Medizin, Recht, Ethik. zwischen Konflikt und Kooperation. Ethische Konflikte in der Geburtshilfe in exemplarischen Beispielen

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1 Medizin, Recht, Ethik zwischen Konflikt und Kooperation Ethische Konflikte in der Geburtshilfe in exemplarischen Beispielen Und was machst Du so beruflich? Ich bin Hebamme. Ah, das ist ja spannend! Ist es! Denn Schwangerschaft, Geburt und Elternwerden gehören sicherlich zu den einschneidensten Erlebnissen im Leben von Menschen. Und so freue ich mich sehr darüber, dass ich heute als Hebamme eingeladen bin, zu Ihnen zu sprechen. Doch was auf den ersten Blick spannend ist, ist auf den zweiten Blick häufig auch konfliktbeladen. Viele ethische Fragen sind verborgen unter dem Dickicht des Alltags in einem Krankenhaus mit seinen Belastungen und Anforderungen. Ich möchte Ihnen heute Fragen präsentieren, mit denen sich nicht nur Hebammen, sondern alle an der Geburt Beteiligten konfrontiert sehen. Ob etwas in seiner Entscheidung als ethisch falsch oder richtig angesehen wird, hängt vom Blickwinkel des Betrachters zu der gestellten Frage ab. Und von der Beziehungsebene, die zwischen den Personen besteht, die an diesem Konflikt beteiligt sind. Ich will Sie jetzt mitnehmen in den Kreißsaal - in einen ganz normalen Frühdienst. Stellen Sie sich folgende Situation vor: die Hebamme empfängt eine ängstlich im Bett sitzende Zweitgebärende morgens um 6.30 Uhr im OP- Vorbereitungsraum. Die Frau steht zum Wunsch-Kaiserschnitt auf dem OP- Plan. Während der Vorbereitungen fragt die Hebamme nochmals nach der Indikation für den Kaiserschnitt. Eigentlich tut sie das nur, um das Gespräch mit der Frau zu suchen und um sicher zu gehen, dass es sich tatsächlich um die-

2 se Frau mit dieser OP-Indikation handelt. Und da antwortet die Frau der Hebamme Ja, eigentlich hatte ich mir so sehr eine normale Geburt gewünscht, aber dann hat mein Arzt gesagt, das Kind sei nicht klein und er würde doch einen Kaiserschnitt vorschlagen. Und nachdem die erste Geburt ja so furchtbar war und letztlich auch mit einem Kaiserschnitt endete, habe ich gedacht, naja und irgendwie ging das dann alles auch so schnell, naja und so hab ich gedacht, vielleicht ist ein Kaiserschnitt ja doch besser Und schon war die Indikation geboren: Wunsch-Kaiserschnitt oder auch Wunsch-Sectio oder elektive Sectio genannt. Diese Entscheidung war eine schnelle Geburt. Was nun? Da stehe ich nun als Hebamme, als Fachfrau für die Begleitung von gesunden Schwangerschaften, physiologisch verlaufenden Geburten und Begleiterin im Wochenbett und durch die Stillzeit hindurch. Und ich frage mich: hätte diese Frau langfristig nicht mehr davon gehabt, wenn sie das Erlebnis der ersten für sie so furchtbaren Geburt aufgearbeitet hätte, anstatt nun wieder einen Kaiserschnitt zu bekommen? Stellt sich hier nicht nur der Hebamme die Frage, welche beteiligte Personen wünscht es sich eigentlich wirklich, den gesunden, den schönen Bauch aufzuschneiden und was sind die Beweggründe hierfür? Und weiter fragt man sich: Sind der Wunsch nach einem Kaiserschnitt und seine Realisierung ethisch verantwortbar? Was früher der Notausgang war, ist zum vermeintlich schnellen und schmerzlosen Geburtsmodus geworden und zu einer von mehreren Möglichkeiten, das eigene Kind auf die Welt zu bringen. Wunschkaiserschnitt eine Geburt ohne Nebenwirkungen? Ich glaube nicht. Geburt findet in Geborgenheit statt. Sofortiger Hautkontakt nach der Geburt kann bei einem guten Start ins Leben helfen. Denken die Frauen bei der so genannten selbst bestimmten Entscheidung zur Sectio an nicht vorhandene 2

3 Zwei- oder Dreisamkeit, sondern eher an ein fast 10-köpfiges OP-Team und an helles OP-Licht? Eine Wunschsectio entpuppt sich häufig für die Frau als eine Rechnung mit vielen Unbekannten. Denn wie viele Frauen sehen sich noch Jahre nach dem Kaiserschnitt mit der Frage konfrontiert, ob sie versagt haben, weil sie es nicht schafften auf normalem, natürlichem Wege ihrem Kind in die Welt zu helfen? Wie viele Frauen sagen hinterher hätte ich das vorher gewusst. Die Internet-Plattformen sind voll von diesen Erzählungen. Wird hier nicht besonders deutlich, dass ein Kaiserschnitt vielleicht doch Narben an Körper UND Seele hinterlassen kann? Doch was passiert nun aber in dieser konkreten Situation in meinem Hebammen-Kopf und v.a. -Gefühl? Ich kann mit der Frau jetzt unmittelbar vor der OP ihre Ängste nicht benennen und auch die Entscheidung nicht rückgängig machen. Und doch: was rechtlich und medizinisch richtig oder zumindest nicht falsch sein mag, kann ethisch betrachtet fragwürdig sein. Hebammen sehen in menschlicher Fortpflanzung und Geburt natürliche Lebensvorgänge, die einer fachkundigen Begleitung bedürfen. Umfassende Information und ausreichend Zeit sind die Voraussetzungen für eine Entscheidungsfindung. Hebammen schützen in ihrem beruflichen Alltag Frauen und Familien vor körperlichen und seelischen Schäden. So einige Auszüge aus den Grundsätzen einer Ethik für Hebammen. Wurde hier also die richtige Entscheidung getroffen? Und wenn ja, von wem? Schauen wir uns einzelne Beteiligte an. Die Hebamme mag diese Entscheidung als falsch ansehen, denn sie hätte sich gewünscht, die Frau hätte die Chance auf ein gutes Geburtserlebnis für 3

4 sich und für ihr Kind nicht ungenutzt gelassen. Die Hebamme weiß um die heilsame Wirkung liebvoll und behutsam unterstützter Geburten und um den Überfluss an Hormonen nach geleisteter Wehenarbeit, der es der Frau ermöglicht, eine innige Bindung zu ihrem Kind aufzubauen. Auch von als heilsam erlebten Spontangeburten nach vorausgegangener Schnittentbindung sind die Internetplattformen voll. Jede geburtshilfliche Entscheidung muss abgewogen werden. Es gibt immer ein pro und ein contra: möglicher Nutzen gegenüber drohendem Schaden. Ausreichend Zeit ist die Grundlage, dass die Frau nach Vorlegen aller Argumente und Gegenargumente, also nach einer vollständigen Aufklärung, selbst eine informierte Entscheidung treffen kann. Doch damit die Frau informiert entscheiden kann, braucht sie ausreichend Informationen. Und um ausreichend Informationen sammeln zu können, muss sie hierzu verschiedene Sichtweisen hören auch die Sichtweise der Hebamme. Und ich glaube, die Hebammentätigkeit und die des Arztes müssen mehr miteinander vernetzt werden. Die Hebamme wird aktiv nach ihrer Meinung gefragt, wenn es in einer akuten Situation um Entscheidungen während der Geburt geht, also häufig, wenn ein gewisser Zeitdruck eine oftmals schnelle Entscheidung nötig macht oder auch wenn unmittelbar Gefahr in Verzug ist. Sind die Herztöne noch in Ordnung? Kann weiter zugewartet werden oder ist eine schnelle Geburtsbeendigung angezeigt? Hier wünschen sich ärztliche Geburtshelfer eine gute Zusammenarbeit mit den Hebammen. Wo aber wird die Hebamme von Frauen wie auch Ärzten gefragt, wenn der Faktor Zeit keine Rolle spielt, nämlich in 40 langen Schwangerschaftswochen? Wo ist da die Hebamme schon früh in der Schwangerschaft mit ihrem Wissen um bindungsfördernde, physiologische Vorgänge, wie sie nur bei der Spontangeburt mit Wehentätigkeit auftreten? 4

5 Ich glaube, Hebammen finden im Rahmen der Klinikorganisation zu wenig Zeit und Gehör, ihr Hebammenwissen um die Nachteile einer Sectio einzubringen. Hebammen müssen Frauen und Männer denn die sind manchmal die eigentlichen Entscheidungsträger - in einem ergebnisoffenen Gespräch über postoperative Beschwerden und den Heilungsprozess aufklären. Sie müssen sie darauf hinweisen, dass der Kaiserschnitt nicht etwa ein ambulanter Eingriff ist, sondern eine große Bauch-OP, sie müssen hinweisen auf die Risiken, die sich nach einem Kaiserschnitt für eine Folgeschwangerschaft ergeben können, auf die veränderte Hormonlage und die oft nur sehr langsam einsetzende volle Stillfähigkeit. Aber sie müssen v.a. auch über die nichtmedizinischen Nachteile und Konsequenzen mit der Frau sprechen: das fehlende Geburtserlebnis, die fehlenden hormonellen Voraussetzungen für eine frühe intensive Bindung zum Kind, das gemeinsame Durchleben einer Grenzsituation, welches Beziehungen stärken kann, das Geboren werden ohne Vorankündigung, die Tatsache, dass die Frau nach einem Kaiserschnitt große Schmerzen hat und somit das Schmerzerlebnis auf die Zeit nach der Geburt verlagert wird, wo sich die Mutter ja eigentlich dem Kind zuwenden können sollte, usw. Wäre es wirklich eine unrealistische Wunschvorstellung, dass jede Frau mit einem Kaiserschnittwunsch vor Festsetzen der Indikation ein Beratungsgespräch mit der Hebamme führen muss, ähnlich wie bei der Schwangerschaftskonfliktberatung? Und ein weiterer Aspekt kommt hinzu: die Wunschsectio ist in Mode geraten, sie ist voll im Trend. Nicht nur bei den Frauen, auch in den Kliniken. Denn keine Klinik kann es sich wirtschaftlich gesehen erlauben, den Wunschkaiserschnitt abzulehnen, und somit die Frau an die Konkurrenz zu verlieren. Im Gegenteil: eine Sectio ist planbar, passt sich gut in das OP-Programm ein und ist zeitlich einfach kalkulierbar. Zwar muss bei einem Kaiserschnitt deutlich mehr Personal vorgehalten werden, doch kann man nicht sogar so weit gehen und 5

6 fragen, ob es nicht eigentlich völlig unethisch ist, dass ein Kaiserschnitt unverhältnismäßig mehr Erlös bringt als eine normale Geburt? Ärzte müssen auch wirtschaftlich handeln. Doch häufig sind ärztliche Entscheidungen auch äußeren Zwängen und organisatorischen Bedingungen geschuldet. Und noch ein Aspekt: Die Frau als Kundin ist Königin. Ärzte berichten davon, dass Frauen einen Kaiserschnitt regelrecht einfordern. In wie weit darf aber das Recht auf Selbstbestimmung gehen? Ich glaube, dass häufig den vermeintlichen Wünschen der Frauen zu schnell nachgegeben wird, ich glaube aber auch, dass Geburtshelfer als Fachpersonal dazu angehalten sind, nicht jedem Wunsch nachzugeben. Kann eine Klinik die Wunschsectio also vielleicht doch ausschlagen? Das wäre mutig und wirtschaftlich riskant. Jedoch die auch nach außen demonstrierte Haltung, dass eine normale Geburt niemals gleichberechtigt neben der Wunschsectio stehen darf, die wäre aus meiner Sicht lebbar. Schauen wir noch ein weiteres Beispiel zusammen an. Versetzen Sie sich wieder in den Kreißsaal zurück immer noch Frühdienst. Stellen Sie sich vor: eine Hebamme betreut eine Gebärende. Die beiden atmen zusammen im Rhythmus der Wehen und ein guter Geburtsfortschritt ist zu verzeichnen. Es ist eine ganz normale Geburt. Fast jede Gebärende empfindet im Laufe der Geburt die Schmerzen als deutlich zunehmend, denn nach oft stundenlanger Wehentätigkeit machen sich zusätzlich Müdigkeit und Erschöpfung breit. Wer von Ihnen schon einmal einen Marathon oder Halbmarathon gelaufen ist, wird sich vorstellen können, von welchem Kilometerstand ich spreche. Stellt sich hier also der Hebamme die Frage: 6

7 Soll ich als Hebamme die Frau in ihrem Verlangen nach einem Schmerzmittel unterstützen oder aber eher die Frau darin bestärken, den Weg der Geburt weiterhin aus eigener Kraft zu gehen? Wie gehe ich mit der Schmerzmittelgabe verantwortlich um? Medizinisch gesehen mag es weder richtig noch falsch sein, der Frau ein Schmerzmittel zu geben, wenn sie dies wünscht. Nehmen wir z.b. die Periduralanästhesie, kurz PDA. Sie ist die wohl wirkungsvollste Narkoseform, durch die der Wehenschmerz weitestgehend ausgeschaltet wird. Die Frau erhält also auf eigenen Wunsch eine PDA, die im therapeutischen Sinne nicht medizinisch indiziert ist. Eine invasive Intervention ohne harte medizinische Indikation also! Rechtlich ist gegen das Legen einer PDA nach vorausgegangener Aufklärung nichts einzuwenden. Die Frau entscheidet sich bewusst so gut das unter Wehen möglich ist für eine PDA. Und ethisch betrachtet? Die Diskussion, ob Schmerzen zum Geburtserleben dazugehören müssen o- der nicht, wird häufig ideologisch geführt. Hebammen halten den Wehenschmerz als zentrales Element der Geburt nicht für überflüssig, sondern für durchaus sinnhaft, denn: Ein physiologischer Aspekt des Geburtsschmerzes ist die Stimulation von körpereigenen Endorphinen. Endorphine haben eine morphiumähnliche Wirkung und wirken schmerzlindernd. Die unbeeinflusste und ungestörte hormonelle Situation im Körper der Frau ermöglicht es, den Wehenschmerz aushalten zu können. Der Wehenschmerz ist für eine enge Mutter-Kind-Beziehung unverzichtbar: in dem Moment, in dem das Kind geboren ist, schärfen die Endorphine die Aufmerksamkeit von Mutter und Kind, vermitteln das oftmals beschriebene 7

8 überwältigende Glücksgefühl und unterstützen so die enge Mutter-Kind- Bindung. Es liegt im Beruf und in der Berufung von Hebammen, dass wir Frauen, Paaren und Kindern ein gutes Geburtserlebnis wünschen. Diese Grenzsituation gemeinsam erleben und durchzustehen, kann für weitere im Leben auftretende Grenzsituationen stärkend sein. Es kann dem Paar und besonders der werdenden Mutter gut tun kann, wenn sie die Erfahrung machen durfte, kompetent durch schwierige Phasen der Geburt geleitet und begleitet worden zu sein. Am Ende bleibt ihr in Erinnerung, ihr Kind aus eigener Kraft geboren zu haben. Hier macht die Frau eine nachhaltig stärkende Erfahrung. Hebammen dürfen dabei sein, wenn Frauen aus eigener Kraft gebären. Das ist wirklich ein Ereignis, was berührt. Immer noch! Sie glauben gar nicht, wie viel von dem Wehen- und Liebeshormon Oxytocin in der Luft zu hängen scheint, wenn eine Geburt stattfindet. Wenn sie das erleben dürfen, dann fällt es schwer sich vorzustellen, dass manche Frauen sich dieses Ereignis in seiner Gänze verwehren. Und so kommen wir noch einmal auf den Marathon zurück: würden Sie bei einem Marathon, der fast geschafft ist das Ziel ist also schon fast sichtbar - den angebotenen Platz in einem Motorradbeiwagen annehmen, nur weil dieser gerade vorbei kommt? Und kommen wir zu unserem Beispiel zurück: genau diese Frage stellt sich doch bei der Entscheidung PDA ja oder nein, wenn die Frau erschöpft ist, sonst aber keine medizinische Indikation zur PDA besteht! Ich glaube, wir sollten uns viel mehr vor Augen führen, welche positiven Auswirkungen der natürliche Weg des Gebärens haben kann. Und wenn wir das wissen, kann es dann ethisch richtig sein, einer Frau ohne Indikation ein Schmerzmittel zu geben? Sind wir nicht viel mehr dazu aufgefordert als Geburtshelfer die Frau in ihrem Geburtsschmerz zu unterstützen? 8

9 Und wieder kommt es auf die Beziehung der Beteiligten zueinander und zu der gestellten Frage an, welchen Standpunkt sie einnehmen: Häufig hört man Männer nach einer Geburt sagen: Meine Frau so leiden zu sehen, war das Schlimmste an der ganzen Geburt.. Wessen Wunsch ist nun die Schmerzmittelgabe? Die große Kaiserschnitt-Studie einer Krankenkasse (GEK) aus dem Jahr 2006 hat herausgefunden, dass Frauen im Kreißsaal dann häufiger nach Schmerzmitteln verlangten, wenn der Partner bei der Geburt dabei war. Während Schwangerschaft und Geburt begegnen wir machtvollen Lebensphänomenen, die Gefühle der Ohnmacht, der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins hervorrufen können. Es erfordert viel von den Männern, als liebender Partner damit umgehen zu können, die eigene Frau Schmerzen ertragen sehen zu müssen. Die Hilflosigkeit, die Männer erfahren, wird nicht selten zum Maßstab der Entscheidung über die Schmerzmittelgabe. Seit Männer Frauen bei der Geburt begleiten, ist es ebenso Hebammenarbeit geworden, nicht nur die Frau zu betreuen, sondern auch den Mann professionell zu begleiten. Diese Betreuung beginnt schon in der Schwangerschaft und u.a. hier hat die Geburtsvorbereitung für Paare einen wichtigen Stellenwert. In der gelösten Atmosphäre eines Geburtsvorbereitungskurses lässt es sich allemal besser über die Angst, den Schmerz und den Umgang mit beidem sprechen als in der akuten Situation der Geburt oder in einem zeitknappen Gespräch mit dem Arzt. Auf die Möglichkeit der Hebammenbetreuung hinzuweisen ist u.a. Aufgabe der Ärzte. Und Hebammenbetreuung meint nicht nur die Betreuung der Frau und des zunächst noch Ungeborenen, sondern eben die kompetente Betreuung der Frauen, der Männer, des Paares, des Kindes und später der ganzen Familie. 9

10 Betrachten wir noch eine weitere Beziehungsebene in unserem Beispiel: schauen wir uns die Hebamme an in ihrer Beziehung zu der werdenden Mutter sowie gleichzeitig in ihrer Beziehung zur Klinik an: die Realität in der Klinik sieht so aus, dass ich als Hebamme häufig mehrere Frauen gleichzeitig betreuen muss. Muss ich dann aufgrund dieser äußeren Faktoren nicht anders entscheiden bei der Frage nach der Schmerzmittelgabe? Ist das dann ethisch vertretbar? Und auf einmal spielt auch das Krankenhaus als Arbeitgeber eine Rolle, indem es den Stellenplan für einen Kreißsaal und damit die Betreuungssituation für eine Frau festlegt. Möchte eine Frau aus eigener Kraft und selbst gebären, so braucht sie Unterstützung in Form von Begleitung, Zuspruch und Zuwendung. Einerseits von ihrem Partner, aber eben andererseits auch von dem sie betreuenden geburtshilflichen Team. Damit Hebammen dies aber leisten können, sind Ruhe und v.a. Zeit notwendig. Wenn diese Zeit aber nicht da ist, dann kann und wird Vieles nicht gelingen. Und so dürfen Hebammen nicht aufhören, die Stellensituation und Entlohnung der angestellten Hebammen in deutschen Krankenhäusern immer wieder transparent zu machen und auf bestehende Missverhältnisse hinzuweisen. Aber es geht nicht nur um den Faktor Zeit in der Betreuung. Betrachten wir die Gabe des Schmerzmittels noch einmal aus einer weiteren, letzten Perspektive: aus dem Blickwinkel eines jungen Assistenzarztes. Stellen Sie sich vor, sie sind der junge 28-jährige Assistenzarzt oder die junge Assistenzärztin und sie sind erst seit 2 Monaten im Kreißsaal tätig. Die Hebamme hat ihnen am Telefon gesagt, die Gebärende, die seit einigen Stunden im Kreißsaal ist, käme wunderbar zurecht mit den Wehen. Und jetzt kommen sie in den Kreißsaal und hören und sehen eine durch Wehen schmerzlich schreiende Frau. Mit Sicherheit bekommen sie es wie im Übrigen auch jede Hebammenschülerin am Beginn ihrer Ausbildung mit der Angst zu tun. 10

11 Geburt hat ein hohes Bedrohungspotenzial nicht nur für die Gebärende, sondern auch für die Personen, die die Geburt professionell begleiten. Im Gegensatz zur Hebamme sind die Ärzte und Ärztinnen aber seltener bei einem unkomplizierten Geburtsverlauf im Kreißsaal anwesend, sondern meist erst wenn Besonderheiten auftreten. Handelt der Arzt hier primär aus dem ärztlichen Auftrag heraus, Schmerzen zu lindern, so kann dies in der Folge einen Risikofaktor darstellen, dessen Auswirkungen nicht unterschätzt werden dürfen. Unterstützt der Arzt - durch seine eigene Angst geleitet - nun die Frau darin, ein Schmerzmittel in Erwägung zu ziehen, so können vermeidbare Risiken eingegangen werden, die sich auf die Sicherheit der Geburt auswirken können. Wie gehen also Geburtshelfer mit ihrer professionellen Angst um? Und was könnte in dieser Situation hilfreich sein? Ich glaube, dass wir in unserem Klinik-Alltag Fragen, Probleme und Ängste zu selten benennen. Wir Hebammen gestehen es uns und anderen also auch den jungen ÄrztInnen - nicht zu, dass uns Fragen beschäftigen. Und so entstehen aus ungeklärten Fragen Ängste, die dann wiederum mit in das Geburtsgeschehen einfließen. Wie kann ein Arbeiten aussehen, in dem Fragen und Ängste in geburtshilflichen Teams zugelassen und gemeinsam besprochen werden? Fragen kann nur stellen, wer sich bewusst darüber ist, dass es Angst auf Seiten der Geburtshelfer gibt und dass sie nachvollziehbar und akzeptiert ist. Und Fragen kann nur stellen, wer die Erfahrung machen konnte, dass solche Fragen zugelassen werden dürfen, und auf der Suche nach Antworten durch gegenseitige Wertschätzung Vertrauen wachsen kann. Und wir alle brauchen Mut, Ängste auszusprechen und Gedanken laut zu äußern. Ich bin mir sicher, dass in vielen Fällen das Benennen und Äußern der Gedanken und das Teilen von Wissen um bestimmte Vorgänge für die Geburt 11

12 von Mutter und Kind sowie für die Zusammenarbeit der Geburtshelfer förderlich sein könnte. 12

13 Fazit: Ich meine, Hebammen wie Ärzte haben im geburtshilflichen Team ihren jeweiligen Platz und damit ihre ganz eigenen Aufgaben- und Verantwortungsbereiche. U.a. dadurch ergeben sich unterschiedliche Sichtweisen. Und unterschiedliche Erfahrungen mit Erlebtem sind es auch, die unser ethisches Handeln beeinflussen. Als Geburtshelfer jeden Wunsch der werdenden Mutter zu erfüllen bedeutet nicht gleichzeitig ethisch zu handeln. Hier haben nicht nur die Medien, die Krankenkassen, die Gesellschaft und die Politik ihre Wichtigkeit, sondern durch ihr Wirken und Handeln eben auch gerade die Geburtshelfer. Weil Hebammen Fachfrauen sind, wenn es um die Begleitung in dieser besonderen Lebenssituation geht, müssen gerade auch sie gehört und mit einbezogen werden. Wenn wir lernen, Geburt mehrperspektivisch zu sehen und bei unseren Entscheidungen die unterschiedlich Betroffenen mit im Blick haben, handeln wir ethisch verantwortlich. Und indem wir unsere ethische Verantwortung in Beziehung zueinander wahrnehmen, kann das Gebären auf normalem Wege in seiner natürlichen Form gestärkt werden zum Wohl der Eltern und des neugeborenen Kindes. Zufriedene, an Körper und Seele gesunde Frauen, Eltern und Kinder müssen wahrhaft im Mittelpunkt ALLER Interessen stehen. Andere Interessen wie forensische oder finanzielle dürfen nicht zur alleinigen oder vorrangigen Messlatte für geburtshilfliches Handeln werden. So können Gebärende und alle weiteren Beteiligten nicht in stiller Angst sondern in wirklich freudiger Erwartung Geburten begleiten und erleben.