Diät und Verhaltenstherapie

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1 Konservative Therapie der Adipositas Zusammenfassung Die Therapie der Adipositas wird zunehmend komplexer. Ursprüngliche Empfehlungen (WHO; National Institute of Health, USA) eine Gewichtsabnahme durch Reduktion der E- nergiezufuhr mit Diät, im Sinne einer reinen Kalorienreduktion, zu erreichen, mussten aufgrund mehrerer, grossangelegter Studien revidiert werden, da diese langfristig nicht zum gewünschten Erfolg führten, ja sogar durch Förderung des sog. Jojo-Effektes die gesundheitliche und psychische Lage des Patienten verschlechterten. Ziele - Gewichtsreduktion und Stabilisierung des reduzierten Gewichtes - Prävention einer erneuten Gewichtszunahme - Verbesserung des Risikofaktorenprofils - Verbesserung der Lebensqualität Die Graphik illustriert eine Studie, die nachgewiesen hat, dass Diäten eine kurzfristige Gewichtsreduktion bewirken können, langfristig jedoch eher zu einer Gewichtszunahme führen. Diät und Verhaltenstherapie 5 Gewichtsverlust (kg) Kalorienreduktion Kalorienreduktion + Verhaltenstherapie Jahre Adaptiert von: Ann Intern Med 1993; 119: Die Entwicklung neuer Medikamente und der bariatrischen Chirurgie stellt die Möglichkeit einer effektiven und effizienteren Therapie. Aktuell wird die Therapiemodalität anhand des Ausmasses des Übergewichtes (gemessen als BMI: Body Mass In- 1

2 dex, Gewicht [kg] dividiert durch Grösse [m] im Quadrat) und der Begleiterkrankungen festgelegt. Folgende Richtlinien werden aktuell befolgt: - BMI kg/m2: Ernährungsumstellung und Instruktion zu einer erhöhten körperlichten Aktivität - BMI >28 kg/m2 und diagnostizierter Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) kann zur Unterstützung zusätzlich der Fettaufnahmehemmer Xenical verschrieben werden (Kassenzulässigkeit für diese Indikation ab für 6 Monate; Falls nach 6 Monaten der 3 Monatszucker (HbA1c um 0.5% abgefallen ist und das Gewicht sich um 5 kg reduziert hat, wird eine Therapiedauer von 2 Jahren bezahlt nach vorgängiger Kostengutsprache der KK). - BMI kg/m2: zusätzliche unterstütztende Medikamente wie den Fettaufnahmehemmer Xenical (zugelassen von Krankenkasse ohne Diabetes ab BMI>35 kg/2) Sättigungsmodulator Reductil (nicht zugelassen von Krankenkasse) - BMI > 40 kg/m2 (zugegelassen von Krankenkasse) resp. BMI > 35 kg/m2 mit Adipositas assoziierten Zusatzerkrankungen: bariatrische Chirurgie wie Magenbanding, Magenbypass etc. Körperliche Aktivität Mehr körperliche Bewegung ist bei allen Therapieformen ein sehr wichtiger unterstützender Faktor. Ein Training sollte idealerweise 3 mal wöchentlich während jeweils 45 Minuten ausgeführt werden. Dabei ist es jedoch sinnlos an die Leistungsgrenze zu gehen, da ein Training am effizientesten im aeroben Bereich ist. Das heisst, dass nur soviel Leistung erbracht werden sollte, dass der Körper Sauerstoff direkt verbraucht. Dies kann am besten über die Pulsfrequenz selbst kontrolliert werden, indem man beim Training in einem Pulsbereich von pro Minute bleibt. Am einfachsten wird dies durch zügiges spazieren gehen ( Walking ) erreicht! Die Fettverbrennung nimmt dadurch deutlich zu. Insbesondere hilft eine begleitende erhöhte körperliche Aktivität eine einmal erreichte Gewichtsreduktion zu halten, und führt auch zu einer deutliche Verbesserung des Risikofaktorenprofils (Blutdruck sinkt, Blutzucker ist besser eingestellt, das gute Cholesterin steigt etc). In einer weiteren Studie hat man 110 Patienten in 2 Gruppen aufgeteilt: Beide Gruppen machten eine zweimonatige kalorienreduzierte Diät, wobei eine Gruppe zusätzlich ein körperliches Trainingsprogramm absolvierte. Die Gruppe ohne Training hatte nach 18 Monaten einen Gewichtsverlust von ca. 0 kg während die Trainingsgruppe auch nach 18 Monaten 10 Kg unterhalb des Ausgangsgewichtes lag. Medikamentöse Therapien Allgemein gilt, dass eine Therapie immer langfristig angelegt werden muss, da es sich bei Adipositas um eine chronische Krankheit handelt. Folglich kommen nur Medikamente in Frage, die in hohem Masse Sicherheit vor schädlichen Nebenwirkungen bieten. In der Vergangenheit waren einige Medikamente auf dem Markt, die über das Zentralnervensystem auf das Hungergefühl einwirkten. Alle diese Medikamente waren jedoch mit Nebenwirkungen (Erkrankungen am Herzen und am Lungenkreislauf) behaftet und führten teilweise zur Abhängigkeit. Diese Medikamente sind aus heutiger Sicht nicht anzuwenden, und die meisten sind daher wieder vom Markt verschwunden. Ähnlich ungeeignet sind wassertreibende Präparate und Abführmittel. Dank neuen Forschungsergebnissen sind in letzter Zeit grosse Fortschritte im Verständnis der Zusammenhänge der Adipositas erzielt worden, was zur Entwicklung von neuen Medikamenten geführt hat. XENICAL (Substanzname: Orlistat) Xenical ist ein von Roche neu entwickeltes Medikament zur Gewichtskontrolle bei starkem Übergewicht. Es handelt sich wie bei allen Therapien des Übergewichtes um ein Medikament das langfristig eingenommen werden muss. Allgemein gilt, 2

3 dass bei langfristiger Einnahme eines Medikamentes die ärztliche Überwachung sowie die genaue Information über die Art der Einnahme, Nebenwirkungen etc., besonders wichtig ist, da die totale über die Zeit eingenommene Dosis eines solchen Medikamentes beträchtlich ist. Einige wichtige Punkte zu Xenical: Xenical muss unter spezialärztlicher Betreuung eingenommen werden. Bei ordungsgemässer Einnahme und Einhaltung einer fettarmen Ernährung ist eine langfristige Gewichtsreduktion bei nicht Diabetikern von durchschnittlich 10% zu erwarten. Ein Absetzen der Therapie hat eine erneute Gewichtszunahme zur Folge. (Im Vergleich dazu: Patienten, welche die gleiche Ernährungsumstellung gemacht haben und ein Placebo erhielten haben im Durchschnitt 6% Gewichtsreduktion in einem Jahr erreicht). Gewichtsverlust in % Ursprungsgewicht mit Xenical kombiniert mit Ernährungsumstellung im Vergleich zu Placebo kombiniert mit Ernährungsumstellung über 12 Monate 0% % Gewichtsverlust -2% -4% -6% -8% -10% Placebo Xenical -12% Monate Adaptiert von: The Lancet 1998; 352: Diese untenstehende Grafik zeigt, dass nach einem Jahr 50 Prozent der Patienten, die nur die Ernährungsumstellung mitgemacht haben, mehr als 5 Prozent Gewicht verloren haben, 18 Prozent sogar mehr als 10 Prozent. Bei den Patienten, die zusätzlich zur Ernährungsumstellung Xenical erhielten, betrugen die vergleichbaren Werte 70 bzw. 39 Prozent 3

4 % Patienten in % % 39% 18% Placebo Xenical >5% >10% Gewichtsverlust Adaptiert von: The Lancet 1998; 352: Xenical wird in oraler Form (Kapseln) zu 120 mg üblicherweise 3x täglich mit den Mahlzeiten oder innerhalb 1 Stunde nach den Mahlzeiten eingenommen. Es ist kein Appetitzügler, sondern wirkt lokal im Darm. Die über die Nahrung aufgenommen Lipide (Fett) müssen im Darm durch Enzyme ("Lipase" aus der Bauchspeicheldrüse) aufgespalten werden, damit sie ins Blut aufgenommen werden. Xenical hemmt diese Enzyme, womit eine Reduktion der ins Blut aufgenommenen Fettmenge um 30% erzielt wird. Der Rest an Fett wird mit dem Stuhl ausgeschieden. Dies hat einige sehr wichtige Folgen: Xenical wirkt nur, wenn Nahrung aufgenommen wird, d.h. es muss mit den Mahlzeiten eingenommen werden. Die Wirkung von Xenical ist gleich Null, wenn es nicht innerhalb 1 Stunde nach den Mahlzeiten genommen wird! Wenn vergessen wurde Xenical einzunehmen, ist es sinnlos bei der nächsten Mahlzeit 2 Xenical einzunehmen. Mit Reduktion der Fettaufnahme werden auch andere Nährstoffe in verringertem Mass aufgenommen, insbesondere die Vitamine A, D (Calciumaufnahme, Knochenstoffwechsel), E und K (Blutgerinnung). Eine weiterhin ausgewogene Ernährung und eine regelmässige spezialärztliche Betreuung sind daher ausgesprochen wichtig. Überschüssiges Fett wird mit dem Stuhl ausgeschieden, was zu Verdauungsstörungen (Blähungen, Unwohlsein, Durchfall, üble Gerüche usw.) führen kann. Diese Nebenwirkungen müssen mit dem Arzt besprochen werden. Um diese Nebenwirkungen zu vermeiden, ist eine Fettreduktion in der Ernährung von zentraler Bedeutung. Diese ist vor und während der Therapie mit dem Arzt bzw. Ernährungsberaterin zu besprechen. Bei der Einnahme von Xenical ist eine ausgewogene Ernährung mit 3 fettarmen Hauptmahlzeiten, zu denen Xenical eingenommen wird, entscheidend für den Erfolg. Die Aufnahme und Wirkung von anderen Medikamenten kann verändert werden. Besprechen Sie die Einnahme von jeglichen, auch nicht rezeptpflichtigen Medikamenten mit dem Spezialarzt. Bei Schwangerschaft muss die Einnahme neu mit dem Arzt besprochen werden. Von der Einnahme während der Stillphase wird dringend abgeraten, da noch unbekannt ist, wieweit das Medikament in die Muttermilch gelangt. Xenical darf nie vor dem 18. Altersjahr abgegeben werden. 4

5 Bei allen Patienten ist eine Routine-Blutentnahme vor Therapiebeginn erforderlich. Dabei wird untersucht ob zusätzliche Risikofaktoren wie zum Beispiel ein hoher Cholesterinwert bestehen und ob keine Mangelerscheinungen (Vitamine) bereits vorhanden sind. Dies ist, so abwegig dies klingen mag, bei übergewichtigen Menschen wegen einseitiger Ernährung nicht selten anzutreffen. Häufige Nebenwirkungen bei der Einnahme von Xenical: Fettstühle 31% Erhöhte Stuhlfrequenz 20% Spotting (Flecken auf Unterwäsche) 18% Flüssiger Stuhl 15% Plötzlicher Stuhldrang 10% Vermehrt Flatulenz ( Fürze ) 7% Je weniger Fett gegessen wird, desto geringer die Nebenwirkungen! REDUCTIL (Substanzname: Sibutramin) Reductil ist ein neues von Abbott AG entwickeltes Medikament, welches zur Zeit in der Schweiz noch nicht zur Vergütung von der Krankenkasse zugelassen ist. Es handelt sich um ein Medikament, welches zentral, d.h. im Gehirn auf die Steuerung des Sättigungsgefühles, sowie auf die Steuerung des Grundmetabolismus (Verbrennungsrate) wirkt. Im Gehirn wird an den Synapsen (Verknüpfungsstellen der einzelnen Nervenzellen) Information über Neurotransmittoren (Botenstoffe) weitergegeben. Reductil hemmt den Abbau zweier solcher Botenstoffe (Noradrenalin und Serotonin) im Bereich dieser Nervenzellverbindungen. In der Folge wird das Sättigungsgefühl und die Verbrennung im Körper erhöht. Das Resultat ist eine Gewichtsreduktion. Gemäss bisherigen Studien ist eine durchsnittliche Gewichtsreduktion von ca. 10% innerhalb von 12 Monaten zu erwarten, welche bei weiterer Einnahme während den folgenden 24 Monaten gehalten werden kann. Wie bei Xenical ist auch eine signifikante Verbesserung des Risikofaktorenprofils beobachtet worden. Häufige Nebenwirkungen bei der Einnahme von Reductil: Mundtrockenheit 17% Opstipation (Verstopfung) 12% Schlaflosigkeit 11% Kopfschmerzen 8% Schwitzen und schneller Puls 3% Es kann zu Blutdruckerhöhungen kommen, deswegen muss der Blutdruck bei einer Therapie mit Reductil regelmässig zu kontrollieren und bei Anstieg der Hausarzt zu konaktieren (Blutdruck über 140/95 mm Hg). Weitere medikamentöse Therapien Serotonin-Reuptake-Hemmer (z.b. Fluctine ): Diese Medikamente werden eigentlich bei Depressionen eingesetzt. In klinischen Beobachtungs-Studien konnte ein Effekt auf das Essverhalten beobachtet werden: einerseits wird das Sättigungsgefühl beschleunigt und süsse Gelüste positiv beeinflusst. Bisherige klinische Erfahrungen unsererseits bestätigten diesen Effekt. Eine Studie ist noch ausstehend. Topamax ): Als Antiepileptikum entwickelt und verwendet, wurden ebenfalls appetitregulierende Eigenschaften nachgewiesen. Zur Einschätzung der Effektivität sowie des Nebenwirkungsprofiles fehlen bisher aber noch Langzeit 5

6 Verbesserung des Risikofaktorenprofils Die Adipositas ist nicht nur ein rein ästhetisches Problem unter dem die betroffenen Patienten als nicht dem gängigen Schönheitsideal entsprechend leiden, sondern eine schwerwiegende Stoffwechselerkrankung, welche mit den Folgekrankheiten, je nach Nation 5-10% der Gesamtkosten des Gesundheitswesens ausmacht. Als häufigste und kostenträchtigeste Folgeerkrankung ist das metabolische Syndrom mit Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), arterieller Hypertonie (Bluthochdruck), Dyslipidämie (Erhöhung der Blutfette) zu nennen. Als Folge davon tritt häufig eine Nieren- und Herzkrankheit auf. Weitere Folgen sind auf nachfolgender Grafik zu finden. Folgen der Adipositas Schlaganfall Atemwegserkrank. -Schlafapnoe Herzerkrankungen. Gallenblasenerkrankungen Hormonstörungen Kardiovaskuläre Risikofaktoren Refluxkrankheit Diabetes Degenerative Gelenkerkrankungen Krebs -Kolon -Uterus -Prostata Hyperurikämie und Gicht Lebensqualität Unabhängig davon, welche Therapieform gewählt wird, eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten (ausgewogen, fettarm) und des Lifestyle (täglich Minuten zusätzliche Bewegung) spielen die zentrale Rolle. Unsere Interessen an dieser Erkrankung liegen somit nicht nur in der Therapie des Übergewichtes, sondern auch in der Sensibilisierung der Öffentlichkeit, vor allem auch Schulen, Eltern und Erzieher bis zum Gesundheitsministerium, damit sich diese Epidemie nicht weiter ausbreitet. 6

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