Brinkmann: Bedarfsfragebogen. Persönliche Angaben. Ihr Ansprechpartner für Rückfragen Ansprechpartner Rückfragen unter. Fixtermin.

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1 Ihr Ansprechpartner für Rückfragen Ansprechpartner Rückfragen unter 0 Brinkmann: Bedarfsfragebogen Persönliche Angaben Beginn der Leistung Fixtermin circa-angabe Angaben zur betreuenden Person Vorname Straße und Hausnummer PLZ Telefonnummer Nachname Ort Mobil-Nummer Geburtsdatum Größe (cm) Gewicht (kg) Lebt die zu betreuende Person alleine? Wenn : Wer ist der Mitbewohner? Wenn : Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig? Wenn, bitte einen zweiten Bedarfsfragebogen ausfüllen. Angaben zur Kontaktperson Vorname Straße und Hausnummer PLZ Telefonnummer -Adresse Nachname Ort Mobil-Nummer Beziehungsebene zur betreuenden Person? Ehepartner/in Gesetzl. Betreuer/in Tochter/Sohn Andere Enkel/in Seite 1 von 9

2 Fragen zu den gesundheitlichen Einschränkungen Diagnosen Geh schwäche Asthma beginnende Demenz Diabetes Schlaganfall Osteoporose Demenz Diabetes insulinpflichtig Herzrhythmusstörung Rheuma Alzheimer Allergien Herzinsuffizienz Dekubitus Depression chronische Durchfälle Hyperto Inkontinenz Parkinson Tumor Herzinfarkt Stoma Multiple Sklerose COPD Sonstige Diagnosen Probleme in der Kommunikation Sprache mäßige Hörvermögen mäßige Sehkraft mäßige Hilfsmittel Brille Hörgerät Probleme in der Orientierung Zeitliche Örtliche Persönliche Situative Bewusstsein (Gedächtnis) Auswahl der Kleidung Seite 2 von 9

3 Motorische Einschränkungen Hinlegen - Aufstehen bedingt teilweise Hinsetzen - Aufstehen Stehen Gehen Umgang mit Gehhilfen Umgang mit Rollstuhl Transfer (Umsetzen) Lagern im Bett (Umdrehen) Hilfsmittel Gehstock Toilettensitzerhöhung Dekubitusmatratze Rollator Toilettenstuhl Pflegebett Patientenlifter Duschstuhl/-hocker Treppenlift Rollstuhl Badewannenlifter Körperpflege Waschen am Waschbecken bedingt teilweise Waschen im Bett Mund-/Zahn-/Protesenpflege Intim pflege n. Ausscheidung Haarpflege Rasieren Hautpflege Nagel-/Fu ßpflege Baden/Duschen Wie oft pro Woche? Seite 3 von 9

4 Ausscheidungen Harninkontinenz immer Stuhlinkontinenz immer Hilfsmittel Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter suprapubischer Katheter Sonstige Nahrungsaufnahme Probleme beim Essen Kau-/ Schluckstörungen Wenn, welche? PEG-Sonde Diätvorschriften Wenn, welche Diäten? Probleme beim Trinken Trinkmenge normal braucht Anregung Nachtruhe Nachtruhe von ca. Uhr bis ca. Uhr Schläft durch? Wenn, steht wie häufig nachts auf? 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Wenn, benötigt Unterstützung? Werden Schlafmittel eingenommen? Aktuelle Therapien Befindet sich die zu betreuende Person in Therapie Sonstige Therapien Physiotherapie Logopädie Ergotherapie Seite 4 von 9

5 Freizeit & Beschäftigung Tagesgestaltung unter Anleitung Kann sich beschäftigen unter Anleitung Ehemalige berufliche Tätigkeit Hobby- & Interessenbeschreibung Außenaktivitäten Tagesrhythmus bestimmende Tätigkeiten Medikamentenahme Einnahme erfolgt unter Aufsicht Wesen und Charakter Wie ist die zu betreuende Person vom Wesen und Charakter? (lieb, ruhig, aufgeschlossen, anspruchsvoll o.ä.) Ansteckende Krankheiten Sind ansteckende Krankheiten oder Keime wie z.b. MRSA bekannt? Welche Krankheiten oder Keime? Seite 5 von 9

6 Fragen zum Betreuungs- und PAegeumfang Pflegebedarf Welchen Pflegegrad hat die zu betreuende Person? Wurde eine Erst- oder Höherstufung beantragt? Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden? Wenn, welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst erbringen? Wenn, wie of t? Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege? Wenn, wie of t? Werden sonstige Hilfsleistungen durch Dritte erbracht? Bedarf an hauswirtschaftlicher Leistung Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe? Wenn, wie oft soll sie zum Einsatz kommen und in welchem Umfang? Welche Aufgaben sollen erbracht werden? Einkaufen immer ab und zu Kochen immer ab und zu Abwaschen immer ab und zu Wäsche waschen immer ab und zu Bügeln immer ab und zu Putzen immer ab und zu Begleitung zum Arzt immer ab und zu Welche weitere Hilfe wird im Haushalt benötigt? Seite 6 von 9

7 Haustierversorgung Sollen Haustiere mitversorgt werden? nach Bedarf Um welche Tiere handelt es sich? Wohnsituation der zu betreuenden Person Wohnlage Stadt - zentral Stadt - abgelegen Dorf Ländlich Wohnumgebung Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar in ca.: unter 15 min. unter 30 min. mehr als 30 min. Zusätzliche Ausstattung des Zimmers (Bett und Kleiderschrank und Bad-Mitbenutzung sind vorausgesetzt) eigenes Bad TV 1 nternet/wlan 1 nternet-stick Private Telefonnutzung der Betreuungskraft wird wie folgt gewährt Festnetz (10 EUR/Monat) countryflat (ca. 5 EUR/Monat) Betreuerhandy (10 EUR/Monat) Seite 7 von 9

8 Anforderungen an die Betreuungskraft Nationalität Präferenz Polen Ungarn Rumän Slowakei Bulgarien Tschechien Kroatien Slowen Geschlecht Präferenz Frau Mann Sprachkenntnisse Präferenz Geringe Mittlere Gute Führerschein Präferenz, mit Fahrpraxis Wenn Auto vorhanden Schaltgetriebe Automatikgetriebe Marke/Modell Alter in Jahren Präferenz Alterswunsch älter als 50 Raucher/in Präferenz (geraucht wird grundsätzlich im Außenbereich) (Raucher nicht erwünscht) Wenn, handelt es sich um einen Raucherhaushalt? Erwartungen Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft? Seite 8 von 9

9 Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind? Internet Arzt Beratungsstelle Pflegedienst Bekannte/ Freunde Wenn, wer? Wenn, welche? Wenn, welcher? Unterschrift Ich gebe hiermit mein Einverständnis, dass die Brinkmann Pflegevermittlung die in dieser Bedarfsanalyse enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ferner akzeptiere ich die Datenschutzerklärung, einzusehen unter: Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der Brinkmann Pflegevermittlung kontaktiert zu werden. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Datum, Unterschrift/Signatur (Vor- und Nachname) Seite 9 von 9