Therapie der Bakteriellen Vaginose

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1 Therapie der Bakteriellen Vaginose Vaginitis Bakterielle Vaginose Laktobazillenmangel Normale Vaginalflora Armin Witt Arbeitsgruppe Infektionen Univ. Klinik für Frauenheilkunde Abtlg. für Geburtshilfe & fetomaternale Medizin Laktobazillen-Studie

2 Disclosure Medizinische Beratertätigkeit Fa. Germania Vortragshonorare für diverse Firmen, v.a. im Infektionssektor

3 Symptomkomplex Vaginitis Hefepilze (Candida spp.) Bakterielle Vaginose (BV) Symptome subjektiv und sehr ähnlich 1 [1] Abbott J. Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis. Ann Emerg Med 1995;25: Anamnese + makroskopische Evaluierung 50% Falschdiagnosen falsche Therapien 2,3,4 [2] Berg AO, Heidrich FE, Fihn SD, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice. Comparison of clinical examination and comprehensive microbiology. JAMA 1984;251: [3] Schaaf VM, Perez-Stable EJ, Borchardt K. The limited value of symptoms and signs in the diagnosis of vaginal infections. Arch Intern Med 1990;150: [4] Wiesenfeld HC, Macio I. The infrequent use of office-based diagnostic tests for vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:39-41.

4 Gynäkologisches Alltagproblem 90% der Frauenarztbesuche Jeder kennt sich aus Vielfache Medikamentenverordnung Vielfacher Arztwechsel Ich kann nichts mehr für Sie tun! Stories: Diät Tampons keine Bäder Tabu-Thema

5 Gynäkologisches Alltagproblem Großes Klientel für Alternativmedizin Großes Klientel für Alternativpräparate Häufig Selbsttherapie aus der Apotheke Psychosexuelle Komponente Partnerprobleme

6 Infektionen sind lästig Infektionen sind gefährlich Infektionen nerven Patientinnen und Ärzte Infektionen sind ein Tabuthema

7 Es juckt Es brennt Ich habe Ausfluß Ich habe Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Komischer Geruch

8 Fluor makroskopisch therapiert Antimykotikum Zuweisung in ein Ambulatorium ( Kultur ) Antibiotikum

9 Fluor nach Kultur therapiert

10 Fluor nach Kultur therapiert Antibiotikum Mykose Antibiotikum

11 Zuweisung in ein Ambulatorium = Kultur Die ganze Palette durchgetestet, GRAM praktisch 135 immer insuffizient: Antibiogramm gegen sog. pathogene Keime (Strept, Staph, Urea, Klebs, etc.) Folge: Breitbandantibiotika: Folge: Laktobazillenmangel: dadurch Beschwerden: 12 Folge: Pilz: 10-15

12 Gesunde Alternative Mikroskopische Untersuchung nativ oder nach GRAM nach NUGENT/ SPIEGEL-Kriterien Folgekosten: Pilz: Folgekosten BV: Folgekosten BV und Pilz: Folgekosten Lakto-Mangel: 12

13 Bakterielle Vaginose Inzidenz: Gravidität: 16% Familienplanung: 14% STD-Ambulanz: 25-35% Farbige > Kaukasier Eigene: 35% Verlust der Laktobacillen Verschiebung des Gleichgewichtes zu Gunsten der Anaerobier (Gardnerella, Prevotella spp., Bacteroides Spp., Mobiluncus)

14 Gynäkologische Infektionen Bakterielle Vaginose - Diagnose 3 der folgenden 4 Kriterien (AMSEL): Homogener, weißlicher Fluor Sg. clue cells bei der mikroskopischen Untersuchung PH des Vaginalfluors > 4,5 Whiff Test : Typischer Fischgeruch vor oder nach Zugabe einer 10%-igen Kalilauge (KOH) Das Diagnosemittel der Wahl ist das Nativ- oder GRAMpräparat (NUGENT).

15 Bakterielle Vaginose - Therapie Metronidazol 500 mg 2x1 durch 7 Tage Clindamycin 300 mg 2x1 durch 7 Tage Nach der Therapie mit Clindamycin evtl. Wiederaufbau der Keimflora mit einem Laktobazillus-Präparat.

16 Bakterielle Vaginose Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Ugwumadu, A et al., Lancet Mar 22;361(9362): Prospektiv, randomisiert, Plazebokontrolliert Asymptomatische Frauen Screening: SSW (mean 16 SSW) auf BV Therapie: SSW Clindamycin 300mg 2x1 durch 5 Tage 13/244 vs. 38/241 p=0.0003

17 Screening Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. Kiss H et al., BMJ Aug 14;329(7462):371 Prospektiv, randomisiert Asymptomatische Frauen Screening: SSW (mean 16 SSW) auf BV, Soor, Trichomonaden Therapie: SSW 2 Gruppen: Intervention - Kontrolle Clindamycin 300mg 2x1 durch 7 Tage bzw. Clotrimazol 1x1 durch 6 Tage Insgesamt ca. 20% abnormale Flora in beiden Gruppen

18 Screening - Results Intervention (%) Kontrolle (%) P-value < 2500g 35 (1.7) 74 (3.5) < 2000g 15 (0.7) 33 (1.6) 0.01 <1500g 5 (0.2) 17 (0.8) 0.01 < 1000g 3 (0.1) 7 (0.3) 0.2 Woche (0.6) 24 (1.1) 0.07 Woche (2.3) 88 (4.2)

19 Frühgeburten Intervention Kontrolle BV 5 8 BV + Soor 1 2 Soor 7 20 T vag. 0 2

20 Grad I: Normale Flora, dominiert durch Lactobacillus Morphotypen Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18:

21 Grad II: Intermediate Flora, reduzierte Lactobacillenflora gemischt mit anderen Morphotypen Spiegel et al., J Clin Microbiol 1983, 18:

22 Grad III: Abnormale Flora, wenig bis gar keine Lactobacillen Morphotypen mit einer erhöhten Anzahl von Gardnerella vaginalis und/oder anderen Morphotypen oder beides

23 BV + Soor

24 BV + Soor

25 Soor und Laktos - gute Freundschaft

26 Soor und Laktos - gute Freundschaft

27 Laktobazillenmangel

28 Bakterielle Vaginose heißt nicht E.coli in der Kultur Streptokokken in der Kultur Staphylokokken in der Kultur Gardnerella, Prevotella in der Kultur Ureaplasmen/Mykoplasmen in der Kultur Bacteroides in der Kultur und, und, und, und, und, und,...

29 Fluor nach Kultur therapiert

30 Antibiotika killen Laktobazillen!!!

31 Frauen brauchen Laktobazillen!!!

32 Conclusio Nicht aufgrund der Makroskopie therapieren Kein 135? Overtreatment durch Kultur Keine Desinfektionsmittel (Betaisodona, etc.) verwenden Abstrich und Differentialdiagnose durch Vaginalsekret (nicht Cervix) Nativ oder GRAM (NUGENT, SPIEGEL) Bei Rezidiven Kultur + AB

33 SAUERKRAUT

34 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Lactobacillus spp. Gramm positiv Fakultativ anaerob, mikro-areophil Nicht-sporenbildende Bacilli Familie Lactobacillaceae L. bulgaricus L. acidophilus Species Anzahl : 124 Subspecies Anzahl : 27 L. rhamnosus L. casei

35 Lactobacillen (Döderlein Stäbchen) produzieren aus Glykogen Milchsäure manche produzieren H 2 O 2 abhängig vom hormonellen Stimulus unterschiedlicher ph Aerob-/Anaerobe Mischflora

36 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Eine gesunde Vaginalflora ist durch Dominanz der Laktobazillen über die anaerobe Mischflora charakterisiert. Pro mm 2 Scheidenepithel sind etwa 1,5-2 x 10 9 Bakterien anzutreffen. Durch den Mangel an Laktobazillen kommt es meist zu einer Erhöhung des ph- Wertes.

37 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Kultur des Vaginalsekrets: Enterokokken 15-25% Eschericha coli 15-25% Clostridium perfringens 10% B-Streptokokken (GBS) 10% Gardnerella vaginalis 10-40% Anaerobe Mischflora mit Bacteroides, Prevotella u.a. Hefepilze (Candida albicans, Candida crusei u.a.) Mykoplasmen bis zu 55% Ureaplasmen 60-80%

38 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Drei Schutzmechanismen von Lactobazillen: 1. Unterstützung der Produktion von Milchsäure aus Glykogen zur ph Senkung ( ). 2. Inhibition des Wachstums von pathogenen Keimen durch H 2 O 2 Produktion. 3. Lactobazillen konkurrieren um die Adhärenz an Epithelzellen mit pathogenen Keimen.

39 Die Lactobazillenflora gesunder Frauen Faktoren wie der Gesundheitszustand der Frau, Schwangerschaft, Alter und geographischer Variation können die vaginale Flora beeinflussen. Die vaginale Flora kann von einer oder einer Kombination von verschiedenen Laktobazillus Spezies dominiert werden.

40 Laktobazillenmangel Lactobacillus gasseri Lactobacillus acidophilus + Östrogen Lactobacillus rhamnosus Prospektive Studien???

41 Frequency of detected lactobacilli Women/isolates L. crispatus L. gasseri L. jensenii L. rhamnosus L. reuteri L. fermentum L. casei L. paracasei

42 The role of lactobacilli to restore the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis Ljubomir Petricevic, Armin Witt 190 Frauen: Jahre Hilft Gynophilus beim Wiederaufbau nach Antibiotikatherapie? Prospektiv, randomisierte Studie

43 190 Patientinnen Randomisierung per Computer Gruppe A Antibiotikum Gruppe B Antibiotikum + 7d Gynophilus

44 Results Petricevic L, Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal flora after antibiotic treatment of bacterial vaginosis. BJOG Oct;115(11):

45 Nugent et al. J Clin Microbiol 1991, 29: A- Laktobazillen B- gramvariable, gramnegative (Gardnerella etc.) C- sichelförmige gramvariable (Mobiluncus, Bacteroides) Score A B C / / : normale Flora RG I 4-6: intermediate RG II 7-10: Bakterielle Vaginose

46 Results - Nugent

47 Conclusio Erstes Laktobazillenpräparat mit gesicherter Wirkung nach Bakterieller Vaginose Anwendung abends über zumindest 7 Tage Vorteil: Kein Kühlschrank

48 Informationen

49 E n d e