BEWOHNER-AUFNAHMEFRAGEBOGEN

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1 Bewerber Nr. Anmeldedatum Geplante Aufnahme: Zimmer-Nummer: BEWOHNER-AUFNAHMEFRAGEBOGEN Pflegestation Allgemeines Wohnen Aufnahme Dringend Befristet Vorsorge BewohnerIn Nachname: Vorname Geburtsname derzeitiger Aufenthalt SV + Geburtsdatum Telefonnummer Geburtsort Krankenkasse Religion Staatsbürgerschaft Familienstand verheiratet verwitwet geschieden ledig FSW-Kostenzuschuss Ja, Förderung Nein (wird einger.) ID/Kunden Nummer: Ja, ist eingereicht Nein, Selbstzahler FSW-Referent: FSW: Begutachtungstermin: Pflegegeld ja nein Stufe: Seit: Pflegegelderhöhungsantrag gestellt ja nein Seit: Pflegegeld Begutachtungstermin am: Angehörige Vorname Tel-Nr. Vertrauensperson Vorname Tel-Nr. Sachwalter Tel-Nr. Bezirksgericht Nachname: Nachname: Name: Verwandtschaftsgrad Handy-Nr. Verwandtschaftsgrad Handy-Nr. Handy-Nr. AZ Stand: April 2017 Seite 1 von 6

2 Einkommen Eigenpension(en) WW-Pension Pflegegeld Gesamteinkommen netto (ca.) Persönliches Patientenverfügung ist vorhanden Wo: Vorsorgevollmacht ist vorhanden Wo: Spezielle Wünsche (z. B. in Bezug auf die Bestattung) Bemerkungen (z. B. persönliche Gründe für eine Aufnahme in unserem Haus) BewohnerIn ist mit einer Aufnahme in unserem Haus einverstanden ja nein, weil: Wie wurden Sie auf unser Haus aufmerksam? FSW Internet Medien Krankenhaus Mundpropaganda KH Entlassungsmanagement: Versorgung der Leibwäsche Rezeptgebührenbefreiung durch Angehörige durch Fremdfirma Tel-Nr.: durch hauseigenes Wäscheservice ja nein bis: ja, REGO Stand: April 2017 Seite 2 von 6

3 MEDIZINISCHE INFORMATIONEN: Hausarzt Name: : Medizinische Diagnosen: Infektiöse Keime seit: welche: Dekubitus/ Hautdefekte Grad: wo: Allergien, Unverträglichkeiten: Aktuelle Medikamente: Therapien: Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Wenn bereits erhalten, wo? empfohlen Wenn bereits erhalten, wo? empfohlen Wenn bereits erhalten, wo? empfohlen Stand: April 2017 Seite 3 von 6

4 PFLEGERISCHE INFORMATIONEN: Körperpflege selbständig mit Anleitung/ Hilfe unselbständig Zähne eigene Prothesen keine Haut trocken Schuppig feucht Antidekubitusmatratze ja Welche: Ausscheidung selbständig mit Anleitung/ Hilfe unselbständig Harninkontinenz ja teilweise nein Stuhlinkontinenz ja teilweise nein Dauerkatheter ja seit: Toilettentraining ja Bemerkung: Inkontinenzmaterial ja welches: Stoma ja Produkt: Obstipation ja Medikament: Ernährung selbständig mit Anleitung/ Hilfe unselbständig Ernährungszustand untergewichtig normal übergewichtig Flüssigkeitszufuhr ausreichend nicht ausreichend Normalkost Breikost Diät- /Schonkost: Zusatznahrung welche: PEG Sonde seit: Nahrungsprodukt: Ärztliche Diagnosen mit Ernährungsrelevanz: Schluckstörung Diabetes I/II Nierenerkrankung Dialyse Metabol.Syndrom Intoleranz auf Lactose Histamin Fructose Diagnostizierte Allergie gegen: Mobilität selbständig unselbständig bettlägerig Hilfsmittel Stock Rollator Rollstuhl Amputation: ja, wo: Sturzgefahr ja, Bemerkung: FEM erwünscht, Bemerkung: Kommunikation selbständig unselbständig bettlägerig Hörgerät nein ja, einseitig ja, beidseitig Brille nein ja nur Lesebrille Sprachstörung ja, welche: Stand: April 2017 Seite 4 von 6

5 PSYCHISCHE INFORMATIONEN: Gedächtnis Kurzzeitgedächtnis reduziert Langzeitgedächtnis reduziert Orientierung Antrieb Kontaktverhalten zeitlich desorientiert zur eigenen Person desorientiert reduziert gesteigert distanzlos örtlich desorientiert in allen Bereichen desorientiert Weglauftendenz misstrauisch Kommunikation reduziert gesteigert Demenz Depression Alkoholismus Verdacht Vaskuläre Demenz Verdacht akute Episode Verdacht kontrollierbar diagnostiziert Demenz vom Alzheimer Typ diagnostiziert chronisch diagnostiziert nicht kontrollierbar Gewohnheiten Hobbys Beruf Ausschlusskriterien Hochgradig psychotische Zustände Massive Selbst- oder Fremdgefährdung Höherschwellige intensiv-medizinische Versorgung Infektionserkrankung mit multiresistenten Keimen Stand: April 2017 Seite 5 von 6

6 Besuch durchgeführt von: Datum: Aufnahme empfohlen: ja nein Aufnahme nicht empfohlen weil: Informationen über Begutachtung, Maßnahmen, Ziele: Stand: April 2017 Seite 6 von 6