MONITOR Kostenträger 2013

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1 , MONITOR Kostenträger 2013 Der neue MONITOR Kostenträger 2013 Ein integraler Lagebericht und detaillierte Profile über gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherungen Daten Fakten Analysen Benchmarks Szenarien

2 Warum wird ein neuer MONITOR Kostenträger 2013 benötigt? Die Herausforderungen an die Kostenträger im Gesundheitswesen haben sich in den letzten Jahren gewandelt. In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bestimmen nicht mehr unterschiedliche Beitragssätze den Wettbewerb, sondern Wahltarife, Selektivverträge mit den Leistungserbringern und kundenorientierte Versorgungs- und Serviceangebote. Die Versicherungsunternehmen in der Privaten Krankenversicherung (PKV) müssen angesichts ihrer alternden Versichertenkohorten einen Ausgleich zwischen Ausgabensteigerungen und tragbaren Tarifen finden. Wie gehen Kassen und Versicherungen mit diesen Veränderungen um? Wie agieren sie und wo stehen sie heute im Wettbewerb? Welche Formen und wie viele Selektivverträge haben die GKV-Kassen abgeschlossen? Wie reagieren die PKV-Unternehmen auf die Kostensteigerungen? Und wie steht es grundsätzlich um das Verhältnis zwischen GKV und PKV? Was der neue MONITOR enthält und welche Erkenntnisse er vermittelt Diese Fragen zu beantworten ist Ziel und Inhalt des neuen MONITOR Kostenträger 2013 von EPC HealthCare. Grundlage sind sorgfältig recherchierte Daten und Fakten zu allen wichtigen Krankenkassen und Krankenversicherungen. Berücksichtigt sind: die 55 gesetzlichen Krankenkassen mit jeweils mehr als Versicherten; sie stehen zusammen für 97 Prozent der gesetzlich versicherten Personen in Deutschland die 19 privaten Krankenversicherungen mit jeweils mehr als Vollversicherten; sie decken zusammen 94 Prozent aller Privatversicherten ab. Der MONITOR Kostenträger 2013 ist vor allem ein Transparenz- und Informations-Instrument. Die Krankenkassen und Krankenversicherungen selbst und ihre Markt- und Wettbewerbspositionen werden ebenso behandelt wie ihre Aktivitäten und ihre Partner bei neuen Versorgungsformen und Versorgungsverträgen. Durch die übersichtliche Darstellung der Daten und Fakten und durch sorgfältige Analysen, Vergleiche und Benchmarks vermittelt er Strukturen und Inhalte zu bisher schwer überschaubaren Bereichen des Gesundheitswesens. An wen sich der neue MONITOR richtet und welchen Nutzen er liefert Für Entscheider und Entscheidungen im Rahmen von Market Access, Versorgungsmanagement, Gesundheitspolitik u.a. bietet der MONITOR Kostenträger 2013 nicht nur einen validen Informationshintergrund über die gegenwärtigen Versorgungsbedingungen, sondern liefert auch Anregungen und Orientierungen für neue und weitergehende Aktivitäten. Wer zum Beispiel als Kostenträger bzw. Leistungserbringer eine Kooperation eingehen oder einen innovativen Direkt-Vertrag abschließen will, findet hier Hinweise und Hilfe bei der Auswahl der am besten geeigneten Partner. 2

3 Das Wichtigste auf einen Blick Erste Antworten auf die Kernfragen vorab: In der GKV haben Krankenkassen und Leistungsanbieter die größer gewordenen Freiheiten bei der Gestaltung der Gesundheitsversorgung genutzt. So gibt es Arzneimittelverträge in großer Zahl inzwischen nicht mehr nur als einfache Rabattvereinbarungen über Generika, sondern auch in innovativen Formen und auch für patentgeschützte Medikamente. Ebenso sind selektive Versorgungsverträge nichts Exotisches mehr, sondern Realität in hundert- bis tausendfacher Form wobei die bestehenden Möglichkeiten noch längst nicht ausgeschöpft sind. Auch im Wettbewerb der Kassen um die Versicherten werden die freiwilligen Satzungsleistungen stetig erweitert. Zu den schon länger üblichen Bonusprogrammen und Serviceleistungen ist in jüngster Zeit vor allem die Kostenübernahme von bestimmten rezeptfreien Medikamenten und ausgewählten Behandlungsformen getreten. Ohne Übertreibung lässt sich sagen, dass viele gesetzliche Krankenkassen, obwohl sie Körperschaften des öffentlichen Rechts sind, durch den zunehmenden Wettbewerb ein stärker unternehmerisches Profil gewonnen haben. Abb. 1: Verträge zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung nach 73c SGB V nach Bundesländern 3

4 Für die privaten Krankenversicherungen ist die große Herausforderung, mit tragbaren Beiträgen die Finanzierung der Gesundheitsversorgung für eine bestimmte Gruppe in einer generell älter werdenden und tendenziell schrumpfenden Bevölkerung sicherzustellen. Die Antwort der Unternehmen beinhaltet sowohl klassische als auch neue Ansätze; zum einen höhere Selbstbehalte, zum anderen Tarife, die die Erstattung von bestimmten Leistungen zugunsten von Beitragsminderungen ausschließen, wobei vor allem Modelle der GKV Pate stehen der Verzicht auf das Einund Zweibettzimmer und/oder die Chefarztbehandlung im Krankenhaus ebenso wie Einschränkungen im Zahnbereich. In jüngster Zeit entdecken auch PKV-Versicherungen die effizienzsteigernden Möglichkeiten von Selektivverträgen wie Hausarztmodellen und Arzneimittelverträgen. Leistungsausgaben pro Vollversichertem in Euro Rückstellungen pro Versichertem i n Euro Allianz AXA Barmenia BBK Central Continentale Debeka Allianz AXA Barmenia BBK Central Continentale Debeka DEUTSCHER RING DKV Gothaer DEUTSCHER RING DKV Gothaer HALLESCHE HanseMerkur HALLESCHE HanseMerkur HUK-COBURG INTER Landeskrankenhilfe SDK SIGNAL UKV universa Ø MONITOR HUK-COBURG INTER Landeskrankenhilfe SDK SIGNAL UKV universa Ø MONITOR Abb. 2: Leistungsausgaben und Rückstellung pro Vollversichertem in der PKV Der Wettbewerb und die Suche nach Effizienzsteigerungen werden die Systemunterschiede zwischen GKV und PKV weiter verringern. Ob, wann und wie sie eventuell aufgehoben werden, bleibt eine Kernfrage der Gesundheitspolitik. Ihre Antwort lässt sich aus heutiger Sicht nicht voraussagen, sondern allenfalls in alternativen Szenarien vorausdenken. Beiträge pro Versichertem im Monat 2012* Leistungsausgaben pro Versichertem darunter ambulante und stationäre Behandlungen Tab. 1: Beiträge und Leistungsausgaben in der GKV und PKV GKV PKV 4

5 Ergebnisse aus zwei Perspektiven Der MONITOR Kostenträger 2013 erscheint in zwei Teilen: (1) Report: Lagebericht GKV-PKV Medium: Klassische Buchversion mit 106 Seiten, 26 Tabellen und 41 Abbildungen Inhalt: Aus übergeordneter Sichtweise zusammenfassende und vergleichende Darstellungen, Analysen und Benchmarkings sowie Ausblicke in die Zukunft sowohl für die GKV als auch für die PKV. Untersucht werden jeweils: die Marktsituation die wirtschaftliche Lage Tarifstrukturen Elemente des Versorgungsmanagements Im Bereich der GKV, wo mehr und detailliertere Informationen verfügbar sind, liegt der Fokus insbesondere bei der vergleichenden Analyse von Morbiditätsindikatoren Versorgungs- und Rabattverträgen Wettbewerbsaktivitäten (2) Profile GKV-PKV Medium: DVD entweder PDF-Datei (ca. 322 Seiten, navigierbar) oder Excel-Datei, z. B. zur Integration in das unternehmenseigene CRM oder KAM-System. Inhalt: Detaillierte Profile der führenden 55 gesetzlichen Krankenkassen und 19 privaten Krankenversicherungen. Darstellung der Daten und Fakten pro Kasse/Versicherung nach einheitlichen (ca. 100) Merkmalen. Die wichtigsten Dimensionen der Profile sind: Kassen/Versicherungen und verantwortliche Personen Marktposition im Rahmen der GKV/PKV Einnahmen-, Leistungs- und Kostenstrukturen bzw. versicherungstechnische Kennzahlen Versorgungs- und Rabattverträge mit Leistungserbringern Tarife, Wahltarife und freiwillige Leistungen 5

6 Inhaltsverzeichnis Lagebericht GKV-PKV Gesetzliche Krankenversicherung GKV Inhalt und Abgrenzung 1 Kassen, Mitglieder und Versicherte 2 Wirtschaftliche Kennzahlen 3 Leistungsausgaben 4 Morbiditätsindikatoren 5 Selektive Versorgungsverträge 5.1 Vertragsarten 5.2 Vertragspartner 5.3 Strukturverträge nach 73a SGB V 5.4 Hausarztverträge nach 73b SGB V 5.5 Verträge zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung nach 73c SGB V 5.6 Verträge über Integrierte Versorgung nach 140a ff. SGB V 5.7 Arzneimittel-Rabattverträge nach 130a SGB V 6 Wettbewerbsaktivitäten 6.1 Wahltarife 6.2 Kooperationen mit privaten Krankenversicherungen 6.3 Impfleistungen 6.4 OTC-Arzneimittel 6.5 Bonusprogramme und Serviceangebote Private Krankenversicherung PKV 1 Versicherungen und Versicherte 1.1 Krankheitsvollversicherungen 1.2 Zusatzversicherungen 1.3 Kooperationsversicherungen 2 Wirtschaftliche Situation und Entwicklung 2.1 Versicherungstechnische Kennzahlen 2.2 Beitragseinnahmen 2.3 Leistungsausgaben 2.4 Rücklagen 3 Tarife 3.1 Grundstrukturen 3.2 Tarife mit Leistungsbeschränkungen 3.3 Tarife für Zusatzversicherungen 4 Versorgungsmanagement 4.1 Bedeutung der medizinischen Assisteure für die PKV 4.2 Programme und Verträge 4.3 Prävention und Gesundheitsverhalten 4.4 Beratung und Unterstützung im Krankheitsfall Ausblick Fusionen in der GKV Kostenentwicklung in der PKV Basisszenario: Weiter wie bisher Auswegszenario: Integration der PKV in die GKV 6

7 Musterprofil GKV / AOK Niedersachsen AOK Niedersachsen Hauptverwaltung AOK Niedersachsen Hildesheimer Straße Hannover Tel.: Fax: aok.niedersachsen@nds.aok.de Homepage: 1 Organisation Vorstand Dr. Jürgen Peter (Vorsitzende/r) Verwaltungsrat Ulrich Gransee (Vorsitzende/r Versicherte) Bernd Wilkening (Vorsitzende/r Arbeitgeber) Mitarbeiterzahl Region der Tätigkeit Niedersachsen Fusionen Keine 2 Versichertenbestand und Marktanteil ( ) Anzahl Versicherte Entwicklung Versicherte - 0,15% (vom auf ) Marktanteil Versicherte 3,44% Mitglieder, davon Beschäftigte Freiwillige Rentner Entwicklung Mitglieder + 0,31% (vom auf ) 7

8 3 Finanzen (2011) Einnahmen T Ausgaben gesamt T Leistungsausgaben T - Ärztliche Behandlungen T - Arzneimittel T - Heil- und Hilfsmittel T - Krankenhaus T - Zahnärztliche Behandlung T - Zahnersatz T Verwaltungskosten T - Anteil an Gesamtausgaben 5,5% Geschäftsergebnis T Zusatzprämie Nein (2013) Ausschüttung an Versicherte Nein (2013) 4 Versorgungsrelevante Verträge (gem. SGB V) 73a Strukturverträge Niedersachsen Vorhandener Vertrag zur Behandlung von Depression und Burn-out, Durchführung augenärztlicher Untersuchungen bei Kleinkindern, Optimierung der ambulanten medizinischen Versorgung in vollstationären Pflegeeinrichtungen (Arzt im Pflegeheim - Arztnetz "Genial"), Optimierung der Betreuung von an Diabetes erkrankten Versicherten durch diabetologische Schwerpunktpraxen 73b Hausarztzentrierte Versorgung Niedersachsen ( ) Deutscher Hausärzteverband - Landesverband Braunschweig e. V. -, Deutscher Hausärzteverband - Landesverband Niedersachsen e. V. -, Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN) 73c Bes. ambul. ärztl. Versorgung Keine 8

9 130a Arzneimittelrabattverträge (Mai 2013) Anzahl der Vertragspartner (Hersteller) 55 Anzahl rabattierte Wirkstoffe a ff. Integrierte Versorgung Schwerpunkte Augenerkrankungen, Chronische Wunden (VAC-Therapie), Chronische Wunden, Cochlea-Implantate, Dialyse, Gastroenterologie, Geriatrie, (Geronto-) Psychiatrische Erkrankungen, Hüft- und Knie-Endoprothetik (Gelenkersatz), Katarakt-OP (Grauer Star), Kinder- und jugendärztliche Versorgung (AOK Junior), Lungentransplantation, Onkologie, Osteoporose, Pädiatrische Onkologie Weser-Ems- Gebiet Prostataerkrankungen (Urologie), Psychosomatische Erkrankungen - Bad Gandersheim, Regionale Gesundheitsschwester, Schilddrüsenerkrankungen (OP), Schizophrenie, Schlafbezogene Atemstörungen (Schlafapnoe), Schlaganfall und TIA, Substitutionsbehandlung für Drogenabhängige, Suchterkrankungen, Vollversorgung in Einrichtungen der Behindertenhilfe, Weaning-Behandlung 5 Zusätzliche Leistungen Erstattungsrahmen von OTC- Arzneimittelgruppen OTC-Arzneimittelgruppen Zusätzliche Impfleistungen Weitere zusätzliche Leistungen 250 / Jahr, 20 % Zuzahlung, Vertragsarzt mit der Zusatzqualifikation Homöopathie Homöopathische Arzneimittel Grippe, Reiseimpfungen Vorsorgeuntersuchungen: Kinder und Jugendliche, Zuschuss Homöopathie, Zuschuss vorgeburtliche Diagnostik, Festgelegte Kostenübernahme Osteopathie, Zusätzliche Leistungen der Hebammenhilfe, Zusätzliche augenärztliche Untersuchungen für Kinder vom 31. bis 42. Lebensmonat, Gesundheitsprogramm "Herzinsuffizienz" 9

10 6 Wahltarife und Zusatzversicherungen Angebot Wahltarife Selbstbehalttarife Angebot Zusatzversicherungen Kooperationspartner Schwerpunkte ALTE OLDENBURGER Ambulante Behandlungen (ALTE OLDENBURGER) Zahn (ALTE OLDENBURGER) Pflege (ALTE OLDENBURGER) Auslandsreise (ALTE OLDENBURGER) Krankengeld (ALTE OLDENBURGER) Recherchedatum Juli

11 Musterprofil PKV / Hallesche Krankenversicherung HALLESCHE Krankenversicherung a.g. Hauptverwaltung HALLESCHE Krankenversicherung a.g. Reinsburgstraße Stuttgart Tel: Fax: service@hallesche.de Konzernstruktur Die ALTE LEIPZIGER Lebensversicherung a.g. und die HALLESCHE Krankenversicherung a.g. bilden einen Gleichordnungskonzern. Gründungshr 1934 Homepage 1 Organisation Vorstand Dr. Walter Botermann (Vorsitzende/r) Otmar Abel Christoph Bohn, Frank Kettnaker, Reinhard Kunz, Wiltrud Pekarek, Martin Rohm Stellvertreter/-in) (Vorstandsmitglieder) Aufsichtsrat Wolfgang Stertenbrink (Vorsitzende/r) Prof. Dr. Dr. h.c. Uwe H. Schneider Dietmar Beine, Friedrich H. Federkiel, Alexandra Reichsgräfin von Kesselstatt, Dr. Jan Könke, Brigitte Rilling, Dr. Thomas Seeberg, Prof. Dr. Hartwig Webersinke (Stellvertreter/-in) (Aufsichtsratsmitglieder) Beirat 12 Mitglieder (Anzahl Mitglieder) Weitere Funktionen Gerd Majer (Verantwortlicher Aktuar) Dr. Gert A. Benkel (Treuhänder) Mitarbeiterzahl Mitarbeiter Innendienst 997 Mitarbeiter Außendienst 66 Region der Tätigkeit GKV-Kooperationspartner Bundesweit Knappschaft-Bahn-See 11

12 2 Versichertenbestand und Marktanteil 2012 Versichertenbestand (Anzahl der Verträge / der versicherten natürlichen Personen) -Summe (Personen) -Krankheitskostenvollversicherung (Personen) -Zusatzkrankenversicherung (Verträge) -Auslandsreisekrankenversicherung (Personen) -Kooperationsversicherte (Personen) Entwicklung Vollversicherte ,70% Marktanteil aller Vollversicherten 2,71% 1 Summe ohne Auslandsreise-Krankenversicherungen, Beihilfeablöseversicherungen und spezielle Ausschnittsversicherungen 3 Finanzen 2012 Summe Beitragseinnahmen T -Beitragseinnahmen Krankheitskostenvollversicherung T -Beitragseinnahmen Zusatzkrankenversicherung T -Beitragseinnahmen Auslandskrankenversicherung T -Beitragseinnahmen Pflegeversicherung T Aufwendungen für Versicherungsfälle T Verwaltungsaufwendungen T Kapitalanlagen T Deckungsrückstellungen T Versicherungstechnisches Ergebnis T Kennzahlen zu Sicherheit und Finanzierbarkeit -Eigenkapitalquote 21,70% -RfB-Quote 31,50% Kennzahlen zu Erfolg und Leistung -Schadenquote 74,20% -Verwaltungskostenquote 2,30% -Abschlusskostenquote 10,50% RfB erfolgsabhängig T RfB erfolgsunabhängig T Jahresergebnis T 12

13 4 Versorgungsmanagement Gesundheitsprogramme Betreuung: Rückenschmerzen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz, Burnout und Depressionen Telefonische Beratung: Allgemeine Beratung zu sämtlichen Themengebieten (Gesundheitstelefon) Telemonitoring: Telemedizinische Waage bei Herzinsuffizienz Casemanagement Das Casemanagement hilft in Einzelfällen, z.b. nach einem Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma Prävention Telefonische Beratungsgespräche, Schulungen, Hilfe zur Selbstkontrolle, Verbesserung der Ernährungsweise, Persönliche Ernährungsanalysen Hilfsmittelmanagement Regionale Service-Center als erste Ansprechpartner, Unterstützung bei Beschaffung, ggf. Aufstellung, Wartung und Reparatur Pflegemanagement Pflegeberatung (Compass) 13

14 5 Struktur und Versorgungsverträge Verträge mit Arzneimittelherstellern Daiichi Sankyo, betapharm, ALIUD Pharma, Heumann, TAD Pharma, MYLAN dura 6 Tarife Tarifstufen Abhängig vom Tarif Tarife mit Selbstbehalt 300/ Minimum Selbstbehalt 300 -Maximum Selbstbehalt Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit Tarife mit begrenzter Arztwahl Tarife mit begrenzter Arzneimittelwahl Tarife mit begrenzter Heilmittelwahl Tarife mit begrenzten stationären Leistungen Tarife mit begrenzten Leistungen beim Zahnersatz Tarife mit Verhaltensbonus Krankentagegeldtarif Tarife für Beihilfeberechtigte Tarife für Ärzte Zusatz AM/HHM/Brille/Heilpraktiker Zusatz Krankenhaus Zusatz Zahn Zusatz Pflege Ausland nein nein nein nein 7 Besondere Leistungen und Services Zahnversorgung Erstattung Zahnbehandlung: 100% Zahnersatz: 75% Kieferorthopädie: 75% Recherchedatum Juli

15 Daten +++ Fakten +++ Analysen +++ Benchmarks +++ Szenarien Die wichtigsten 7 Argumente für den MONITOR Kostenträger Ein integraler Lagebericht zur Situation der GKV und PKV zum Jahreswechsel 2013/2014 bringt den erforderlichen Durchblick für die Steuerung Ihrer Stakeholder-Aktivitäten. 2. Die Einzel-Profile der GKV und PKV decken mehr als 95% des Marktes ab und liefern Ihnen zu jedem Kostenträger alle relevanten Daten und Fakten. 3. Key Account Manager und Mitarbeiter im Market Access sowie in den Abteilungen Gesundheitspolitik verfügen mit den spezifischen Profilen über alle relevanten Informationen zur Steuerung Ihrer Aktivitäten. 4. Die detaillierten Übersichten zu den innovativen Verträgen nach dem 73c und 140a ff. SGB V sowie die Indikationsschwerpunkte bieten Ihnen die richtigen Informationen für Ihre eigenen Vertrags-Aktivitäten. 5. Die Darstellung der Rabattvertragsaktivitäten nach dem 130a SGB V zeigen Ihnen, wo es noch ungenutzte Potenziale gibt und welche Kassen welche Indikationsschwerpunkte verfolgen. 6. Auch die PKV Versicherungen greifen zunehmend zu Versorgungsinstrumenten und Vertragsstrategien, der MONITOR sagt Ihnen, auf welchen Gebieten Sie interessante Partner finden. 7. Die Datenfile-Version des MONITOR Kostenträger 2013 lässt sich in das unternehmenseigene CRM oder KAM-System problemlos integrieren. Der MONITOR Kostenträger 2013 bietet Ihnen Daten, Fakten, Hintergründe, Analysen, Benchmarking und Szenarien für die weitere Entwicklung der Krankenversicherung in Deutschland. Über die detaillierten Profile der einzelnen Kassen und Versicherungen lässt sich ein profundes Bild jedes Anbieters in der GKV und PKV gewinnen. Schwerpunkte des MONITORs Kostenträger 2013 sind das Vertragsgeschehen, die Satzungs- und Wahlleistungen, die Entwicklung und Differenzierung der Tarifwelten, die strategischen Richtungen der Kooperationen, das Management der Leistungen sowie die Kostenoptimierung. Daten +++ Fakten +++ Analysen +++ Benchmarks +++ Szenarien 15

16 EPC HealthCare GmbH Alte Rabenstr Hamburg Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) MONITOR Kostenträger 2013, Version 1.1, März 2013