Anzeige eines Unfalles

Transkript

1 Seite 1von 6 Anzeige eines Unfalles (Vordrucke gilt nur für Beamte) - die angegebenen Vorschriften sind auf der letzten Seite abgedruckt - An die Zentrale Universitätsverwaltung - Personalabteilung - Seminarstraße Heidelberg Dienstunfall im Sinne des 31 Abs. 1,3 u. 4 BeamtVG Unfallfürsorge aufgrund von 31 Abs. 5 BeamtVG (gilt nur für beurlaubte Beamte) Ersatz von Sachschaden nach 102 LBG (mit Ausnahme von Schäden an Kfz) Name Vorname Geb. Datum Amts- oder Dienstbezeichnung, Dienststelle Pers. Nr. Wohnungsanschrift bei Bediensteten ohne Personalnummer: Kontonummer Bankverbindung Bankleitzahl I. 1. Unfälle im Dienstgebäude ja nein 2. Unfälle auf Dienstreisen und Dienstgängen a) Die Dienstreise / der Dienstgang ist durch Verfügung vom durch angeordnet oder genehmigt worden. b) Ist die Benutzung eines bestimmten Beförderungsmittels genehmigt oder angeordnet worden (wenn ja, welches)? 3. Unfälle bei der Teilnahme an dienstlichen Veranstaltungen a) Wer hat die Veranstaltung organisiert und finanziert? b) Wurde für die Teilnahme an der Veranstaltung Dienstbefreiung erteilt? c) Bestand eine Aufforderung (ggf. von wem) zur Teilnahme an der Veranstaltung?

2 Seite 2 von 6 4. Unfälle von ledigen Beamten auf der Fahrt zwischen einer Unterkunft in der Nähe des Dienstorts und der Wohnung der Eltern a) Letzte Fahrt zur elterlichen Wohnung? b) Wie oft wird die elterliche Wohnung innerhalb eines Jahres aufgesucht? c) Wird innerhalb der elterlichen Wohnung ein möbliertes Zimmer unterhalten? 5. Unfälle beim Abheben eines Geldbetrages von dem Konto, auf das die Besoldungsbezüge überwiesen werden a) Wurde das Geldinstitut nach der Überweisung der Besoldungsbezüge, Beihilfen etc. zum ersten Mal in diesem Monat aufgesucht? 6. Erkrankung an einer bestimmten Krankheit ( 31 Abs. 3 BeamtVG) a) Welche Krankheit b) Ort und Zeitpunkt der Infektion c) Besteht bei der Verrichtung der Dienstgeschäfte die Gefahr der Erkrankung an der unter Buchst. a) genannten Krankheit? (Wenn ja, Begründung, ggf. besonderes Blatt) d) Bei einer Erkrankung während eines Aufenthaltes im Ausland aa) War der Aufenthalt dienstlich angeordnet? bb) Bestanden dort gesundheitsschädigende Verhältnisse? (Wenn ja, welche) 7. Unfälle von Beamten, die im öffentlichen oder dienstlichen Interesse beurlaubt sind ( 31 Abs. 5 BeamtVG) a) Wer hat den Urlaub bewilligt? Beginn und Dauer des Urlaubs? b) Ist bei der Beurlaubung anerkannt worden, dass die während des Urlaubs ausgeübte Tätigkeit öffentlichen Belangen/dienstlichen Interessen dient? Wenn nein, Begründung, dass diese Voraussetzung des 31 Abs. 5 BeamtVG gegeben ist ( ggf. besonderes Blatt)

3 Seite 3 von 6 II. Der Unfall hat sich ereignet am um Uhr. 1. Angaben zur Wegstrecke * (bei Unfällen zwischen Wohnung und Dienststelle und Unfällen zwischen einer Unterkunft in der Nähe des Dienstorts und der Familienwohnung ist die Wegstrecke auch Entfernung in km anzugeben und zu klären, ob am Unfalltag die kürzeste Strecke gefahren bzw. gegangen wurde, ggf. ist die Benutzung einer anderen Strecke zu begründen; bei einem Unfall auf der Fahrt von und zu einem auswärtigen Ort (Dienstreise) oder von und zu einem Ort innerhalb des Dienst- oder Wohnorts (Dienstgang) ist anzugeben, ob die durch die Genehmigung oder Anordnung vorgeschriebene Wegstrecke eingehalten worden ist oder ob aus dienstlichen/privaten Gründen diese Strecke verlassen wurde; ggf. Gründe angeben) 2. Unfallstelle (genaue Beschreibung unter Beifügung einer Skizze*, bei Kfz-Unfällen ist der Vordruck Ersatz von unfallbedingten Kfz-Schäden gem. 102 LBG/ 32 BeamtVG zu verwenden bei der Haushaltsabteilung erhältlich) 3. Unfallschilderung* (ausführlich und lückenlos) * ggf. auf besonderem Blatt

4 Seite 4 von 6 III. Folgen des Unfalles a) Körperverletzungen Art der Verletzung: Aufnahme in das Krankenhaus Erste ärztliche Behandlung durch: Dienstunfähig seit: b) Sachschäden (Originalbelege beifügen) Beschädigte Gegenstände: Eigentümer dieser Gegenstände: Bei Schäden an fremden Gegenständen; wird aus rechtlicher oder sittlicher Verpflichtung Ersatz geleistet? (wenn ja, in welcher Höhe): Anschaffungs- oder Herstellungskosten: Zeitpunkt der Anschaffung oder Herstellung: Restwert der beschädigten oder zerstörten Gegenstände: Höhe der Instandsetzungskosten: Unfälle im Sinne des 31 Abs. 5 BeamtVG und 102 LBG/ 32 BeamtVG a) Werden Leistungen von einem Dritten (insbesondere Kranken-, Lebens- oder Unfallversicherung) gewährt? b) Höhe der Leistungen, Anschrift des Leistenden IV. Angaben für die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen gegen Dritte (insbesondere bei Kfz-Unfällen) Name und Anschrift des Schädigers: V. Art seines Kraftfahrzeuges und amtliches Kennzeichen: Haftpflichtversichert bei ( Name und Anschrift): Versicherungsschein Nr. (wenn möglich Schaden-Nr. der Vers. Wurde von dem Schädiger eine Haftung anerkannt und in welcher Höhe?

5 Seite 5 von 6 Sonstige Angaben zum Unfallgeschehen VI. Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen, oder ggf. welche anderen Maßnahmen wurden getroffen? Wenn keine polizeilichen Feststellungen getroffen wurden: Name und Anschrift von Augenzeugen: - falls nicht vorhanden - von anderen Personen, die zuerst von dem Unfall Kenntnis erhielten Die Richtigkeit der Angaben ist von den Personen unterschriftlich zu bestätigen, ggf. sind die Angaben auf besonderem Blatt beizufügen. Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben und beantrage in den Fällen der 31 Abs. 5 und 32 BeamtVG sowie im Falle des 102 LBG die Gewährung von Unfallfürsorge bzw. Sachschadenersatz. Mir ist bekannt, dass gesetzliche Schadenersatzansprüche gegen Dritte nach Maßgabe des 110 LBG auf den Dienstherrn übergehen. Ort Datum (Unterschrift)

6 Seite 6 von 6 31 Dienstunfall (1) Dienstunfall ist ein auf äußerer Einwirkung beruhendes plötzliches, örtlich und zeitlich bestimmbares, einen Körperschaden verursachendes Ereignis, dass in Ausübung oder infolge des Dienstes eingetreten ist. Zum Dienst gehören auch 1. Dienstreisen, Dienstgänge und die dienstliche Tätigkeit am Bestimmungsort, 2. die Teilnahme an dienstlichen Veranstaltungen. (2) Als Dienst gilt auch 1. das Zurücklegen des mit dem Dienst zusammenhängenden Weges nach und von der Dienststelle; hat der Beamte wegen der Entfernung seiner ständigen Familienwohnung vom Dienstort an diesem oder in dessen Nähe eine Unterkunft, so gilt Halbsatz 1 auch für den Weg von und nach der Familienwohnung; der Zusammenhang mit dem Dienst gilt als nicht unterbrochen, wenn der Beamte von dem unmittelbaren Wege zwischen der Wohnung und der Dienststelle in vertretbarem Umfang abweicht, weil sein Kind ( 2 des Bundeskindergesetzes) das mit ihm in einem Haushalt lebt, wegen seiner oder seines Ehegatten beruflichen Tätigkeit fremder Obhut anvertraut wird oder weil er mit anderen berufstätigen oder in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherten Personen gemeinsam ein Fahrzeug für den Weg nach und von der Dienststelle benutzt; 2. Das Abheben eines Geldbetrages bei einem Geldinstitut, an das der Dienstherr die Dienstbezüge des Beamten zu dessen Gunsten überweist oder zahlt, wenn der Beamte erstmalig nach Überweisung der Dienstbezüge das Geldinstitut persönlich aufsucht. Ein Unfall, den der Verletzte bei Durchführung des Heilverfahrens ( 33) oder auf einem hierzu notwendigen Wege erleidet, gilt als Folge eines Dienstunfalls. (3) Erkrankt ein Beamter, der nach der Art seiner dienstlichen Verrichtung der Gefahr der Erkrankung an bestimmten Krankheiten besonders ausgesetzt ist, an einer solchen Krankheit, so gilt dies als Dienstunfall, es sei denn, dass der Beamte sich die Krankheit außerhalb des Dienstes zugezogen hat. Die Erkrankung an einer solchen Krankheit gilt jedoch stets als Dienstunfall, wenn sie durch gesundheitsschädigende Verhältnisse verursacht worden ist, denen der Beamte am Ort eines dienstlich angeordneten Aufenthaltes im Ausland besonders ausgesetzt war. Die in Betracht kommenden Krankheiten bestimmt die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates. (4) Dem durch Dienstunfall verursachten Körperschaden ist ein Körperschaden gleichzusetzen, den ein Beamter außerhalb seines Dienstes erleidet, wenn er im Hinblick auf sein pflichtgemäßes dienstliches Verhalten oder wegen seiner Eigenschaft als Beamter angegriffen wird. Gleichzuachten ist ferner ein Körperschaden, den ein Beamter im Ausland erleidet, wenn er bei Kriegshandlungen, Aufruhr oder Unruhen, denen er am Ort seines dienstlich angeordneten Aufenthaltes im Ausland besonders ausgesetzt war, angegriffen wird. (5) Unfallfürsorge kann auch einem Beamten gewährt werden, der zur Wahrnehmung einer Tätigkeit, die öffentlichen Belangen oder dienstlichen Interessen dient, beurlaubt worden ist und in Ausübung oder infolge dieser Tätigkeit einen Körperschaden erleidet. 32 Erstattung von Sachschäden und besonderen Aufwendungen Sind bei einem Dienstunfall Kleidungsstücke oder sonstige Gegenstände, die der Beamte mit sich geführt hat, beschädigt oder zerstört worden oder abhanden gekommen, so kann dafür Ersatz geleistet werden. Sind durch die erste Hilfeleistungen nach dem Unfall besondere Kosten entstanden, so ist dem Beamten der nachweisbar notwendige Aufwand zu ersetzen. 102 Ersatz von Sachschaden (1) Sind durch plötzliche äußere Einwirkung in Ausübung oder infolge des Dienstes Kleidungsstücke oder sonstige Gegenstände, die der Beamte mit sich geführt hat, beschädigt oder zerstört worden oder abhanden gekommen, ohne dass ein Körperschaden entstanden ist, so kann dem Beamten dafür Ersatz geleistet werden, soweit Ersatzansprüche gegen Dritte nicht bestehen oder nicht verwirklicht werden können. (2) Zum Dienst gehören auch 1. Dienstreisen, Dienstgänge und dienstliche Tätigkeit am Bestimmungsort, 2. das Zurücklegen des mit dem Dienst zusammenhängenden Weges nach und von der Dienststelle, 3. die Teilnahme an dienstlichen Veranstaltungen. Hat der Beamte wegen der Entfernung seiner ständigen Familienwohnung zum Dienstort an diesem oder in dessen Nähe eine Unterkunft, so gilt die Nummer 2 auch für den Weg von und nach der Familienwohnung. (3) Ersatz wird nicht geleistet, wenn der Beamte den Schaden vorsätzlich herbeigeführt hat. (4) Über die Ersatzleistung entscheidet die oberste Dienstbehörde. Die Ministerien werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung die Befugnis auf andere Stellen zu übertragen. Das Finanzministerium erlässt Richtlinien. 110 Übergang des Schadenersatzanspruchs Wird ein Beamter körperlich verletzt oder getötet, so geht ein gesetzlicher Schadenersatzanspruch, der dem Beamten oder seinen Hinterbliebenen infolge der Körperverletzung oder der Tötung gegen einen Dritten zusteht, insoweit auf den Dienstherrn über, als dieser 1. während einer auf der Körperverletzung beruhenden Aufhebung der Dienstfähigkeit oder 2. infolge der Körperverletzung oder der Tötung zur Gewährung von Leistungen verpflichtet ist. Ist eine Versorgungskasse zur Gewährung der Versorgung oder einer anderen Leistung verpflichtet, so geht der Anspruch auf sie über. Der Übergang des Anspruchs kann nicht zum Nachteil des Beamten oder der Hinterbliebenen geltend gemacht werden.