AUSFÜLLHILFE DES ELEKTRONISCHEN BEFUNDDATENBLATTES

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1 AUSFÜLLHILFE DES ELEKTRONISCHEN BEFUNDDATENBLATTES Version 1.0 Seite 1 von 31

2 INHALTSVERZEICHNIS A. ALLGEMEINES ZUM VORSORGEUNTERSUCHUNGSPROGRAMM...4 B. ALLGEMEINES PROGRAMM...5 B.1. ALLGEMEINES PROGRAMM - SEITE B.1.1. Vertragspartner...5 B.1.2. Name und Anschrift...6 B.1.3. Daten zur Untersuchung...6 B.2. ALLGEMEINES PROGRAMM - SEITE 2 (TEIL 1)...7 B.2.1. Klinische Untersuchung...7 B.2.2. B.2.3. Hautkrebs...8 Parodontitis-Risikoklasse...8 B.3. ALLGEMEINES PROGRAMM - SEITE 2 (TEIL 2)...9 B.3.1. B.3.2. Blutuntersuchung...9 Rotes Blutbild (Frauen)...10 B.3.3. Harnuntersuchung...10 B.3.4. B.3.5. Blutdruck (mmhg)...10 BMI...10 B.4. ALLGEMEINES PROGRAMM - SEITE 3 (TEIL 1)...12 B.4.1. Körperliche Bewegung...12 B.4.2. Alkohol...13 B.4.3. Rauchverhalten...13 B.4.4. Blutzuckeruntersuchung...13 B.4.5. Kardiovaskuläres Risiko...13 B.4.6. Spezifische Untersuchung bei Frauen...14 B PAP-Abstrich-Befund (zeitgerecht) B Frauen ab 40 Jahre: Mammographiebefund (zeitgerecht) B.5. ALLGEMEINES PROGRAMM - SEITE 3 (TEIL 2)...16 B.5.1. Ab 50 Jahre...16 B.5.2. Koloskopie...17 B.5.3. B.5.4. Glaukom 17 B.5.5. Prostata (Männer ab 50 Jahre)...17 Bis 65 Jahre bei Vorliegen von Diabetes mellitus oder Myopie (>-5dpt) oder familiärem Ab 65 Jahre...17 B.5.6. Sonstiges...17 B.5.7. Daten zur Untersuchung...18 C. MAMMOGRAPHIE...19 C.1. MAMMOGRAPHIE - SEITE Seite 2 von 31

3 C.1.1. Vertragspartner...19 C.1.2. Name und Anschrift...20 C.1.3. Daten zur Untersuchung...20 C.2. MAMMOGRAPHIE - SEITE C.2.1. Von der Probandin zu bestätigen...21 C.2.2. Mammogramm...21 D. PAP-ABSTRICH...22 D.1. PAP-ABSTRICH - SEITE D.1.1. Vertragspartner...22 D.1.2. Name und Anschrift...23 D.1.3. Daten zur Untersuchung...23 D.2. PAP-ABSTRICH - SEITE D.2.1. Beurteilung der Abstrichqualität...24 D.2.2. Zervikalzytologischer Befund und Folgemaßnahmen...24 D.2.3. Sonstiges...25 E. KOLOSKOPIE...26 E.1. KOLOSKOPIE - SEITE E.1.1. Vertragspartner...27 E.1.2. Name...27 E.1.3. Adresse...27 E.1.4. Versicherungsrelevante Informationen...27 E.1.5. Daten zur Untersuchung...27 E.1.6. Grundinformation...28 E.1.7. Makroskopischer Befund...28 E.1.8. Komplikationen...28 E.2. KOLOSKOPIE - SEITE Bei Polypen...30 E.2.1. Polypenabtragung / Biopsie (*)...30 E.2.2. Histologischer Befund (*)...30 E.2.3. Diagnose...30 E.2.4. Angeratene weitere Maßnahmen bei Polyp(en)/Adenom(en)/ Karzinom...31 Seite 3 von 31

4 A. Allgemeines zum Vorsorgeuntersuchungsprogramm Ab Jänner 2007 ist es möglich, die Vorsorgeuntersuchung auf elektronischem Wege abzuwickeln. Dafür wurden seitens des Hauptverbandes in Abstimmung mit der Österreichischen Ärztekammer elektronische Befundblätter erarbeitet: Allgemeines: Das elektronische Formular für das allgemeine Untersuchungsprogramm ist in 3 Seiten gegliedert, das Untersuchungsprogramm für die Mammographie ist besteht aus 2 Seiten, das Untersuchungsprogramm für den PAP-Abstrich besteht ebenfalls aus 2 Seiten, sowie das Untersuchungsprogramm der Koloskopie. Für jedes Untersuchungsprogramm gilt, dass jede einzelne Seite ausgedruckt bzw. abgespeichert werden kann. Drucken: Es kann jede einzelne Seite des Befundblattes gedruckt werden, oder nach dessen erfolgreichem Ausfüllen das gesamte Befundblatt. Zum Ausdrucken einer einzelnen Seite, klicken Sie einfach den Button erste/zweite Seite drucken an, es öffnet sich automatisch das Druckdialog- Fenster. Wenn auch die letzte Seite des Befundblattes vollständig ausgefüllt ist, kann das gesamte ausgefüllte Befundblatt ausgedruckt werden. Ein solcher Ausdruck sollte dem Patienten nach dem Abschlussgespräch mitgegeben werden. Durch das Klicken auf den Button Befundblatt drucken öffnet sich der Druckdialog automatisch. Diese Druckmöglichkeit ist auf das Format DIN A4 figuriert. Speichern: abgespeichert werden. Das Befundblatt kann durch einen Klick auf den Button Speichern lokal Signatur: Nähere Hinweise zur elektronischen Signatur finden Sie unter Pflichtfelder: Alle Felder, die jedenfalls auszufüllen sind ( Pflichtfelder ) sind mit einem * gekennzeichnet. Sollte eines dieser Pflichtfelder fehlerhaft oder gar nicht ausgefüllt werden, erfolgt seitens des Systems ein genauer Hinweis darauf, in welchem Feld der Fehler unterlaufen ist. Das elektronische Befundblatt ist so aufgebaut, dass nach dem Eintrag der Basisdaten des Probanden all jene Felder gesperrt sind, die für den jeweiligen VU-Teilnehmer (aus Geschlechtsund/oder Altersgründen).nicht in Frage kommen. Seite 4 von 31

5 B. Allgemeines Programm B.1. Allgemeines Programm - Seite 1 B.1.1. Vertragspartner Vertragspartnernummer: Bei den ersten beiden Ziffern ist das jeweilige Fachgebiet einzutragen, danach die individuelle 6-stellige Vertragspartnernummer. Fachgebiet: Arzt für Allgemeinmedizin: Innere Medizin: Lungenkrankheiten: Krankenanstalt stationär: Selbstst. Ambulatorium: Ziffer: 01 VU-Allg. Untersuchungsprogramm 07 VU-Allg. Untersuchungsprogramm 10 VU-Allg. Untersuchungsprogramm 80 VU-Allg. Untersuchungsprogramm 85 VU-Allg. Untersuchungsprogramm Seite 5 von 31

6 B.1.2. Name und Anschrift Name und Anschrift: Postleitzahl: Geschlecht: Geben Sie Name und Anschrift des Probanden ein, und zwar jenes Wohnsitzes, der auch bei der Meldung der Sozialversicherung eingetragen ist. Geben Sie die Postleitzahl der Probandenadresse ein. Wählen Sie das Geschlecht des Probanden aus der Werteliste. Sozialversicherungsnummer: Geben Sie die Sozialversicherungsnummer des Probanden ein (4- stellige Sozialversicherungsnummer, gefolgt vom Geburtsdatum TT- MM-JJJJ). Geburtsdatum: Versicherungsstatus: Versichert bei: Geben Sie das Geburtsdatum des Probanden ein, wenn dieses von den letzten 6 Stellen (TT-MM-JJ) der Sozialversicherungsnummer abweicht. Wählen Sie Versicherungsstatus des Probanden aus der Werteliste. Wählen Sie den Sozialversicherungsträger des Probanden aus der Werteliste. B.1.3. Daten zur Untersuchung Untersuchungsdatum: Geben Sie das tatsächliche Untersuchungsdatum ein. Ein in der Zukunft liegendes Datum ist ungültig. Seite 6 von 31

7 B.2. Allgemeines Programm - Seite 2 (Teil 1) B.2.1. Klinische Untersuchung Kopf/Hals: Tragen Sie hier bitte etwaige Auffälligkeiten aus der klinischen Untersuchung ein. ab 65 Jahren Hörverminderung (Ergebnis Flüstertest): Ergebnis aus der Anamnese und dem Flüstertest. Seite 7 von 31

8 Überweisung zum HNO-FA: Geben Sie an, ob Sie eine Überweisung zu einem HNO-FA veranlasst haben. Sehschwierigkeiten (Anamnesebogen): Übernehmen Sie aus der Anamnese das Ergebnis zu eventuellen Sehschwierigkeiten. Überweisung zum Augen-FA: Geben Sie an, ob Sie eine Überweisung zu einem Augen-FA veranlasst haben. Herz/Lunge/Gefäße: Abdomen: WS/Gelenke: Haut: Tragen Sie hier bitte etwaige Auffälligkeiten aus der klinischen Untersuchung ein. Tragen Sie hier bitte etwaige Auffälligkeiten aus der klinischen Untersuchung ein. Tragen Sie hier bitte etwaige Auffälligkeiten aus der klinischen Untersuchung ein. Tragen Sie hier bitte etwaige Auffälligkeiten aus der klinischen Untersuchung ein. B.2.2. Hautkrebs von Probandin angegebene Auffälligkeiten: bösart. Melanom bei Verwandten 1. Grades: Gibt es vom Probanden genannte Auffälligkeiten, die den Verdacht auf eine Form des Hautkrebses erheben? Gibt es ein bösartiges Melanom in der Familienanamnese? (1. Grad)? Maßnahmen: Tragen Sie bitte Maßnahmen zur Abklärung eines Hautkrebs-Verdachtes ein. Sonstige auffällige Befunde: Geben Sie hier bitte sonstige auffällige Befunde an, die sich aus der klinischen Untersuchung ergeben. B.2.3. Parodontitis-Risikoklasse gesundes Zahnfleisch: Tragen Sie bitte Ihr Untersuchungsergebnis ein. Die entsprechende Ja- Antwort führt zu der Risikoklasse 0-2. Zahnstein / Plaque / Mundgeruch / Rauchen / Hormonveränderung (Pubertät, Wechseljahre), Diabetes mellitus, motorisches Hygieneerschwernis : Tragen Sie bitte Ihr Untersuchungsergebnis ein. Die entsprechende Ja-Antwort führt zu der Risikoklasse 0-2. Rötung, Schwellung, Lockerung: Tragen Sie bitte Ihr Untersuchungsergebnis ein. Die entsprechende Ja-Antwort führt zu der Risikoklasse 0-2. Maßnahme: Kreuzen Sie hier bitte die der Risikoklasse entsprechende Maßnahme ein. Seite 8 von 31

9 B.3. Allgemeines Programm - Seite 2 (Teil 2) B.3.1. Blutuntersuchung Chol (mg/dl): HDL-Chol (mg/dl): Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. T-Chol/HDL-Chol (mg/dl): Der Quotient aus T-Chol und HDL-Chol errechnet sich automatisch. Blutzucker (mg/dl): Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Triglyceride nüchtern (mg/dl): Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Gamma-GT (U/I): Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Seite 9 von 31

10 B.3.2. Ery (T/I): Hb (g/dl): Hkt (%): Rotes Blutbild (Frauen) Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung ist das rote Blutbild nur für Frauen vorgesehen. Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung ist das rote Blutbild nur für Frauen vorgesehen. Hkt (%) Bitte tragen Sie die Laborwerte in den korrekten Einheiten ein. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung ist das rote Blutbild nur für Frauen vorgesehen. B.3.3. Harnuntersuchung Leukozyten: Nitrit: Blut: Glucose: Eiweiß: Ubg: Maßnahme: Bitte wählen Sie im drop-down Feld das Ergebnis der Untersuchung aus. Bitte wählen Sie im drop-down Feld das Ergebnis der Untersuchung aus. Bitte wählen Sie im drop-down Feld das Ergebnis der Untersuchung aus. Bitte wählen Sie im drop-down Feld das Ergebnis der Untersuchung aus. Bitte wählen Sie im drop-down Feld das Ergebnis der Untersuchung aus. Bitte wählen Sie im drop-down Feld das Ergebnis der Untersuchung aus. Kreuzen Sie hier bitte die von Ihnen durchgeführten bzw. initiierten Maßnahmen hinsichtlich der Laborbefunde an. B.3.4. Blutdruck (mmhg) Blutdruck (mmhg): Bitte tragen Sie die nach zweimaliger Messung (Riva Rocchi) im Sitzen nach mindestens 5 Minuten Ruhe (keine Messung am Armgelenk) ermittelten Werte in das Feld ein. Klassifizierung entsprechend der angegebenen Kategorie, wobei der höhere der beiden gemessenen Werte zu verwenden ist. Blutdrucksenkendes Medikament eingenommen: Hat der Proband vor der Messung ein blutdrucksenkendes Medikament eingenommen, so ist dies anzugeben. Blutdruck Befund: Maßnahmen: Die Klassifizierung in die einzelnen Kategorien erfolgt selbstständig aufgrund der Eingabe der Werte Kreuzen Sie hier bitte die von Ihnen durchgeführten bzw. initiierten Maßnahmen hinsichtlich der Blutdruckmessung an. B.3.5. BMI Körpergröße in cm: Geben Sie hier die gemessene Körpergröße an. Seite 10 von 31

11 Körpergewicht in kg: BMI: Taille: Werte sind: Maßnahmen: Geben Sie hier das gemessene Körpergewicht an. Hier sehen Sie, nach Berechnung, den errechneten Body Maß Index.[Der Body Maß Index errechnet sich aus Körpergewicht (in kg) dividiert durch Körpergröße (in Metern) zum Quadrat: kg/m 2 ] Messen Sie den Taillenumfang des Probanden und wählen Sie das entsprechende drop-down Feld. Die Klassifizierung in die einzelnen Kategorien erfolgt selbstständig aufgrund der Eingabe der Werte Kreuzen Sie hier bitte die von Ihnen durchgeführten bzw. initiierten Maßnahmen hinsichtlich des BMI an. Seite 11 von 31

12 B.4. Allgemeines Programm - Seite 3 (Teil 1) B.4.1. Körperliche Bewegung Körperliche Bewegung: Schätzen Sie bitte die Häufigkeit körperlicher Bewegung des Probanden, und wählen Sie im drop-down Feld aus. Regelmäßig entspricht einem Wochenäquivalent von 1000 Kcal oder mehr. Seite 12 von 31

13 Maßnahme: Kreuzen Sie hier bitte die von Ihnen durchgeführten bzw. initiierten Maßnahmen an. B.4.2. Alkohol Alkoholfragebogen (Der Alkoholfragebogen ist vom Probanden freiwillig auszufüllen! ): Wenn vorhanden, übernehmen Sie hier bitte die zusammengefassten Ergebnisse des Alkohlfragebogens. Das Ergebnis kann Werte zwischen 0 und 40 aufweisen. Bei Frauen ist bei einem Wert ab 5 und bei Männern bei einem Wert ab 8 ein Hinweis auf ein Problem mit Alkohol gegeben. Aufhörwille vorhanden: Wenn der Proband einen problematischen Alkoholkonsum beenden will, dann kreuzen Sie hier bitte Ja an. Andere Vorbefunde (Alkohol): Vermerken Sie hier durch Auswahl im drop-down Feld bitte, falls sonstige spezifische Befunde/Angaben deutlich auf einen problematischen Alkoholkonsum hinweisen (Unfälle, Verletzungen unter Alkoholeinfluss, typische Laborbefunde, Organschäden usw.). Maßnahme: Tragen Sie hier bitte von Ihnen eingeleitete Maßnahmen ein. B.4.3. Rauchverhalten Sicher Nichtraucher: Aufhörwille vorhanden: Maßnahme: Bei Vorliegen eines sicheren Nichtraucherstatus kann hier Ja angekreuzt werden. Wenn der Proband geäußert hat, mit dem Rauchen aufhören zu wollen, hier Ja ankreuzen. Geben Sie hier bitte von Ihnen eingeleitete Maßnahmen an. B.4.4. Blutzuckeruntersuchung Bestehender Diabetes: Ergebnis: Maßnahme: Geben Sie hier bitte an, ob der Proband an Diabetes erkrankt ist. Klassifizieren Sie bitte den gemessenen Blutzuckerwert anhand der angeführten Kategorien. Kreuzen Sie bitte die von Ihnen durchgeführten bzw. empfohlenen Maßnahmen an. Für die Diagnosesicherung achten Sie darauf, den zweiten Wert an einem anderen Tag zu messen. Die Wiederbestellung des Probanden ist hierfür erforderlich B.4.5. Kardiovaskuläres Risiko Familiäre Belastung gegeben: Bitte geben Sie an, ob eine familiäre Belastung vorliegt. anamnestisch: Tragen Sie hier bitte die Punktezahl ein, die sich aus den Antworten am Anamnesebogen ergibt. Seite 13 von 31

14 Tragen Sie hier bitte die Punktezahl ein, die sich aus den Antworten am Anamnesebogen ergibt. [Die Punkteanzahl des Anamnesebogen ergibt sich wie folgt: Am Rechten Rand des Anamnesebogens befindet sich eine Leiste mit Kästchen (Bewertungsleiste). Diese Leiste dient der Ermittlung des individuellen anamnestischen kardiovaskulären Risikos des Probanden. Die dafür relevanten Fragen sind die nach: bestehendem Diabetes mellitus Herzleiden eines Verwandten ersten Grades, oder einem Blutsverwandten mit Hyperlipidämie einer Vorgeschichte eines Myokardinfarkts, bestehender KHK oder Angina pectoris Raucherstatus bestehendem Bluthochdruck Bei jeder Frage die mit JA beantwortet wird, tragen Sie bitte 1 Punkt ein, bei NEIN 0. Für die Fragen Herzleiden bei Verwandten ersten Grades und Blutsverwandte mit hohen Cholesterinwerten ist nur ein Kästchen verfügbar. Hier reicht es, wenn nur eine Frage mit JA beantwortet wird= 1 Punkt. Auch wenn beide Fragen mit JA beantwortet werden, ist nur 1 Punkt einzutragen. Addieren Sie bitte alle Punkte und tragen Sie die Gesamtpunktezahl (zwischen 0 und 6 Punkten) in das dafür vorgesehene Feld am unteren Ende der zweiten Seite des Anamnesebogens ein. Die Gesamtpunktezahl übernehmen Sie bitte in das Befundblatt, wo auf Seite 2 das Feld kardiovaskuläres Risiko-anamnestische zu finden ist.] Ergebnis des AHA Risk Calculator (bis 40 Jahre): Ergebnis des New Zealand Risk Scale (ab 40 Jahren): Probanden unter 40 Jahren: Übertragen Sie bitte das Ergebnis der AHA Risk Calculator. Probanden ab 40 Jahren: Übertragen Sie bitte das Ergebnis der New Zealand Risk Scale. Maßnahme: Kreuzen Sie hier bitte die von Ihnen durchgeführten bzw. empfohlenen Maßnahmen hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos an. B.4.6. Spezifische Untersuchung bei Frauen B PAP-Abstrich-Befund (zeitgerecht) Abstrich gemacht: Befund vorhanden: Geben Sie bitte an, ob ein Abstrich gemacht wurde. Geben Sie an, ob ein zeitgerechter gynäkologischer Befund vorliegt. Zeitgerecht bedeutet, innerhalb des dem Risiko der jeweiligen Probandin entsprechenden Zeitraumes. Liegt kein aktueller Befund vor, dokumentieren Sie bitte die stattgefundene Beratung vor der Durchführung des Abstriches. Ärztliche Beratung und Aufklärung vor PAP-Abstrich: ärztliche Beratung und Aufklärung vor dem PAP-Abstrich durchgeführt wurde. Bitte geben Sie an, ob eine Maßnahme: Hier können Sie vermerken, wenn Sie eine Überweisung zum/zur Facharzt/- ärztin veranlasst haben, oder wenn die Probandin die Untersuchung abgelehnt hat. Seite 14 von 31

15 B Frauen ab 40 Jahre: Mammographiebefund (zeitgerecht) Durchgeführt: Bei Frauen ab 40 Jahren geben Sie bitte an, ob eine Mammographie zeitgerecht durchgeführt wurde. BIRADS - Befund vorhanden: Bitte geben Sie an, ob ein BIRADS - Befund vorliegt. Liegt kein aktueller Befund vor, dokumentieren Sie bitte die stattgefundene Beratung vor der Mammographie. Ärztliche Beratung und Aufklärung vor Vorsorgeuntersuchung Mammographie: Bitte geben Sie an, ob eine ärztliche Beratung und Aufklärung vor der Mammographie durchgeführt wurde. Maßnahme: Hier können Sie vermerken, wenn Sie eine Überweisung zum/zur Facharzt/- ärztin veranlasst haben, oder wenn die Probandin die Untersuchung abgelehnt hat. Seite 15 von 31

16 B.5. Allgemeines Programm - Seite 3 (Teil 2) B.5.1. Ab 50 Jahre Okkultes Blut im Stuhl Vorbefunde (12-24 Monate): Kreuzen Sie hier bitte auf der linken Seite das Testergebnis des letzten Jahres (12-24 Monate) an, rechts das Ergebnis des aktuellen Tests (anlässlich dieser Vorsorgeuntersuchung). aktueller Befund: Bitte geben Sie an, ob der aktuelle Befund auffällig war oder nicht. Seite 16 von 31

17 B.5.2. Koloskopie Wann war die letzte Koloskopie: Bitte wählen Sie aus, ob und wenn ja, wann die letzte Darmspiegelung stattgefunden hat. Ärztliche Beratung/Aufklärung über Koloskopie durchgeführt: Geben Sie an, ob die ärztliche Beratung bzw. Aufklärung durchgeführt wurde. Maßnahme: Hier kann eine Überweisung vermerkt werden, oder das der Proband die Untersuchung abgelehnt hat. B.5.3. Prostata (Männer ab 50 Jahre) Ärztliche Beratung/Aufklärung über den PSA-Test auf Wunsch des Probanden: Geben Sie bitte an, ob eine ärztliche Beratung bzw. Aufklärung zum PSA-Test durchgeführt wurde. Maßnahme: Hier kann eine Überweisung zum Urologie-Facharzt vermerkt werden. B.5.4. Bis 65 Jahre bei Vorliegen von Diabetes mellitus oder Myopie (>-5dpt) oder familiärem Glaukom Risiko für Glaukom (Grüner Star) vorhanden: Bitte beachten Sie, ob sich aus dem Anamnesebogen ein Risiko für ein Glaukom ergibt. Untersuchung für Glaukom beim FA innerhalb der letzten 24 Monate: Dokumentieren Sie hier bitte, ob innerhalb der letzten 24 Monate eine augenärztliche Untersuchung wegen des Risikos auf ein Glaukom stattgefunden hat. Maßnahme: Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie eine Überweisung zum/zur Augenarzt/-ärztin veranlasst haben. B.5.5. Ab 65 Jahre Sehvermögen innerhalb der letzten 24 Monate mind. 1x kontrolliert: Kreuzen Sie bitte an, ob der Proband in den letzten 24 Monaten sein/ihr Sehvermögen hat kontrollieren lassen. Untersuchung für Glaukom beim FA innerhalb der letzten 24 Monate: Kreuzen Sie bitte an, ob in den letzten 24 Monaten beim Probanden eine Untersuchung für Glaukom seitens eines/r Facharztes/-ärztin stattgefunden hat. Maßnahme: Bitte kreuzen Sie an, wenn Sie eine Überweisung zum/zur Augenarzt/-ärztin v eranlasst haben. B.5.6. Sonstiges Bereits bekannte Erkrankungen: Hier können Sie bereits vor der aktuellen Vorsorgeuntersuchung bekannte Erkrankungen vermerken. Seite 17 von 31

18 Verdacht auf behandlungswürdiges Gesundheitsproblem und neu entdeckte Erkrankungen: Geben Sie bitte an, ob ein bedeutsames Gesundheitsproblem aufgrund des Gesamteindrucks der Untersuchung bestehen könnte. Im Textfeld können Sie Ihren Verdacht präzisieren und begründen. Maßnahme: Geben Sie hier bitte die von Ihnen initiierten Maßnahmen an. B.5.7. Daten zur Untersuchung Untersuchungsdatum: Abschlussgespräch: Tragen Sie hier bitte das Datum der Vorsorgeuntersuchung ein. Hier könne Sie angeben, ob das Abschlussgespräch zur Vorsorgeuntersuchung stattgefunden hat oder der Patient nicht dazu erschienen ist. Seite 18 von 31

19 C. Mammographie C.1. Mammographie - Seite 1 C.1.1. Vertragspartner Vertragspartnernummer: Bei den ersten beiden Ziffern ist das jeweilige Fachgebiet einzutragen, danach die individuelle 6-stellige Vertragspartnernummer. Fachgebiet: Radiologie: Ziffer: 14 VU-Mammographie Seite 19 von 31

20 C.1.2. Name und Anschrift Name und Anschrift: Postleitzahl: Geschlecht: Geben Sie Name und Anschrift des Probanden ein, und zwar jenes Wohnsitzes, der auch bei der Meldung der Sozialversicherung eingetragen ist. Geben Sie die Postleitzahl der Probandenadresse ein. Wählen Sie das Geschlecht des Probanden aus der Werteliste. Sozialversicherungsnummer: Geben Sie die Sozialversicherungsnummer des Probanden ein (4- stellige Sozialversicherungsnummer, gefolgt vom Geburtsdatum TT- MM-JJJJ). Geburtsdatum: Versicherungsstatus: Versichert bei: Geben Sie das Geburtsdatum des Probanden ein, wenn dieses von den letzten 6 Stellen (TT-MM-JJ) der Sozialversicherungsnummer abweicht. Wählen Sie Versicherungsstatus des Probanden aus der Werteliste. Wählen Sie den Sozialversicherungsträger des Probanden aus der Werteliste. C.1.3. Daten zur Untersuchung Untersuchungsdatum: Geben Sie das tatsächliche Untersuchungsdatum ein. Ein in der Zukunft liegendes Datum ist ungültig. Seite 20 von 31

21 C.2. Mammographie - Seite 2 C.2.1. Von der Probandin zu bestätigen Aufklärung vor Untersuchung durchgeführt: Wählen Sie im drop-down Feld aus, ob eine Aufklärung durchgeführt wurde. C.2.2. Mammogramm Kategorie: Wählen Sie mit Hilfe der unten angeführten BI-RADS Tabelle im drop-down Feld eine Kategorie aus. Probandin über Ergebnis informiert: Wählen Sie im drop-down Feld aus, ob die Probandin über das Ergebnis informiert wurde. Seite 21 von 31

22 D. PAP-Abstrich D.1. PAP-Abstrich - Seite 1 D.1.1. Vertragspartner Vertragspartnernummer: Bei den ersten beiden Ziffern ist das jeweilige Fachgebiet einzutragen, danach die individuelle 6-stellige Vertragspartnernummer. Fachgebiet: Arzt für Allgemeinmedizin: Frauenheilkunde: Ziffer: 01 VU-Allg. Untersuchungsprogramm 06 VU-Gyn. Untersuchungsprogramm Seite 22 von 31

23 D.1.2. Name und Anschrift Name und Anschrift: Postleitzahl: Geschlecht: Geben Sie Name und Anschrift des Probanden ein, und zwar jenes Wohnsitzes, der auch bei der Meldung der Sozialversicherung eingetragen ist. Geben Sie die Postleitzahl der Probandenadresse ein. Wählen Sie das Geschlecht des Probanden aus der Werteliste. Sozialversicherungsnummer: Geben Sie die Sozialversicherungsnummer des Probanden ein (4- stellige Sozialversicherungsnummer, gefolgt vom Geburtsdatum TT- MM-JJJJ). Geburtsdatum: Versicherungsstatus: Versichert bei: Geben Sie das Geburtsdatum des Probanden ein, wenn dieses von den letzten 6 Stellen (TT-MM-JJ) der Sozialversicherungsnummer abweicht. Wählen Sie Versicherungsstatus des Probanden aus der Werteliste. Wählen Sie den Sozialversicherungsträger des Probanden aus der Werteliste. D.1.3. Daten zur Untersuchung Untersuchungsdatum: Geben Sie das tatsächliche Untersuchungsdatum ein. Ein in der Zukunft liegendes Datum ist ungültig. Seite 23 von 31

24 D.2. PAP-Abstrich - Seite 2 D.2.1. Beurteilung der Abstrichqualität Aufklärung vor Untersuchung durchgeführt: Wählen Sie im drop-down Feld aus, ob eine Aufklärung durchgeführt wurde. Qualität: Beurteilung: Abstrichwiederholung: Wählen Sie im drop-down Feld die Beurteilung der Abstrichqualität aus. Wählen Sie im drop-down Feld aus, ob es keine Zellen der TZ oder eine andere Ursache gibt. Geben Sie an, ob ein Abstrich wiederholt werden muss. D.2.2. Zervikalzytologischer Befund und Folgemaßnahmen PAP Klasse: Maßnahme: Wählen Sie im drop-down Feld die PAP Klasse aus. Wählen Sie im drop-down Feld die zu führende Maßnahme aus. Seite 24 von 31

25 Informationsrelevanter Befund: Probandin über Ergebnis informiert: Wählen Sie im drop-down Feld aus, ob es einen Informationsrelevanter Befund gibt. Wählen Sie im drop-down Feld aus, ob die Probandin über das Ergebnis informiert wurde. D.2.3. Sonstiges Von Probandin angegebene Auffälligkeiten: Vermerken Sie in diesem Feld, ob es sonstige Auffälligkeiten gibt. Seite 25 von 31

26 E. Koloskopie E.1. Koloskopie - Seite 1 Seite 26 von 31

27 E.1.1. Vertragspartner Vertragspartnernummer: Geben Sie eine rechnerisch richtige, numerische Vertragspartnernummer (6-stellig) ein. Fachgebiet: Wählen Sie das Fachgebiet des Vertragspartners aus der Werteliste. E.1.2. Name Familienname: Vorname: Titel vorne: Titel hinten: Geburtsdatum: Geschlecht: Geben Sie den Familiennamen des Probanden ein. Geben Sie den Vornamen des Probanden ein. Hier können Sie den Titel Vorne (z.b.: Dr. ) des Probanden eingeben. Hier können Sie den Titel Hinten (z.b.: BA. ) des Probanden eingeben. Geben Sie das Geburtsdatum des Probanden ein. Wählen Sie das Geschlecht des Probanden aus der Werteliste. E.1.3. Adresse Postleitzahl: Ort: Geben Sie die Postleitzahl der Probandenadresse ein. Geben Sie den Ort der Probandenadresse ein. E.1.4. Versicherungsrelevante Informationen Sozialversicherungsnummer: Geben Sie die Sozialversicherungsnummer des Probanden ein (4- stellige Sozialversicherungsnummer, gefolgt vom Geburtsdatum TT- MM-JJJJ). Versicherungsstatus: Versichert bei: Wählen Sie Versicherungsstatus des Probanden aus der Werteliste. Wählen Sie den Sozialversicherungsträger des Probanden aus der Werteliste. E.1.5. Daten zur Untersuchung Untersuchungsdatum: Geben Sie das tatsächliche Untersuchungsdatum ein. Ein in der Zukunft liegendes Datum ist ungültig. Seite 27 von 31

28 E.1.6. Grundinformation Sedierung oder Analgesie notwendig: Bei allen Früherkennungs-Koloskopien ist auszuweisen, ob diese unter einer Sedierung bez. Analgesie erfolgt sind. Zoekum erreicht: Kennzeichnen Sie mit Ja oder Nein, ob das Zoekum erreicht wurde. E.1.7. Makroskopischer Befund Makroskopischer Befund: "Makroskopischer Befund" kennzeichnet die erste Befunddokumentation. Der ernsthafteste Befund ist zu dokumentieren (z.b. Kolon-Ca.). Werden Polypen festgestellt, müssen auf Seite 2 des Befundblattes genauere Angaben zu dem/den Polyp(en) gemacht werden. Bei unauffälligem Untersuchungsergebnis ist das Feld "ohne Befund" zu kennzeichnen. E.1.8. Komplikationen Interventionspflichtige Komplikation: In diesem Abschnitt ist festzuhalten, ob die hier aufgeführten Komplikationen im engen zeitlichen Zusammenhang mit dieser Untersuchung aufgetreten sind. Komplikationsart: Kennzeichnen Sie, zu welcher Art von Komplikation es bei der Poypenabtragung gekommen ist. Behandlung der Komplikation: Ausgang der Komplikation: Kennzeichnen Sie, durch welche Behandlung die Komplikation behandelt werden konnte. Kennzeichnen Sie, wie die Komplikation ausgegangen ist. Seite 28 von 31

29 E.2. Koloskopie - Seite 2 Seite 29 von 31

30 Bei Polypen Diese Felder werden nur dann angezeigt, wenn auf der ersten Seite des Befundblattes, im Bereich Makroskopischer Befund Polypen, eine Kennzeichnung vorhanden ist. Anzahl: Form: Größe: Lokalisation: Kennzeichnen Sie, wie viele Polypen gefunden wurden. Kennzeichnen Sie, wie die Form des größten Polypen aussieht. Kennzeichnen Sie, wie groß der Größte gefundene Polyp ist. Kennzeichnen Sie, wo der/die Polyp(en) gefunden wurden. E.2.1. Polypenabtragung / Biopsie (*) (*) Eine "ja" Kennzeichnung bei Polypektomie bzw. bei Zangenabtragung erfordert eine weitere Angabe über die Entfernung bzw. über die Information ob ein Polyp(en) geborgen werden konnte(n). Polypektomie mittels Hochfrequenzschlinge: Pflichtauswahl. Ja oder Nein muss gewählt werden. Zangenabtragung: Polyp(en) entfernt: Polyp)en) geborgen: Biopsie entnommen: Pflichtauswahl. Ja oder Nein muss gewählt werden. Pflichtauswahl. alle / ein Teil oder keine/keiner muss gewählt werden. Pflichtauswahl. Ja oder Nein muss gewählt werden. Pflichtauswahl. Ja oder Nein muss gewählt werden. E.2.2. Histologischer Befund (*) (*) Nach dem Erhalt der Laborwerte ist mindestens eine Kennzeichnung in diesem Bereich vorzunehmen. Es können nur Befunde mit entsprechender Kennzeichnung übermittelt werden. Polyp: Adenom: Adenom in toto entfernt: Kennzeichnen Sie ein Feld aus der Werteliste. Kennzeichnen Sie eines der Felder. Zusätzlich ist eine Kennzeichnung für die Entfernung zu setzen. Kennzeichnen Sie ein Feld aus der Werteliste. Karzinom in toto entfernt: Pflichtauswahl. Ja / Nein oder Unklar muss gewählt werden. Sonstiges: Geben Sie bitte an, ob sonstige benigne oder sonstige maligne Befunde vorliegen. E.2.3. Diagnose Diagnose: Die abschließende Diagnose ist hier festzuhalten. Kennzeichnen Sie zutreffendes aus der Auswahlliste. Seite 30 von 31

31 E.2.4. Angeratene weitere Maßnahmen bei Polyp(en)/Adenom(en)/ Karzinom Angeratene weitere Maßnahmen bei Polyp(en)/Adenom(en)/Karzinom: Kennzeichnen Sie, ob weitere Maßnahmen angeraten wurden. Wurde die Kennzeichnung auf "nein" gesetzt, sind keine weiteren Angaben zu machen. Die Kennzeichnung "ja" erfordert weitere Angaben. Maßnahmen: Aus der Auswahlliste sind die weiteren Empfehlungen bzw. Vereinbarungen, die mit dem betreffenden Probanden getroffen wurden, festzuhalten. endoskopische Polypenabtragung: Wurde dem Probanden zu einer endoskopischen Polypenabtragung geraten, ist anzugeben, ob diese stationär oder auch ambulant erfolgen kann. Kontrollkoloskopie in: Geben Sie die Anzahl der Monate ein, die bis zum nächsten Koloskopie Kontrolltermin verstreichen sollen Seite 31 von 31