RULES / REGELUNG pla lliure

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1 TELEALIANÇA 24 HOURS TELEALIANÇA 24 STUNDEN RULES / REGELUNG pla lliure FREE PLAN /

2 RULES / REGELUNG pla lliure FREE PLAN /

3 These Rules are governed by the provisions of the Insurance Contracts Act 50/1980, dated 8 October (Official State Gazette dated 17 October), and of the by-laws of Aliança and also by that agreed in the particular conditions of the contract, although clauses limiting the rights of the Insured which are not specially accepted by the same as a rider to the particular conditions shall not be valid. Mere transcriptions of rules of law or mandatory regulations or references to the same shall not require such acceptance. Definitions As used in these Rules the following words shall have the meanings given below: Accident Bodily injury produced by a violent, sudden and external cause which is not intentional on the part of the Insured and which is suffered during the policy period. Beneficiary Insured who will receive the benefit from the Insurer in the event that a claim event should occur. Benefit Health care which is brought about by the occurrence of a claim event. Care is defined as the act of attending to a person or caring for their health. Claim event Any event whose consequences are wholly or partially covered by the policy. The set of services derived from the same cause is considered to constitute a single claim event. Congenital disease Disease existing at the moment of birth, due to hereditary factors or conditions acquired during pregnancy and up to the moment of birth, or Die vorliegende Regelung unterliegt den Ausführungen des Versicherungsvertragsgesetzes 50 vom 8. Oktober 1980 (BOE vom 17. Oktober 1980), der Satzung der Aliança sowie den mit den Sonderbedingungen des Vertrages abgeschlossenen Bedingungen, wobei die die Rechte der Versicherten einschränkenden Klauseln, die von diesen nicht ausdrücklich akzeptiert worden sind, als auch Zusatzvereinbarungen der Sonderbedingungen keine Gültigkeit haben. Bloße Abschriften der Gesetzesvorschriften oder Rechtsimperative sowie die Bezugnahmen auf dieselben bedürfen nicht dieser Zustimmung. Definitionen Mit Wirkung auf die vorliegende Regelung werden die genannten Begriffe folgendermaßen verstanden: Arzt Zugelassener Arzt oder Mediziner der laut Gesetz dazu berechtigt ist, Krankheiten oder Verletzungen, für die mit der Police Leistungen abgeschlossen worden sind, medizinisch oder chirurgisch zu behandeln. Arztbesuch Medizinischer Beistand an einem bestimmten Ort und zu einer vereinbarten Zeit, wobei sowohl der Arzt als auch der Patient persönlich anwesend sein müssen. Ärztliche Behandlung Die von einem Arzt vorgenommene Handlung zwecks Diagnostik oder Durchführung einer Therapie. Beitrag Preis der Versicherung, d.h. der Betrag, der von dem Versicherungsnehmer an die Versicherungsgesellschaft gezahlt werden muss. In der Quittung werden gleichermaßen die Zuschläge sowie die gesetzlich vorgeschriebenen Gebühren und Steuern ausgewiesen. which is subsequently discovered at any stage of the person s life. Contestability period Period of time during which the Insurer may withhold benefits or contest the contract alleging the existence of prior undeclared illnesses of the Insured. At the end of this period, the Insurer shall have this power only in the event that the Policyholder and/or Insured have acted fraudulently. Day hospitalisation Entails the occupancy by a person registered as a patient of a hospitalisation bed in the hospital s units, these being taken to mean medical, surgery or psychiatric units, for the purposes of receiving specific treatment or because they are under the effects of anaesthesia. Day hospitalisation shall last less than 24 hours. Delivery Normal full-term delivery is deemed to be that taking place between 37 and 42 weeks after the mother s last menstruation. Premature delivery is deemed to be that taking place between weeks 28 and 36 of pregnancy. Doctor Doctor or Graduate in Medicine legally able and authorised to provide medical or surgical treatment of the illness or injury that gives rise to any of the covers provided for in the Policy. Emergency A situation that requires immediate medical care as any delay could prove life-threatening or lead to irreparable harm to the patient's physical well-being. Emergency home medical care Care provided by a general practitioner or nurse at the address stated in the policy in cases of emergency. Chirurgischer Eingriff Jeglicher von einem Chirurgen in einer zugelassenen Einrichtung (im Krankenhaus oder ambulant) zwecks Erstellung einer Diagnose und zu therapeutischen Zwecken vorgenommener invasiver Eingriff, für den normalerweise ein Operationssaal in Anspruch genommen werden muss. Entbindung Als «Normale termingerechte Entbindung» wird die Niederkunft verstanden, die zwischen der 37. und 42. Schwangerschaftswoche (nach Eintritt der letzten Menstruation) stattfindet. Als Frühgeburt wird eine Niederkunft zwischen der 28. und 36. Schwangerschaftswoche angesehen. Genetische Krankheit Bei Geburt diagnostizierte Krankheit, die auf Erbfaktoren oder sich während der Schwangerschaft und bis zur Geburt anhaltende Störungen zurückführen lässt, oder die später in jeglichem Lebensabschnitt der Person festgestellt werden. Hausbesuche Von dem Versicherten angeforderter Hausbesuch in der Wohnung, die in der Police angegeben worden ist, durch den Hausarzt (Allgemeinmediziner), einen Kinderarzt/Säuglingspfleger, eines Krankenpflegers (ATS) oder eines diplomierten Krankenpflegers (DUE) in den Fällen, in denen der Versicherte aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage ist, eine Arztpraxis, einen ATS oder DUE aufzusuchen. Hausbesuch eines Notarztes Hausbesuch und Beistand eines Arztes der Allgemeinmedizin und/oder eines ATS in der in der Police angegebenen Wohnung, unter der Voraussetzung, dass ein Notfall vorliegt. Krankenhaus Als Krankenhaus werden alle öffentlichen oder privaten Einrichtungen angesehen, die eine rechtliche Genehmigung zur Behandlung von Krankheiten oder Körperverletzungen haben und die über die erforderlichen Mittel verfügen, um Diagnosen zu erstellen und chirurgische Eingriffe vorzuneh- 5

4 Home care Visit at the request of the Insured to the address stated in the policy by the family doctor (general practitioner), paediatrician/child care specialist or registered nurse in cases where the Insured is unable, due to their illness, to attend the doctor s or nurse s office. Hospital Any public or private establishment which is legally authorised to treat illnesses or bodily injuries and which has the means to carry out diagnosis and surgery. The establishment must be attended by a doctor 24 hours a day. Hospitalisation Means the registered admittance of the Insured as a patient to a hospital and their staying in the said hospital for at least 24 hours. Illness Any alteration in the state of health of a person who suffers from a pathology that is not the result of an accident and which has been diagnosed and confirmed by a legally certified doctor or dentist and which requires medical care. Incontestability In the event of inaccuracies in the statements made by the Policyholder which may affect risk assessment, once a period of one year has elapsed since the conclusion of the contract the Insurer may not contest the contract, unless there has been fraud or bad faith on the part of the Policyholder. Insured Natural person or persons specified in the particular conditions and who are covered by the insurance. Insurer Aliança, the artificial person which undertakes to cover the risks provided for in the men. In dieser Einrichtung muss ein Arzt rund um die Uhr zur Verfügung stehen. Krankenhausaufenthalt Es handelt sich um die registrierte Einlieferung des Versicherten als Patient, wobei der Krankenhausaufenthalt mindestens 24 Stunden dauern muss. Krankheit Jegliche Veränderung des Gesundheitszustandes einer Person, bei der eine Pathologie vorhanden ist, die nicht als Folge eines Unfalls anzusehen ist, deren Diagnose und Bestätigung von einem rechtlich anerkannten Arzt vorgenommen werden muss und die eine ärztliche Behandlung erforderlich macht. Leistung Medizinischer Beistand in Zusammenhang mit dem Eintreten eines Schadensfalls. Als Beistand werden Handlungen verstanden, die der Behandlung oder der gesundheitlichen Genesung einer Person dienen. Mitglied (einer Versicherung auf Gegenseitigkeit) Dem Versicherungsverein gehören alle diejenigen natürlichen oder juristischen Personen an, die sich bei ihm einschreiben und alle in der Vereinssatzung verankerten Rechte und Pflichten wahrnehmen. Neugeborener Die Lebensphase eines Menschen in den ersten vier Wochen nach der Geburt. Notfall Eine Situation, die sofortigen ärztlichen Beistand erfordert, da eine Verzögerung bei der medizinischen Versorgung eine Lebensbedrohung darstellen oder einen nicht wieder gutzumachenden gesundheitlichen Schaden hervorrufen würde. Orthopädisches Material Anatomisch geformte Teile oder Elemente jeglicher Art zur Verhütung oder zwecks Korrektur von Körpermissbildungen. Rules in return for payment of the premium and within the agreed limits. Member The mutual benefit society is formed by all those persons, whether natural or artificial, which join the same, with all of the rights and obligations laid down in the entity s by-laws. Medical intervention Therapeutic or diagnostic action performed by a doctor. Newborns Separate stage of life that covers the first four weeks after birth. Orthopaedic material Anatomical parts or components of any kind used to prevent or correct body deformities. Policy Written document that contains the regulatory conditions of the insurance. The following are integral parts of the policy: the insurance application, the health questionnaire, the general conditions, the particular conditions, the special conditions and the supplements or riders which are added to the policy to complement or amend it. Pre-existing ailment Ailment which the Insured has already suffered from prior to the date when the insurance is taken out or when the policy comes into effect. Premium The price of the insurance, that is to say the amount that the Policyholder has to pay to the Insurer. The bill will also contain any surcharges, duties and taxes that may be legally applicable. Police Das Dokument mit den die Versicherung regelnden Bedingungen. Die Police umfasst: Den Versicherungsantrag, den Gesundheitsfragebogen, die Allgemeinen Bedingung, die Sonderbedingungen, die Speziellen Bedingungen sowie Zusätze oder Anhänge, mit der die Police vervollständigt oder geändert wird. Prothese Eine Prothese sind Teile jeglicher Art, mit dem vorübergehend oder dauerhaft Organe, Gewebe, Organflüssigkeiten, Körperglieder ganz oder teilweise ersetzt werden. Als solche werden beispielsweise mechanische oder biologische Teile angesehen, die zum Austausch von Herzklappen, für Gelenkersatz oder als biologisches Material (Hornhaut) und als Flüssigkeiten benötigt werden, ebenso synthetische oder halbsynthetische Gele und Flüssigkeiten als Ersatz für Körperflüssigkeiten, Arzneimitteldepots, Systeme der ambulanten Sauerstofftherapie etc. Schadensfall Jegliches Ereignis, für dessen Folgen ganz oder teilweise Deckung durch die Police gegeben ist. Sämtliche Leistungen, die in Zusammenhang mit derselben Ursache zu erbringen sind, werden als nur ein Schadensfall angesehen. Tagesklinik Hierunter wird die Aufnahme einer als Patienten gemeldeten Person verstanden, von der ein Bett in dieser Art Klinik belegt wird wobei es sich um medizinische, chirurgische oder psychiatrische Einrichtungen handeln kann um eine konkrete Behandlung zu erhalten oder wenn Auswirkungen einer Anästhesie abgewartet werden müssen. Der Aufenthalt in einer Tagesklinik darf maximal 24 Stunden betragen. Unanfechtbarkeit Wenn von dem Versicherungsnehmer ungenaue Angaben gemacht worden sind, die bei Bewertung des Risikos eine Rolle spielen könnten kann der Vertrag von der Versicherungsgesellschaft nach Ablauf eines Jahres nach Vertragsabschluss der Vertrag nicht angefochten werden, es sei denn, dem Versicherungsnehmers können Vorsatz und Unredlichkeit nachgewiesen werden. 6 7

5 Policyholder The natural or artificial person who enters into this contract with the Insurer and who is subject to the obligations arising from the same unless due to their nature these must be fulfilled by the Insured. Prosthesis Items of any kind that temporarily or permanently replace the absence of an organ, tissue, bodily fluid, limb or part of one of these. By way of example, they include mechanical or biological appliances such as heart valve replacements, substitute joints, biological materials (cornea), synthetic and semi-synthetic gel and fluid substitutes for bodily fluids, medication reservoirs, ambulatory oxygen therapy, etc. Surgery Any operation with a diagnostic or therapeutic purpose performed by incision or any other means of internal approach by a surgeon at an authorised centre (hospital or non-hospital) and which normally requires the use of an operating theatre. Visit Medical care meeting between patient and doctor in the same place and at the same time and which requires both of them to be physically present. Waiting period Period of time during which some of the covers included in the policy are not in force. 1. Purpose of the insurance Unanfechtbarkeitsfrist Der Zeitraum, in dem die Versicherungsgesellschaft das Erbringen der Leistungen ablehnen oder den Vertrag anfechten kann aufgrund von vor Vertragsabschluss bereits vorhandenen Krankheiten, die von dem Versicherten nicht angegeben worden sind. Nach Ablauf dieser Frist ist die Versicherungsgesellschaft zu dieser Maßnahme lediglich dann befugt, wenn der Versicherungsnehmer und/oder der Versicherte vorsätzlich gehandelt haben. Unfall Eine durch gewaltsame, äußere und vom Versicherten nicht vorgesehene Umstände während der Laufzeit der Police hervorgerufene Körperverletzung. Versicherter Person oder natürliche Personen, die in den Sonderbedingungen angegeben ist bzw. sind, und für die die Versicherung abgeschlossen wird. Versicherungsberechtigter Der Versicherte, der im Schadensfall Anspruch auf das Erbringen der Leistungen seitens der Versicherungsgesellschaft hat. Versicherungsgesellschaft Aliança, eine juristische Person, von der bei Zahlung der entsprechenden Prämie und im Rahmen der vereinbarten Versicherungsgrenzen die Deckung für die in der Regelung aufgeführten Risiken übernommen wird. Versicherungsnehmer Bei dem Versicherungsnehmer handelt es sich um diejenige natürliche oder juristische Person, die gemeinsam mit der Versicherungsgesellschaft den vorliegenden Vertrag unterzeichnet und von der die aus dem Vertrag erwachsenden Verpflichtungen zu übernehmen sind, mit Ausnahme derjenigen, die aufgrund ihrer Eigenschaft von dem Versicherten zu erfüllen sind. used and as reimbursement of part of the said expenses in the event that services not in the provider network are used stemming from medical, surgery and hospital care provided to the Insured and which may be necessary for all types of illnesses and injuries and which include the specialities, benefits and services set out in section 11. Description of the services. A. Free choice of doctors, hospitals and medical services not part of the entity s provider network The insured is entitled to a free choice of doctors and hospitals outside the entity s provider network. In this case, the entity shall reimburse medical fees and hospital expenses incurred by the Insured, which must be justified by the presentation of the relevant official bills and a report from the doctor or centre that has provided the care. The entity shall pay 80% of the amount of the said expenses within the limits that are set out below: Maximum total reimbursement per protected person and year 60, Hospital expenses per protected person and year 48, For medical hospitalisation per day For surgery hospitalisation per day For ICU hospitalisation per day For surgery expenses per protected person and year For medical fees for surgery per protected person and year 3, For normal delivery 1, For Caesarean section 2, Maximum for chemotherapy per protected person and year 3, For hospitalisation of newborns per day Non-hospital expenses per protected person and year 12, Maximum for general medicine visit Maximum for other specialities visit Maximum for supplementary examinations and outpatient treatment 12, Wartezeit Der Zeitraum, in dem keine mit der Police abgeschlossenen Leistungen in Anspruch genommen werden können. 1. Versicherungsgegenstand Im Rahmen der mit der Police vereinbarten Versicherungsgrenzen und Bedingungen sowie der vorliegenden Regelung und im Einklang mit den von dem Versicherten über die Zahlung der entsprechenden Prämie abgeschlossenen Deckung verpflichtet sich die Versicherungsgesellschaft zur Übernahme der gesamten Kosten unter der Voraussetzung, dass Vertragsärzte in Anspruch genommen wurden, oder eines Teils der Kosten, wenn nicht vertraglich vereinbarte Leistungen in Anspruch genommen werden, die sich in Zusammenhang mit ärztlichem Beistand, chirurgischen Eingriffen und Krankenhausaufenthalten und bei jeglicher Art von Krankheiten oder Verletzungen ergeben, wobei die in Punkt 11, Leistungsbeschreibung, aufgeführten Fachgebiete und Leistungen mit eingeschlossen sind. A. Freie Auswahl der Ärzte, Krankenhäuser und medizinischen Leistungen, díe nicht vertraglich an die Versicherungsgesellschaft gebunden sind. Der Versicherte hat das Recht auf freie Wahl eines nicht an die Versicherungsgesellschaft gebundenen Arztes oder Krankenhauses. In diesem Fall werden von der Versicherungsgesellschaft die dem Versicherten entstandenen Arzthonorare und Krankenhauskosten erstattet. Er muss zu diesem Zweck die offiziellen Rechnungen sowie den Bericht des ihn behandelnden Arztes oder Krankenhauses vorlegen. Von der Versicherungsgesellschaft sind 80 % dieser Kosten zu erstatten, unter Berücksichtigung der nachstehend aufgeführten Höchstbeträge. Within the limits and the conditions laid down by the policy and these Rules, and in accordance with the covers which the member has taken out via payment of the relevant premium, the Insurer undertakes to pay for expenses in their entirety if a network provider is Vorkrankheiten Krankheiten, die bei dem Versicherten schon vor dem Zeitpunkt des Vertragsabschlusses oder bei Inkrafttreten der Police vorhanden waren. B. Choice within the entity s provider network of hospitals and medical services These medical centres and services are those which are in the entity s provider network and Höchste Erstattungssumme pro versicherter Person und Jahr ,00 Krankenhauskosten pro versicherter Person und Jahr ,00 Krankenhausaufenthalt aus medizinischen Gründen pro Tag 243,00 8 9

6 where the benefit is covered in its entirety (100%) with no direct reimbursement of money to the Insured. Under this benefit, doctors in the medical centres and services in the entity s provider network perform their professional activities in the centres and offices specified for each one of them in the guide provided by the entity to that end. At any event, as specified in Article 103 of the Insurance Contract Act (hereinafter referred to as the Act) the Insurer assumes the necessary emergency care in accordance with the conditions of the policy. New diagnosis, therapy or surgical techniques which appear in the health care sector are not included in the cover of the insurance unless expressly stated therein. Any person included in the policy retains their full rights and seniority in the event that they establish a new family or household unit provided that they file a new policy in the month following the change in their domestic status. 2. Registration and contracting requirements All persons who are under the age of 65 at the time when the policy is registered may be insured. The health questionnaire provided at the time of making the application to subscribe to the insurance cover must be completed in writing, without omitting any pathology and expressly renouncing benefits which might be derived from the same and their consequences. Subsequently the entity will have to give its approval to all applications for insurance cover. Newborn children of the Insured shall be automatically included as Insured with all the corresponding rights and obligations, and a waiting period greater than that of the mother and, if applicable, the father shall not be applied to them. Krankenhausaufenthalt aus chirurgischen Gründen pro Tag 243,00 Aufenthalt in Intensivstation pro Tag 390,00 Kosten für Operationssaal pro versicherter Person und Jahr Arzthonorare pro chirurgischem Eingriff pro versicherter Person und Jahr 3.720,00 Pro normaler Entbindung 1.860,00 Für Kaiserschnitt 2.040,00 Höchstbetrag je Chemotherapie und versicherter Person und Jahr 3, Für Krankenhausaufenthalt von Neugeborenen pro Tag 390,00 Kosten für ambulante Behandlung pro versicherter Person und Jahr ,00 Höchstbetrag pro Visite bei Allgemeinmediziner 54,00 Höchstbetrag pro Visite bei restlichen Spezialisten 111,00 Höchstbetrag für zusätzliche Untersuchungen und ambulante Behandlungen ,00 B. Freie Auswahl der Krankenhäuser und der Vertragsärzte Hierbei handelt es sich um Vertragsärzte und krankenhäuser der Versicherungsgesellschaft, deren Leistungen zu 100% gedeckt sind, ohne dass der Versicherte jegliche direkte Zahlungen leisten muss. Bei dieser Leistung sind die Ärzte der Vertragskrankenhäuser oder bei der ambulanten Versorgung in den Krankenhäusern und in Praxen tätig, die in dem von der Versicherungsgesellschaft zur Verfügung gestellten Verzeichnis jeweils ausgewiesen sind. Im Einklang mit den Ausführungen des Paragraphen 103 des Versicherungsvertragsgesetzes (nachstehend Gesetz genannt) wird von der Versicherungsgesellschaft in jeglichem Fall die Notfallversorgung gemäß der mit der Police abgeschlossenen Bedingungen übernommen. Die neue Techniken auf dem Gebiet der Diagnose, Therapie oder Chirurgie, die im Bereich der medizinischen Versorgung entwickelt werden, sind nicht in die Deckung der Versicherung eingeschlossen, es sei denn, sie werden ausdrücklich in diese aufgenommen. Jegliche in die Police eingeschlossene Person bleibt weiterhin im Vollbesitz ihrer Rechte unter Aufrechterhaltung ihrer Versicherungsjahre, wenn sich eine Änderung der Familienverhältnisse oder des Zusammenlebens ergeben, unter der Voraussetzung, dass einen Monat nach Eintritt der veränderten Situation eine neue Police ausgestellt wird. 3. Excluded risks The following cases are excluded from the cover of this insurance: 1. Congenital and/or constitutional diseases, conditions, injuries, defects and the consequences derived from the same. Pre-existing ailments, conditions and injuries on the date the contract is formalised, unless they are declared in the health questionnaire and are expressly accepted by the entity. 2. Natural disasters, breach of the peace, war, terrorism, atomic energy and officially declared epidemics. 3. People who are HIV (Human Immunodeficiency Virus) positive and people who are suffering from acquired immune deficiency syndrome (AIDS) and the consequences and complications derived from this syndrome in any of its phases. 4. Injuries which are self-inflicted by the Insured or are the consequence of attempted suicide, regardless of whether the Insured is of sound mind. Pathological conditions which are affected by taking drugs or abuse of alcohol, psychiatric drugs, narcotics, hallucinogens, and pathological conditions derived from addiction to these substances. For the purposes of these Rules, drug is deemed to be those products which the Catalan Act 20/85, dated July 1985, classifies as noninstitutionalised drugs. Dependence on these substances shall be understood in accordance with the definition in the same legislation. 5. Taking part in professional sports or doing, as an amateur, boxing, air or water sports, climbing, vehicle racing (including practice), rugby, caving and any other analogous sport and other manifestly dangerous practices. 6. Preventive medicine in general, organ transplants (except for cornea transplants), haemodialysis, confinement deriving from social problems, and in general any other service which is not expressly included in section 11, Description of the services, or which, in spite of being included, has not been taken out. 7. Health care which requires the treatment of work accidents and accidents covered by compulsory public liability insurance for the use and circulation of motor vehicles. 2. Anmelde- und Vertragsabschlussbedingungen Eine Versicherung kann von allen Personen abgeschlossen werden, die bei Ausstellung der Police noch nicht das 65. Lebensjahr erreicht haben. Es muss ein bei dem Beitrittsantrag ausgehändigter Gesundheitsfragebogen zwecks Abschluss der Deckungen ausgefüllt werden, in dem keine Pathologie unerwähnt bleiben darf und in dem ausdrücklich auf Leistungen verzichtet wird, die sich in Zusammenhang mit diesen oder deren Folgen ergeben können. Anschließend müssen die Versicherungsanträge von der Versicherungsgesellschaft genehmigt werden. Die neugeborenen Kinder des Versicherten werden automatisch mit allen entsprechenden Rechten und Pflichten mitversichert, wobei für sie keine längeren Wartezeiten als für die Mutter oder ggf. den Vater zur Anwendung kommen. 3. Ausgeschlossene Risiken In die Deckung der vorliegenden Versicherung ist Folgendes nicht mit eingeschlossen: 1. Alle Krankheiten, Krankheitsprozesse, Verletzungen, genetische und/oder Konstitutionsschäden sowie deren Folgeschäden. Krankheiten, Krankheitsprozesse und Verletzungen, die vor Unterzeichnung des Versicherungsvertrages bestanden haben, unter Ausnahme der Krankheiten, die im Gesundheitsfragebogen angegeben und ausdrücklich von der Versicherungsgesellschaft nicht ausgeschlossen worden sind. 2. Schadensfälle in Zusammenhang mit Naturkatastrophen, Störungen der öffentlichen Ordnung, Krieg, Terrorismus, Atomenergie und offiziell anerkannten Epidemien. 3. HIV-seroposititve Personen sowie Personen mit erworbenem Immundefektsyndrom (AIDS) sowie 10 11

7 8. Treatment for in vitro fertilisation, artificial insemination, voluntary abortion (save in the case of foetal malformation), any kind of assisted reproduction technique and any non-therapeutic intervention, unless they have been expressly taken out. 9. Confinement for chronic conditions and for all conditions which cannot benefit from clinical confinement. Nevertheless, chronic conditions do not impede confinement in acute phases or due to the appearance of other concurrent acute illnesses. 10. Any medicine outside medical and surgical confinements. External prostheses and intrauterine and intra-tubal devices. 11. Surgery for myopia and other eyesight disorders and aesthetic surgery. 12. Any kind of contrast media on an outpatient basis. 4. Reimbursement of expenses The Insurer shall only reimburse the percentage stated in the policy and, within the established limits, the cost of medical and/or hospital expenses which the Insured actually incurs as a result of the medical and/or surgical care specified in the coverage described for the risks that are covered and not excluded; the percentage difference shall be paid by the Insured. By contrast, in the event that the Insured should use the medical and/or hospital care services in the Insurer s provider network and which are stated in the medical guide provided by the Insurer, the Policyholder or Insured shall not pay for the aforementioned services, and the entirety of the medical and/or hospital expenses shall be borne by the Insurer which shall pay for the aforementioned services. Folgen und Komplikationen, die sich in Zusammenhang mit diesem Syndrom in jeglicher Phase einstellen. 4. Verletzungen, die sich der Versicherte selber beibringt oder die sich infolge eines Selbstmordversuches ergeben, unabhängig davon, ob der Versicherte im Besitz seiner geistigen Fähigkeiten ist oder nicht. Pathologische Prozesse, die sich in Zusammenhang mit der Einnahme von Drogen oder Alkoholmissbrauch, Missbrauch von Psychopharmaka und Konsum von Rauschgift ergeben sowie die pathologischen Prozesse, die auf die Abhängigkeit von diesen Stoffen zurückzuführen sind. Als Droge sind in der vorliegenden Regelung diejenigen Produkte zu verstehen, die von dem Katalanischen Gesetz 20/85 von Juli 1985 als gesetzlich nicht zugelassene Drogen ausgewiesen werden. Die Abhängigkeit von diesen Substanzen wird im Einklang mit der in der genannten Vorschrift gegebenen Definition verstanden. 5. Die Ausübung eines Profisports oder die Ausübung eines Sports als Amateur wie z.b. Boxen, Luft- und Wassersportarten, Bergklettern, Autorennen (einschließlich Training), Rugby, Speläologie und jegliche sonstige analoge Sportart sowie sonstige offensichtlich gefährliche Aktivitäten. 6. Die Präventivmedizin im Allgemeinen, Organtransplantationen mit Ausnahme der Augenhornhaut Hämodialysen, Anstaltsunterbringung aufgrund sozialer Probleme und generell jegliche sonstige Dienstleistung, die nicht ausdrücklich im Absatz XI. Beschreibung der Leistungen, aufgeführt worden ist und die zwar eingeschlossen sind, aber nicht abgeschlossen worden sind. 7. Die medizinische Versorgung bei Berufsunfällen und bei Unfällen, für die die für Motorfahrzeuge abzuschließende Haftpflichtversicherung in Anspruch zu nehmen ist. 8. Die für eine In-vitro-Befruchtung erforderliche Behandlung, künstliche Befruchtung, freiwillige Unterbrechung der Schwangerschaft es sei denn, es handele sich um Fötusmissbildung jegliche Technik der assistierten Fertilisation und jegliche nicht therapeutische Behandlung, es sei denn, diese seien ausdrücklich abgeschlossen worden. 9. Die Anstaltsunterbringung aufgrund chronischer Prozesse oder aller jener Prozesse, für die keine Einweisung in eine Klinik in Anspruch genommen werden kann. Dessen ungeachtet schließen chronische Krankheiten in akuten Phasen oder das akute Auftreten sonstiger in Zusammenhang stehender Krankheiten nicht die Aufnahme aus. 5. Waiting period All benefits assumed by the Insurer by virtue of the Policy save for medical visits that may be made to doctors shall be provided as soon as the following waiting periods have elapsed: days for surgery and hospitalisation, scans, magnetic resonance, nuclear medicine, bone mineral density tests, lithotripsy, haemodynamics, physiotherapy, rehabilitation and pathological anatomy. Tubal ligation and vasectomy, and all diagnostic tests and therapeutic interventions which require authorisation days for delivery. However, emergency surgery and dystocia (abnormal labour) in lifethreatening cases and premature deliveries shall be excluded from this period and the general principle shall be applied to them days for radiotherapy, chemotherapy, cobalt therapy and radioneurosurgery. 6. Duration of the insurance The Insurance is stipulated for the period of time specified in the particular conditions. On its expiry date it will be renewed automatically for periods not exceeding one year in accordance with Article 22 of the Spanish Insurance Contract Act. Nevertheless, either of the parties may oppose this renewal by giving the other party written notice not less than two months prior to the expiry date of the then current insurance period. The Insurance shall terminate: 1. Due to the death of the Insured. 2. If the Insured moves to live abroad or is not resident for a minimum of nine months per year in Spanish national territory. 3. In the event that the policy should include relatives who live with the Policyholder and when they cease to live on a habitual basis in the Policyholder s home, notification of which must be given to the Insurer. If these people take out fresh insurance within one month of 10. Jegliches Medikament, das außerhalb der medizinischen oder chirurgischen Versorgung im Krankenhaus verabreicht wird. Externe Prothesen und Intrauterin- oder Intratubarpessare. 11. Chirurgie zur Behebung von Kurzsichtigkeit und sonstiger Behinderungen der Sehschärfe sowie Schöhnheitsoperationen. 12. Jegliche Art von Kontrastmittel bei ambulanten Untersuchungen. 4. Unkostenerstattung Von der Versicherungsgesellschaft wird im Rahmen der abgeschlossenen Versicherungsgrenzen lediglich der in der Police angegebene Prozentsatz der dem Versicherten tatsächlich entstandenen Arzt- und Krankenhauskosten erstattet, und zwar im Rahmen der gedeckten Risiken hinsichtlich des ärztlichen Beistandes und/oder der chirurgischen Eingriffe. Der sich ergebene Differenzbetrag geht zu Lasten des Versicherten. Wenn von dem Versicherten andererseits Leistungen von Vertragsärzten und/oder krankenhäusern in Anspruch genommen werden, die in dem von der Versicherungsgesellschaft zur Verfügung gestelltem Ärzteverzeichnis aufgeführt sind, sind von dem Versicherungsnehmer oder dem Versicherten für diese Leistungen keine Zahlungen zu leisten. Die gesamten Arzt- und Krankenhauskosten gehen zu Lasten der Versicherungsgesellschaft, von der die Bezahlung dieser Leistungen vorgenommen wird. 5. Wartezeit Sämtliche Leistungen, die kraft der Police von der Versicherungsgesellschaft zu erbringen sind, können nach Ablauf der nachstehend angegebenen Wartezeiten in Anspruch genommen werden, ausgenommen davon ist das Aufsuchen einer Arztpraxis: Tage Wartezeit für chirurgische Eingriffe und Krankenhausaufenthalte, Scanner, Magnetresonanz, Nuklearmedizin, Osteo-Densitometrie, Lithotripsie, Hämodynamik, Physiotherapie, Rehabilitation und pathologische Anatomie. Eilei

8 the aforementioned notification, the Insurer shall maintain all their acquired rights. The Insurer may not cancel the Policy while the Insured is receiving medical care and until they are cured. 7. Payment of premiums The Policyholder is obliged to pay the premium under the terms of Article 14 of the Act. The method of payment must be stated in the particular conditions. The premium is annual and may be divided into monthly, quarterly or half-yearly payments with a surcharge to cover the increase in administrative and financial costs brought about by the same. The premium is enforceable, pursuant to Article 15 of the Act, when the contract has been signed. If it should not have been paid for reasons attributable to the Policyholder, the Insurer shall be entitled to terminate the contract or demand enforced payment according to the provisions of the Policy; should it not have been paid prior to the occurrence of the claim event, the Insurer shall be released from its obligations unless otherwise agreed. If the second and successive premiums are not paid, the cover provided by the Insurer shall be suspended one month after the due date, and if the Insurer does not claim payment within six months of this due date, the contract shall be deemed to have been cancelled. Should the contract not have been terminated or cancelled in accordance with the aforementioned conditions, the cover shall once more come into force 24 hours after the day on which the Policyholder pays the premium. Under all circumstances, the Insurer may only demand payment of the premium for the then current period when the contract is suspended. Non-payment of the assessments or compulsory contributions is cause for exclusion of the member once sixty days have elapsed since the demand for payment was made. Nevertheless, the relationship with the mutual benefit society shall remain in force until the next due date for the then current cover; at that time it shall be terunterbrechung und Vasektomie sowie sämtliche zur Diagnose erforderlichen Untersuchungen und Therapiemaßnahmen, die einer Genehmigung bedürfen Tage Wartezeit für Entbindung. Dessen ungeachtet sind von der genannten Wartezeit chirurgische Eingriffe und schwierige Geburten wenn in beiden Fällen Lebensgefahr besteht sowie Frühgeburten ausgeschlossen, für die das allgemeine Prinzip zur Anwendung kommt Tage Wartezeit für Strahlentherapie, Chemotherapie, Kobalttherapie, Radioneurochirurgie. 6. Laufzeit des Versicherungsvertrages Die Versicherung wird für auf die in den Sonderbedingungen genannte Zeit abgeschlossen; bei Fälligkeit wird sie im Einklang mit Paragraph 22 des Gesetzes stillschweigend um eine Frist von maximal einem Jahr verlängert. Dessen ungeachtet kann jegliche der Vertragsparteien gegen die Verlängerung durch schriftliche Mitteilung an die andere Partei mindestens zwei Monate vor Ablauf der vorgesehenen Laufzeit Einspruch erheben. Der Versicherungsvertrag wird aufgelöst: 1. Bei Tod des Versicherten. 2. Wenn der Versicherte seinen Wohnsitz ins Ausland verlegt oder nicht mindestens neun Monate des Jahres im Inland wohnt. 3. Wenn in die Police mit dem Versicherungsnehmer zusammenlebende Familienangehörige mit aufgenommen sind und diese nicht weiter ständig in dessen Wohnung leben, muss der Versicherungsgesellschaft entsprechende Mitteilung gemacht werden. Schließen diese Personen vor Ablauf eines Monats nach der vorgenannten Mitteilung eine neue Versicherung ab, garantiert ihnen die Versicherungsgesellschaft ihre bislang zustehenden Rechte. Während der Zeit, in der der Versicherte ärztliche Behandlung genießt kann die Police von der Versicherungsgesellschaft vor seiner Genesung nicht aufgelöst werden. terminated with the member s responsibility for their outstanding debts subsisting (Mutual Benefit Societies Act 10/2003, dated 13 June). The Insurer shall only be bound by bills issued by the entity s management. It may be agreed in the particular conditions that the premium shall be paid via a bank or savings bank account. In this case, the following rules shall apply: a) The Policyholder shall give the Insurer a letter addressed to the bank or savings bank with a payment order. b) The premium shall be deemed to have been paid on its due date, save in the event that when collection is attempted during the grace period (one month) there are insufficient funds in the Policyholder s account. In this case the Insurer shall notify the Policyholder that the latter has an outstanding bill at its address, and the Insured shall be obliged to pay the premium at the aforementioned address. c) Should the Insurer allow the grace period to elapse without presenting the bill for payment, and if when it is presented there are insufficient funds in the Policyholder s account, the Insurer shall notify the Policyholder by registered post or by any other verifiable means and shall grant them a new period of one month in which to inform the Insurer of the way in which they shall pay the outstanding sum. This period shall be calculated from the date of the reception of the aforementioned letter or notification at the last address notified to the Insurer. 8. Other obligations, duties and powers of the policyholder or insured The Policyholder and if applicable the Insured shall have the following obligations: a) To declare all circumstances they know of and which may affect the risk assessment to the Insurer using the questionnaire given to them by the latter. 7. Prämienzahlung Der Versicherungsnehmer ist laut Paragraph 14 des Gesetzes zur Zahlung der Beiträge verpflichtet. Der Zahlungsmodus muss in den Sonderbedingungen aufgeführt sein. Es handelt sich um einen Jahresbetrag, dessen Zahlung in monatlichen, vierteljährlichen und halbjährlichen Raten mit dem entsprechenden Zuschlag zum Ausgleich der höheren, damit verbundenen Verwaltungs- und Finanzkosten vorgenommen werden kann. Im Einklang mit dem Paragraphen 15 des Gesetzes ist die Beitragszahlung nach Unterzeichnung des Vertrages einforderbar. Wenn aus dem Versicherungsnehmer zuzuschreibenden Gründen keine Zahlung erfolgt, ist die Versicherungsgesellschaft laut Ausführungen der Police berechtigt, den Vertrag aufzulösen oder die Zahlung auf dem Rechtswege einzufordern. Wenn vor Eintritt eines Schadensfalls die Prämie nicht gezahlt worden ist, wird die Versicherungsgesellschaft von ihren Pflichten entbunden, ausgenommen, es seien anders lautende Vereinbarungen getroffen worden. Bei Nichtzahlung der zweiten und der Folgequoten wird die von der Versicherungsgesellschaft zu leistende Deckung für einen Monat nach Fälligkeit ausgesetzt. Wird die Zahlung nicht innerhalb von sechs Monaten nach diesem Fälligkeitstermin angemahnt, ist der Vertrag als aufgelöst anzusehen. Wird der Vertrag nicht gemäß den vorstehend beschriebenen Bedingungen aufgelöst, tritt die Deckung 24 Stunden nach Datum der von dem Versicherungsnehmer vorgenommenen Beitragszahlung wieder in Kraft. Von der Versicherungsgesellschaft kann die Zahlung der laufenden Versicherungsperiode jedoch nur dann verlangt werden, wenn der Vertrag ruht. Die Nichtzahlung der außerordentlichen Abgaben oder der Pflichtbeiträge kann nach Ablauf von sechzig Tagen nach der Zahlungsaufforderung zum Abgang des Mitglieds führen. Dessen ungeachtet bleibt das Versicherungsverhältnis bis Ablauf der laufenden Deckung bestehen und endet erst in diesem Moment, wobei jedoch die Haftung des Mitglieds für ausstehende Schulden weiterhin bestehen bleibt (Gesetz 10 vom 13. Juni 2003 über Versicherungsvereine) Die Versicherungsgesellschaft ist lediglich in Funktion der von der Geschäftsleitung übergebenen Quittungen verpflichtet

9 b) To notify the Insurer while the contract is being processed and as quickly as possible of all circumstances which, in accordance with the questionnaire given out by the Insurer prior to the conclusion of the said processing of the contract, may aggravate the risk and are of such a nature that if they had been known by the Insurer when the contract was signed, it would not have signed the contract or would have signed it with more onerous conditions. c) To notify the Insurer as quickly as possible of a change of address and of other personal details which are stated in the particular conditions of the insurance. d) To notify the Insurer as quickly as possible of additions and withdrawals of Insured persons when they take place while the contract is in force. These shall come into effect on the first day of the month following the date of notification and the premium shall be changed to reflect the new situation. Newborn children of the Insured are automatically included as Insured with all the corresponding rights and obligations, and a waiting period greater than that of the father and, if applicable, the mother shall not be applied to them. e) To lessen the consequences of the claim event by using all means at their disposal. Failure to fulfil this duty with evident intent to harm or deceive the Insurer shall release the latter from all benefit obligations resulting from the claim event. f) To facilitate the subrogation laid down in Article 43 of the Act in favour of the Insurer. The Policyholder may, within one month of the delivery of the policy, ask the Insurer to remedy differences between the policy and the insurance proposal or the agreed clauses, pursuant to the provisions of Article 8 of the Act. There is an official complaints book held at the Insurer s offices in which the Insured may register complaints. 9. Obligations of the insurer In addition to providing the health care that insurance has been taken out for together with In den Sonderbedingungen kann die Zahlung der Beitragsquittungen per Bank- oder Sparkasseneinzug vereinbart werden. In diesem Fall sind folgende Bedingungen zu erfüllen: a) Der Versicherungsnehmer übergibt der Versicherungsgesellschaft ein an die Bank oder Sparkassen gerichtetes Schreiben mit einem dementsprechenden Zahlungsauftrag. b) Die Zahlung des Beitrags wird bei Fälligkeit als vorgenommen angesehen, ausgenommen in dem Fall, wenn bei erneutem Einzug innerhalb der Nachfrist (von einem Monat) kein ausreichender Saldo auf dem Konto des Versicherungsnehmers vorhanden ist. In diesem Fall teilt die Versicherungsgesellschaft dem Versicherungsnehmer schriftlich mit, dass in ihren Geschäftsräumen eine zur Zahlung offenstehende Quittung bereit gehalten wird. Der Versicherte ist verpflichtet, die Zahlung der Quote in der genannten Geschäftsstelle vorzunehmen. Wenn die Versicherungsgesellschaft die Nachfrist vergehen lässt, ohne die Quittung zwecks Zahlung erneut vorzulegen und bei erneutem Inkassoversuch kein ausreichender Saldo auf dem Konto des Versicherungsnehmers vorhanden ist, informiert die Versicherungsgesellschaft den Versicherungsnehmer hierüber per Einschreiben oder jeglichem sonstigen nachweisbarem Mittel und räumt ihm eine neue Nachfrist von einem Monat ein, in der er der Versicherungsgesellschaft mitteilen kann, in welcher Form er die Zahlung des ausstehenden Betrags vorzunehmen gedenkt. Diese Nachfrist beginnt mit dem Tag, an dem das Einschreiben oder die genannte Benachrichtigung in dem der Versicherungsgesellschaft zuletzt mitgeteilten Wohnsitz in Empfang genommen worden ist. 8. Sonstige Pflichten, Aufgaben und Befugnisse des Versicherungsnehmers oder des Versicherten Vom Versicherungsnehmer und ggf. dem Versicherten sind folgende Pflichten zu übernehmen: cover for the insured risks, the Insurer shall give the Policyholder the policy or, if applicable, the provisional cover document or another applicable document, in compliance with Article 5 of the Act, as well as a copy of the by-laws of the mutual benefit society and the health questionnaire and the other documents that may have been signed by the Policyholder. Likewise the Insurer shall give the Policyholder a list of its provider network stating the permanent emergency centres, hospitals and clinics and the surgery addresses of its doctors. 10. Service provision Health care, in compliance with the provisions of applicable regulations, shall be provided in accordance with the following rules: a) Specialist doctors act as consultants to general practitioners in cases in which it is not necessary to follow a special course of treatment; furthermore, they shall take responsibility for care provided to patients if the specialist treatment technique is in the specialist s field, whatever the speciality may be. b) Medical and surgical hospitalisation or confinement and confinement in an intensive care unit for the provision of care must be prescribed in writing by a doctor. In the event of emergency hospital admission, the Insured must obtain confirmation from the mutual benefit society within the 72 hours following the said admission. c) In order to use emergency services it is necessary to go directly to the permanent emergency centres. 11. Description of the services 1. Visits, diagnostic tests and therapeutic interventions Techniques for the treatment of obesity are expressly excluded except for medical treatment. Also excluded are aesthetic medicine techniques. a) Der Versicherungsgesellschaft sind in dem vorgelegten Fragebogen sämtliche, ihm bekannten Umstände anzugeben, die bei der Risikobewertung eine Rolle spielen könnten. b) Während der Bearbeitung und vor Abschluss des Versicherungsvertrages sind der Versicherungsgesellschaft unverzüglich sämtliche Umstände mitzuteilen, die gemäß des von der Versicherungsgesellschaft vorgelegten Fragebogens eine Risikoerhöhung darstellen könnten und die in Funktion der Risikoart hätten dazu führen können, dass die Versicherungsgesellschaft bei Kenntnisnahme derselben den Vertrag entweder nicht unterzeichnet oder zu anderen Bedingungen abgeschlossen hätte. c) Der Versicherungsgesellschaft sind unverzüglich jegliche Veränderungen hinsichtlich des in den Sonderbedingungen des Versicherungsvertrages angegebenen Wohnsitzes sowie sonstiger Personalangaben mitzuteilen. d) Der Versicherungsgesellschaft sind unverzüglich Ab- und Zugänge von Versicherten zu melden, die sich während der Vertragslaufzeit ergeben. Diese werden ab dem ersten Tag des Monats nach Datum der erfolgten Mitteilung berücksichtigt. Der Beitrag wird der neuen Situation angepasst. Die neugeborenen Kinder des Versicherten werden automatisch mit allen entsprechenden Rechten und Pflichten mitversichert, wobei für sie keine längeren Wartezeiten als für die Mutter oder ggf. den Vater zur Anwendung kommen. e) Die Schadensfolgen sind durch Nutzung der ihm zur Verfügung stehenden Mittel zur baldigen Genesung einzugrenzen. Die Nichterfüllung dieser Pflicht in der Absicht, die Versicherungsgesellschaft zu schädigen oder zu täuschen entbindet diese vom Erbringen jeglicher sich in Zusammenhang mit dem Schaden ergebenden Leistung. f) Die Abtretung von Rechten laut Paragraph 43 des Gesetzes zu Gunsten der Versicherungsgesellschaft zu ermöglichen. Der Versicherungsnehmer kann von der Versicherungsgesellschaft gemäß Paragraph 8 des Gesetzes verlangen, dass von dieser innerhalb einer Frist von einem Monat nach Übergabe der Police alle Differenzen ausgeräumt werden, die sich zwischen dieser und dem Versicherungsangebot oder den vereinbarten Klauseln ergeben haben. In den Geschäftsstellen der Versicherungsgesellschaft liegt ein offizielles Beschwerdebuch aus, in dem die Versicherten nach ihrem Ermessen Einträge vornehmen können

10 In the event that surgery and therapy interventions can be performed using laser technology as an alternative, the entity shall only pay for medical fees, anaesthesia and hospitalisation, and materials shall be expressly excluded. Acupuncture (limited to 10 sessions per year, does not include material) Allergology (cost of desensitising vaccines shall be paid by the member) Clinical analysis (excludes genetic studies, molecular biology) Pathological anatomy Anaesthesiology and post anaesthesia care Angiology and vascular surgery Digestive system Cardiology Heart surgery General and digestive surgery Maxillofacial and oral surgery (does not include implants or prostheses) Paediatric surgery Plastic surgery Chest surgery Pain clinic Dermatology (does not include digital dermatoscopy) Scans Endocrinology Digestive endoscopy (excludes capsule endoscopy) Stomatology (only includes visits, extractions and X-rays) Clinic nursing services Geriatrics Haematology Homeopathy General medicine Nuclear medicine Nephrology (does not include chronic dialysis treatment) Neurosurgery Clinical neurophysiology Neurology Pulmonology Obstetrics and gynaecology (includes family planning visits, tubal ligation and monitoring during pregnancy; it does not include nontherapeutic treatments) Ophthalmology Medical oncology Radiotherapy oncology Otorhinolaryngology (includes phoniatrics in post-surgery) Paediatrics Chiropody (with a maximum of 6 chiropody sessions per person and year) Proctology 9. Pflichten der Versicherungsgesellschaft Die Versicherungsgesellschaft leistet den vereinbarten medizinischen Beistand und garantiert Deckung für die versicherten Risiken. Außerdem übergibt sie dem Versicherungsnehmer im Einklang mit den Ausführungen des Paragraphen 5 des Gesetzes die Police oder ggf. ein Dokument über die vorläufige Deckung sowie die Satzung des Versicherungsvereins und den Gesundheitsfragebogen, ebenso wie sonstige, von dem Versicherungsnehmer unterzeichnete Unterlagen. Gleichermaßen übergibt die Versicherungsgesellschaft dem Versicherungsnehmer ein Ärzteverzeichnis, in dem die Notfallstationen, Krankenhäuser und Kliniken sowie die Anschriften der Ärztepraxen aufgeführt sind. 10. Erbringen der Leistungen Der medizinische Beistand wird im Einklang mit der anwendbaren Gesetzgebung gemäß den nachstehend aufgeführten Normen geleistet: a) Die Fachärzte werden als Berater der Allgemeinmediziner in den Fällen hinzugezogen, in denen keine spezielle Behandlung erforderlich ist; gleichermaßen übernehmen sie die Behandlung der Kranken, wenn die spezielle Behandlungstechnik in den Kompetenzbereich des Spezialisten fällt, unabhängig davon, welchem Fachbereich er angehört. b) Die Einweisung in ein Krankenhaus aus chirurgisch-medizinischen Gründen oder in eine Intensivstation erfolgt auf schriftliche Anordnung eines Vertragsarztes der Versicherungsgesellschaft. Handelt es sich bei der Krankenhauseinweisung um einen Notfall, muss der Versicherte innerhalb einer Frist von 72 Stunden nach Aufnahme in das Krankenhaus über die entsprechende Genehmigung seitens der Versicherung verfügen. c) Zur Inanspruchnahme eines jeglichen Notdienstes muss eine Notfallstation aufgesucht werden. Psychiatry (hospitalisation, tests subsequent to initial diagnosis, treatment for drug addiction and alcoholism whether in groups or individually are excluded) Radiology (the cost of any contrast media on an outpatient basis shall be paid by the member) Functional rehabilitation Rheumatology Traumatology and orthopaedic surgery. In the case of rhizotomy, vertebroplasty and endoscopic spinal surgery, the entity shall only pay for medical fees, anaesthesia and hospitalisation; material, tools, kits and any other expenses shall be paid by the member. Urology (includes vasectomy and lithotripsy) 2. Surgery, hospitalisations and emergencies Obesity surgery, aesthetic surgery, eyesight disorder surgery, breast reduction and organ transplants, except for corneas, are excluded. Hospitalisation must be prescribed in writing by a doctor. Day hospital Medical and surgical hospitalisation. Includes the stay and maintenance of the patient in a single room with a bed for a companion (provided that this is possible in the centre), medical, surgery and anaesthesia fees and services, supplementary examinations, transfusions, care and material, and operating theatre costs, anaesthetic products and medicines that need to be used. Intensive care unit. Includes stay, medicine and fungible material. In the case of newborns, cover shall be limited to 45 days per process and year. Delivery clinic. Includes the same benefits and limitations as surgical hospitalisation together with the newborn care service, whether it involves medical admission or surgery admission, and in the centre of the entity which has the aforementioned service. Outpatient surgery Emergencies in hospitals Emergencies at home Ambulances. In emergency cases, provided that transportation to a hospital emergency unit is necessary and for the transportation of premature newborns, up to a maximum distance of 300 km. 3. Prostheses The entity shall pay for the cost of prostheses required during surgery, based on their specifi- 11. Leistungsbeschreibung 1. Arztbesuche, zu Diagnose erforderliche Untersuchungen und Therapiemaßnahmen Ausdrücklich von der Deckung ausgeschlossen sind Techniken zur Behandlung von Obesität, ausgenommen davon ist der ärztliche Beistand. Ebenfalls ausgeschlossen sich Techniken der Schönheitsoperationen. Wenn bei chirurgischen Eingriffen oder Therapien als Alternative Lasertechnik eingesetzt werden kann, werden von der Versicherungsgesellschaft lediglich die Kosten für Arzthonorare, Anästhesie und Krankenhausaufenthalt übernommen, ausdrücklich ausgeschlossen ist sämtliches Material. Akupunktur (auf 10 Behandlung/Jahr beschränkt unter Ausschluss des Materials) Allergie (die Desensibilisierungsspritzen gehen zu Lasten des Patienten) Klinische Analysen (ausgeschlossen davon sind genetische Untersuchungen, Mulekularbiologie) Pathologische Anatomie Anästhesiologie und Reanimation Gefäßangiologie und -chirurgie Verdauungsapparat Kardiologie Kardiochirurgie Allgemeine und Verdauungstraktchirugie Maxillofaziale und orale Chirurgie (nicht eingeschlossen sind Implantate und Prothesen) Kinderchirurgie Plastische Chirurgie Toraxchirurgie Schmerzklinik Dermatologie (nicht eingeschlossen ist die Digitaldermatoskopie) Ultraschalluntersuchungen Endokrinologie Endoskopie des Verdauungstrakts (ausgegeschlossen ist die Endoskopiekapsel) Stomatologie (lediglich Visiten, Zahnziehen und einfache Röntgenaufnahmen) Medizinische Versorgung in der Arztpraxis Geriatrie Hämatologie Homöopathie Allgemeinmedizin Nuklearmedizin Nephrologie (nicht eingeschlossen ist die Behandlung mit chronischer Dialyse) Neurochirurgie 18 19

11 cations, with the established limits and in compliance with the following rules: Only the cost of prostheses stated in the policy rules shall be reimbursed. The stated sum is the financial amount that the entity shall reimburse to the member as long as the latter submits the relevant invoice beforehand and which states the name and surname(s) of the member, the name and surname(s) of the doctor and Tax Identification Number (NIF) or, if applicable, the name of the centre and Tax Identification Number (NIF). This sum is the maximum amount which may be reimbursed for surgery and always provided that the surgery has been authorised by the entity. This sum includes the prosthesis, cement and all supplementary accessories and materials. If the surgery is carried out in the network of clinics in Catalonia, the entity shall directly pay for the cost of the prostheses provided that this does not exceed the established limits. If the cost does exceed the established limit, the difference must be paid by the member and this payment shall not give entitlement to any form of reimbursement whatsoever. For the purposes of this insurance, it is deemed that the claim event has been communicated when the insured requests provision of the service. Traumatology and orthopaedic surgery Hip prosthesis 3, Knee prosthesis 3, Other prostheses and osteosynthesis material Ophthalmology Intraocular lens Cardiovascular Stent endovascular prosthesis Pacemaker 3, Valve prosthesis 3, General surgery. Gynaecology Post-mastectomy mammary prosthesis Post-mastectomy mammary expanders Digestive system Oesophageal prosthesis 1, Neurosurgery Atlas ventricular valve prosthesis Klinische Neurophysiologie Neurologie Pneumologie Geburtshilfe und Gynäkologie (eingeschlossen sind die Visiten bei Familienplanung, Eileiterunterbrechung und Schwangerschaftskontrolle; ausgeschlossen sind nicht therapeutische Behandlungen). Augenheilkunde Medizinische Onkologie Radiotherapeutische Onkologie Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde (einschließlich Phoniatrie nach chirurgischen Eingriffen) Kinderheilkunde Podologie (mit maximal 6 Behandlung pro Person und Jahr) Proktologie Psychiatrie (ausgeschlossen sind Krankenhausaufenthalte, nach der ersten _Diagnose vorgenommene Untersuchungen, Behandlung von Drogen- und Alkoholabhängigkeit sowie Einzel- und Gruppentherapien) Radiologie (jegliches ambulant eingesetztes Konstrastmittel geht zu Lasten des Patienten) Funktionelle Rehabilitation Rheumatologie Traumatologie und orthopädische Chirurgie. Bei Rhizolyse, Vertebroplastie und endoskopische Chirurgie an der Wirbelsäule werden von der Versicherungsgesellschaft lediglich die Arztkosten sowie die Kosten für Anästhesie und Krankenhausaufenthalt übernommen; die Kosten für Material, Geräte, Kits oder sonstige Kosten sind von dem Patienten zu übernehmen. Urologie (einschließlich Vasektomie und Lithotripsie) 2. Chirurgie, Krankenhausaufenthalte und Notfälle Ausgeschlossen sind Chirurgie wegen Obesität, Schönheitsoperationen und chirurgische Eingriffen bei verminderter Sehschärfe, Brustverkleinerungen und Organtransplantationen, mit Ausnahme der Hornhaut des Auges. Die Krankenhauseinweisung muss schriftlich von einem Arzt angeordnet werden. Tagesklinik Krankenhausaufenthalt aus medizinisch-chirurgischen Gründen: Eingeschlossen sind die Unterbringung und Verpflegung des Patienten in einem Einzelzimmer mit einem Bett für eine Begleitperson (unter der Voraussetzung, dass entsprechende Voraussetzungen in dem Krankenhaus gegeben sind), die Arzthonorare und medizinischen Leistungen, chirurgische Eingriffe und Anästhesie, zusätzliche Untersuchungen, Bluttransfusionen, 12. Loss of entitlement, termination and incontestability of the contract The Insured shall lose their entitlement to the insured benefits in the following cases: a) In the event of reservations or inaccuracies in the completed questionnaire, if there were fraud or gross fault (Article 10 of the Act). b) In the event of aggravated risk, if the Policyholder or the Insured do not notify the Insurer to this effect and have acted in bad faith (Article 12 of the Act). c) If the event covered should occur before the premium has been paid unless otherwise agreed (Article 15 of the Act). d) When the claim event has been caused by the Insured acting in bad faith (Article 19 of the Act). The Policyholder may cancel the contract in the event that 50% of the catalogue of specialities is changed, and they must notify the entity of their decision by registered letter. This rule is not applicable in the case of temporary substitutions brought about by reasonable cause or with reference to special surgical technique doctors, dentists, analysts and radiologists. If a medical examination has been performed or if full rights have been acknowledged, the Policy shall be incontestable with respect to the state of health of the Insured and the insurer entity may not refuse to provide benefits by alleging the existence of prior illnesses, save in the event that an exception is expressly made as a result of the said examination in this respect in the particular conditions of the policy. If no medical examination has taken place or if full rights have not been acknowledged, the policy shall become incontestable one year after the conclusion of the contract, unless the Policyholder has acted fraudulently. Pflege und Material, sowie die Kosten für den Operationssaal, die Betäubungsmittel und die erforderlichen Medikamente. Intensivstation: Eingeschlossen sind der Aufenthalt, die Medikamente und vertretbares Material. Bei Neugeborenen ist die Deckung auf 45 Tage pro Prozess und Jahr begrenzt. Entbindungsklinik: Es bestehen hier die gleichen Leistungen und dieselbe Begrenzung wie bei Krankenhausaufenthalten aus chirurgischen Gründen, außerdem steht ein Dienst zur Versorgung des Neugeborenen zur Verfügung, unabhängig davon, ob die Einweisung aus medizinischen oder chirurgischen Gründen erfolgte und unter der Voraussetzung, dass von der Einrichtung die genannte Leistung erbracht werden kann. Ambulante Eingriffe Notfallversorgung in Krankenhäusern Notfallversorgung zu Hause Krankenwagen: Diese Leistung wird in Notfällen erbracht, wenn ein Transport des Kranken in ein Krankenkhaus mit einer Notfallstation oder der von Frühgeborenen erforderlich ist, wobei Deckung bis zu einer Entfernung von maximal 300 km besteht. 3. Prothese Von der Versicherungsgesellschaft werden ganz oder teilweise die Kosten für Prothesen übernommen, die bei chirurgischen Eingriffen erforderlich werden, und zwar in Funktion ihrer Eigenschaften und im Einklang mit der folgenden Regelung: Es werden lediglich die Kosten für Prothesen ersetzt, die in den Ausführungsbestimmungen der Police aufgeführt sind. Bei dem in den Sonderbedingungen der Police genannten Betrag handelt es sich um denjenigen, der dem Mitglied von der Versicherungsgesellschaft erstattet wird, unter der Bedingung, dass von diesem die entsprechende Rechnung eingereicht wird, auf der Vor- und Nachnamen des Versicherten, Vor- und Nachnamen des Arztes sowie die Steuernummer oder ggf. der Name und die Steuernummer des Krankenhauses angegeben sein müssen. Hierbei handelt es sich um den Höchstbetrag, der pro Eingriff erstattet wird, unter der Voraussetzung, dass der chirurgische Eingriff von der Versicherungsgesellschaft genehmigt worden ist. In diesem Betrag sind die Kosten für die Prothese, den Zement und sämtliches Zubehör und zusätzliches Material enthalten. Ist der chirurgische Eingriff in einer der Kliniken Kataloniens vorgenommen worden, werden die Kosten für die Prothese direkt von der Versiche

12 13. Communication and jurisdiction Communications from the Policyholder, the Insured or the Beneficiary to the Insurer shall be sent to the latter s corporate address as stated in the Policy, although if sent to one of the Insurer s tied sales agents they shall have the same effect as if they had been sent directly to the aforementioned address, in compliance with Article 21 of the Act. Communications from the Insurer to the Policyholder, Insured or Beneficiary shall be sent to their address as stated in the policy, unless they have notified the Insurer of a change of address. The competent judge for hearing any cases resulting from the insurance policy contract shall be the one in the Insured s place of residence. 14. Annual updating of premiums The entity may change the premiums on an annual basis in compliance with the provisions of the Private Insurance Regulation and Supervision Act 30/1995, dated 8 November. This shall be done based on technical actuarial calculations and on changes in the medical care costs of the services and technological innovations that need to be introduced. Likewise, the entity shall update the premiums in January each year depending on the age of the Insured in that month in accordance with age bands and that specified by the conditions. 15. Processing and payment of benefits A. Free choice of doctors, hospitals and medical services In order for a claim event partially covered by rungsgesellschaft übernommen, unter der Bedingung, dass die Kosten den vereinbarten Rahmen nicht überschreiten. Überschreitet der Betrag die vereinbarte Höchstsumme, muss die Differenz von dem Mitglied übernommen werden, wobei es keinerlei Anspruch auf Erstattung hat. Mit Wirkung auf den vorliegenden Versicherungsvertrag gilt der Schadensfall als gemeldet, sobald die Leistung von dem Versicherten angefordert wird. Traumatologie und orthopädische Chirurgie Hüftprothese 3.000,00 Knieprothese 3.000,00 Sonstige Prothesen und für Osteosynthese erforderliches Material 750,00 Augenheilkunde Intraokuläre Linse 225,00 Kardiovaskuläre Prothese Endovaskuläre Prothese, Typ Stent 750,00 Herzschrittmacher 3.000,00 Herzklappenprothesen 3.000,00 Allgemeine Chirurgie, Gynäkologie Brustprothese nach Mastektomie 750,00 Brustexpansion nach Mastektomie 750,00 Verdauungsapparat Speiseröhrenprothese 1.500,00 Neurochirurgie Ventrikkuläre Herzklappenprothese, Atlas 975, Rechtsverlust, Auflösung und Unanfechtbarkeit des Vertrages Der Versicherte verliert in den nachstehend aufgeführten Fällen den Anspruch auf die vertraglich zugesicherten Leistungen: a) Bei Vorbehalt oder Ungenauigkeit beim Ausfüllen des Fragebogens, wenn Vorsatz oder grobes Verschulden vorliegen (Paragraph 10 des Gesetzes) b) Wenn sich das Risiko erhöht und der Versicherungsnehmer oder der Versicherte keine entsprechende Mitteilung an die Versicherungsgesellschaft vornehmen und wenn vorsätzlich gehandelt wurde (Paragraph 12 des Gesetzes). this Insurance to be processed (reimbursement of the percentage of expenses indicated in the particular conditions of the policy), the following rules must be complied with: 1. The Insured or any person acting on their behalf shall notify the Insurer of the claim event within the following periods: a) In cases of emergency medical care, within the seven (7) working days following the date on which medical care or hospital admission took place. b) In the case of scheduled surgery or hospital confinement, within the seven (7) working days immediately prior to the date of the said surgery or hospital confinement. c) The periods indicated above are without prejudice to the provisions of Article 16 of the Act, which states: The Policyholder, the Insured or the Beneficiary must notify the Insurer of the occurrence of the claim event within a maximum of seven (7) days from when they become aware of the same, unless a longer period has been set in the policy. 2. In the cases of surgery, hospitalisation, diagnostic tests and other therapy methods, in addition to the notification of the illness or accident the Policyholder or Insured must send to the Insurer the medical report specifying the diagnosis or diagnoses and type of illness or illnesses, and if applicable the name of the centre where care is provided, the date of admission, the probable duration of treatment and the type of treatment. 3. Likewise the Insured shall follow closely the prescriptions of their attending doctor and shall provide the Insurer with all information about the circumstances or consequences of the claim event. 4. The Policyholder, the Insured or their relatives shall allow doctors designated by the Insurer to visit the Insured as many times as the Insurer believes appropriate and also any verification or checking that the Insurer deems necessary concerning the Insured s state of health. 5. In the event of hospitalisation, upon its termination the Insured must notify the Insurer of the same and state the period of confinement. 6. The Policyholder or, if applicable, the Insured shall submit the following documents to the Insurer: c) Wenn der versicherte Schadensfall vor Zahlung der ersten Prämie auftritt, vorbehaltlich anderer Vereinbarungen. d) Wenn der Schadensfall von dem Versicherten vorsätzlich herbeigeführt worden ist (Paragraph 19 des Gesetzes). Der Versicherungsnehmer kann den Vertrag auflösen, wenn 50 % der Fachgebiete geändert werden. In diesem Fall muss er seine Entscheidung der Versicherungsgesellschaft per Einschreiben mitteilen. Diese Regelung findet keine Anwendung, wenn es sich um vorübergehende Änderungen aus berechtigten Gründen handelt, oder wenn von der Änderung Ärzte mit speziellen chirurgischen Techniken, Odontologen, Analytiker und Elektroradiologen betroffen sind. Nach erfolgter ärztlicher Untersuchung oder nach voller Anerkennung der Rechte ist die Police unanfechtbar, und von der Versicherungsgesellschaft kann das Erbringen der Leistungen nicht unter dem Vorwand abgelehnt werden, dass Vorkrankheiten bestanden haben, es sei denn, es wird ausdrücklich und in Funktion der o.a. Untersuchung eine Ausnahmregelung in diesem Sinne in den Sonderbedingungen der Police vereinbart. Erfolgte weder eine ärztlicher Untersuchung noch eine volle Anerkennung der Rechte, wird die Police nach Ablauf einer Frist von einem Jahr nach Vertragsabschluss unanfechtbar, unter der Voraussetzung, dass der Versicherungsnehmer nicht vorsätzlich gehandelt hat. 13. Mitteilungen und Gerichtsstand Die Mitteilungen des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder des Anspruchsberechtigten werden an die in der Police angegebenen Geschäftsadresse der Versicherungsgesellschaft gerichtet. Erfolgt die Mitteilung an einen Versicherungsmakler hat sie im Einklang mit dem Paragraphen 21 des Gesetzes dieselbe Wirksamkeit, als wenn sie direkt an die o.a. Adresse geschickt worden wäre. Die Mitteilungen der Versicherungsgesellschaft an den Versicherungsnehmer, den Versicherten oder den Anspruchsberechtigten erfolgen an die in der Police angegebene Adresse, es sei denn, der Ver

13 6.1. A duly completed reimbursement application form Original receipts or bills for any costs actually incurred by the Insured, duly itemised for each of the headings included in the bills, and which must state: a) The person to whom medical and/or hospital care has been given. b) The nature of the medical intervention or interventions performed (consultation, diagnostic texts, therapeutic methods, surgery, etc.), and the dates and cost of the same. c) Identification of the natural or artificial person that has provided the care (doctor, nurse, clinic or hospital, etc.), stating if applicable the surname(s), given name or corporate name, address, the medical board number and tax identification number (NIF) Original proof of payment of the bill or bills by the Insured Original medical prescriptions from the medical and/or hospital services received by the Insured, save in the case of chiropody visits and services where the submission of such prescriptions shall not be necessary Original medical report setting out the medical and/or hospital services provided to the Insured, the condition of the illness and its evolution, and the medical or hospital discharge report, indicating if applicable the need for continuing care. Under all circumstances, the Insured must submit the documents mentioned in point 6 above and in all relevant sections to the Insurer within a maximum of 90 days from the date on which care was given in order to be entitled to reimbursement. Failure to comply with the rules set out in the previous six sections shall be deemed to be express waiver of the reimbursement, save in the event that it were not possible to comply with them due to causes beyond the control of the Policyholder, the Insured or their relatives. sicherungsgesellschaft sei Information über einen Wohnungswechsel zugegangen. Für die sich in Zusammenhang mit dem Versicherungsvertrag ergebenen Streitfragen ist der Richter am Wohnsitz des Versicherten zuständig. 14. Jährliche Anpassung der Prämien Im Einklang mit den Ausführungen des Versicherungsordnungs- und Aufsichtsgesetzes der privaten Versicherungswirtschaft 30 vom 8. November 1995 ist die Versicherungsgesellschaft berechtigt, jährlich eine Erhöhung der Prämien vorzunehmen. Zu diesem Zweck sind von ihr die vorgenommen versicherungsmathematischen Berechnungen zugrundezulegen sowie die sich für die Leistungen und die erforderlichen technologischen Innovationen ergebenden Kostenveränderungen. Gleichermaßen wird von der Versicherungsgesellschaft eine Anpassung der Prämien im Januar jeden Jahres in Funktion des Alters vorgenommen, das die Versicherten in diesem Monat erreichen. Die Anpassung erfolgt in Funktion der Altersstufe und der vereinbarten Bedingungen. 15. Abwicklung und Bezahlung der Leistungen A. Freie Wahl der Ärzte, Krankenhäuser und der medizinischen Leistungen Für die Bearbeitung eines mit der vorliegenden Versicherung teilweise gedeckten Schadensfalls (Unkostenerstattung in Höhe des in den Sonderbedingungen der Police angegebenen Prozentsatzes) sind folgende Bedingungen zu erfüllen: services in the Insurer s provider network, the following rules must be complied with: 1. The care, in compliance with applicable regulatory provisions, must be provided in all the towns and cities in which the Insurer has duly authorised representation or has provider network medical staff. In the event that any of the towns or cities with this representation or provider network medical staff should not have a service which is included in the contract, the said service shall be provided by centres which are part of the entity s provider network in the province at the choice of the Insured. 2. The Insured shall present their card to the recommended medical and/or hospital care service; that is they must identify themselves as the Insured and they shall not have to pay any amounts to this recommended medical and/or hospital care service. 3. Likewise, as a general rule a prior medical prescription and the express authorisation of the Insurer will be required for surgery, hospitalisation, therapeutic methods and diagnostic tests except for those stated below: Clinical analysis X-rays Failure to comply with that set out in the previous paragraph (save in the event that such compliance were not possible due to causes beyond the control of the Policyholder, the Insured or their relatives) shall mean that the Insurer shall not pay for any expenses resulting from these services. die Meldung innerhalb von sieben (7) Tagen nach dem Datum des erfolgten medizinischen Beistandes oder der Krankenhauseinweisung vorgenommen werden. b) Bei chirurgischen Eingriffen oder programmiertem Krankenhausaufenthalt ist die Meldung unmittelbar sieben (7) Arbeitstage vor dem chirurgischen Eingriff oder der Krankenhauseinweisung vorzunehmen. c) Die vorstehend angegebenen Fristen verstehen sich unbeschadet der Ausführungen des Paragraphen 16 des Gesetzes, mit dem Folgendes verfügt wird: «Der Versicherungsnehmer, der Versicherte oder der Anspruchsberechtigte müssen der Versicherungsgesellschaft den Schadenseintritt innerhalb einer Frist von maximal sieben (7) Tagen nach Kenntnisnahme desselben melden, es sei denn, in der Police ist eine längere Frist vereinbart worden. 2. Bei chirurgischen Eingriffen, Krankenhausaufenthalten, zur Diagnose erforderlichen Untersuchungen und Therapiemaßnahmen muss der Versicherungsnehmer oder der Versicherte außer der Kranken- oder Unfallmeldung der Versicherungsgesellschaft den ärztlichen Befund mit Angabe der Diagnose und Art der Krankheit(en) sowie ggf. des Krankenhauses und des für die Krankenhauseinweisung vorgesehenen Termins, der voraussichtlichen Dauer und Art der Behandlung zur Verfügung stellen. 3. Der Versicherte hat sich streng an die Anweisungen des ihn behandelnden Arztes zu halten und der Versicherungsgesellschaft jegliche Art von Information über die Umstände und Folgen des Schadensfall zur Verfügung zu stellen. 4. Der Versicherungsnehmer, der Versicherte oder deren Familienangehörige sind damit einverstanden, dass der Versicherte von einem von der Versicherungsgesellschaft beauftragten Arzt so oft besucht wird, wie es von dieser für erforderlich gehalten wird und jegliche von ihr für nötig gehaltene Überprüfung des Gesundheitszustandes erfolgt. 5. Nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus muss der Versicherte die Versicherungsgesellschaft hierüber entsprechend unter Angabe der Dauer des Krankenhausaufenthaltes informieren. B. Choice of hospitals and medical services in the provider network In order for a claim event covered by this Insurance to be processed, and in the event that the Insured uses the medical and/or hospital care 1. Der Schadensfall muss der Versicherungsgesellschaft von dem Versicherten oder einer von ihm beauftragten Person innerhalb der nachstehend angegebenen Fristen gemeldet werden. a) Bei Inanspruchnahme eines Notdienstes muss 6. Der Versicherungsnehmer oder ggf. der Versicherte reicht der Versicherungsgesellschaft folgende Unterlagen ein: 6.1. Einen ordnungsgemäß ausgefüllten Antrag auf Rückerstattung der Unkosten

14 6.2. Originalbelege oder rechnungen über die dem Versicherten tatsächlich verursachten Kosten mit Aufschlüsselung der einzelnen Posten, wobei aufzuführen sind: a) Die Person, von der die medizinischen Leistungen und/oder der Krankenhausaufenthalt in Anspruch genommen worden sind. b) Angabe der Art der medizinischen Leistung(en) (Visite, zur Diagnose erforderlichen Untersuchungen, Therapiemaßnahmen, chirurgische Eingriffe etc.) sowie des Datums und der entsprechenden Beträge. c) Angabe der natürlichen oder juristischen Person, von der die Leistung erbracht worden ist (Arzt, MTA, Klinik oder Krankenhaus etc.), ggf. unter Angabe der Vor- und Nachnamen oder des Firmennamens, der Anschrift, der Berufskammermitgliedsnummer und der Steuernummer (NIF) Nachweis oder Originalbelege über die von dem Versicherten vorgenommene Zahlung der Rechnung(en) Originalausfertigung der ärztlichen Verordnung über medizinische Leistungen und/oder Krankenhauseinweisung, ausgenommen davon sind die Inanspruchnahme von Podologen, für die eine solche Verordnung nicht erforderlich ist Arztbericht in Originalausfertigung mit Angabe der von dem Versicherten in Anspruch genommenen medizinischen Leistungen und/oder des Krankenhausaufenthaltes, des Krankheitsverlaufes sowie Mitteilung über die Entlassung aus der medizinischen und Krankenhausversorgung, ggf. unter Angabe einer erforderlichen Weiterbehandlung. Um sein Recht auf Kostenerstattung geltend machen zu können, muss der Versicherte der Versicherungsgesellschaft die im vorstehenden Punkt 6 und in den sonstigen entsprechenden Absätzen angegebenen Unterlagen innerhalb einer Frist von maximal 90 Tagen nach Datum der in Anspruch genommenen Leistung einreichen. B. Freie Wahl der Krankenhäuser und der Vertragsärzte Bei Inanspruchnahme von Vertragsärzten oder krankenhäusern der Versicherungsgesellschaft müssen zur Bearbeitung eines von der vorliegenden Versicherung gedeckten Schadensfall folgende Bedingungen erfüllt werden: 1. Im Einklang mit den Ausführungen der anwendbaren Regelung sind die Leistungen in allen Ortschaften zu erbringen, in denen die Versicherungsgesellschaft über ordnungsgemäß zugelassene Einrichtungen oder über Vertragsärzte verfügt. Wenn in jeglicher der Ortschaften, in denen diese Einrichtungen oder Vertragsärzte zur Verfügung stehen, jedwede, vertraglich vereinbarte Leistung nicht in Anspruch genommen werden kann, steht für diese in der Provinz Vertragskrankenhäuser oder einrichtungen zur Verfügung, die der Versicherte frei wählen kann. 2. Der Versicherte muss hierzu dem empfohlenen Vertragsarzt oder/und krankenhaus seine Versicherungskarte vorlegen und sich somit als Versicherter ausweisen. Er hat keinerlei Zahlung für die Inanspruchnahme eines Vertragsarztes oder krankenhauses zu leisten. 3. Gleichermaßen sind generell für chirurgische Eingriffe, Krankenhauseinweisungen, therapeutische Anwendungen und zur Diagnose erforderliche Untersuchungen eine ärztliche Verordnung sowie die ausdrückliche Genehmigung der Versicherungsgesellschaft erforderlich. Klinische Analysen Einfache Radiologie Bei Nichteinhaltung der im vorstehenden Absatz genannten Bedingungen (es sei denn, die Nichteinhaltung erfolgte aus Gründen, die nicht dem Versicherungsnehmer, dem Versicherten oder deren Familienangehörigen zuzuschreiben sind) werden die in diesem Zusammenhang entstandenen Kosten nicht von der Versicherungsgesellschaft übernommen. Bei Nichterfüllung der in den sechs vorstehenden Absätzen genannten Bedingungen wird davon ausgegangen, dass ausdrücklich auf die Kostenerstattung verzichtet wird, ausgenommen der Fälle, in denen dieses ohne Verschulden des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder der Familienangehörigen nicht möglich war