einzelnen Konzeptelemente sind: Organisation der Gesundheitsversorgung (Health Care Organization) Gestaltung der Leistungserbringung (Delivery System Design) Angebot von Entscheidungshilfen (Decision Support) Klinisches Informationssystem (Clinical Information System) Unterstützung und Förderung des Selbstmanagement (Self-management Support) Mobilisierung wohnortnaher Ressourcen (Community Ressources) Abbildung 1 veranschaulicht das Zusammenspiel bzw. die Integration der sechs Systemkomponenten. Im Folgenden werden nun die einzelnen Elemente des Chronic Care Model dargestellt und einzelne Instrumente aus diesen beschrieben Vgl. Wagner, E.H., Austin, B.T., von Korff, M. (1996), Wagner, E.H. (1998), Wagner, E.H., et. al (2001) und Bodenheimer, T., Wagner, E.H., Grumbach, K. (2002a und b). Vgl. Bodenheimer, T., Wagner, E.H., Grumbach, K. (2002a), Solberg, L.I., et. al. (2006) und Tsai, A.C., et. al. (2005). 2

3 1. Organisation der Gesundheitsversorgung Die Organisation der medizinischen Versorgung muss nach den Bedürfnissen chronisch Kranker ausgerichtet werden. Dies bedingt ein Zusammenwirken aller Beteiligten, also Mediziner, Krankenschwestern/Arzthelferinnen, der Krankenkassen und sonstigen Beteiligten. Im Fokus steht nicht die akute Symptombehandlung, sondern die Langzeittherapie und -behandlung der chronisch Kranken. Die finanzielle Entschädigung muss auf diese Bedingungen angepasst und ausgerichtet sein. Pay-For- Performance-Ansätze und das Performance-Measurement sind hierbei von zentraler Bedeutung. 2. Gestaltung der Leistungserbringung Die medizinische Versorgung wird nicht mehr nur von einem Arzt durchgeführt und gewährleistet. Es müssen Behandlungsteams, sogenannte Prepared Practice Teams (PPT) 11 gebildet werden mit klar geregelten Zuständigkeiten und Schnittstellen. Das bedingt, dass bisherige ärztliche Tätigkeiten an Nicht-Mediziner delegiert werden, z.b. wiederkehrende Untersuchungen (z.b. Labortest, Augen- und Fussuntersuchungen bei Diabetikern) oder die Unterstützung und Aktivierung des Selbstmanagements. Hierfür sind die neuen Beteiligen speziell zu schulen und zu qualifizieren (u.a. Festlegung von Standardverfahren und delegierbaren Untersuchungen). Von entscheidender Bedeutung sind hier auch lang angelegte Therapiepläne mit festgelegten Massnahmen (z.b. regelmässige, fortlaufende Erhebung/Messung von bestimmten Krankheitswerten; HbA 1c, LDL-C; festgelegte Kontrolluntersuchungen und Behandlungen /Previsit- Postvisit, Between-Visit, and Follow-up-visit-Plans) welche eine fortlaufende Überprüfung der Behandlungsergebnisse gewährleisten. 3. Angebot von Entscheidungshilfen Die Therapie von chronisch Kranken sollte durch aktuelle evidenzbasierte Leitlinien unterstütz werden. Hilfreich sind hierbei auch Reminder während der Behandlung (siehe Klinisches Informationssystem). Wichtig bei dem Einsatz der Leitlinien ist die Berücksichtigung der Multimorbidität. Hilfreich bei der Erarbeitung ist dabei die Orientierung an einem alltäglichen hypothetischen multimorbiden Patienten. 12 Für einzelne Fragestellungen sollten auch externe Fachexperten hinzugezogen werden. Um die Anwendung der Leitlinien langfristig zu gewährleisten sollten allen Beteiligten regelmässig über die Inhalte geschult und informiert werden. 4. Klinisches Informationssystem Das (am besten elektronische) klinische Informationssystem soll folgende drei Aufgaben erfüllen Im Aufsatz von Hroscikoski et. al. (2006) werden die PPT aus einem Clinical, einer rooming Nurse gebildet. Unterstütz werden sie von einer registered Nurse und einer receptionist welche mit insgesamt drei weiteren PPTs geteilt werden. In einem Referat von Prof. Szecsenyi schildert dieser z.b., das bei einem ganz gewöhnlichen chronische Kranken Patienten, mit Osteoporose, Osteaoarthritis, Diabetes Typ 2, Bluthochdruck und einer COPD (mittlerer Schweregrad), der Patient bei Beachtung diverserer Leitlinien 12 verschiedene Medikamente zu fünf verschiedenen Tageszeiten einnehmen und der Hausarzt in sieben Bereichen darauf achten müsste, das sich zwei Medikationen nicht gegenseitig beeinträchtigen, vgl. Ärzte Zeitung (2006). Die heutigen Praxissoftware mit ihren elektronischen KG sind meistens Fortführungen von Abrechnungssoftware. Hier ist derzeit der medizinische Nutzen und die Verwendung für medizinische Hilfestellungen noch gering. Eine interessante, aus Sicht der Ärzte entwickelte Praxissoftware stellt das Produkt von be-doc dar. In diesem können Handlungsempfehlungen hinterlegt und mit einem zeitlichen Verlauf versehen werden. Zusätzlich bietet das Programm auf der Basis der Galldat-Daten einen Medikamenteninteraktionscheck an. 3

4 Erinnerungs- und Unterstützungssystem für die Befolgung evidenzbasierter Leitlinien und Interaktionscheck für die verabreichten Medikamente. 14 Es soll somit nützliche Informationen während dem Behandlungsprozess liefern Informationensystem zum Verlauf der Behandlung und der Behandlungsergebnisse. Das klinische Informationssystem soll somit als ein Performance Measurement-System dienen Terminplanungssystem welche automatisch an fällige Termine und Untersuchungen erinnert Wichtig bei der Einführung des klinischen Informationssystems ist, dass dies mit bereits verwendeten System kompatibel ist, sein es für eine elektronische Kommunikation oder eine Papierkommunikation. Von Vorteil erweist sich bei elektronischen Systemen die Zentralisierung der Daten. Hierdurch können regelmässige (standardisierte) Rückmeldungen an die Ärzte erfolgen, die als Information aber auch als Benchmarks dienen können. 5. Unterstützung und Aktivierung des Selbstmanagement Patienten mit chronischen Krankheiten leben mit diesen oft lebenslang. Durch ihr Verhalten bestimmen sie massgeblich den Verlauf ihrer Krankheit. 15 Die Unterstützung und Aktivierung des Selbstmanagements beinhaltet deshalb Massnahmen und Instrumente zur Unterstützung der familiären Strukturen und Fähigkeiten (u.a. Selbsthilfegruppen), Massnahmen zu gesundheitsorientierten Verhaltensmassnahmen (z.b. Ernährungsschulungen, Sportprogramme, Raucherentwöhnungsprogramme), gesundheitsorientierte Patienteninformationen (z.b. Gesundheitsdossiers 16 ), Instrumenten zur Selbstkontrolle/Verlaufskontrolle der Krankheit (z.b. Blutdruckmessung, Glukosewertmessung) sowie Angebote einer fortlaufenden und regelmässigen Kontaktmöglichkeit für die Patienten (z.b. CCM-Patiententelefon, adresse aber auch Kontrolluntersuchungen zu den Erfolgen des Selbstmanagements, etc.). 17 Das Ziel der Selbstmanagementunterstützung sollte sein, den Patienten zum (positiven) Umgang mit seiner chronischen Krankheit zu befähigen und ihn als einen partizipativen Entscheidungsträger am Behandlungsprozess teilnehmen zu lassen Eine Untersuchung der Volkswagen BKK (Neu: Deutsche BKK) von über 60jährigen ergab, dass diese jährlich durchschnittlich 19 Medikamentenverordnungen erhalten haben. Für 5% der Population konnte im Mittel sogar ein dreifach erhöhter Durchschnittsverbrauch ermittelt werden, d.h. sie benötigten mehr als 58 Verordnungen, was im Schnitt 81 Arzneimittel bedeutete. Diese Zahlen sollen belegen, dass gerade bei älteren und chronisch Kranken eine unerwünschte Medikamenteninteraktion häufig vorkommen kann. Eine ausführliche Darstellung über die Häufigkeit und Auswirkungen von unerwünschten Arzneimittelergebnissen gibt Strehle, O. (2006b). Einen Überblick wie das Verhalten die Gesundheit der Patienten beeinflusst, nach welchen Verhaltensmodellen das Verhalten erklärt und geändert werden kann und welche Instrumente in einem Ärztenetz zur Veränderung eingesetzt werden können gibt Strehle, O. (2005). Eine Darstellung über mögliche Patienteninformationen und die Akzeptanz dieser Instrumente aus Sicht der Patienten gibt Strehle, O. (2005) und Strehle, O. (2006b). Für die aktive Aufnahme eines Selbstmanagement zeigt sich nach neueren Erkenntnissen, dass die intensive Information über die Krankheit, die Aufklärung über die Konsequenzen für das Alltagsleben und Möglichkeiten der Alltagsbewältigung eine wichtige Voraussetzung spielen. Als verhaltensbeeinflussende Faktoren gelten vor allem die richtige (positive Darstellung haben eine höheren Einfluss als negative) Risikokommunikation, die Beeinflussung der Selbstwirksamkeitserwartung bzw. der Kontrollüberzeugungen, die Aufklärung ü- ber alternative Handlungsmöglichkeiten sowie die Unterstützung des sozialen Umfeldes. Am Beispiel dieser Faktoren zeigt sich gut die unbedingte Integration der einzelnen 6 Chronic-Care Modell. Ein einzelner traditioneller Arzt wird diese Voraussetzungen und Bedingungen nur schwer, für die zunehmende Zahl chronisch Kranker, erfüllen können. 4

5 6. Mobilisierung wohnortnaher Ressourcen Die Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker bedarf den Einbezug wohnortnahen Ressourcen, was bedeuten, dass einzelnen Massnahmen nicht nochmals selbst entwickelt werden müssen sonder auf bereits bestehende Angebote zurückgegriffen werden kann. Einzelne Massnahmen/Angebote könnten besondere Schulungsprogramme, Seniorenzentren oder Selbsthilfegruppen sein. Gerade für kleiner medizinische Strukturen könnte auch die Zusammenarbeit mit regionalen Spitälern lohnend sein. Die Darstellung zeigen, dass die Elemente für des Chronic Care Model eigentlichen keine neuen Erfindungen sind. Das besondere an diesem Modell ist aber Integration in ein umfassende Versorgungskonzept und die gegenseitige Abhängigkeit der einzelnen Elemente. So befindet sich z.b. die Aktivierung und Unterstützung des Selbstmanagement in einer Abhängigkeit mit der Mobilisierung wohnortnaher Ressourcen. Die Gestaltung der Leistungserbringung wiederum wird beeinflusst durch das Vorhandensein eines klinischen Informationssystems. Für die grösstmögliche nutzenbringende Umsetzung des Chronic Care Model ist deshalb eine aktive und langfristige Abstimmung erforderlich, in der sich eine tragfähige einheitliche Meinung aller Beteiligten widerspiegelt. Sofern die Beteiligten ein gemeinsames Ziel haben, erfordert die abgestimmte, einheitliche Vorgehensweise einen finanziellen Anreiz für das Management chronischer Krankheiten. Diese Anpassung der ärztlichen Vergütung an den gestiegenen Leistungsumfang geht über die bisher vertraglich vereinbarten Budgets hinaus und setzt sehr produktive Vertragsbeziehungen zwischen den Beteiligten und den Versicherungspartner voraus. 3. Bisherige Erfahrungen mit dem Chronic Care Model Das Chronic Care Model, bzw. einzelne Elemente aus diesem, werden mittlerweile vielerorts in amerikanischen Versorgungseinheiten angewendet. Erste Ansätze bzw. Überlegungen für eine Adaption in Deutschland spiegeln sich auch durch die zunehmende mediale Präsenz in verschiedensten Fachzeitschriften bzw. Symposien wieder. 18 Die Erfahrungen mit dem Chronic Care Model in Amerika sind vielfältig, zeigen aber durchgehend eine Verbesserung des messbaren medizinischen Outcome auf. 19 Premier Health Partners Die Premier Health Partners ist ein traditionelles Privat-Practice-Network von 100 Ärzten in 36 Praxen in Dayton, Ohio. Im Jahre 1998 wurde die Versorgung von Diabetiker nach vier Elementen des CCM angepasst Diabetiker wurde in Gruppen und individuellen Kursen geschult und erhielten eigene Masskarten auf denen sie ihre Messwerte eintragen und kontrollieren sollten Für die Leistungserbring wurde Practice Teams aus Ärzten und Helferinnen gebildet, welche den kontinuierlichen Versorgungsprozess durchführten Vorstellung des Chronic Care Model der Kaiser Permanente an einer Veranstaltung der Bertelsmanns Stiftung im Jahre 2004, vgl. Wallace, P.J. (2005); Schwerpunktthema in der Zeitschrift für Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, vgl. Gensichen, J. et. al. (2006); Bericht in der Deutschen Ärztezeitung, vgl. Ärzte Zeitung (2006); Interview mit Ed Wagner in der Zeitschrift PSG-Politik, vgl. PSG-Politik (2006). Die Ausführungen beziehen sich auf Bodenheimer, T., Wagner, E.H., Grumbach K. (2002a und 2002b), Tsai, A. et. al. (2005) und Wallace, P.J. (2005). 5

6 Guidelines wurden als Entscheidungshilfen erarbeitet und mit Hilfe zusätzlichen Informationsblättern für den alltäglichen Gebrauch nutzbar gemacht Für ein Informationssystem wurden in jeder Praxis Daten erhoben welche als Benchmark für alle Praxen dienten Eine im Jahre 2001 durchgeführte Ergebniserhebung zeigte, dass die Quote von Diabetikern mit einem HbA 1c von unter 7% von 42 Prozent auf 70 Prozent angestiegen ist. Eine ähnlich positive Entwicklung zeigte sich auch bei weiteren Qutcome-Werten. HealthPartner Medical Group Die HealthPartner Medical Groupe ist ein integriertes Versorgungsnetz in Minneapolis. Ebenfalls im Jahre 1998 stellten sie die Versorgung von Diabetikern auf 4 Elemente des CCM um. Zur Unterstützung des Selbstmanagements wurden Diabetikerschulungen unter der Leitung von speziell ausgebildeten Fachkräften eingeführt Die Leistungserbringung wurde in Practice Teams organisiert und je nach Risikograd des Patienten Casemanager hinzugezogen Als Entscheidungshilfen wurden Guidelines erarbeitet und regelmässig Diabetes Konferenzen abgehalten Spezielle Diabetiker-Registrierung für die Risikogruppierung, Terminplanung und Erinnerungen sowie die Erstellung von regelmässigen Performance-Reports wurden als Informationssystem eingeführt Im Jahr 2001 konnte aufgrund dieser Veränderung festgestellt werden, dass die Quote von Diabetikern mit einem HbA 1c von unter 8% von 60.5 Prozent auf 68.3 Prozent angestiegen ist und die Quote von Diabetikern mit einem HbA 1c von über 10% von 10.3 Prozent auf 7.2 Prozent reduziert werden konnte. Der durchschnittliche HbA 1c wurde von 7.86 % auf 7.47 % gesenkt. Annährend die gleiche Entwicklung wurde beim LDL-C Wert festgestellt. Clinica Campesina Die Clinica Campesina ist eine Versorgungsorganisation mit über 700 Gesundheitszentren, welche die medizinische Versorgung für 9.6 Millionen Bürgern, vorwiegend aus der sozialen Unterschicht, unversicherte und ethnischen Minderheiten, sicherstellt. Im Jahr 2003 haben 371 Gesundheitszentren spezielle Chroniker-Programme für Diabetes, KHK, Asthma und/oder Depression angeboten. Die Ergebnisse auf die Umstellung des CCM wurde vor allem für die Diabetiker-Versorgung publiziert. Das Selbstmanagement der Patienten wurde durch spezielle Schulungen und durch Festlegung bestimmter Behandlungsziele während den einzelnen Behandlungen unterstütz. Zusätzlich wurden den Patienten bestimmte Verhaltensziele, wie z.b. das tägliche Gehen von mindestens 1 Meile oder die schrittweise Beendigung des Rauches, gemeinsam gesetzt Die Leistungserbringung wurde anhand von Practice Teams organisiert Entscheidungshilfen wurde in Form von Guidelines erarbeitet Im Rahmen des Informationssystems wurden systematisch Daten erhoben, ausgewertet und monatlich innerhalb der Practice Teams diskutiert. Zusätzlich wurde ein systematische Terminplanung eingeführt Die ersten Ergebnisse zeigen, dass der HbA 1c populationsbezogen von durchschnittlich 10.5 % auf 8.6 % gesenkt wurde. Die Quote von Diabetikern mit mindestes zwei HbA 1c Messungen erhöhte sich von 11 Prozent auf 71 Prozent. Die Patientenquote mit einem positiven Verhaltensergebnis konnte von 3 Prozent auf 65 Prozent gesteigert werden. Kaiser Permanente Northern California Die Kaiser Permanente Northern California stellte die medizinische Versorgung von über 3 Millionen Versicherten in der Region Nord-Kalifornien sicher. Die Kaiser Permanente an sich 6

7 ist der grösste Health Plan an der Westküste von Amerika mit über 8 Millionen Versicherten. Die Bestrebung zur Optimierung der Chronikversorgungen lassen sich für Amerika sicherlich als die ambitioniertesten bezeichnen. So gibt es z.b. ein firmeneigenen Thinktank (Care Management Institute) welcher sich primär mit der Versorgungsforschung beschäftigt oder ein EDV-Anbieter (Kaiser Permanente HealthConnect) welcher sich mit der Verbesserung der Dokumentation- und Kommunikationsinstrumente beschäftigt. Dementsprechend vielfältig sind auch die angewendeten Instrumente des CCM. Im Bereich des Selbstmanagements wird speziell die Befähigung der Patienten zum richtigen Umgang mit ihrer Krankheit, z.b. durch Gruppen- und Individualschulungen, Erhöhung der partizipativen Entscheidungsfindung, Priorität eingeräumt Die Leistungserbringung ist nach Practice Teams aufgeteilt und geregelt für die spezielle Trainings- und Qualifikationsprogramme zur Verfügung stehen Entscheidungshilfen werden in dem firmeneigenen Institute entwickelt. Zusätzlich steht den Ärzte eine umfassende firmeneigene Bibliothek zur Verfügung Das bestehende Informationssystem wird fortlaufend auf die Bedürfnisse der Practice Teams angepasst und liefert dadurch wichtige und hilfreiche Instrumente und auch Benchmarks für die Versorgung Im Rahmen der Diabetikerversorgung haben diese Bemühungen zur Verbesserung der Quote von Patienten mit einem HbA 1c von unter 8% von 44 Prozent auf 61 Prozent geführt. Die Rate der Liquiduntersuchungen und -kontrolle verbesserte sich spürbar, da die Ärzte dem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen bei Versicherten mit Diabetes mehr Aufmerksamkeit schenkten. Im Rahmen der Asthmaversorgung konnte die Quote von Patienten mit einem Risiko für ein akutes Ereignis (Patienten mit einem asthmabedingten (notfallmässigen) Klinikaufenthalt oder Patienten mit hoher asthmabezogener Medikation) von durchschnittlich 13.5 Prozent auf 9.1 Prozent gesenkt werden. Die Ausführungen zu den vier Versorgungsorganisationen zeigen, dass Implementierungsbemühungen vordergründig nicht von der Grösse der betreffenden Organisation abhängig sind. Von höherer Bedeutung ist vielmehr der Entscheid, wie und mit welcher Hilfe die Versorgung von chronisch Kranken optimiert werden soll. Hier ist eine strategische Entscheidung von Nöten, welche Elemente des CCM ungesetzt werden sollen. Wichtig ist aber hierbei nicht die isolierte Betrachtung des Elements sondern die Einbettung in ein abgestimmtes Versorgungskonzept. Ist diese vorhanden, kann auch bereits die Umsetzung nur eines Elementes zu einem besseren Outcome führen, wie die Metastudie von Tsai et. al. belegt. Barrieren und Schwierigkeiten bei der Umsetzung Die Umsetzung des CCM bzw. einzelner Elemente läuft, bzw. wird nicht ohne Schwierigkeiten ablaufen. Von Bedeutung ist, dass die Philosophie von allen Beteiligten mitgetragen und auch umgesetzt wird. Als eine ernstzunehmende Herausforderung zeigt sich die Umstellung der Leistungserbringung (z.b. Practice Teams). Hier werden gewachsene Berufrollen aufgebrochen, was gerade anfänglich nicht immer zu grosser Zustimmung führt. Auch zeigt sich, dass die Hoffnungen in das Selbstmanagement der Patienten von diesen oftmals nicht erfüllt wird, bzw. werden kann. Gerade ältere Kranken Personen sehen die Arzt-Patienten-Beziehung noch als die traditionelle patriarchalisch geprägte Beziehung an und möchte ihre Verantwortung für die Genesung dem Arzt abgeben und selten selbst aktiv dazu beitragen. Letztendlich ist aber die Ausgestaltung der Finanzierung und die Entschädigung für die Behandlung von chronisch Kranken entscheidend. Werden hierfür keine zusätzlichen Mittel zur 7

8 Verfügung gestellt bzw. werden hier keine neuen Wege eingeschlagen so werden die Überlegungen zur Optimierung der Versorgung theoretische Gedankenkonstrukte bleiben. Der personelle und zeitliche Aufwand für die konzeptionelle Umsetzung des CCM darf hier nämlich nicht unterschätzt werden. 4. Massnahmen für die Umsetzung des Chronic Care Model Priorität 1: Erstellung eines Projektrahmes und -rahmens für die Umsetzungs- und Implementierungskosten des Chronic Care Model Evaluierung möglicher finanzieller Unterstützungsleistungen (Krankenversicherung, Fördergelder im Rahmen der Versorgungsforschung) und Supportleistungen (u.u. wissenschaftliche Begleitung der Umsetzung) Evaluierung der Umsetzungsbereitschaft der Beteiligten Evaluierung des Chroniker-Potenzials in der Versorgungsregion (Definition der Therapiepopulation) Priorität 2: Evaluierung der bereits bestehenden Zusammenarbeit mit medizinischen Anbietern (Wo besteht bereits eine Zusammenarbeit und wie ist diese geregelt?) Evaluierung bisheriger Erfahrungen über die Zusammenarbeit mit nicht medizinischen Anbietern (Ernährungsberatern (z.b. medix Gruppenpraxis), Sportgruppen (z.b. CharlyFit); Selbsthilfegruppen) Evaluierung wohnortnaher Unterstützungsangebote Evaluierung möglicher klinischer Informationssysteme (bisher scheint be-doc die beste alternative zu sein) Evaluierung bestehender Guidelines welche die Multimorbidität adäquat berücksichtigen Evaluierung bestehender Performance-Measurement-Indikatoren Evaluierung nötiger Schulungsmassnahmen für die Beteiligten Evaluierung möglicher Patientakquierungsmassnahmen Priorität 3: Erarbeitung von einheitlichen, abgestimmten Versorgungskonzepten mit allen Beteiligten Festlegung welche Instrumente wie und wann umgesetzt werden Festlegung der finanziellen Entschädigung Adaption der Leitlinien auf das Versorgungskonzept Erstellung eines Performance-Measurement-Indikatorensets Schulungen über die Versorgungskonzepte für die Beteiligten Erarbeitung eines Patientenakquisekonzeptes Oliver Strehle Februar

9 Literaturverzeichnis Anderson, G., Horvarth, J. (2002): Chronic Condition: Marketing in the Case for onggoing Care, Princeton. Ärzte Zeitung (2006): Chronic Care Model könnte Hausärzte entlasten, in: Ärzte Zeitung vom Bodenheimer, T., Wagner, E.H., Grumbach, K. (2002a): Improving primary care for patients with chronic illness, Part 1, in: JAMA, 288, 14, S Bodenheimer, T., Wagner, E.H., Grumbach, K. (2002b): Improving primary care for patients with chronic illness, Part 2, in: JAMA, 288, 15, S Boyd, C.M., Darer, J., Boult, C., Fried, L.P., Boult, L., Wu. A.W. (2005): Clinical practice guidelines and quality of care for older patient with multiple comorbid disease. Implications for pay for performance, in: JAMA, 294, S Druss, B.G., Marcus, S.C., Olfson, M, et. al. (2001): Comparing the national economic burben of five chronic conditions, in: Health Affairs, 20, S Gensichen, J., Muth, C., Butzlaff, M., Rosemann, T., Raspe, H., Müller de Cornejo, G., Beyer, M., Härter, M., Müller, U.A., Angermann, C.E., Gerlach, F.M., Wagner, E.H. (2006): Die Zukunft ist chronisch: Das Chronic Care Modell in der deutschen Primärversorgung, in: Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 100, S Hrosikoski, M.C., Solberg, L.I., Sperl-Hillen, J. M., Harper, P.G., McGrail, M.P., Crabtree, B.F. (2006): Challenges of Change: A Qualitative Study of Chronic Care Model Implementation, in: Annals of Family Medicine, 4, 4, S Institute of Medicine (2001): Crossing the Quality Chasm: A New Health Strategy for the Twenty-first Century, Washington DC, National Academy Press. Pruitt, S., Epping-Jordan, J.A., Diaz, J.M.F., Khan, M., Kisa, A., Klapow, J. (2002): Innovation care for chronic conditions: Buliding blocks for action, World Health Organization, Global Report. PSG-Politik (2006): Chronic care will informierte Patienten Interview mit Ed H. Wagner, 2, S Schlette, S., Knieps, F., Amelung, V. (2005): Versorgung chronisch Kranker in Deutschland und in den USA Defizite, Herausforderung, Lösungsansätze, in: Schlette, S., Knieps, F., Amelung, V. (Hrsg.) (2005): Versorgungsmanagement für chronisch Kranke Lösungsansätze aus den USA und aus Deutschland, Kompart-Verlag, S Solberg, L.I., Crain, L.A., Sperl-Hillen, J.M., Hroscikoski, M.C., Engebretson, K.I., O Conner, P.J., (2006): Care Quality and Implementation of the Chroic Care Model: A quantitative Study, in: Annals of Family Medicine, 4, 4, S Strehle, O. (2005): Der Patient in der Integrierten Versorgung Ökonomischer Impact von positiven Verhaltensänderungen, Diplomarbeit am Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement, Universität Erlangen-Nürnberg. Strehle, O. (2006a): Disease Management Programme: Kritische Erfahrungen mit DMPs in Deutschland, Memo medix Schweiz. Strehle, O. (2006b): Sind zusätzliche schriftliche Informationen für Patienten im Anschluss an die medizinische Behandlung im Hinblick auf die Patientenzufriedenheit und -steuerung sinnvoll?, Memo MedSolution AG. 9

10 Tsai, A.C., Morton, S.C., Mangione, C.M., Keeler, E.B. (2005): A Meta-analysis of Interventions of improve Care for Chronic Illness, in: The American Journal of Managed Care, 11, S Wagner E.H., Austin, B.T., von Korff. M (1996): Improving outcome in chronic illness, in: Managed Care Quarterly, 4, 2, S Wagner, E.H. (1998): Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness?, in: Effective Clinical Practice, 1, 1, S Wagner, E.H., Austin, B.T., Davis, C., Hindmarsh, M., Schaefer, J, Bonomi, A. (2001a): Improving Chronic Illness Care: Translating Evidence into Action, Part 1, in: Health Affairs, 20, 6, S Wallace, P.J. (2005): Kaiser Permanente und Medicare: Wege zur Standardisierung der Chrnikerversorgung in den USA, in: Schlette, S., Knieps, F., Amelung, V. (Hrsg.) (2005): Versorgungsmanagement für chronisch Kranke Lösungsansätze aus den USA und aus Deutschland, Kompart-Verlag, S Wu, S., Green, A. (2000): Projections of chronic illness prevalence and cost inflation. RAND Health. Yu., W., Ravelo, A., Wagner, T.H., Barnett, P.G. (2004): The relationships among Age, chronic conditions and healthcare costs, in: American Journal of Managed Care, 10, S