Antrag auf Förderung in Tageseinrichtung ( 22 SGB VIII)

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1 Antrag auf Förderung in Tageseinrichtung ( 22 SGB VIII) 1. Hilfeempfänger (Kind): Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort weiblich männlich Nationalität Wurde für das Kind bereits Jugendhilfe gewährt: Ja Nein Wenn ja, von welchem Amt/Landkreis: 2. Angaben zur Tageseinrichtung: Name und Anschrift der Einrichtung: Träger der Einrichtung: Betreuungszeiten: Antrag auf Hilfe ab: Besuch der Tageseinrichtung seit: 3. Angaben der Eltern: Name Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Gemeldet im Landkreis Reutlingen seit: Telefon Familienstand Nationalität Arbeitgeber (genaue Anschrift) Mutter Vater Arbeitszeit (Tage und Uhrzeit) Sorgerecht Gemeinsam Mutter Vater Sorgeerklärung Ja Nein

2 4. Weitere Kinder/Familienangehörige Name Vorname weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift (falls abweichend vom Antragssteller) KiGa/Schule/Ausbildung Name Vorname weiblich männlich weiblich männlich weiblich männlich Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Anschrift (falls abweichend vom Antragssteller) KiGa/Schule/Ausbildung Bei Nichtvorlage oder unvollständiger Vorlage der erforderlichen Unterlangen, kann die beantragte Leistung wegen fehlender Mitwirkung ganz oder teilweise versagt oder entzogen werden ( 66 SGB I). Die vorstehenden Angaben sind vollständig und richtig. Eintretende Änderungen gegenüber den erklärten Angaben werde ich/wir dem Kreisjugendamt, Abteilung Tagesbetreuung für Kinder, des Landratsamtes Reutlingen unverzüglich mitteilen. Ich bin/wir sind ausdrücklich damit einverstanden, dass Auskünfte über Sachverhalt und Bearbeitungsstand an die Tageseinrichtung bzw. deren Träger weitergegeben werden können. Mir/uns ist bekannt, dass falsche Angaben und unvollständige Angaben sowie die Unterlassung von Änderungsmitteilungen die Versagung und Rückerstattung zu Unrecht erhaltener Leistungen zur Folge haben. Die Antragstellung entbindet Sie nicht von der Verpflichtung, den Kindergartenbeitrag bis zu einer Bewilligung Ihres Antrages selbst zu zahlen. Ich/Wir beantrage/n hiermit Jugendhilfe und bestätige/n meine/unsere persönlichen Daten. Datum Datum Unterschrift Unterschrift

3 Nachweise, die zum Antrag auf Jugendhilfe vorgelegt werden müssen: Sollten Leistungen nach dem SGB II oder XII bezogen werden, reicht die Vorlage des vollständigen aktuellen Leistungsbescheides mit allen Berechnungsbögen Sollten Kinderbetreuungskosten nach dem SGB II, III, VI, IX oder BAföG bezogen werden, bitten wir um Vorlage des vollständigen Leistungsbescheides Nachweis Sorgeerklärung Für alle Anderen: - Verdienstabrechnungen der letzten 12 Monate inkl. Nachweis Urlaubs- und Weihnachtsgeld - Nachweis über Einkünfte aus Vermögen (Sparguthaben, Festgeld, etc.) - Nachweise über sonstiges Einkommen: a) Wohngeldbescheid b) Kindergeld, Kinderzuschlag c) Unterhalt/Unterhaltsvorschuss (Urkunde und Urteil) d) sonstiges Einkommen: z. B. Renten, Unterhaltsleistungen, Elterngeld, BAföG, etc. - Mietvertrag und Nachweise über Nebenkosten, z. B. Wasser, Abwasser, Abfall, Stadtwerkeabrechnungen, etc. (bitte Heiz- und Stromkosten separat aufführen) - Nachweise über Schuldverpflichtungen: Darlehensvertrag und Zahlungsnachweis der monatlichen Tilgungsraten; Begründung der Kreditaufnahme - Nachweise über bestehende Versicherungen wie Hausrat-, Haftpflicht- und Unfallversicherung - Nachweise über bestehende Lebensversicherungen (nur auf Rentenbasis Bestätigung/ Nachweis des Versicherungsunternehmens notwendig) - Entfernung von Wohnung zum Arbeitsplatz (einfache Strecke in km oder Fahrkarte öffentlicher Verkehrsmittel) Die Unterlagen sind einzureichen bei: Kreisjugendamt Reutlingen - wirtschaftliche Jugendhilfe - St.-Wolfgang-Str Reutlingen Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter: Öffnungszeiten: Montag, Dienstag u. Donnerstag Donnerstag Freitag Mittwoch Uhr Uhr Uhr geschlossen Region Echaz-Neckar-Erms: Bad Urach, Dettingen, Grafenberg, Metzingen Region Reutlingen: Stadtteile: Altenburg, Betzingen, Degerschlacht, Oferdingen, Ohmenhausen, Reicheneck, Rommelsbach Region Alb: Grabenstetten, Hohenstein, Römerstein, St. Johann, Zwiefalten Region Echaz-Neckar-Erms: Wannweil Region Reutlingen: Stadtteile: Achalm, Gönningen, Mittelstadt Region Alb: Gomadingen, Hülben Region Echaz-Neckar-Erms: Pfullingen, Riederich Region Reutlingen: Stadtteile: Bronnweiler, Ringelbach, Volkspark Region Alb: Münsingen, Pfronstetten, Trochtelfingen Region Echaz-Neckar-Erms: Eningen, Lichtenstein, Walddorfhäslach Region Reutlingen: Stadtteile: Sondelfingen Region Echaz-Neckar-Erms: Pliezhausen Region Reutlingen: Stadtteile: Honauer Bahn, Orschel-Hagen, Römerschanze, Storlach Region Alb: Engstingen, Hayingen, Mehrstetten, Sonnenbühl Region Reutlingen: Stadtteile: Laisen, Schieferstr., Sickenhausen, Zentrum Frau Geiger Tel.: St. Wolfgang-Str. 15, Zi.Nr. 205 Frau Straubinger Tel.: St. Wolfgang-Str. 15, Zi.Nr. 106 Frau Metzger Tel.: St. Wolfgang-Str. 15, Zi.Nr. 208 Frau Speidel Tel.: St. Wolfgang-Str. 15, Zi.Nr. 209 Frau Preiss Tel.: St. Wolfgang-Str. 15, Zi.Nr. 105 Frau Vöhringer Tel.: St. Wolfgang-Str. 15, Zi.Nr. 105

4 Name des Hilfeempfängers (Kind): Sachbearbeiter/-in: Durchwahl 07121/480- Zimmer Nr. St.-Wolfgang-Str. 15 Landratsamt Reutlingen - Kreisjugendamt - Postfach Reutlingen Erklärung über die wirtschaftlichen Verhältnisse der Kostenbeitragspflichtigen Es wird gebeten, nachstehende Fragen über Ihre Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse sorgfältig zu beantworten. Um Rückfragen zu vermeiden, bitten wir darum, alle gemachten Angaben mit Nachweisen zu belegen. Gem. 97 a SGB VIII, besteht eine Verpflichtung zur Auskunftserteilung. 1. Persönliche Verhältnisse Kostenbeitragspflichtiger Ehefrau/-mann/Lebenspartner NAME VORNAME GEBURTSDATUM PLZ, WOHNORT STRASSE, HAUSNUMMER ARBEITGEBER (genaue Anschrift) ARBEITSZEIT (Tage und Uhrzeit) zuständige Krankenkasse einfache Fahrtstrecke zum Arbeitsplatz (km) bzw. öffentl. Verkehrsmittel (Kosten der Monatskarte) ledig verheiratet seit verwitwet seit Familienstand des Kostenbeitragspflichtigen getrennt lebend seit geschieden durch Urteil des vom

5 Leibliche Kinder des Kostenbeitragspflichtigen Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 NAME VORNAME GEBURTSTAG PLZ, WOHNORT STRASSE, HAUSNUMMER Familienstand Schule/Ausbildung/Studium Einkommen monatlich aus Ausbildungsvergütung Kindergeld Kinderzuschlag Unterhalt oder Unterhaltsvorschuss Kinderbetreuungskosten (z. B. vom Jobcenter, von der Bundesagentur für Arbeit) Kind 5 Kind 6 Kind 7 Kind 8 NAME VORNAME GEBURTSTAG PLZ, WOHNORT STRASSE, HAUSNUMMER Familienstand Schule/Ausbildung/Studium Einkommen monatlich aus Ausbildungsvergütung Kindergeld Kinderzuschlag Unterhalt oder Unterhaltsvorschuss Kinderbetreuungskosten (z. B. vom Jobcenter, von der Bundesagentur für Arbeit)

6 2. Wirtschaftliche Verhältnisse bei nichtselbtständiger Arbeit bitte Einkommensnachweise der letzten 12 Monate beifügen; bei selbstständiger Arbeit bitte den letzten Einkommensteuerbescheid und Gewerbeanmeldung beifügen. Kostenbeitragspflichtiger Ehefrau/-mann/Lebenspartner monatliches Nettoeinkommen Einkommen aus selbstständiger Arbeit Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II sonstige Einkünfte wie z. B. BAföG, BAB Sozialhilfe Krankengeld Rente aus der Sozialversicherung Pension, Ruhegehalt Betriebsrente/ Zusatzversorgung Renten nach dem BVG Grundrente Ausgleichrente Mietzuschuss/ Wohngeld Miet- und Pachteinnahmen Zinserträge aus Vermögen Folgende Sozialleistungen wurden beantragt, darüber aber noch nicht entschieden: Wohngeld bei Kinderzuschlag bei Sozialhilfe bzw. ALG II bei Rentenantrag bei sonstiger Antrag bei

7 3. Laufende Ausgaben (Nachweise bitte beifügen) Kostenbeitragspflichtiger Ehefrau/-mann/Lebenspartner Beiträge zu Versicherungen der privaten Altersvorsorge (z. B. Lebensversicherung, Riester- Rente, etc.) Beiträge zu Versicherungen der privaten Krankenversicherung Beiträge zu Versicherungen der privaten Pflegeversicherung Beiträge zu öffentlichen und privaten Versicherungen (Unfall-/ Haftpflicht-/ Hausratversicherung, etc.) Sonstige Aufwendungen und besondere Belastungen (z.b. durch Ausbildung von Kindern, Krankheit, Behinderung) Unterhaltsleistungen an (bitte Nachweis/Kontoauszüge beifügen) Schuldverpflichtungen des Kostenbeitragspflichtigen (ohne Aufwendungen für Haus/ETW) Art der Schuldverpflichtung und Begründung der Aufnahme * Betrag Tag der Aufnahme des Kredits Gläubiger Zins/Tilgung * bitte entsprechende Nachweise wie z. B. Kreditverträge, Darlehensverträge, etc. beifügen

8 4. Kosten der Unterkunft Wohnverhältnisse des Kostenbeitragspflichtigen Mietwohnung Kaltmiete Heizkosten Wasser, Abwasser Stromkosten Abfall Haus-/Wohnungseigentum Darlehen bei Zinsbelastung: Tilgung: Allgemeine Nebenkosten Heizkosten Stromkosten Anzahl der Wohnungen mietfrei Bitte entsprechende Nachweise vorlegen. Wir bitten dringend, sämtliche Angaben jeweils mit Nachweisen zu belegen, um unnötige Rückfragen zu vermeiden. Ort und Datum Unterschrift des Kostenbeitragspflichtigen