Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 55 (2006) 10, S

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1 Libal, Gerhard / Plener, Paul L. / Fegert, Jörg M. und Kölch, Michael Chemical restraint: Pharmakologische Ruhigstellung zum Management aggressiven Verhaltens im stationären Bereich in Theorie und Praxis Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 55 (2006) 10, S urn:nbn:de:bsz-psydok Erstveröffentlichung bei: Nutzungsbedingungen PsyDok gewährt ein nicht exklusives, nicht übertragbares, persönliches und beschränktes Recht auf Nutzung dieses Dokuments. Dieses Dokument ist ausschließlich für den persönlichen, nichtkommerziellen Gebrauch bestimmt. Die Nutzung stellt keine Übertragung des Eigentumsrechts an diesem Dokument dar und gilt vorbehaltlich der folgenden Einschränkungen: Auf sämtlichen Kopien dieses Dokuments müssen alle Urheberrechtshinweise und sonstigen Hinweise auf gesetzlichen Schutz beibehalten werden. Sie dürfen dieses Dokument nicht in irgendeiner Weise abändern, noch dürfen Sie dieses Dokument für öffentliche oder kommerzielle Zwecke vervielfältigen, öffentlich ausstellen, aufführen, vertreiben oder anderweitig nutzen. Mit dem Gebrauch von PsyDok und der Verwendung dieses Dokuments erkennen Sie die Nutzungsbedingungen an. Kontakt: PsyDok Saarländische Universitäts- und Landesbibliothek Universität des Saarlandes, Campus, Gebäude B 1 1, D Saarbrücken psydok@sulb.uni-saarland.de Internet: psydok.sulb.uni-saarland.de/

2 1 2 3 Inhalt Aus Klinik und Praxis / From Clinic and Practice Branik, E.; Meng, H.: Die Funktion von Besprechungen für multidisziplinäre Behandlungsteams kinder- und jugendpsychiatrischer Stationen (The function of team-meetings for treatment teams on child and adolescent psychiatric wards) Henke, C.: Peer-Mediation an Schulen: Erfahrungen bei der Implementierung und der Ausbildung von Streitschlichtern (Peer-mediation in schools: Experiences in implementation and training of mediators) Krabbe, H.: Eltern-Jugendlichen-Mediation (Mediation between parents and youth) Mayer, S.; Normann, K.: Das Praxismodell des Familien-Notruf München zum Einbezug der Kinder in die Mediation (Children in family mediation: A practice model) Mickley, A.: Mediation an Schulen (Mediation in schools) Sampson, M.: Psychotherapeutischer Leitfaden zum technischen Umgang mit Schulängsten (A psychotherapeutic guide for dealing with school phobia) Originalarbeiten / Original Articles Barkmann, C.; Schulte-Markwort, M.: Psychosoziale Lebenssituation und Gesundheitsprobleme bei Kindern und Jugendlichen in der Bundesrepublik Deutschland (Life situation and health status of children and adolescents) Boeger, A.; Dörfler, T.; Schut-Ansteeg, T.: Erlebnispädagogik mit Jugendlichen: Einflüsse auf Symptombelastung und Selbstwert (Project adventure with adolescents: Influence on psychopathology and self-esteem) Bullinger, M.; Ravens-Sieberer, U.: Lebensqualität und chronische Krankheit: die Perspektive von Kindern und Jugendlichen in der Rehabilitation (Quality of life and chronic conditions: The perspective of children and adolescents in rehabilitation) Desman, C.; Schneider, A.; Ziegler-Kirbach, E.; Petermann, F.; Mohr, B.; Hampel, P.: Verhaltenshemmung und Emotionsregulation in einer Go-/Nogo-Aufgabe bei Jungen mit ADHS (Behavioural inhibition and emotion regulation among boys with ADHD during a go-/nogo-task) Fetzer, A.E.; Steinert, T.; Metzger, W.; Fegert, J.M.: Eine prospektive Untersuchung von Zwangsmaßnahmen in der stationären Kinder- und Jugendpsychiatrie (A prospective analysis of coercive measures in an inpatient department of child and adolescent psychiatry) Fricke, L.; Mitschke, A.; Wiater, A.; Lehmkuhl, G.: Kölner Behandlungsprogramm für Kinder mit Schlafstörungen Konzept, praktische Durchführung und erste empirische Ergebnisse (A new treatment program for children with sleep disorders Concept, practicability, and first empirical results) Grimm, K.; Mackowiak, K.: Kompetenztraining für Eltern sozial auffälliger und aufmerksamkeitsgestörter Kinder (KES) (KES Training for parents of children with conduct behaviour problems) Hampel, P.; Desman, C.: Stressverarbeitung und Lebensqualität bei Kindern und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung (Coping and quality of life among children and adolescents with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder) Kühnapfel, B.; Schepker, R.: Katamnestische Nachbefragung von freiwillig und nicht freiwillig behandelten Jugendlichen (Post hoc interviews with adolescents after voluntary and involuntary psychiatric admission) Verlag: Vandenhoeck & Ruprecht P-Nr.: B Vandenhoeck&Ruprecht (2006) Pfad/Job: W:\V- R\PK\2006\Register\PK_55_2006_Register.fm P-Anfang: P-Aktuell: ID: int01; int03 AGB Printjob: , 12:20 Seite III von III

3 IV Inhalt Leins, U.; Hinterberger, T.; Kaller, S.; Schober, F.; Weber, C.; Strehl, U.: Neurofeedback der langsamen kortikalen Potenziale und der Theta/Beta-Aktivität für Kinder mit einer ADHS: ein kontrollierter Vergleich (Neurofeedback for children with ADHD: A comparison of SCP- and Theta/Beta-Protocols) Preusche, I.; Koller, M.; Kubinger, K.D.: Sprachfreie Administration von Intelligenztests nicht ohne Äquivalenzprüfung am Beispiel des AID 2 (An experiment for testing the psychometric equivalence of the non verbal instruction of the Adaptive Intelligence Diagnosticum) Retzlaff, R.; Hornig, S.; Müller, B.; Reuner, G.; Pietz, J.: Kohärenz und Resilienz in Familien mit geistig und körperlich behinderten Kindern (Family sense of coherence and resilience. A study on families with children with mental and physical disabilities) Richardt, M.; Remschmidt, H.; Schulte-Körne, G.: Einflussfaktoren auf den Verlauf Begleiteter Umgänge in einer Erziehungsberatungsstelle (Influencing factors on the course of supervised visitations in a parental counselling office) Roessner, V.; Banaschewski, T.; Rothenberger, A.: Neuropsychologie bei ADHS und Tic- Störungen eine Follow-up-Untersuchung (Neuropsychological performance in ADHD and tic-disorders: A prospective 1-year follow-up) Romer, G.; Stavenow, K.; Baldus, C.; Brüggemann, A.; Barkmann, C.; Riedesser, P.: Kindliches Erleben der chronischen körperlichen Erkrankung eines Elternteils: Eine qualitative Analyse von Interviews mit Kindern dialysepflichtiger Eltern (How children experience a parent being chronically ill: A qualitative analysis of interviews with children of hemodialysis patients) Sarimski, K.: Spektrum autistischer Störungen im frühen Kindesalter: Probleme der Beurteilung (Autistic spectrum disorders in very young children: Issues in the diagnostic process). 475 Schick, A.; Cierpka, M.: Evaluation des Faustlos-Curriculums für den Kindergarten (Evaluation of the Faustlos-Curriculum for Kindergartens) Schmid, M.; Nützel, J.; Fegert, J.M.; Goldbeck, L.: Wie unterscheiden sich Kinder aus Tagesgruppen von Kindern aus der stationären Jugendhilfe? (A comparison of behavioral and emotional symptoms in German residential care and day-care child welfare institutions) 544 Stadler, C.; Holtmann, M.; Claus, D.; Büttner, G.; Berger, N.; Maier, J.; Poustka, F.; Schmeck, K.: Familiäre Muster bei Störungen von Aufmerksamkeit und Impulskontrolle (Familial patterns in disorders of attention and impulse control) Suchodoletz, W. v.; Macharey, G.: Stigmatisierung sprachgestörter Kinder aus Sicht der Eltern (Stigmatization of language impaired children from the parents perspective) Trautmann-Villalba, P.; Laucht, M.; Schmidt, M.H.: Väterliche Negativität in der Interaktion mit Zweijährigen als Prädiktor internalisierender Verhaltensprobleme von Mädchen und Jungen im Grundschulalter (Father negativity in the interaction with toddlers as predictor of internalizing problems in girls and boys at school age) Wiehe, K.: Zwischen Schicksalsschlag und Lebensaufgabe Subjektive Krankheitstheorien als Risiko- oder Schutzfaktoren der Bewältigung chronischer Krankheit im Kindesalter (Stroke of fate or personal challenge Subjective theories of illness as risk or protective factors in coping with chronic pediatric illness) Übersichtsarbeiten / Review Articles Bastine, R.; Römer-Wolf, B.; Decker, F.; Haid-Loh, A.; Mayer, S.; Normann, K.: Praxis der Familienmediation in der Beratung (Familiy mediation within the counselling system). 584 Frölich, J.; Lehmkuhl, G.; Fricke, L.: Die medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter (Pharmacotherapy of sleep disorders in children and adolescents) Verlag: Vandenhoeck & Ruprecht P-Nr.: B Vandenhoeck&Ruprecht (2006) Pfad/Job: W:\V- R\PK\2006\Register\PK_55_2006_Register.fm P-Anfang: P-Aktuell: ID: int01; int03 AGB Printjob: , 12:20 Seite IV von IV

4 Inhalt V Gantner, A.: Multidimensionale Familientherapie für cannabisabhängige Jugendliche Ergebnisse und Erfahrungen aus der INCANT -Pilotstudie (Multidimensional Family Therapy for adolescent clients with cannabis use disorders Results and experience from the INCANT pilot study) Hardt, J.; Hoffmann, S.O.: Kindheit im Wandel Teil I: Antike bis zur Neuzeit (Childhood in flux Part I: Ancient world until modern times) Hardt, J.; Hoffmann, S.O.: Kindheit im Wandel Teil II: Moderne bis heute (Childhood in flux Part II: Modern times until today) Jockers-Scherübl, M.C.: Schizophrenie und Cannabiskonsum: Epidemiologie und Klinik (Schizophrenia and cannabis consumption: Epidemiology and clinical symptoms) Libal, G.; Plener, P.L.; Fegert, J.M.; Kölch, M.: Chemical restraint: Pharmakologische Ruhigstellung zum Management aggressiven Verhaltens im stationären Bereich in Theorie und Praxis (Chemical restraint: Management of aggressive behaviours in inpatient treatment Theory and clinical practice) Nitschke-Janssen, M.; Branik, E.: Einflussfaktoren auf den Einsatz von Zwangsmaßnahmen Eine retrospektive Auswertung in einer Schweizer kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgungsklinik (Factors contributing to the use of seclusion and restraint a retrospective analysis in a Swiss clinic for child and adolescent psychiatry) Ollefs, B.; Schlippe, A. v.: Elterliche Präsenz und das Elterncoaching im gewaltlosen Widerstand (Parental presence and parental coaching in non-violent resistance) Paditz, E.: Schlafstörungen im Kleinkindesalter Diagnostik, Differenzialdiagnostik und somatische Hintergründe (Sleep disorders in infancy Aspects of diagnosis and somatic background) Papoušek, M.; Wollwerth de Chuquisengo, R.: Integrative kommunikationszentrierte Eltern- Kleinkind-Psychotherapie bei frühkindlichen Regulationsstörungen (Integrative parent-infant psychotherapy for early regulatory and relationship disorders) Schepker, R.; Steinert, T.; Jungmann, J.; Bergmann, F.; Fegert, J.M.: Qualitätsmerkmale freiheitseinschränkender Maßnahmen in der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung (Quality characteristics of freedom-restricting coercive measures in child and adolescent psychiatry) Schnoor, K.; Schepker, R.; Fegert, J.M.: Rechtliche Zulässigkeit von Zwangsmaßnahmen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Legal and practical issues on coercive measures in child and adolescent psychiatry) Schredl, M.: Behandlung von Alpträumen (Treatment of nightmares) Seiffge-Krenke, I.; Skaletz, C.: Chronisch krank und auch noch psychisch beeinträchtigt? Die Ergebnisse einer neuen Literaturrecherche (Chronically ill and psychologically impaired? Results of a new literature analysis) Tossmann, P.: Der Konsum von Cannabis in der Bundesrepublik Deutschland (The use of cannabis in the Federal Republic of Germany) Zehnder, D.; Hornung, R.; Landolt, M.A.: Notfallpsychologische Interventionen im Kindesalter (Early psychological interventions in children after trauma) Buchbesprechungen / Book Reviews Asendorpf, J.B. (Hg.) (2005): Soziale, emotionale und Persönlichkeitsentwicklung. Enzyklopädie der Psychologie: Entwicklungspsychologie. Bd. 3. (L. Unzner) Aster, M. v.; Lorenz, J.H. (Hg.) (2005): Rechenstörungen bei Kindern. Neurowissenschaft, Psychologie, Pädagogik. (A. Seitz) Verlag: Vandenhoeck & Ruprecht P-Nr.: B Vandenhoeck&Ruprecht (2006) Pfad/Job: W:\V- R\PK\2006\Register\PK_55_2006_Register.fm P-Anfang: P-Aktuell: ID: int01; int03 AGB Printjob: , 12:20 Seite V von V

5 VI Inhalt Becker, K.; Wehmeier, P.M.; Schmidt, M.H. (2005): Das noradrenerge Transmittersystem bei ADHS. Grundlagen und Bedeutung für die Therapie. (M. Mickley) Behringer, L.; Höfer, R. (2005): Wie Kooperation in der Frühförderung gelingt. (D. Irblich). 574 Bernard-Opitz, V. (2005): Kinder mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASS). Ein Praxishandbuch für Therapeuten, Eltern und Lehrer. (K. Sarimski) Bieg, S.; Behr, M. (2005): Mich und Dich verstehen. Ein Trainingsprogramm zur Emotionalen Sensitivität bei Schulklassen und Kindergruppen im Grundschul- und Orientierungsstufenalter. (F. Caby) Bois, R. d.; Resch, F. (2005): Klinische Psychotherapie des Jugendalters. Ein integratives Praxisbuch. (R. Mayr) Bortz, J. (2005): Statistik für Human- und Sozialwissenschaftler. (J. Fliegner) Brisch, K.H.; Hellbrügge, T. (Hg.) (2006): Kinder ohne Bindung: Deprivation, Adoption und Psychotherapie. (L. Unzner) Christ-Steckhan, C. (2005): Elternberatung in der Neonatologie. (K. Sarimski) Cierpka, M. (2005): FAUSTLOS wie Kinder Konflikte gewaltfrei lösen lernen. (W. Nobach) 95 Claus, H.; Peter, J. (2005): Finger, Bilder, Rechnen. Förderung des Zahlverständnisses im Zahlraum bis 10. (M. Mickley) Dammasch, F.; Metzger, H.-G. (Hg.) (2005): Die Bedeutung des Vaters. Psychoanalytische Perspektiven. Frankfurt a. (A. Eickhorst) Diepold, B. (2005): Spiel-Räume. Erinnern und entwerfen. Aufsätze zur analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie (herausgegeben von P. Diepold). (M. Schulte- Markwort) Döpfner, M.; Lehmkuhl, G.; Steinhausen, H.-C. (2006): KIDS-1 Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivitätsstörung (ADHS). (D. Irblich) Doherty-Sneddon, G. (2005): Was will das Kind mir sagen? Die Körpersprache des Kindes verstehen lernen. (L. Unzner) Eiholzer, U. (2005): Das Prader-Willi-Syndrom. Über den Umgang mit Betroffenen. (K. Sarimski) Feibel, T. (2004): Killerspiele im Kinderzimmer. Was wir über Computer und Gewalt wissen müssen. (G. Latzko) Frank, C.; Hermanns, L.M.; Hinz, H. (2005): Jahrbuch der Psychoanalyse, Bd. 50. (M. Hirsch) 304 Frank, C.; Hermanns, L.M.; Hinz, H. (2005): Jahrbuch der Psychoanalyse, Bd. 51. (M. Hirsch) 745 Frank, C.; Hermanns, L.M.; Hinz, H. (2006): Jahrbuch der Psychoanalyse, Bd. 52. (M. Hirsch) 843 Häußler, A. (2005): Der TEACCH Ansatz zur Förderung von Menschen mit Autismus. (K. Sarimski) Hopf, C. (2005): Frühe Bindungen und Sozialisation. (L. Unzner) Jacobs, C.; Petermann, F. (2005): Diagnostik von Rechenstörungen. (D. Irblich) Katz-Bernstein, N. (2005): Selektiver Mutismus bei Kindern. Erscheinungsbilder, Diagnostik, Therapie. (D. Irblich) Lackner, R. (2004): Wie Pippa wieder lachen lernte. Therapeutische Unterstützung für traumatisierte Kinder. (D. Irblich) Langer, I.; Langer, S. (2005): Jugendliche begleiten und beraten. (M. Mickley) Leyendecker, C. (2005): Motorische Behinderungen. Grundlagen, Zusammenhänge und Förderungsmöglichkeiten. (L. Unzner) Nissen, G. (2005): Kulturgeschichte seelischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. (L. Unzner) Oelsner, W.; Lehmkuhl, G. (2005): Adoption. Sehnsüchte Konflikte Lösungen. (H. Hopf). 302 Pal-Handl, K. (2004): Wie Pippa wieder lachen lernte. Elternratgeber für traumatisierte Kinder. (D. Irblich) Verlag: Vandenhoeck & Ruprecht P-Nr.: B Vandenhoeck&Ruprecht (2006) Pfad/Job: W:\V- R\PK\2006\Register\PK_55_2006_Register.fm P-Anfang: P-Aktuell: ID: int01; int03 AGB Printjob: , 12:20 Seite VI von VI

6 Inhalt VII Pal-Handl, K.; Lackner, R.; Lueger-Schuster, B. (2004): Wie Pippa wieder lachen lernte. Ein Bilderbuch für Kinder. (D. Irblich) Petermann, F.; Macha, T. (2005): Psychologische Tests für Kinderärzte. (D. Irblich) Plahl, C.; Koch-Temming, H. (Hg.) (2005): Musiktherapie mit Kindern. Grundlagen Methoden Praxisfelder. (K. Sarimski) Resch, F.; Schulte-Markwort, M. (Hg.) (2005): Jahrbuch für integrative Kinder- und Jugendpsychotherapie. Schwerpunkt: Dissoziation und Trauma. (K. Fröhlich-Gildhoff) 416 Ritscher, W. (Hg.) (2005): Systemische Kinder und Jugendhilfe. Anregungen für die Praxis. (G. Singe) Rittelmeyer, C. (2005): Frühe Erfahrungen des Kindes. Ergebnisse der pränatalen Psychologie und der Bindungsforschung Ein Überblick. (L. Unzner) Rohrmann, S.; Rohrmann, T. (2005): Hochbegabte Kinder und Jugendliche. Diagnostik Förderung Beratung. (D. Irblich) Ruf, G.D. (2005): Systemische Psychiatrie. Ein ressourcenorientiertes Lehrbuch. (R. Mayr) Ruppert, F. (2005): Trauma, Bindung und Familienstellen. Seelische Verletzungen verstehen und heilen. (C. v. Bülow-Faerber) Sarimski, K. (2005): Psychische Störungen bei behinderten Kindern und Jugendlichen. (D. Irblich) Schäfer, U.; Rüther, E. (2005): ADHS im Erwachsenenalter. Ein Ratgeber für Betroffene und Angehörige. (E. Rhode) Schindler, H.; Schlippe, A. v. (Hg.) (2005): Anwendungsfelder systemischer Praxis. Ein Handbuch. (I. Bohmann) Schlottke, P.; Silbereisen, R.; Schneider, S.; Lauth, G. (Hg.) (2005): Störungen im Kindesund Jugendalter Grundlagen und Störungen im Entwicklungsverlauf. (K. Sarimski). 661 Schlottke, P.; Silbereisen, R.; Schneider, S.; Lauth, G. (Hg.) (2005): Störungen im Kindesund Jugendalter Verhaltensauffälligkeiten. (K. Sarimski) Schott, H.; Tölle, R. (2006): Geschichte der Psychiatrie. Krankheitslehren, Irrwege, Behandlungsformen. (S. Auschra) Schütz, A.; Selg, H.; Lautenbacher, S. (Hg.) (2005): Psychologie: Eine Einführung in ihre Grundlagen und Anwendungsfelder. (L. Unzner) Seiffge-Krenke, I. (Hg.) (2005): Aggressionsentwicklung zwischen Normalität und Pathologie. (U. Kießling) Siegler, R.; DeLoache, J.; Eisenberg, N. (2005): Entwicklungspsychologie im Kindes- und Jugendalter. (L. Unzner) Simon, H. (2005): Dyskalkulie Kindern mit Rechenschwäche wirksam helfen. (M. Mickley) 226 Speck, V. (2004): Progressive Muskelentspannung für Kinder. (D. Irblich) Speck, V. (2005): Training progressiver Muskelentspannung für Kinder. (D. Irblich) Suchodoletz, W. v. (Hg.) (2005): Früherkennung von Entwicklungsstörungen. Frühdiagnostik bei motorischen, kognitiven, sensorischen, emotionalen und sozialen Entwicklungsauffälligkeiten. (D. Irblich) Suhr-Dachs, L.; Döpfner, M. (2005): Leistungsängste. Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst- und Zwangsstörungen (THAZ), Bd. 1. (H. Mackenberg) Thun-Hohenstein, L. (Hg.) (2005): Übergänge. Wendepunkte und Zäsuren in der kindlichen Entwicklung. (L. Unzner) Unterberg, D.J. (2005): Die Entwicklung von Kindern mit LRS nach Therapie durch ein sprachsystematisches Förderkonzept. (M. Mickley) Venzlaff, U.; Foerster, K. (Hg.) (2004): Psychiatrische Begutachtung. Ein praktisches Handbuch für Ärzte und Juristen (B. Reiners) Verlag: Vandenhoeck & Ruprecht P-Nr.: B Vandenhoeck&Ruprecht (2006) Pfad/Job: W:\V- R\PK\2006\Register\PK_55_2006_Register.fm P-Anfang: P-Aktuell: ID: int01; int03 AGB Printjob: , 12:20 Seite VII von VII

7 VIII Namenverzeichnis Weiß, H.; Neuhäuser, G.; Sohns, A. (2004): Soziale Arbeit in der Frühförderung und Sozialpädiatrie. (M. Naggl) Westhoff, E. (2005): Geistige Behinderung (er-)leben. Eine Reise in fremde Welten. (D. Irblich) 296 Wirsching, M. (2005): Paar- und Familientherapie. Grundlagen, Methoden, Ziele. (A. Zellner) 497 Neuere Testverfahren / Test Reviews 10 Grob, A.; Smolenski, C. (2005): FEEL-KJ. Fragebogen zur Erhebung der Emotionsregulation bei Kindern und Jugendlichen. (C. Kirchheim) Mariacher, H.; Neubauer, A. (2005): PAI 30. Test zur Praktischen Alltagsintelligenz. (C. Kirchheim) Rossmann, P. (2005): DTK. Depressionstest für Kinder. (C. Kirchheim) Editorial / Editorial , 101, 313, 507, 581, 751 Autoren und Autorinnen / Authors , 155, 225, 293, 408, 491, 570, 660, 739, 838 Gutachter und Gutachterinnen / Reviewer , 839 Tagungskalender / Congress Dates , 165, 233, 309, 421, 502, 577, 672, 748, 849 Mitteilungen / Announcements , 674

8 ÜBERSICHTSARBEITEN Chemical restraint: Pharmakologische Ruhigstellung zum Management aggressiven Verhaltens im stationären Bereich in Theorie und Praxis Gerhard Libal, Paul L. Plener, Jörg M. Fegert und Michael Kölch Summary Chemical restraint: Management of aggressive behaviours in inpatient treatment Theory and clinical practice Chemical restraint (CR) is an important intervention for the management of aggressive behaviour in children and adolescents. The use of CR during in-patient treatment should be based on standardized intervention strategies. The principles of such an approach include transparent agreement with all participants on fast save and staff-independent reduction of aggressive behaviour without inducing retraumatisation. In clinical practice medication that is effective both for tranquilization and prevention of aggressive escalation is recommended. Current data suggest first line treatment using neuroleptics and benzodiazepines. Due to their potential use both for rapid sedation and prevention atypical neuroleptics are of particular importance. Further controlled studies are needed to evaluate pharmacological treatment of aggressive states with potential (self) harming behaviour in children and adolescents. Key words: chemical restraint aggression psychopharmacotherapy inpatient treatment child and adolescent psychiatry Zusammenfassung Chemical restraint oder Pharmakologische Ruhigstellung (PR) ist eine wichtige Intervention beim Management von aggressiven Verhaltensweisen von stationär behandelten Kindern und Jugendlichen. PR sollte ausschließlich im Rahmen eines standardisierten Interventionsplanes zur Anwendung kommen. Die Grundprinzipien eines solchen Zugangs sind transparente Vereinbarungen mit allen Beteiligten zur schnellen, sicheren und personenunabhängigen Reduktion des Verhaltens, ohne dass dabei Folgeschäden etwa im Sinne einer Retraumatisierung auftreten. Für die Praxis empfiehlt es sich, Medikamente anzuwenden, die sowohl für die Beruhigung als auch für die Prävention von aggressiven Eskalationen eingesetzt werden können. Prax. Kinderpsychol. Kinderpsychiat. 55: (2006), ISSN Vandenhoeck & Ruprecht 2006

9 784 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung Die aktuelle Datenlage erlaubt es, in erster Linie Neuroleptika und Benzodiazepine zu empfehlen. Insbesondere atypische Neuroleptika sind hierbei von Bedeutung, da sie sowohl für die Notfallsedierung als auch die Prävention eingesetzt werden können. Weitere kontrollierte Untersuchungen zur medikamentösen Behandlung von aggressiven Zuständen mit Selbst- und Fremdgefährdung bei Kindern und Jugendlichen sind aber dringend notwendig. Schlagwörter: pharmakologische Ruhigstellung Aggression Psychopharmakotherapie stationäre Behandlung Kinder- und Jugendpsychiatrie 1 Einleitung Das umfangreiche und komplexe Thema Pharmakologische Ruhigstellung (PR) oder auch chemical restraint (CR) begleitet die Psychiatrie seit ihren Anfängen. In diesem Artikel soll es in einer Übersicht mit möglichst großer Praxisrelevanz dargestellt werden, ohne dass dabei auf wesentliche theoretische Grundlagen verzichtet wird. Wir haben daher einen Zugang gewählt, der sehr allgemein mit der Geschichte der verschiedenen Arten von restraint beziehungsweise Fixierung oder Ruhigstellung beginnt und in einem nächsten Schritt die verschiedenen Formen des Managements aggressiven Verhaltens durch genaue Definitionen von einander abgrenzt. Nach einer Diskussion über die Notwendigkeit standardisierten Managements von aggressiven Verhalten im stationären Bereich werden wir die verschiedenen Arten der körperlichen Zwangsmaßnahmen ( physical restraints ) kurz und die Möglichkeiten für die Pharmakologische Ruhigstellung mit besonderer Berücksichtigung der in Deutschland zur Verfügung stehenden Medikamente ausführlich darstellen. Auf Grundlage der in den USA etablierten Leitlinie ( practice parameters ) werden wir Empfehlungen für die Anwendung von Pharmakologischer Ruhigstellung in der Praxis diskutieren und einen daraus entwickelten Behandlungsalgorithmus vorstellen. In dem Beitrag werden die spezifischen Probleme im stationären kinderund jugendpsychiatrischen Setting behandelt, während auf die besonderen Bedingungen psychiatrischer oder pädiatrischer Notfallsituationen in Ambulanz, Notaufnahme oder Notarzt- und Rettungsdienst nicht eingegangen wird. 2 Geschichte Psychiatrie und Zwang sind in der historischen Rezeption eng miteinander verbunden (Foucault 1973). Mit der Aufklärung und der französischen Revolution begann die Medikalisierung der Geisteskranken, die bis zu diesem Zeitpunkt, gleich anderen nonkonformen Elementen, lediglich verwahrt worden waren. Die Restriktion, vormals Aufgabe der öffentlichen Sicherheitsorgane, war nun Mittel der Medizin und es begann der medizinische Diskurs um die Methoden, mit denen Wahnsinnige kuriert und zur Ruhe gebracht werden könnten (Castel 1983).

10 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung 785 Die Beschränkung der Kranken in ihrer Bewegungsfreiheit wurde sowohl von Pine gemeinhin als der Befreier der Irren von ihren Ketten gesehen, als auch von Horn zu Beginn des 19. Jahrhunderts in Berlin angewendet (Fisher 1994; Winau 1987). In den USA versuchte man der moral insanity, dem moralischen Irresein, mittels des moral treatment beizukommen. Der Irre, der tobte und raste, hatte in der Anschauung der Zeit seine Menschlichkeit verloren, die zurückzugeben bei ihm auch den Einsatz von Zwangsmitteln rechtfertigte. Besonders die Quäker engagierten sich hierin und erste staatliche Einrichtungen ( state asylums ), die neben privaten Sanatorien die Versorgung psychisch Kranker übernahmen, entstanden im 18. Jahrhundert. Die zunehmende Überfüllung der Einrichtungen zur Versorgung psychisch Kranker ab der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts führte zu einem erhöhten Bedarf an verhaltenskontrollierenden Zwangsmaßnahmen (Colaizzi 2005). Während in den USA diverse mechanische Apparaturen zur Fixierung weit verbreitet angewendet wurden, formierte sich im 19. Jahrhundert in Großbritannien eine Gegenbewegung unter Conolly ( The Treatment of The Insane Without Mechanical Restraint, 1856), Chatsworth und Hill. Dies führte schließlich 1854 zur Gründung der vom englischen Parlament eingesetzten Lunacy Commission, welche die Fixierung als nicht-therapeutischen Zugang zur Behandlung psychischer Stresszustände verurteilte (Masters et al. 2002). Stattdessen empfahl Conolly, der als Erfinder der gepolsterten Isolationsräume gelten kann, die manuelle Kontrolle agitierter Patienten durch das Pflegepersonal, was wiederum von Seiten amerikanischer Psychiater kritisch beurteilt wurde. So formulierte etwa Channing 1880 seine Bedenken, dass ein Beherrschen agitierter Zustände auf diese Weise sowohl für den Pfleger als auch für den Patienten demoralisierend sein würde (Channing 1880; zitiert in Colaizzi 2005). Die Debatte flachte erst mit Ende des 19. Jahrhunderts ab, als klar wurde, dass keine der diskutierten Möglichkeiten einen positiven Langzeiteffekt in der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen vorweisen konnte. Außerdem kamen als neue Behandlungsoptionen psychopharmakologische Interventionen auf. Nach und nach wurden sowohl die Ansätze der mechanischen als auch der physischen Zwangsmaßnahmen und der Isolation als eine von vielen in die Behandlungsempfehlungen agitierten Verhaltens integriert. So begann man vermehrt Opiate, Bromide und Alkohol in der Behandlung von Manien und psychotischen Agitationszuständen einzusetzen, was meist mit schweren Nebenwirkungen (NW) behaftet war und vornehmlich die Patienten sedierte. Dies war aber aufgrund der vorherrschenden Lehrmeinung, dass Schlaf per se therapeutisch wirkungsvoll sei, durchaus gewünscht. Barbiturate kamen 1903 erstmals in der psychiatrischen Praxis, ebenfalls primär mit der Indikation einer Sedierung, zur Anwendung. Mit der Einführung des von einer deutschen Firma entwickelten Chloralhydrats glaubte man manische Zustände endgültig beherrschen zu können, musste aber die Erfahrung machen, dass die zur Beherrschung aggressiver Zustände notwendigen Dosierungen oftmals letal waren (Colaizzi 2005). Nach einer Phase, in der mittels Lobotomie oder Insulinschock versucht wurde, psychotische Zustände zu beeinflussen, revolutionierte Mitte des 20. Jahrhunderts vor allem die Entwicklung von Antipsychotika und Benzodiazepinen das pharma-

11 786 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung kologische Management agitierter und aggressiver Zustände. Das erste Antipsychotikum Chlorpromazin, welches ursprünglich als Anästhetikum entwickelt worden war, kam 1950 auf den Markt und wurde 1952 erstmals bei psychiatrischen Patienten angewendet (Lopez-Munoz et al. 2005). Haloperidol wurde im Februar 1958 synthetisiert und äußerst schnell auch an Patienten angewandt, so dass der erste publizierte Report über die klinische Anwendung bei Patienten in agitierten Zuständen bereits im Oktober 1958 veröffentlicht wurde (Granger 1999). Auch die Entdeckung der Benzodiazepine reicht in die Mitte der fünfziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts zurück. Der österreichische Forscher Leo Sternbach entdeckte 1954 das erste Benzodiazepin Chlordiazepoxide (Librium). Diesem ersten Tranquilizer folgten durch chemische Modifikationen bald Diazepam (welches 1963 auf den Markt kam), Flunitrazepam (1975) und andere heute vielfach eingesetzte Benzodiazepine (Sternbach 1983). 3 Definition Der Begriff des chemical restraint, also einer chemischen Fixierung, ist in der Psychiatrie umstritten (Currier 2003). Während etwa die American Psychiatric Association darauf hinweist, dass der Terminus chemical restraint unpräzise, inakkurat und abschätzig sei und die Terminologie drugs used as a restraint vorzieht (Riordan et al. 2000), findet er in der amerikanischen Kinder- und Jugendpsychiatrie inzwischen breite Anwendung. So wird der Terminus etwa auch im practice parameter der American Association of Child and Adolescent Psychiatry (Masters et al. 2002) sowie in zahlreichen Publikationen verwendet. Während die American Acadamy of Child & Adolescent Psychiatry (AACAP) chemical restraint als unfreiwillige Anwendung psychoaktiver Medikation in einer Krisensituation, die einem Patienten helfen soll, außer Kontrolle geratenes aggressives Verhalten zu beherrschen definiert und diese klar vom sonstigen pharmakologischen Management zugrundeliegender Erkrankungen abgrenzt (Masters et al. 2002), finden sich in der Literatur leicht abweichende Definitionen. Bei Sorrentino (2004) findet sich etwa chemical restraint als Medikation, welche zur Kontrolle des Verhaltens oder zur Einschränkung der Bewegungsfreiheit eines Patienten benutzt wird und keine Standardbehandlung des medizinischen oder psychiatrischen Zustandes des Patienten ist. Wynn (2002) berichtet von der Pharmakologischen Ruhigstellung ( pharmacological restraint ), die er als erzwungene Notfallmedikation, die oral oder per intramuskulärer Injektion verabreicht wird, mit dem Ziel einer Sedierung des Patienten beschreibt. Wir verwenden im Weiteren den Begriff Pharmakologische Ruhigstellung (PR) und definieren ihn in Anlehnung an Wynn als eine Medikation, welche oral oder als intramuskuläre Injektion verabreicht wird. Sie hat das primäre Ziel einer Beruhigung ( tranquillization ), die mit einer Sedierung ( sedation ) einhergehen kann und zur Reduktion von aggressiven Impulsen führen soll. Diese Medikation kann im Rahmen von Behandlungsplänen als Bedarfsmedikation verabreicht wer-

12 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung 787 den, bis die zur Prävention dieser Situationen eingesetzten Medikamente ausreichend wirken. 4 Standardisiertes Management aggressiven Verhaltens im stationären Bereich Aggressives Verhalten ist im stationären Setting kaum vermeidbar. Zum einen, weil es wie etwa bei den Störungen des Sozialverhaltens (ICD-10 F91.x) störungsassoziiert der aktuelle Anlass für die Behandlung eines Patienten sein kann oder aber, weil es bei primär nicht aggressiven Patienten im Rahmen von Krisensituationen der Erkrankung, wie bei psychotischen Patienten (ICD-10 F2x), auftreten kann. Aggressives Verhalten kann sich gegen Dinge, andere Personen oder gegen sich selbst richten. In der klinischen Praxis gibt es nun häufig aus Verantwortung gegenüber dem Patienten und Dritten keine andere Alternative, als diesem eigen- oder fremdgefährdenden Verhalten mit für den Patienten einschränkenden Interventionen zu begegnen. Somit wird im Weiteren auch nur auf jene Situationen im klinischen Alltag Bezug genommen, die zu so schwerwiegenden Gefahrenmomenten führen können, dass eine Entlassung aus der stationären Behandlung keine Option darstellt. Die möglichen zur Anwendung kommenden physischen Maßnahmen sind in Tabelle 1 in einer kurzen Übersicht dargestellt. Tab. 1: Maßnahmen der Ruhigstellung Maßnahme Körperliche Fixierung Mechanische Fixierung Isolierung Beschreibung Einschränkung der Bewegungsfreiheit von Patienten durch körperlichen Einsatz des betreuenden Personals (etwa durch Festhalten, Weg versperren) Einschränkung der Bewegungsfreiheit von Patienten durch Geräte (etwa Fixierbetten) Einschränkung der Bewegungsfreiheit von Patienten durch räumliche Isolation von Mitpatienten und betreuendem Personal Aufgrund hoher personeller und räumlicher Anforderungen bei mechanischer Fixierung kann zum Beispiel in bestimmten Einrichtungen eine mechanische Fixierung von Patienten nicht möglich sein. Auch sind bei der Anwendung physischer Maßnahmen im Umgang mit aggressiven, fremd- und eigengefährdenden Verhaltensweisen immer wieder Verletzungen und Todesfälle aufgetreten (Masters et al. 2002). Die körperliche Fixierung in einer Stresssituation birgt also ein hohes Gefahrenpotential für den Patienten, das man unter allen Umständen zu vermeiden sucht. Ähnliche Probleme könnten auch bei der Isolierung von aggressiven Patienten in speziellen Isolationsräumen auftreten. Neben diesen Gefahren spielt aus unserer Sicht auch die Wahrnehmung der Patienten eine entscheidende Rolle bei der Auswahl der zur Fixierung angewendeten Methode. In ihrer Übersichtsarbeit zu den

13 788 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung Nebenwirkungen von mechanischen Fixierungen kommen Mohr et al. (2003) zu dem Schluss, die körperliche Fixierung werde bestrafend und aversiv erlebt. Eine Autorin erhob in einer früheren Untersuchung die Folgen der körperlichen Fixierung ( physical restraint ) bei Kindern und Jugendlichen (Mohr et al. 1998). Sie fand Berichte über Albträume, Intrusionen und Vermeidungsverhalten sowie schwere Verunsicherungen nach körperlicher Fixierung auch in nicht bedrohlichen Alltagssituationen. Weiterhin wurden schmerzhafte Erinnerungen sowie Angstreaktionen beim Erleben von Fixierungen sowie Misstrauen gegenüber dem Personal bei Mitpatienten beschrieben. In einer katamnestischen Untersuchung nach fünf Jahren fand sie ein Anhalten der Symptomatik (Mohr u. Pumariega 2001). 5 Pharmakologische Ruhigstellung (PR) Die (psycho-)pharmakologische Intervention erscheint als eine hilfreiche Alternative. Ziel einer solchen Intervention ist es, den Patienten rasch zu beruhigen, seine Anspannung zu lösen, Ängste und Gedankenkreisen zu minimieren oder zu unterbrechen und aggressives Verhalten zu reduzieren und ihm somit rasch wieder Kontrolle über sein Verhalten zu ermöglichen. Prinzipiell ist es hilfreich, zwei Ebenen von PR zu unterscheiden: 1. die Notfallsedierung, das heißt den Einsatz von Psychopharmaka mit dem Ziel, eine psychiatrische Notfallsituation zu kontrollieren bzw. zu beenden; 2. die Prävention, das heißt den Einsatz von Psychopharmaka zur Vermeidung von psychiatrischen Notfallsituationen. Ein für die PR in Frage kommendes Medikament soll über einige spezifische und charakteristische Eigenschaften verfügen (Tab. 2): Es soll ein möglichst minimales Nebenwirkungs- und Risikoprofil sowie eine große therapeutische Breite besitzen, leicht handhabbar sein, oral und intramuskulär verabreicht werden können und einen schnellen Wirkungseintritt bei gleichzeitig guter Steuerbarkeit der Wirkungsdauer mit relativ rascher Elimination (kurzer t½) aufweisen. Tab. 2: Anforderungen an Medikamente zur Pharmakologischen Ruhigstellung 1. orale und intramuskuläre Verabreichbarkeit 2. leichte Handhabbarkeit (oral und parenteral) 3. rascher Wirkungseintritt 4. rasche Elimination (kurze t½) mit guter Steuerbarkeit der Wirkungsdauer 5. wenig Nebenwirkungen 6. große therapeutische Breite 7. Zulassung für Kinder Die zur PR bei Kindern und Jugendlichen in Frage kommenden Medikamente sind Neuroleptika (niedrig und hoch potente sowie atypische) und Benzodiazepine sowie Kombinationen aus diesen beiden Gruppen. Im Sinne einer Prävention bei Kin-

14 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung 789 dern und Jugendlichen als PR können Neuroleptika (hoch potente und atypische), Phasenprophylaktika sowie Beta-Rezeptorenblocker eingesetzt werden. Bei der Auswahl der Medikamente für die klinische Praxis ist vor allem im Notfall die Beschränkung auf einige wenige Medikamente sinnvoll, über die man aber umso besser informiert sein sollte. 5.1 Neuroleptika Neuroleptika lassen sich für die klinische Praxis in niedrig potente und hochpotente Neuroleptika einteilen, wobei die letzteren noch in konventionelle und in atypische unterschieden werden können. Niedrig potente Neuroleptika (NPN) eigenen sich gut für die PR in psychiatrischen Notfallsituationen, wenn eine rasche Sedierung und affektive Distanzierung gewünscht wird. Die Substanzen Chlorprothixen, Levomepromazin und Promethazin können oral oder intramuskulär (i. m.) verabreicht werden und sind für Kinder zugelassen. Als weiteres im Kindesalter in Deutschland zugelassenes niedrig potentes Neuroleptikum sei noch das häufig verwendete Pipamperon erwähnt. Pipamperon kann jedoch nur oral verabreicht werden und wird daher von uns nicht als Medikament der ersten Wahl für den Einsatz bei Notfallsedierung und Prävention im Rahmen von PR empfohlen. Die Nachteile niedrig potenter Neuroleptika im Vergleich zu hoch potenten liegen jedoch darin, dass relativ höhere Dosen zur Notfallsedierung benötigt werden und dass sie ein relativ höheres Risiko für anticholinerge und kardiovaskuläre NW wie etwa orthostatische Hypotension haben. Sie können hinsichtlich der gewünschten Sedierung oft (vor allem im höheren Dosisbereich) nicht so gut gesteuert werden und bringen somit als unerwünschte Wirkung die Gefahr einer Übersedierung mit sich. Dies kann sich dann am nächsten Morgen als hang-over zeigen und eine meist gewünschte Rückkehr zu einem geregelten Tagesablauf, zum Beispiel in Form eines Schulbesuchs, erschweren. Die zum Teil starke und schwer steuerbare Sedierung spricht in den meisten Fällen gegen einen Einsatz von NPN als Medikamente der Prävention von Aggression und Agitation und beschränkt den Einsatz zumeist auf die Notfallsedierung. In ausgewählten, meist schweren Fällen von Agitiertheit und Aggressivität kann diese Sedierung aber über einen längeren Zeitraum notwendig und somit gewünscht sein. Konventionelle hochpotente Neuroleptika (khpn) eignen sich gut zur akuten Behandlung von Unruhe und Erregungszuständen im Rahmen ausgeprägter psychotischer Symptome oder begleitendem Substanzmissbrauch inklusive Alkohol- und Drogenintoxikation. Wir empfehlen, den Einsatz auf Haloperidol zu beschränken, da einerseits die Datenlage auch in Hinblick auf kontrollierte, randomisierte Studien die weitaus beste ist und andererseits Haldol sowohl oral als auch parenteral (i. m. und i. v.) verfügbar ist. Eine Kombination mit Benzodiazepinen hat sich für diese Indikationen in vielen Fällen bewährt, vor allem auch, weil begleitende Angstzustände auftreten können (Hughes 1999). Ein großer Nachteil der khpn ist das häufige Auftreten von schwerwiegenden extrapyramidal-motorischen Störungen (EPMS). Bei sogenannten Frühdykinesien

15 790 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung kann es zum Auftreten von akut einsetzenden, teils sehr schmerzhaften Dystonien kommen. Besonders belastend für alle Beteiligten im Rahmen von PR ist das mögliche Auftreten von Zungen-Schlundkrämpfen mit dem Gefühl des Erstickens und von okulogyren Krisen mit Blickstarre, die schwierige Situationen noch weiter komplizieren können. Häufig kommt es auch zu Bradykinesien, Rigor sowie Tremor im Rahmen eines Parkinsonoids oder zu Akathisien, die die Patienten sehr beeinträchtigen und diagnostisch meist schwer zu differenzieren sind. Ferner darf die Möglichkeit von Spätdyskinesien nicht außer Acht gelassen werden, wobei die Häufigkeit des Auftretens von Dosis und Therapiedauer beeinflusst wird. Auch aus diesen Gründen empfehlen wir für die PR den Einsatz von khpn auf die erwähnten Indikationen zu begrenzen. Auch sollten sie bis auf individuelle Spezialfälle nur kurzfristig als PR angewendet werden und ein Wechsel auf atypische Neuroleptika oder NPN sollte frühzeitig erfolgen. Atypische Neuroleptika (AN) werden neben der Behandlung von Psychosen und Manien bei Kindern und Jugendlichen in erster Linie zur Prävention aggressiven Verhaltens bei geistiger Behinderung, Autismus und Störungen des Sozialverhaltens eingesetzt. AN haben neben der für die PR gewünschten, sedierenden Wirkung auch eine spezifische antiaggressive Wirkung (Schur et al. 2003) bei einer gleichzeitig niedrigen Rate von EPMS (Miller 1998). Risperidon ist als einziges Medikament dieser Gruppe ab dem 5. Lebensjahr zur Behandlung von Impulssteuerungsstörungen mit selbst-/fremdaggressiven bei Intelligenzminderung oder Intelligenz im unteren Normbereich zugelassen. Für alle anderen Indikationen ist der Einsatz von allen AN inklusive Risperidon nur im Rahmen eines sogenannten Individuellen Heilversuchs mit einer entsprechenden Aufklärung möglich, die immer in einem persönlichen Gespräch und in schriftlicher Form erfolgen sollte. Risperidon steht in oralen Darreichungsformen als Tablette, Tropfen, Quicklet und als Depotpräparat (Risperdal Consta ) zur Verfügung. Das Auftreten von Nebenwirkungen bei den für die PR zur Prävention von Unruhe und Erregungszuständen eingesetzten AN ist EPMS deutlich geringer. Von Bedeutung ist jedoch die hohe Rate von Gewichtszunahmen sowie kardialen und Stoffwechselproblemen. Auch Olanzapin steht in einer oralen Standard- und Velotab- sowie in einer intramuskulären Form zur Verfügung. Da Gewichtszunahme vor allem bei Einsatz von Risperidon und Olanzapin über längere Zeit zum Problem werden kann, sind die gewichtsneutralen AN Ziprasidon oder Aripiprazol im Rahmen eines Individuellen Heilversuchs mögliche Alternativen. Zu Quetiapin liegen positive Berichte für die Langzeittherapie von Impulskontrollstörungen vor (McDougle 2005), ebenso für Aripiprazol (Stigler et al. 2004) bei Kindern mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, so dass ihr Einsatz im Rahmen von Schemata für die PR in der Zukunft eine Bedeutung erlangen könnte. Für die Akutbehandlung besonders relevant sind i. m.-applikationen. Neben den bereits genannten Präparaten stehen nur die AN Clozapin und Ziprasidon zur Verfügung. Die i. m.-form von Clozapin ist in Deutschland nicht zugelassen und es sollte trotz guter Belege für seine antiaggressive Wirkung wegen der bekannten Einsatzbeschränkungen nicht in PR-Schemata aufgenommen werden.

16 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung 791 Zu Ziprasidon liegen positive Berichte für den i. m.-einsatz bei Jugendlichen im Rahmen der Notfallsedierung vor (Hazaray et al. 2004; Staller 2004). Ziprasidon i. m. wird nach Auslaufen der Produktion von Truxal i. m. an unserer Klinik seit Anfang 2004 als Medikament für die PR angewendet. Bei den bisher wenigen Einsätzen sahen wir einen Wirkeintritt nach circa 30 Minuten. Die Wirkung trat in Form einer Beruhigung und Sedierung ein. Die sedierende Wirkung führte schließlich zum Einschlafen und hielt ausreichend lange bis zum nächsten Morgen an. Es traten keine unerwünschten extrapyramidal-motorischen Störungen oder kardiovaskulären Nebenwirkungen auf. Ein EKG sollte vor der Aufnahme in ein PR-Schema immer durchgeführt werden. Als Nachteil wurde jedoch von allen Anwendern der Umstand berichtet, dass die Injektionslösung vor der Anwendung erst aus einem Trockenpulver hergestellt werden muss. Es könnte somit beim Einsatz als Notfallmedikament im Einzelfall zu (vor allem vom anwendenden Arzt subjektiv erlebten) kritischen Zeitverzögerungen kommen. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass der Vorteil der Anwendung von AN in der guten Datenlage in Hinblick auf die Reduktion von aggressiven Verhaltensweisen beim präventiven Einsatz bei gleichzeitig niedrigen Raten von extrapyramidal-motorischen Störungen liegt (Pappadopulos et al. 2003). Von Nachteil ist jedoch die Wirkung auf Gewicht, Stoffwechsel und Herz sowie das Fehlen kontrollierter Studien für den Einsatz im Rahmen der Notfallsedierung. Tab. 3: Medikamente zur PR in der Praxis Neuroleptika und Benzodiazepine Substanzklasse Wirkstoff Handelsnamen Zulassung im Kindesalter Dosierungsempfehlungen (modifiziert nach Bandelow et al. 2005) Neuroleptika niedrigpotente Chlorprothixen z. B. Truxal D, A, CH mg/d Levomepromazin z. B. Neurocil D ab 16 J mg/d Promethazin z. B. Atosil D ab 2. Lj mg/d konventionelle Halperidol z. B. Haldol D, A, CH Kinder: 1 4 mg Jugendliche: 2 9 mg atypische Risperidon Risperdal D, A, CH ab 5. Lj. Kinder: 1 2 mg Jugendliche: bis 4 mg Ziprasidon Zeldox keine Kinder: mg Jugendliche: mg Olanzapin Zyprexa keine Kinder: 5 10 mg Jugendliche: mg Benzodiazepine lang wirksam Diazepam z. B. Valium D, A, CH oral: 0,1 0,5mg/kg/d bis max. 20mg/d kurz wirksam Lorazepam z. B. Tavor D oral: 0,02 0,09 mg/kg/d bis max. 7,5mg/d

17 792 G. Libal et al.: Pharmakologische Ruhigstellung 5.2 Benzodiazepine Da beim Einsatz von Neuroleptika mit den beschriebenen extrapyramidal-motorischen Störungen und kardiovaskulären Nebenwirkungen zu rechnen ist, werden auch Benzodiazepine zur Notfallsedierung vor allem bei Erwachsenen empfohlen (Salzman 1988). Für die Notfallsedierung bietet sich Lorazepam wegen seiner relativ kurzen t½ von 6 bis 24 Stunden an. Im Gegensatz dazu hat das auch häufig verwendete Diazepam den Nachteil einer längeren t½ von > 24 Stunden (Gerlach et al. 2004). Es führt so bei wiederholten Gaben zur Kumulation und einer längeren Sedierung. Die häufig bei der Akutbehandlung von epileptischen Anfällen im Kindesalter als Vorteil angesehene rektale Verabreichungsform kann für die hier beschriebene Notfallsedierung nicht genützt werden. Auch ist die Absorption bei i. m.-gaben langsam und unberechenbar. Dem gegenüber bietet Lorazepam die Vorteile, dass es auch in einer schnell absorbierbaren expidet -Form vorliegt und dass es wegen seiner relativ kurzen t½ weniger stark kumuliert. Auch eine i. v.-applikation ist möglich, sie dürfte in der Akutsituation aber klinisch weniger relevant sein. Wegen der Gefahr einer Atemdepression bei i. v.-gaben, die bei Lorazepam geringer als bei Diazepam sein soll, sollte der Antagonist Flumazenil bereitgehalten werden (Kerr u. Taylor 1997). Beide Benzodiazepine eignen sich wegen der Gefahr der Entwicklung einer Abhängigkeit nicht für den längerfristigen Einsatz im Sinne einer Prävention von aggressiven Zuständen. Beim kurzfristigen Einsatz als Notfallsedativum besteht diese Gefahr nicht, es sind jedoch (vor allem bei Kindern) Fälle von paradoxen Reaktionen mit gesteigerter Aggressivität und Enthemmung beschrieben (Hillard 1998). Wir können aus unserer klinischen Praxis diese Beschreibungen bestätigen. Dubin et al. (1988) empfehlen in einer Literaturübersicht bei Erwachsenen den Einsatz von Benzodiazepinen als Notfallsedativa bei Patienten mit affektiven Störungen wie Manien. Citrome und Valavka (1999) empfehlen ebenfalls bei Erwachsenen Benzodiazepine in Notfallsituationen beim Verdacht auf Alkohol- oder Drogenentzugssymptomen und halten Neuroleptika auf Grund der möglichen Senkung der cerebralen Krampfschwelle in diesen Situationen als suboptimal. Dem gegenüber besteht bei Notfallsedierungen in Zusammenhang mit exzessivem Alkoholoder Drogenkonsum das Problem, dass diese Patienten oft schon wegen des Beikonsums eine hohe Toleranz gegenüber Benzodiazepinen haben. Der Einsatz von Benzodiazepinen sollte folgende Gesichtspunkte berücksichtigen: bei entsprechender Anamnese primär ein hoch oder niedrig potentes Neuroleptikum zu verwenden, Benzodiazepine wie Lorazepam und Diazepam außer bei Notfallsedierungen in Zusammenhang mit affektiven Erkrankungen von vornherein nur in Kombination mit Neuroleptika einzuplanen. 5.3 Kombinationsregime Die Anwendung von Kombinationen von Haloperidol und Lorazepam ist in den USA die am häufigsten verwendete Strategie bei psychiatrischen Notfällen im Erwachsenenalter (Currier u. Allen 2000). Der Vorteil der Kombination von Neurolep-