3. Sonderausbildung für Kinder- und Jugendlichenpflege der Landeskliniken Salzburg SALK/Landeskrankenhaus

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2 3. Sonderausbildung für Kinder- und Jugendlichenpflege der Landeskliniken Salzburg SALK/Landeskrankenhaus Prä- und postoperative Pflege Informationsblatt für Eltern schriftliche Abschlussarbeit eingereicht von Sabine Liedl Betreuungslehrerin DKKS Ines Winkler Salzburg, Mai 2007

3 INHALTSVERZEICHNIS Vorwort 1. Einleitung Anatomie des Penis Definition und Einteilung Inzidienz Äthiologie Klinik und Diagnostik Der erste Ambulanzbesuch Die Stationäre Aufnahme Die präoperative Phase Die postoperative Phase Die Schmerztherapie Die Fixation des Kindes Harnableitungssystem Der Verband Erster postoperativer Verbandwechsel Entfernung der Harnableitung Die Nachbetreuung und Pflege zu Hause Zusammenfassende Darstellung...23 Literatur- und Quellenverzeichnis Bildernachweis Anhang Ehrenwörtliche Erklärung

4 Vorwort Ich arbeite seit 4 Jahren auf einer Säuglingsstation. Ein wichtiger Teil dieser ist die urologische Abteilung mit 5 Betten. Ich pflegte dort bereits viele urologische Patienten prä- und postoperativ. Hierzu zählen auch die Hypospadien. In dieser Zeit konnte ich mitverfolgen, dass sich immer wieder kleine Veränderungen im Bereich des Verbandes bzw. der Fixierung ergeben. Aus meiner Sicht werden immer besserer Materialien angewendet, die Bettruhe wird verkürzt bzw. so kurz als möglich gehalten. Dies wirkt sich sehr positiv auf Mutter, Vater und Kind aus. Es ist immer wieder eine neue Herausforderung für mich, mit den Kindern und der Begleitperson zu arbeiten. Jedes Mal muss ich feststellen, dass keine Hypospadie der anderen gleicht. Sehr unterschiedlich sind die Anforderungen an das Pflegepersonal bei den verschiedenen Formen. Egal ob es den Verbandswechsel bzw. andere Vorgehensweisen betrifft, man lernt immer etwas Neues dazu. Genau darum muss man sich auf jedes einzelne Kind einstellen und die Ängste und Sorgen der Eltern besonders ernst nehmen. Immer wieder werden wir (Pflegepersonal, Ärzte) mit denselben Ängsten und Fragen konfrontiert. In Folge dessen war meine Idee ein Informationsblatt für Eltern zu erstellen, welches in der Kinderurologischen Ambulanz aufliegen wird und als Hilfe für den Krankenhausaufenthalt dienen soll. Im Zuge meiner Arbeit habe ich die Gelegenheit wahrgenommen und andere Methoden der prä- und postoperativen Pflege kennen gelernt. Hier bot sich mir der Vergleich mit meiner Arbeitsstelle (Kinderurologische Abteilung im KH der barm. Schwestern Linz) und der Kinderchirurgie im Universitätsklinikum Salzburg an. Sehr große Hilfe, vor allem aber kompetente Unterstützung und wertvolle Tipps, erhielt ich vom Leiter der Abteilung für Kinderurologie Prim. Univ.- Doz. Dr. Marcus Riccabona und seinem Team, sowie dem pflegerischen Personal der Kinderurologischen Ambulanz. Ein herzliches Dankeschön!! Bei der Erstellung des Informationsblattes wurde ich auch durch eine Kollegin, Sr. Gertraud Stöbich und der Pflegewirtin DGKS Babette Dörr unseres Hauses toll unterstützt. DANKE. Wertvolle Tipps und eine gute Begleitung während der Erstellung dieser Arbeit, erhielt ich von meiner Betreuungslehrerin Frau Ines Winkler (DKKS auf der Kinderintensiv Salzburg, sowie Vortragende in der Sonderausbildung). DANKE. Sehr kooperativ war der Leiter der Kinderchirurgie der Universitätsklinik Salzburg, Prim. Univ. Prof. Dr. Günther Schimpl und auch das Pflegepersonal der Kinderchirurgie gewehrte mir Einsicht in die Pflege und ermöglichte mir einige Bilder zu machen. DANKE.

5 1. Einleitung Wie schon erwähnt, gibt es auf unserer Abteilung oft die Möglichkeit Kinder mit Hypospadie zu betreuen. Mir macht es besonders viel Spaß und Freude mit diesem Patientengut zu arbeiten. Nicht nur aus diesem Grund habe ich das Thema gewählt. Vor allem war es für mich von großem Interesse, andere Vorgehensweisen der Pflege zu sehen bzw. kennen zu lernen. Umso mehr freute ich mich über die Freundlichkeit und die gute Unterstützung der Kinderchirurgie Salzburg. Von großer Wichtigkeit waren für mich folgende Punkte: Besteht die Möglichkeit bei jedem Verbandswechsel Schmerzfreiheit zu ermöglichen? Gibt es Unterschiede in der postoperativen Pflege im Vergleich Barmherzige Schwestern Linz Abteilung Kinderurologie mit dem Universitätsklinikum Salzburg Kinderchirurgie? Welche Informationen benötigen Eltern um den langen KH-Aufenthalt positiv zu erleben? Da ich schon sehr viele betroffene Eltern kennen gelernt habe und von deren Seite immer wieder mit denselben Fragen und Ängsten konfrontiert wurde, hoffe ich mit meinem erstellten Informationsblatt entgegenwirken zu können. Am Beginn meiner Arbeit war es für mich wichtig den Begriff Hypospadie genauer zu erklären. Als ich vor 4 Jahren auf unserer Abteilung zu arbeiten begann, wusste ich über diese urologische Fehlbildung nur sehr wenig. Daher will ich auch genauer auf das Vorkommen, die Äthiologie und weitere Vorgehensweise bei einer stationären Aufnahme eingehen

6 2. Anatomie des Penis Der Penis ist von einer dehnbaren Haut überzogen, die in Form einer Verdoppelung (Vorhaut oder Präputium) die Eichel bedeckt. Am sichtbaren Anteil des Penis unterscheidet man Penisschaft und Eichel. Der Penisschaft besteht aus Penis-Schwellkörper, die jeweils von einer derben Bindegewebskapsel umschlossen sind. Diese sind: Die zweischenkeligen Corpora cavernosa; sie ermöglichen die Erektion. Das an der Unterseite befestigte Corpus Spongiosum (Schwellkörper der männlichen Harnröhre), das mit der Eichel endet. Das Corpus spongiosum führt die Harnsamenröhre, die im Anfangsbereich noch von Übergangsepithel ausgekleidet ist Definition und Einteilung Die Hypospadie ist definiert als das Zusammentreffen dreier anatomischer Anomalien des Penis: eine Proximal dystope Harnröhrenmündung mit oder ohne Meatusstenose, die an jeder Position zwischen Glansspitze und Perineum auf der Ventralseite gelegen sein kann. Eine ventrale Penisschaftdeviation.(Verkrümmung) Eine typische dorsale Vorhautschürze durch mangelnde zirkuläre, ventrale Vereinigung des Präputiums. 2 1 vgl. Schäffler, 1998, S vgl. Dietz, 2001, S

7 Je nach Lage der Harnröhrenmündung (Lokalisation des Meatus) kann die Hypospadie in verschiedene Schweregrade eingeteilt werden: Anteriore oder Distale Hypospadie (glandulär, koronar, subkoronar) Mittlere Hypospadie (Penile: mittleres, proximales Drittel des Penisschaftes) Posterior oder Proximale Hypospadie (Penil, penoscrotal, skrotal und perineal). Abb. 1: Klassifikation der Hypospadie. 4. Inzidienz Die Hypospadie ist eine der häufigsten angeborenen Fehlbildung bei Knaben. Das Vorkommen liegt zwischen 4,7 und 8 auf 1000 männliche Lebendgeburten, davon betreffen ungefähr 50% die anteriore (vordere) Form. Wie in den USA ist ebenso in Europa eine Zunahme zu beobachten. Ob dieser Trend einer echten Zunahme dieser Fehlbildung zugrunde liegt oder dies ein Phänomen besserer Dokumentation ist, ist derzeit unklar. Die Hypospadie tritt familiär gehäuft auf: 8 % der Väter und 14% der Geschwister eines betroffenen Buben leiden ebenfalls an einer Hypospadie. Das Wiederholungsrisiko für die Nachkommen liegt ebenfalls bei 14 %. 3 3 vgl. Dietz, 2001, S

8 5. Äthiologie In der dritten Schwangerschaftswoche entstehen vor und hinter der Kloakenmembran kleine Erhebungen. Die Vorderen vereinigen sich zum Geschlechtshöcker (Tuberculum Genitale), die Hinteren verlängern sich zu den Geschlechtsfalten. Letztere werden beiderseits von sog. Geschlechtswülsten flankiert. Die Differenzierung des Geschlechtes setzt erst am Ende des zweiten Monats ein. Beim männlichen Embryo wächst der Geschlechtshöcker zum Phallus (Penis) in die Länge. Die Maskulinisierung des äußeren Genitales geschieht unter dem Einfluss von Testosteron, 5 Alpha-Dihydrotesstosteron sowie Mullerianinhibiting-substance. Diese Bildung wird durch das LH (Luteinisierendes Hormon) der Hypophyse bzw. des plazentaren HCG stimuliert. Das wichtigste Zeichen der Maskulinisierung ist die Vergrößerung des Abstands zwischen Phallus und Anus, gefolgt durch die Verlängerung desselben. Ebenso kommt es zur Bildung der penilen Harnröhre aus der Urethralplatte und der Bildung des Präputiums (Vorhaut). Die Urethralplatte liegt ventral zwischen den Urethralfalten. Die penile Harnröhre und das Corpus spongiosum formen sich durch Verbreitung (Fusion) der medialen Ränder der endodermalen Urethralfalten von proximal nach distal. Bis zur 12. Woche ist dieser Vorgang bis zum Sulcus coronarius abgeschlossen. Ab der 16. Woche existiert die glanduläre Harnröhre, deren Entwicklungsgeschichte bis heute nicht vollständig geklärt ist. Entweder bildet sie sich durch eine sekundäre ektodermale Kanalisation der Glans von distal nach proximal oder durch analoge Fusion als Fortsetzung der penilen Harnröhre. Bis heute ist noch nicht geklärt wodurch die Störung des Wachstums des Penis und seiner Unterscheidung vermittelt wird. Selten findet sich ein Androgen-Rezeptoren Mangel. Diskutiert werden unter anderem Enzymdefekte (z.b.: 5-alpha-Reduktase Typ 2) mesenchymaler Zellen oder ein Mangel an epidermalem Wachstumsfaktor. 4 4 vgl. Dietz, 2001, S

9 6. Klinik und Diagnostik Meist wird die Hypospadie direkt nach der Geburt erkannt. Die wichtigsten Merkmale sind das nicht geschlossene Präputium (dorsale Vorhautschürze) und der dystope Meatus urethrae. Bei Vorliegen eines sehr seltenen zirkulären Präputiums kann die Diagnose erst später gestellt werden, nicht selten erst bei Durchführung einer Zirkumzision. Zunehmend gelingt es, die Diagnose während der Schwangerschaft sonographisch zu stellen. Wichtiger als die allgemeine Einteilung in die verschiedenen Formen ist eine genaue Beschreibung des gesamten äußeren Genitals, da hiervon mehr als von der Meatusposition das weitere Vorgehen abhängt. Ganz entscheidend ist eine mögliche Verkrümmung des Penisschaftes nach ventral, die bei allen höhergradigen Formen mehr oder weniger vorhanden ist. Das ganze Ausmaß wird bei einer Erektion erkennbar. Eine nur mäßig ausgeprägte Verkrümmung bei Geburt kann sich aber im Laufe des Wachstums verstärken. Hierbei sind regelmäßige klinische Kontrollen (zunächst halbjährlich) wichtig. 5 5 vgl. Dietz, 2001, S

10 Prä- und postoperative Pflege 7. Der erste Ambulanzbesuch Wie schon bekannt, wird die Hypospadie meist schon nach der Geburt erkannt, äußerst selten bemerken Eltern zuhause Veränderungen beim Harnlassen (Harnstrahl). Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz (Kinderurologische Ambulanz) wird zunächst ein Termin vereinbart. Von Wichtigkeit sind hier folgende Untersuchungen: Harnbefund Sonographie der Nieren und des Skrotums Untersuchung des Genitals durch den Arzt Erst danach kann festgestellt werden, ob ein operativer Eingriff notwendig ist und in welchem Ausmaß. Außerdem ist es wichtig festzustellen, ob ein einzeitiger bzw. zweizeitiger Eingriff notwendig wird. Besonders bei proximalen Hypospadien sind zwei Verfahren nötig: Zunächst erfolgt eine Penisschaftaufrichtung und die Vorbereitung guter Hautverhältnisse. Nach frühestens 6 Monaten folgt die Urethralplastik als zweiter Eingriff. Abb. 2: Der erste Ambulanzbesuch Zur Therapie sollte unbedingt zwischen kosmetischer und funktioneller Indikation unterschieden werden. Die rein ästhetischen Verfahren n machen mit etwa 70% die Mehrzahl operationen aus. Hierzu zählen die Korrektur der Lageanomalien des Meatus ohne Krümmung des Gliedes. Vor allem bei solchen Verfahren (z.b. MAGPI-VERFAHREN) ist die ausführliche Aufklärung der Eltern bezüglich der oft nicht unerheblichen Komplikationsraten von großer Bedeutung. Oft sind aber minimal invasive Korrekturen (Zirkumzisionen) aufwändigeren Rekonstruktionen vorzuziehen. 6 Eine exakte Aufklärung ist vor allem bei der skrotalen, penoskrotalen und perinealen Hypospadie unumgänglich vgl. Thüroff & Wissermann, 2000, S 51 vgl. Dietz, 2001, S

11 Bei Kindern mit diesen schwereren Formen und eventuell noch ein- bzw. zweiseitigen Hodenhochstand (Das fehlen eines oder beider Hoden im Skrotalfach) sollten endokrinologische und genetische Untersuchungen durchgeführt werden. Hier ist die Wahrscheinlichkeit eines intersexuellen Genitales deutlich höher. Vor allem der Hodenhochstand sollte bis zum ersten Lebensjahr operiert werden, da sonst die Gefahr der späteren Zeugungsunfähigkeit besteht. Nicht nur die Art der Operation sondern auch der Operationszeitpunkt sollte im Aufklärungsgespräch zwischen Arzt und Eltern geklärt werden. Von kinderpsychologischer Seite wird vertreten, dass ein Krankenhausaufenthalt zwischen dem 18. Lebensmonat und dem 3.Lebensjahr am schlechtesten verarbeitet werden kann. Betrachtet man diese Situation von emotionaler bzw. kognitiver Entwicklung des Kindes zu Beginn der Körper- und Geschlechtsidentifikation liegt der geeignetste Zeitpunkt ( optimal window ) zur Korrektur zwischen sechstem Lebensmonat und vollendetem ersten Lebensjahr. Die operative Korrektur sollte abgeschlossen sein, sobald das Kind das Kindergartenalter erreicht hat. 8 Nicht immer ist das Vorgehen der Operation planbar. So wird oft während dem Operationsgeschehen entschieden: Wie lange der Drip Stent, DK, Cystofix und Harnröhrenstent verbleibt. Wie viele Tage die Liegedauer bzw. Bettruhe umfasst. Dies alles sind wichtige Informationen für Eltern nach dem Eingriff. Nach dem Ambulanzbesuch wird zunächst ein Operationstermin vereinbart. Die genaueren Details über Operationstechnik und postoperativer Pflege mit dem Aufklärungsformular folgen am Aufnahmetag durch den Kinderurologen. Aus den Erfahrungswerten der Operateure kann den Eltern meist ein fast genauer Zeitplan für den Ablauf und den Verbleib im Krankenhaus gegeben werden. Da die Dauer des Aufenthalts stark von der Form abhängig ist, können meist jedoch nicht immer, die Zeitpläne wie versprochen eingehalten werden. Je nach Wundgebiet und Wundheilung entscheidet der Arzt über den weiteren Verlauf. 8 vgl. Dietz, 2001, S

12 8. Die Stationäre Aufnahme In den meisten Kliniken wird die Aufnahme einen Tag vor der OP geplant, um in aller Ruhe noch Voruntersuchungen (Harnkontrolle, Anästhesie.) zu erledigen. Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Abteilung Kinderurologie verläuft das Aufnahmeprozedere wie folgt ab. Die Eltern werden in der urologischen Ambulanz nun nochmals genauestens aufgeklärt. Zunächst erfolgt eine Untersuchung des Penis durch den Kinderurologen. Weiters werden folgende Punkte besprochen: Anhand eines Fragebogen bzw. Aufklärungsformulars wird den Eltern vorerst die wahrscheinlich angewendete OP Technik näher gebracht bzw. beschrieben. Anhand einer Zeichnung wird der Vorgang der OP noch genau erklärt. Ein sehr wichtiger Punkt ist vor allem die Möglichkeit der verschiedenen Komplikationen. Diese sind: Nachblutungen Wundheilungsstörungen Fistelbildung (vor allem bei dünner Harnröhre) Verletzung der dünnen Harnröhre Harnröhre kann sich verengen Eine nochmalige OP kann notwendig sein. Zum Abschluss werden noch Schmerztherapie, Liegedauer und Verbände den Eltern näher gebracht. Mit der Unterschrift willigen die Eltern abschließend der OP ein. Auf der Station angelangt, erhalten Mutter und Kind ein Zimmer. Nun wird das Kind durch den Kinderarzt noch einmal gründlich untersucht, um etwaige Infekte bzw. Risiken für die OP auszuschließen. Wichtige Punkte auf der Station sind nun: Gewicht, Länge und Kopfumfang des Kindes Harngewinnung Anamnese Zur Anamnese ist nun die Mutter von großer Wichtigkeit, um das Kind besser kennen zu lernen und so auf besondere Wünsche eingehen zu können

13 9. Die präoperative Phase Nicht nur die Schwester hat tausende Fragen, sondern auch die Mutter will möglichst genaue Information über das Verhalten vor und nach der OP. Wichtig ist, die Eltern über die Nüchternheit zu informieren. Sehr selten wird der OP-Zeitpunkt verschoben. In seltenen Fällen ist eine Blutabnahme nötig, erfolgt jedoch keine Blutabnahme wird der venöser Zugang im OP gelegt. Da die Kinder nun oft tagelang nicht gebadet werden können, kommt das abendliche bzw. morgendliche Plantschen vor der OP gerade recht. Der letzte Weg vor der geplanten OP für Mutter und Kind ist die Vorstellung in der Anästhesie Ambulanz. Sehr oft ist die Aufnahme für die Kinder purer Stress. Obwohl sich die Pflegepersonen bemühen nicht zu viele Informationen auf einmal zu geben, sind Kind und Mutter nach dem Prozedere der Aufnahme sehr geschafft. Die fremde Umgebung, fremde Personen und vor allem die Ungewissheit und Angst um das eigene Kind sind Stressfaktoren für Eltern und Kind. Am OP Tag ist nun Warten angesagt. Sehr oft sind die OPs schon am frühen Vormittag geplant, so gelingt es leichter das Kind bei Laune zu halten. Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern können die Eltern bis kurz vor die OP Schleuse das Kind begleiten. Durch die rectale bzw. orale Gabe von Dormicum sind die Kinder meist lustig, sehr müde oder schläfrig. So geht die Übergabe des Kindes an den Anästhesisten sehr schnell und das Kind akzeptiert die Situation meist gut. Umso weniger das Kind weint, umso leichter fällt der Mutter der Abschied und sie ist beruhigt. Trotzdem beginnt für Mama und Papa jetzt eine meist 3-4 stündige Wartezeit. An der OP Schleuse erhalten die Eltern ein Telefon. Der Operateur kann somit nach Beendigung des Eingriffes genauere Informationen über den Verlauf der Operation geben

14 10. Die postoperative Phase Nachdem der Zustand der Kleinen nach der OP sehr unterschiedlich ist, wird im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz individuell entschieden welche Pflegemaßnahmen sofort gesetzt werden bzw. zu einem späterem Zeitpunkt. Die ersten Maßnahmen der Pflegeperson sind: Die Inspektion des Wundgebietes Kontrolle des Verbandes auf Nachblutung Die Funktionskontrolle des harnableitenden Systems Die Fixation des Kindes. Solange die Kinder schlafen und müde sind, wird die Flüssigkeitsaufnahme noch verzögert. Viele Kinder lassen sich nach dem Eingriff nur mit der Flasche beruhigen. Grundsätzlich wird die Flüssigkeitszufuhr über die Vene gewährleistet. So kann sich das Kind erholen und muss nicht zwanghaft zum Trinken angehalten werden. Die Infusionstherapie kann jedoch am OP Tag, spätestens aber am 1. post OP Tag, entfernt werden Die Schmerztherapie Da die Kinder intraoperativ meist einen Caudalblock oder Penisblock bzw. in selten Fällen eine Epiduralkatheter bekommen, sind sie die ersten Stunden nach der Übernahme schmerzfrei. 9 Auf der Säuglinsstation, barmherzige Schwestern Linz erhält jedes Kind zusätzlich noch im OP ein Schmerzzäpfchen. Als Standard Medikation sind diese Zäpfchen bis zur Entlassung bzw. darüber hinaus zu verabreichen. Diese Medikation ist oft nicht ausreichend und es werden zusätzlich Analgetika verabreicht. Im Vergleich zur Kinderchirurgie Salzburg werden dort ebenso Schmerzmittel in Form von Zäpfchen bzw. Saft gegeben, jedoch zusätzlich erhalten die Kinder generell einen Schmerzkatheter, der meist am 2. post. OP Tag entfernt wird. Ebenso kann bei Unruhe ein sedierendes Medikament i.v. (zb.: Nalbufine) verabreicht werden. 9 vgl. Fisch, 2004, S

15 10.2 Die Fixation des Kindes Ein sehr heikles Thema vor allem für Eltern der betroffenen Kinder stellt das fixieren der Extremitäten dar. Sehr lebhafte Kinder würden sich nach der OP nicht selber einschränken und ruhig liegen bleiben, daher ist mit einer Gewöhnungsphase an die Fixation von ca.1-2 Tage zu rechnen. Bei jedem Kind wird in Absprache mit dem Operateur über die Pflege und die Fixierung entschieden. Fixiert wird im KH der barmherzigen Schwestern Linz mit Manschetten, die um die Fesseln des Kindes gegeben, und dann an das Bett gebunden werden. In sehr seltenen Fällen wird ein Arm fixiert. Es ist zu beobachten, dass das Ziel immer mehr in Richtung weniger Fixieren geht. Also dem Kind immer mehr Bewegungsfreiraum zu ermöglichen. Abb. 3: Postoperative Fixierung. So gibt es immer wieder Kinder die unmöglich zu fixieren und im eigenen Bett nicht zu halten sind. Oft ist es notwendig die Kinder frühzeitig zu mobilisieren bzw. im Bett der Mutter zu pflegen. Ziel ist es eine bestmögliche Ruhigstellung des Wundgebietes zu erreichen. Nicht immer ist dies nach Regeln und Standards auszuführen. Umso wichtiger wird für die bevorstehenden Tage die Zusammenarbeit mit der Mutter bzw. betreuenden Person. Meist sind Eltern sehr einsichtig und lassen sich von der Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Fixierung überzeugen. Soweit es möglich ist, wird die Pflege auf das Kind abgestimmt und die Wünsche der Mutter respektiert. Solange die Mutter bzw. das Pflegepersonal für genügend Abwechslung sorgen, können die Kinder möglichst lange abgelenkt bzw. ruhig gehalten werden. Bei langer Liegedauer des Katheters gestaltet sich dies in manchen Fällen als große Herausforderung

16 Prä- und postoperative Pflege Die Mobilisation des Kindes erfolgt in Absprache mit dem Arzt, der Schwester und den Eltern. Im Bereich der Fixierung war für mich der Vergleich zum Kinderspital Salzburg sehr interessant. Hier finden sich erhebliche Unterschiede zur Kinderurologischen Abteilung in Linz. Fixiert wird sofort nach Operationsende bis zur Entfernung des Stents bzw. Dauerkatheter. Dies wird sehr konsequent durchgeführt. Abb. 4: Fixierung in der Universitätsklinik Salzburg, Kinderchirurgie Zu den Fixiermanschetten der Beine kommen noch ein Bauchgurt und ein Bettbogen, der das Manipulieren der Kinder am Katheter verhindern soll. Abb. 5: Fixierung in der Universitätsklinik Salzburg, KinderChirurgie

17 10.3 Harnableitungssystem An der Abteilung für Kinderurologie (Barmh. Schwestern Linz) verwendetes Harnableitungssystem ist der so genannte Dripping Stent. Dies ist ein dünner, über die Harnröhre platzierter, Stent. Er führt von der Blase durch die Harnröhre. Durch Spannung und Fixation eines blauen Fadens ringelt sich das Ende des Katheters und bleibt so in der Blase CAVE: der Faden muss immer gut fixiert sein da es sonst zum Verlust des Katheters kommen kann. Der Stent wird in eine Doppelwindel ausgeleitet und schlingenförmig fixiert. (Sandwichetechnik). Abb. 6: Harnableitung in die Doppelwindel (Sandewichetechnik). Der Drip Stent darf nie geknickt sein, da sonst die Gefahr einer Harnstauung besteht; daher ist es wichtig bei Unruhe des Kindes immer die Harnableitung zu kontrollieren. Eine andere Möglichkeit ist ein Cystofix zur Urinableitung und eine Harnröhrenschienung um einen Sekretablauf zu gewährleisten. Hier wird nach entfernen des Harnröhrensplints der Subrapubische Katheter geklemmt und eine Miktion erfolgt durch die Neourethra. 10 Diese Verfahren werden je nach Operateur und dessen Erfahrungswerte angewendet. Bei dem so genannten Drip Stent ist große Vorsicht geboten. Es ist sehr hilfreich bei der morgendlichen Pflege die Bezugsperson miteinzubeziehen. Vor allem bei dem Hantieren mit dem Stent sollte das Kind durch die Mutter abgelenkt und gehalten werden. Das Wechseln der Windel geschieht in allen Fällen immer durch das Pflegepersonal. Es muss immer mit ruckartigen Bewegungen der Kinder gerechnet werden. Die Liegedauer der Harnableitung ist, wie schon erwähnt, vor allem von der Wundheilung abhängig. Es können aber dennoch genaue Richtwerte gegeben werden. So beträgt die Zeit für eine kurze, neue Harnröhre (Snodgrass) ca. 6 Tage, für eine längere, neue Harnröhre (Duckett-Operation) ca. 10 Tage, bei einem Mundschleimhauttransfer ca. 3 Wochen. (Nach mündlicher Information von Prim. Univ.-Doz. Dr. Marcus Riccabona) 10 vgl. Miller, 2003, S

18 Prä- und postoperative Pflege 10.4 Der Verband Nach operation muss der Verband im wesentlichen vier Funktionen erfüllen: Er soll die frisch verschlossene Wunde und die Nahtlinien schützen Den Penis und den Harnröhrensplint ruhig stellen Die Hämostase fördern (Nachbluten verhindern) Das Anschwellen des Genitals und die Ödembildung minimieren. Postoperativ wird der Penis in 90 Position zum Körper für einige Tage belassen. Zum Einsatz kommen Schaumverbände, Folienverbände, Primamedgel Verbände. Bevorzugt werden vor allem Druckverbände. Als direkte Wundauflage eignen sich nonadhäsive Materialien. Zurzeit verwendete Materialien sind das Mepithel und eine Folie. 11 Abb. 7: Postoperativer HypospadieVerband. Eine Beeinflussung der chirurgischen Ergebnisse durch die Form der Harnableitung, dem Verband oder die verabreichten Schmerzmedikamente wurde nicht beobachtet. Dagegen beeinflussen patientenbezogene Faktoren wie z.b.: das Ziehen am Katheter und die Manipulation am Verband das Ergebnis negativ vgl. Riccabona, 2006, S 5 vgl. Fisch, 2004, S

19 10.5 Erster postoperativer Verbandwechsel Wenn irgendwie möglich sollte der erste Verband der im OP angelegt wird so lange als möglich erhalten bleiben. Meist gelingt dies bis zum 4-5 post OP Tag, oft auch länger. Je nach Zustand und Funktion des Verbandes wird durch den Operateur entschieden, wann der erste postoperative Verbandwechsel stattfindet. Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, wird dieser in der Regel immer durch den Arzt durchgeführt. Nach den Erfahrungswerten zeigt sich für mich immer mehr, wie wichtig die Funktion der Schwester dabei ist. Durch gute Zusammenarbeit mit der Mutter und vor allem durch ruhiges Verhalten der Schwester und des Arztes gelingt es meist, den VW zügig durchzuführen und das Kind bestmöglich abzulenken. Ist einer der anwesenden Personen nervös und hektisch wird sich zu wenig Zeit genommen, verspürt das Kind sofort Angst und wird unruhig. Bei Kindern, bei denen sich die tägliche Pflege nur schwer durchführen lässt, wird eine rectale bzw. orale Gabe von z.b.: Dormicum ca. 15 min. vor dem ersten Verbandswechsel verabreicht. Somit sind die Kinder gut gelaunt und messen dem Verbandwechsel nicht so viel Wichtigkeit bei. Dennoch können die Kinder Schmerzen verspüren. In unserer Klinik (Barmherzige Schwestern Linz) wird dies nur in seltenen Fällen angewendet. Damit jedoch das Kind diesen Überfall nicht nur mit Schmerz und Angst verbindet, ist es wichtig, nicht gleich den Raum zu verlassen. Ein paar Minuten Beschäftigung, ohne Hantieren am Kind, baut wieder Vertrauen auf. Ziel des ersten und der darauf folgenden Verbandwechsel wäre es, diese Situation so schmerzfrei und schnell als möglich durchzuführen. Trotz den Bemühungen aller, ist dies, meiner Meinung nach, nicht immer zu erfüllen und Kinder behalten den VW als negatives Erlebnis in Erinnerung. Zu meinem großen Erstaunen findet der erste postoperative Verbandwechsel auf der chirurgischen Station an der Universitätsklinik Salzburg am 5. postoperativem Tag statt. Die Kinder werden in den vorderen Bereich des OPs gebracht. Nüchtern erhalten sie wie vor der OP Dormicum rectal bzw. oral und werden eventuell vom Anästhesisten mit minimalen Dosen eines Narkotikums versorgt. Somit wird den Kindern zusätzlicher Stress erspart und es ist ihnen eher gleichgültig was nun gemacht wird. Der Verband wird nur einmal gewechselt und bleibt bis zur Stententfernung erhalten. Im Gegensatz dazu sind in Linz nach dem ersten Verbandwechsel immer wieder Erneuerungen nötig, da der Erhalt des Verbandes durch Bewegung des Kindes bzw. Stuhlverschmutzung oft nicht gegeben ist

20 10.6 Entfernung der Harnableitung Als richtiger Freudentag wird oft das Entfernen des Drip Stents gesehen. Endlich können die Kinder wieder in den Arm genommen werden, das Essen in sitzender Position ist wieder möglich. An der Abteilung für Kinderurologie in Linz beginnt am Tag der Entfernung wie schon erwähnt die Einschulung für die Mutter /bzw. Eltern. Das Ziehen des Stents geschieht meist sehr rasch, wobei die Kinder momentan nicht registrieren, das der Drip Stent entfernt wird. Um das Kind gleich auf andere Gedanken zu bringen wird das Sitzbad schon vorbereitet, sodass gleich mit dem Plantschen begonnen werden kann. Hier lösen sich oft noch Verkrustungen und nicht selten urinieren die Kinder im warmen Wasser zum ersten Mal. Es wäre wünschenswert, wenn dies bei jedem Kind so funktionieren würde jedoch immer wieder gibt es Kinder die extreme Schmerzen (Brennen) beim Harnlassen verspüren und es somit zu einem Harnverhalt kommen kann. Glücklicherweise gelingt es mit Geduld, Einfallsreichtum (warme Bauchwickel, Wasser aufdrehen usw.) und eventueller Schmerztherapie, dass die Kinder urinieren. Nach diesem großen Ereignis ist die körperliche Schonung (so weit wie möglich) für einige Wochen einzuhalten. Abb. 8: Sitzbad nach der Stent Entfernung. Da für zu Hause an der Abteilung Kinderchirurgie Salzburg keine zusätzlichen Pflegemaßnahmen gesetzt werden, können die Kinder am selben Tag der Stent bzw. DK Entfernung das Krankenhaus verlassen. Funktioniert das Urinieren gut und fühlt sich das Kind wohl, finde ich persönlich diese Methode sehr gut

21 11. Die Nachbetreuung und Pflege zu Hause Noch im stationären Aufenthalt werden Mutter bzw. Vater über Verhaltensweisen und lokale Pflege aufgeklärt. Am Tag der Stent Entfernung wird mit den Anleitungen für die elterliche Pflege begonnen. Mit Hilfe eines Informationsblattes kann bei Unsicherheiten noch nachgelesen werden. Maßnahmen für zu Hause Zwei mal täglich Sitzbäder für ca. 10 Tage (diese werden mit Betaisodona und Kamillosan durchgeführt). Körperliche Schonung für ca. 3 Wochen Salbe auf den Meatus (wenn möglich 4 mal täglich) Leinenfleckerl zum Stuhlschutz Antibiotikagabe und Schmerzzäpfchen für 1 Woche Telefonische Rücksprache bei eventuellen Besonderheiten Ambulante Kontrolltermine (diese werden vor der Entlassung fixiert) (Nach mündlicher Information von Prim. Univ.- Doz. Dr. Marcus Riccabona) Im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz sind diese Pflegemaßnahmen meist gut durchführbar, da die Mutter bzw. der Vater Hilfe seitens des Pflegepersonals bekommen. Vor allem die Pflege von sehr lebhaften Kindern kann sich zu Hause als sehr schwierig gestalten. Vor allem das Wickeln mit Leinenfleckerl und Salbe wird oft zum Kampf. Eine Qual für manche Kinder stellt auch das Sitzbad dar. Diese fünf Minuten in der Wanne werden für die Eltern oft zu einer Ewigkeit. Doch mit viel Ablenkung gelingt es meist und die Kinder gewöhnen sich an das tägliche Ritual. Nicht immer sind diese Pflegemaßnahmen üblich. So werden an der Kinderchirurgie in Salzburg keine speziellen Vorgaben gegeben. In Einzelfällen werden Sitzbäder mit Kamillosanlösung bzw. Kamillentee gemacht

22 Ein wichtiger Punkt in der NACHSORGE sind die regelmäßigen Kontrollen: 3 Wochen -3 Monate- 1 Jahr postoperativ Harnstrahlbeobachtung Harnbefund Ultraschall Blase Restharn Inspektion: Meatuslage Fistel Stenose Kosmetik vgl. Riccabona, 2006, S

23 12. Zusammenfassende Darstellung Vorerst will ich erwähnen, dass es sehr interessant für mich war einmal andere Standpunkte bzw. Handhabungen in der Pflege zu sehen. Vor allem im Bereich der Fixierung fand ich extreme Unterschiede zu den zwei Spitälern. Während die Fixierung im Krankenhaus der barmherzigen Schwestern, Abteilung Kinderurologie, immer mehr in Richtung weniger Fixierung und lockere Bettruhe geht und vor allem auf die Bewegungsfreiheit der kleinen Patienten Rücksicht genommen wird, versucht die Kinderchirurgie des Universitätsklinikum Salzburg die Kinder vom OP Tag bis zur Stent Entfernung im Bett zu halten. Es kann sein, dass es für die Pflege leichter ist, wenn die Kinder streng fixiert werden. Das Problem stellt für mich aber die psychische Situation von Mutter und Kind dar. Auch beim ersten postoperativen Verbandswechsel war ein großer Unterschied zu sehen. An der Universitätsklinik in Salzburg ist es nur notwendig den Verband einmal zu erneuern bzw. gleich zu entfernen. Dies geschieht unter Sedierung, im vorderen Teil des OPs und es kann vom Anästhesisten eventuell eine Gabe eines Narkotikums verabreicht werden. Mit diesem Vorgehen wird versucht, dem Patienten die Erinnerung an den sicherlich schmerzhaften und unangenehmen Verbandwechsel zu nehmen. Im Vergleich zu unserer Vorgehensweise (Kinderurologische Abteilung, KH der barmherzigen Schwestern) geschieht der erste postoperative Verbandswechsel auf der Station. Trotz der Ablenkung des Kindes behalten die Kinder, meiner Meinung nach, den oft mehrmaligen Verbandswechsel als negativ in Erinnerung. In Bezug auf das von mir erstellte Informationsblatt hoffe ich alle wichtigen Fragen beantwortet bzw. Unklarheiten geklärt zu haben. Wichtig ist mir trotz allem ein Feedback seitens der Eltern. So habe ich in der Kinderurologischen Ambulanz einige Exemplare inklusive Begleitschreiben hinterlegt. Diese sollen betroffene Eltern vor der Aufnahme auf der Abteilung erhalten und nach dem Aufenthalt ausgefüllt abgeben. Trotz des oft langen Aufenthaltes bzw. der mühsamen Tage für die Begleitperson bin ich überzeugt, dass die Fortschritte, die Verbände und Fixierung betreffend, immer mehr zum Vorteil der Kinder werden bzw. sind. Für mich ist ein Trend in Richtung WENIGER Fixierung und KÜRZERE Liegedauer deutlich zu erkennen

24 Literatur- und Quellenverzeichnis Dietz, H.; Schuster,T.; Stehr,M. (2001). Operative Eingriffe in der Kinderurologie. München: Urban &Vogel. Fisch, M. (2004). Konzepte der Korrektur der penilen Hypospadie. In: Der Urologe 43 (2004), 4, S Riccabona, M. (2006). Hypospadie und Fehlbildungen des Urogenitale. Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Abteilung Kinderurologie. Schäffler, A.; Schmidt, S. (1998). Biologie, Anatomie Physiologie. (3.Auflage). Stuttgart: Fischer Verlag. Thüroff, W; Wissermann, H. (2000). Kinderurologie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Thieme Verlag.

25 Bildernachweis Deckblatt: Abb. 1 Foto, DKKS Claudia Feßl, Eritrea (Afrika) Klassifikation Quelle: Jocham & Miller, 2003,, S Abb. 2 Erster Amulanzbesuch, Quelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Kinderurologische Ambulanz Foto, Sabine Liedl Abb. 3 Postoperative Fixierung Quelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Säuglingsstation, Abteilung Kinderurologie Foto, Sabine Liedl Abb. 4 Postoperative Fixierung Quelle: Universitätsklinik Salzburg, Kinderchirurgie Foto, Sabine Liedl Abb. 5 Postoperative Fixierung Quelle: Universitätsklinik Salzburg, Kinderchirurgie Foto, Sabine Liedl Abb. 6 Harnableitung in die Doppelwindel Quelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Säuglingsstation, Abteilung Kinderurologie. Foto, Sabine Liedl Abb. 7 Postoperativer Hypospadieverband Quelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Säuglingsstation, Abteilung Kinderurologie Foto, Sabine Liedl Abb. 8 Sitzbad nach der Drip Stent Entfernung Quelle: Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz, Säuglingsstation, Abteilung Kinderurologie. Foto, Sabine Liedl

26 Anhang Informationsblatt Liebe Eltern, Bei ihrem Kind wurde nun ein Termin für eine Hypospadie Operation vereinbart. Um sich noch besser auf die Zeit im Krankenhaus vor zubereiten, möchten wir Ihnen noch schriftliche Informationen geben! Da der Aufenthalt meist einige Tage umfasst, ist es für Sie sehr wichtig zu wissen, welche Utensilien wir Ihnen zur Verfügung stellen: Kleidung für das Kind Pampers Flascherlwärmer Säuglingsnahrung: Brei, Gläschen, diverse Flaschennahrungen (Hipp, Milumil usw.), sowie Kleinkinderkost. Spielzeug (nur in gewissem Maße möglich). welche jedoch im Gepäck nicht fehlen sollten: Eigene Spielsachen Eigene Flaschi, Sauger, Schnuller Kleidung (je nach Belieben) Somit sind sie und ihr Kind schon sehr gut vorbereitet. Was passiert am Tag der Aufnahme? Der erste Weg wird in die Kinderurologische Ambulanz sein. Der zuständige Arzt (Kinderurologe) wird Sie über Details der Operation aufklären und offene Fragen können besprochen werden. Auf der Station angelangt, erhalten Sie ein Mutter Kind-Zimmer. Es folgt eine Untersuchung durch den Kinderarzt (eventuelle Blutabnahme) sowie ein Besuch beim Narkosearzt. Über den Zeitpunkt der Nüchternheit werden Sie durch das Pflegepersonal nach 15 Uhr noch genauestens informiert.

27 Am Tag der Operation Die Vorbereitung für die OP wird vom Pflegepersonal durchgeführt. (Vorbereiten des Bettes, Namensbändchen, ggf. die vom Anästhesisten verordnete Prämedikation). Mit der zuständigen Schwester können Sie Ihr Kind bis zur OP Schleuse begleiten. Dort findet die Übergabe an den Narkosearzt statt. Nun heißt es für Sie Warten. Tanken sie noch Energie und Ruhe, Ihr Kind wird Sie die folgenden Tage nach der OP brauchen. Sobald ihr Sohn im Aufwachraum munter wird, werden Sie sofort informiert und können zu Ihrem Kleinen. Bitte nehmen Sie etwas Saft bzw. Tee in kleiner Menge in den Aufwachraum mit. Um den Operationserfolg nicht zu gefährden, ist es notwendig, dass sich Ihr Sohn in den ersten Stunden und Tagen nach der Operation möglichst ruhig verhält. Aus diesem Grund kann eine vorübergehende lockere Fixierung nach Rücksprache mit Ihnen notwendig werden. Das Wickeln der Kinder mit einer Doppelwindel wird ausschließlich von der zuständigen Schwester getätigt. Sobald Ihr Sohn sehr gut wach ist und ein bis zwei Stunden vergangen sind, kann Ihr Kind beginnen Tee/Saft bzw. Muttermilch zu trinken. Die Tage danach.. Die ersten Tage wird Ihr Sohn im Bett verbringen. Die Kinder akzeptieren dies zur Verwunderung vieler Eltern sehr gut. In dieser Zeit sind Sie gefordert, Ihr Kind bei Laune zu halten. Je nach Absprache mit dem Arzt, dem Pflegepersonal und Ihnen wird das Kind mobilisiert (Kinderwagen, Mutterbett). Durch die Visite werden Sie jeden Tag über den Verbleib des Katheters, dem ersten Verbandswechsel, der Entlassung und das weitere Vorgehen informiert. Vor allem werden offene Fragen Ihrerseits gerne beantwortet. Vor der Entlassung wird Sie die zuständige Schwester noch genauestens über die Pflege zu Hause aufklären und anleiten. Wir hoffen den Aufenthalt mit unserer Hilfe so angenehm wie möglich gestalten zu können.

28 Bei weiteren Fragen bezüglich des stationären Aufenthaltes können Sie uns täglich von 12:00 16:00 kontaktieren. Tel. Nr.: 0732/7677/7325. Das Team der Säuglinsstation freut sich auf Ihr Kommen und wird Sie so gut wie möglich unterstützen. Impressum: MEDIZIN: Prim. Univ. Doz. Dr. Marcus Riccabona Leiter der Abteilung für Kinderurologie Krankenhaus der barmherzigen Schwestern Linz Seilerstätte Linz ORDINATION: Facharzt für Urologie Dr. med. Riccabona Marcus Landstrasse 70/4 A-4020 Linz Ordination: MO, DO Uhr und nach Vereinbarung PFLEGE: Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Linz Säuglingsstation Seilerstätte Linz DGKS Sabine Liedl

29 Ehrenwörtliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass es sich bei der hier vorliegenden Fachbereichsarbeit um meine eigene Arbeit handelt, die ich selbst verfasst habe und in der ich sämtliche verwendete Unterlagen zitiert habe. Für die von mir verwendeten Fotos und persönlichen Daten von Patienten und Personal habe ich eine Einwilligung eingeholt. Ich bin damit einverstanden, dass meine Abschlussarbeit weiteren Personen zur Verfügung gestellt werden darf Name SAB 2006/ Datum Unterschrift