Antrag / Befundbericht für Anschlussrehabilitation

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1 Patientin / Patient Name, Vorname ggf. Geburtsname Anschrift Geburtsdatum Krankenversicherten-Nummer Gesetzliche Krankenversicherung weiblich männlich DAK-Gesundheit Bitte beachten: Nach dem gestuften Versorgungssystem sollen vorrangig ambulante Leistungen erbracht werden. Antrag / Befundbericht für Anschlussrehabilitation Wir bitten Sie, die nachstehenden Fragen auf der Grundlage des 1 Abs. 1 SGB X i.v. mit 73 Abs. 2 Nr. 9 SGB V vollständig zu beantworten. Ist ein anderer Rehabilitationsträger als die DAK-Gesundheit zuständig, ist dieses Formular nicht zu verwenden. Allgemeine Angaben allein lebend mit (Ehe)-Partner der (Ehe)-Partner ist pflegebedürftig Altenheim / betreutes Wohnen mit / bei Kindern Pflegeeinrichtung Häusliche Krankenpflege Sonstiges: evtl. Betreuer / Bezugsperson Müssen Sie im Wohnbereich Treppen steigen? ja nein ggf. Anzahl der Stufen Etagen-Nr.: Fahrstuhl ja nein Ist eine in Ihrem Haushalt lebende Person in der Lage, Sie nach dem Krankenhausaufenthalt zu betreuen und zu versorgen? ja nein Falls nein: welche Hinderungsgründe liegen vor? Liegt Pflegebedürftigkeit vor? ja nein ggf. Pflegestufe Wurde ein Pflegeantrag gestellt? ja nein ggf. wann Haben Sie Fragen? Wir beraten Sie gerne. Bitte geben Sie die Telefonnummer an, unter der Sie im Krankenhaus erreichbar sind. Zustimmungserklärung der Patientin / des Patienten / Angehörigen / Betreuers Ich stimme zu, dass im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt medizinische Leistungen zur Rehabilitation durchgeführt werden Blatt 1/3 - Word Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen bekannt geworden sind, für eigene gesetzliche soziale Aufgaben (z.b. einen anderen Gutachter) oder an andere Sozialleistungsträger (z.b. Krankenkasse, Arbeitsamt, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft) auch für deren gesetzliche Aufgaben offenbart werden dürfen ( 69 Abs. 1 SGB X in Verbindung mit 76 Abs. 2 Nr. 1 SGB X), dass ich dem jedoch widersprechen kann, dass bei einem Widerspruch aber die Leistung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden kann, nachdem ich auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden bin und eine mir gesetzte Frist verstrichen ist ( 66 SGB I), dass die DAK-Gesundheit die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen bestimmt ( 4 Abs. 3 SGB V). Ort Unterschrift

2 Informationen des Sozialdienstes Stationärer Verlauf Aufnahme im Krankenhaus OP am vorauss. Entlassungstag Verlegung in Reha-Einrichtung vorgesehen am Die Wundheilung ist abgeschlossen ja nein Direktverlegung möglich ja nein Begründung, falls die Aufnahme nicht innerhalb von 14 Tagen möglich ist. Im Falle von Frakturen / Gelenkersatz-Operationen: Die Extremität ist voll belastbar nur teilbelastbar mit kg bis zum () nicht belastbar Bei Geriatrie Wurde eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung durchgeführt? ja nein Bitte Seite Zusatzangaben Geriatrie beifügen. Aktuelles Beschwerdebild der Patientin / des Patienten 6 Rehabilitationsrelevante und weitere Diagnosen nach ICD 1 Haupt-Diagnose weitere Diagnosen Rehabilitationsrelevante Schädigungen ggf. Befundbögen als Anlage z.b. Lähmung eines Armes, Einsteifung eines Gelenkes, Verlust/Teilverlust eines Gliedmaßes Welche alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivität und/oder Teilhabe besteht nicht nur vorübergehend? Kommunikation z. B. Sprechen, Sehen, Hören, Schreiben keine Beeinträchtigung Schwierigkeiten bei der Durchführung verlangsamt benötigt ggf. Hilfsmittel benötigt zur Durchführung der Aktivität personelle Hilfe Aktivität nicht durchführbar Mobilität z.b. Wechsel Körperhaltung, Tragen, Hand- und Armgebrauch, Gehen, Treppen steigen, Laufen, Bücken... Selbstversorgung z.b. Hygiene, An-/Auskleiden, Nahrungszubereitung/-aufnahme Interpersonelle Aktivitäten z.b. Verhalten, Aufrechterhalten der sozialen Integration Bedeutende Lebensbereiche z.b. Arbeit und Beschäftigung Übungs-/Belastungsstabilität Sonstiges: Rehabilitationsrelevante Hilfsmittel z.b. Unterarmgehstützen, Rollator, Rollstuhl, Inkontinenzartikel, Stomabeutel, Prothesen welche? seit wann? Rehabilitationsrelevante positiv bzw. negativ wirkende Kontextfaktoren z. B. gute/ungenügende familiäre Unterstützung, adäquate/inadäquate Wohnsituation, gute/ungenügende Unterstützung durch soziale Dienste, Pflege eines Angehörigen, drohender Arbeitsplatzverlust, Überforderungssituation, fehlende oder ungenügende Deutschkenntnisse

3 Rehabilitationsfähigkeit Die Patientin / der Patient verfügt über eine ausreichende physische verfügt über eine ausreichende und psychische Belastbarkeit ja nein Motivation ja nein verfügt über die erforderliche Mobilität ja nein ist motivierbar ja nein Körpergröße Körpergewicht Rehabilitationsziele aus Sicht des Antrag stellenden Arztes Rehabilitationsprognose Besteht eine positive Rehabilitationsprognose hinsichtlich der Schädigungen ja nein Ziele aus Sicht des Patienten bzw. der Angehörigen ja nein Aktivitäten und Teilhabe ja nein Kontextfaktoren ja nein Barthel-Index Essen Rollstuhltransfer Persönliche Pflege Toilette Baden Bewegung Treppensteigen Ankleiden Stuhlkontrolle Urinkontrolle Unabhängig benützt Geschirr und Besteck Braucht Hilfe, z.b. beim Schneiden Total hilfsbedürftig Unabhängig, inkl. Rollstuhlarretierung und Fußstützen (oder vollmobil) Minimale Assistenz oder Supervision Kann aufsitzen, braucht jedoch Hilfe für Transfer Kann sich nicht selbst aufsetzen Wäscht Gesicht, kämmt und/oder rasiert sich, putzt Zähne Braucht Hilfe Unabhängig bei Benützung der Toilette oder Bettschüssel Braucht Hilfe, z.b. für Gleichgewicht, Kleiderhandhabung, Papier Kann nicht auf die Toilette Badet ohne Hilfe Badet mit Hilfe Unabhängig, mindestens m, ggf. mit Gehstützen Geht m mit geringer Hilfe Geht < m mit geringer Hilfe oder fährt allein Rollstuhl m Kann sich selbst im Rollstuhl nicht oder < m fortbewegen Unabhängig, ggf. mit Gehhilfe Braucht Hilfe oder Supervision Kann nicht Treppen steigen Unabhängig, inkl. Schuhe anziehen Hilfsbedürftig, kleidet sich mindestens zur Hälfte selbst an Total Hilfsbedürftig Kontinent Kontinent mit Hilfe oder gelegentlich inkontinent Dauernd inkontinent Kontinent, kann Windeln, Vorlagen, Katheter selbst bedienen Teilweise inkontinent, braucht Hilfe beim Katheter Inkontinent, kann Windeln, Vorlagen, Katheter nicht selbst bedienen Summe Blatt 2/3 - Word

4 Anforderungen an die Rehabilitationsdurchführung Kann die Rehabilitation als ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation durchgeführt werden? ja nein Falls nein: Begründen Sie die Notwendigkeit einer stationären Durchführung der Rehabilitation Besondere Anforderungen an die Rehabilitationseinrichtung z. B. besondere Therapieangebote; krankheitsbedingte klimatische Anforderungen; Barrierefreiheit für Rollstuhlfahrer, Gehbehinderte, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen; Diät, fremdsprachiges Angebot Vorgesehene Rehabilitationseinrichtung Sonstige Angaben Reisefähigkeit: öffentliches Verkehrsmittel ausreichend PKW erforderlich Krankentransport erforderlich Die Patientin / der Patient kann die Rehabilitation aus ärztlicher Sicht frühestens beginnen am: Rückruf erbeten unter Telefon-Nr.: Besondere Hinweise durch: die DAK-Gesundheit den MDK Ansprechpartner im Krankenhaus Ärztin / Arzt: Sozialarbeiter / in: bitte unbedingt angeben Tel.: Tel.: des Rehabilitationsantrages Stempel Krankenhaus Unterschrift Ärztin / Arzt Beurteilung durch den MDK Stempel Unterschrift

5 Zusatzangaben bei Geriatrie Wurde eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung durchgeführt? ja nein wenn ja, wie viele Behandlungstage? 7 Tage 14 Tage 21 Tage Bitte geriatrische Besonderheiten wie z. B. Immobilität, Sturzsyndrom bzw. rezidivierende Stürze, Kontinenzprobleme, intellektueller Abbau, Störungen bei der Ernährung und der Flüssigkeitsaufnahme, Dekubitus) Medikation (Anzahl der verschiedenen Medikamente pro Tag): keine Medikamente 1-4 Medikamente und mehr Medikamente Störungen der Sprache und des Sprechens: Aphasie Dysarthrie Dysphonie Störungen der Ernährung: Schluckstörung Essschwäche Trinkschwäche Der Patient ist: untergewichtig normalgewichtig übergewichtig Sehen: nicht beeinträchtigt beeinträchtigt stark beeinträchtig Hören: nicht beeinträchtigt beeinträchtigt stark beeinträchtigt Störungen der Kognition: Gedächtnisstörung: keine leichte mäßige schwere zeitweise Orientierungsstörung: keine leichte mäßige schwere zeitweise sonstige Störungen: Aufmerksamkeit Wahrnehmung Neglect Apraxie ggf. Erläuterungen: Störungen der Psyche: Depression Vigilanz Unruhe Weglauftendenz Psychotische Phänomene Steht der Patient unter rechtlicher Betreuung? nein ja noch zu klären/ beantragen Falls ja, bitte Name und Adresse des vom Gericht bestellten Betreuers angeben: Versorgung vor der Krankenhausaufnahme/Erkrankung: zuhause alleine selbständig zuhause alleine mit Unterstützung Alten-/ Wohnheim zuhause mit pflegefähigen Angehörigen zuhause mit pflegebedürftigen Angehörigen Pflegeheim Derzeit verwendete Hilfsmittel: Rollstuhl Rollator o. ä. UA-Gehstützen OS/US-Prothese PEG-Sonde Nasen-Magen-Sonde Stoma Hörgerät Windeln Dauerkatheter Suprapubische Fistel Urinalkondom sonstige Derzeitige Therapie: Derzeit im Krankenhaus durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen: Krankengymnastik täglich wöchentlich ( 1x 2x 3x) Ergotherapie täglich wöchentlich ( 1x 2x 3x) Logopädie täglich wöchentlich ( 1x 2x 3x) Blatt 3/3 - Word Mitwirkung bei Therapie und Pflege: aktiv aktiv nach Aufforderung passiv Im GRB-Verfahren sind folgende Hauptdiagnosen zugelassen: - Folgezustand nach gefäßbedingten Gehirnfunktionsstörungen - insbesondere Schlaganfall - Folgezustand nach operativ und konservativ versorgten Frakturen und Gelenkschäden - Folgezustand nach Amputationen - sonstige (z. B. wie entzündliche und degenerative Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates; Diabetes Mellitus mit diabetesbedingten Spätschäden; peripher-arterielle Verschlusskrankheit; ischämische Herzkrankheiten; Folgezustand nach Pneumonie; neurologische Erkrankungen - insbesondere Morbus Parkinson und Parkinson-Syndrom; Folgezustand nach schweren chirurgischen Eingriffen) - spezifische geriatrische Funktionsstörungen (z. B. Immobilität, Sturzsyndrom bzw. rezidivierende Stürze, Kontinenzprobleme, intellektueller Abbau, Dekubitus, Störungen bei der Ernährung und der Flüssigkeitsaufnahme)