Kraft für große Ziele?

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1 ViSdP: BDPK Bundesverband Deutscher Privatkliniken e. V. Friedrichstraße Berlin Telefon (0 30) Kraft für große Ziele? Während diese Zeilen geschrieben werden, scheinen die Würfel für eine Große Koalition gefallen zu sein. Gerade haben die Koalitionsverhandlungen begonnen. Was kann man gesundheits- und sozialpolitisch von einer Großen Koalition erwarten? Die Ausgangslage wäre günstig, um drängende Probleme in unserem Gesundheitswesen mit Nachhaltigkeit zu lösen. Die Mehrheiten sind beeindruckend, und die finanzielle Lage unserer sozialen Sicherungssysteme ist gut. Sind die Gemeinsamkeiten und der Mut in der Großen Koalition ausgeprägt genug für zukunftsweisende Reformen? Die Agenda der Arbeitsgruppe Gesundheit und Pflege unter der Leitung von Jens Spahn und Prof. Dr. Karl Lauterbach lässt dies vermuten. Beim Thema Struktur des Versicherungsmarktes will man sich nach der finanziellen Bestandsaufnahme der Weiterentwicklung von Gesundheitsfonds, Zusatzbeitrag, Risikostrukturausgleich, Tarifwechselmöglichkeiten zwischen PKV und GKV, Mindestversicherungsumfang und Kooperation zwischen PKV und GKV zuwenden. Im Bereich Versorgung ist direkt nach dem Handlungsfeld Arzneimittel/Medizinprodukte (Herstellerrabatt, Weiterentwicklung der Nutzenbewertung im AMNOG) an Nummer zwei der Krankenhausbereich genannt. Hier soll es um die Finanzierung (Investitionskosten/Betriebskosten), Personal, Mengenentwicklung, Vertragsbeziehungen sowie Qualitätssicherung und Qualitätsorientierung gehen. Weiteren Handlungsbedarf gibt es für Ärzte und Zahnärzte mit der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung, der Substitution und Delegation ärztlicher Leistungen, der hausärztlichen, der zahnärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung sowie medizinischen Versorgungszentren und der Qualitätssicherung. Im Bereich der sektorübergreifenden Versorgung liegen die Schwerpunkte unter anderem in der Bedarfsplanung, Selektivverträgen und der Weiterentwicklung von DMP, integrierter Versorgung, Versorgungsforschung, ambulanter Behandlung im Krankenhaus und ambulanter spezialärztlicher Versorgung. Als weitere Themenfelder sind die Bereiche Prävention und Sicherung der Fachkräfte im Gesundheitswesen genannt. Im Bereich Pflege wird die Frage der zukünftigen Finanzierung (Umlage/Kapitaldeckung) diskutiert. Danach soll der Blick auf die versorgungsrelevanten Themen in der Pflege gerichtet werden. Der Pflegebedürftigkeitsbegriff, die Anpassungen der Pflegeleistungen, Personal, geriatrische Rehabilitation, die Stärkung der Integrierten Versorgung in und mit der Pflege, die Qualitätssicherung, die Pflegeberatung und die Stärkung pflegender Angehöriger werden als Themenschwerpunkte genannt. Die Agenda für die AG Arbeit und Soziales lag bis zum Redaktionsschluss noch nicht vor. Intensive Diskussionen stehen voraussichtlich zu den Themen Mindestlohn, Rentenbeitrag und Mütterrenten bevor. Spannend wird aus Sicht der Rehabilitationseinrichtungen, wie es mit dem Reha-Budget weitergehen wird. Die Union ist für eine Anpassung, die SPD für seine Abschaffung. Es ist so gut wie entschieden: Deutschland wird in den nächsten vier Jahren von einer Großen Koalition aus Union und SPD regiert werden. Eine beeindruckende Machtposition, die der Opposition nur rund 20 Prozent der Stimmen lässt. Eine solche Koalition hat die Kraft für Reformen, die Deutschland gut in die Zukunft führen. Wichtige Themen stehen auf der Tagesordnung: Steuerpolitik, Mindestlohn, soziale Gerechtigkeit und demografische Herausforderungen. Die Kernthemen des BDPK verdienen dabei Berücksichtigung: Wird endlich das Reha- Budget in der Rentenversicherung abgeschafft? Fachkräfte müssen gesundheitlich in der Lage sein, länger im Job zu bleiben. Reha ist billiger und besser als Rentenzahlung. Es muss einen bedarfsgerechten Zugang zu Rehabilitationsleistungen in der Krankenversicherung geben, um die steigende Zahl von Pflegebedürftigen einzudämmen. Und nicht zuletzt steht die Frage einer auskömmlichen Finanzierung in den Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen auf der Agenda. Die Lösungsansätze sind benannt, und die Koalition hat die Kraft zu handeln. Wie wird sie sich entscheiden? Ihr Thomas Bublitz 684

2 Wunsch- und Wahlrecht Das Sozialgesetzbuch IX gewährt Leistungsberechtigten das Recht, zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger zu wählen. Den Wünschen soll entsprochen werden, sofern diese berechtigt sind. Zwei aktuelle Rechtsurteile von Betroffenen machen deutlich, dass Patienten ohne die Nennung von Gründen kaum eine Chance haben, dass ihren Wünschen bei der Wahl einer Reha-Einrichtung entsprochen wird. Auch dann nicht, wenn sie sich an den Kosten beteiligen. Dabei stellt sich die Frage, ob sich aufgrund der beiden Urteile etwas an der bisherigen Rechtslage zum Wunschund Wahlrecht ändert. Ablehnung der Kostenerstattung in zwei Rechtsfällen In zwei Fällen beantragten Patientinnen bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine Rehabilitationsmaßnahme in einer speziellen Rehabilitationseinrichtung mit Versorgungsvertrag. Gründe für den Wunsch gaben die Patientinnen nicht an. Die Krankenkassen genehmigten zwar jeweils die Maßnahme, jedoch in einer anderen, günstigeren Einrichtung. Ohne Widerspruch bzw. Klage einzulegen, traten die Patientinnen die Rehabilitationsmaßnahme in der gewünschten Einrichtung auf eigene Kosten an und forderten danach die Erstattung der Kosten von ihren Krankenkassen. Das Bundessozialgericht entschied in beiden Urteilen, dass die Versicherten keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten haben. Es bestehe nur dann eine Erstattungspflicht für die selbstbeschaffte Leistung, wenn der Rehabilitationsträger eine Leistung zu Unrecht ablehnt. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Die Krankenkasse habe ermessensfehlerfrei eine Einrichtung ausgewählt. Die Ablehnung der von den Versicherten gewünschten Einrichtungen sei rechtmäßig gewesen. Die Versicherten hätten keine Gründe für die Wahl der Einrichtung genannt. Das Gericht sei an die Feststellung des Landessozialgerichts in der zweiten Instanz gebunden. Da die von der Krankenkasse bestimmte Klinik im vorliegenden Fall nicht weniger geeignet sei als die gewünschte Klinik, dürfe die Krankenkasse unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots die kostengünstigere Einrichtung auswählen. Damit schließt sich das Gericht der bisherigen BSG-Rechtsprechung an. Danach erfordert der Nachweis der Wirtschaftlichkeit, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (BSGE 97, 190). Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots Bemerkenswert sind die weiteren Auffassungen des Gerichts. Der Ermessensspielraum der Krankenkasse im vorliegenden Fall sei nicht durch das Wunschund Wahlrecht des SGB IX eingeschränkt. Das Wunsch- und Wahlrecht trete bei Ansprüchen auf Rehabilitationsleistungen nach dem SGB V hinter dessen speziellere Anforderungen zurück. Die Krankenkasse dürfe Versicherte, die eine Einrichtung ohne Versorgungsvertrag wählen, anders behandeln als solche, die eine Einrichtung mit Versorgungsvertrag wählen. Dies verletze nicht den Gleichheitssatz gemäß Artikel 3 Absatz 1 GG. Da die gesetzliche Konzeption der Reha verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden sei, genüge ein hinreichender sachlicher Grund als Rechtfertigung für eine unterschiedliche Behandlung. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots sei ein solcher Grund. Die Grundkonzeption sehe vor, dass jeder Versicherte das im Einzelfall Erforderliche erhält. Mit der Auswahlentscheidung zwischen verschiedenen gleich geeigneten Vertragseinrichtungen sicherten die Krankenkassen die Vorhaltung eines verfügbaren Systems von stationären Einrichtungen. Sie sorge damit im Interesse der Erhaltung der Infrastruktur und Wirtschaftlichkeit für eine Auslastung der verfügbaren Vertragseinrichtungen. Auch wenn dies inzwischen durch das Recht, vertragslose Einrichtungen zu wählen, eingeschränkt sei, entfiele der Gesamtsinn der Regelung nicht. Keine Tragung von Mehrkosten Versicherte können für eine Rehabilitationsleistung in einer Klinik mit Versorgungsvertrag nicht zur Tragung sogenannter Mehrkosten verpflichtet werden. Dies ist nur bei der Wahl einer Klinik möglich, die keinen Versorgungsvertrag hat. Krankenkassen müssen in ihrer Ermessensentscheidung weiterhin die Wünsche der Versicherten beachten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot kommt erst zum Tragen, wenn für den Einzelfall eine Auswahl zwischen gleich geeigneten Kliniken zu treffen ist. Die Entscheidungen ändern nichts daran, dass Versicherte ein Recht haben, begründete Wünsche zur Auswahl einer Reha-Klinik zu äußern und die Krankenkasse diese Wünsche im Rahmen ihrer Geeignetheitsprüfung und Auswahlentscheidung berücksichtigen muss. Neben medizinischen Bedarfen müssen auch die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie, die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse berücksichtigt werden. In den den Entscheidungen zugrunde liegenden Fällen waren solche Wünsche nicht dargelegt worden. Aus den Entscheidungen geht nicht hervor, aufgrund welcher faktischen Anhaltspunkte die Krankenkassen zu dem Ergebnis kamen, die in Rede stehenden Reha-Einrichtungen seien gleich geeignet. In der Praxis ist es überwiegend so, dass die Krankenkassen bei ihrer Auswahlentscheidung das Argument der Wirtschaftlichkeit bemühen und dies mit dem billigsten Preis gleichsetzen. Im Einzelfall wirtschaftlich kann jedoch nur eine Reha-Einrichtung sein, die für den Versicherten im jeweiligen Einzelfall geeignet ist. Begründete Wünsche darlegen Die Krankenkasse muss die geeignete Klinik im Einzelfall bestimmen. Versicherten 685

3 wird daher empfohlen, möglichst umfassend zu begründen, warum die Behandlung nur in der gewählten Einrichtung in Betracht kommt. Trotz der BSG-Entscheidung werden sich die Krankenkassen dem medizinisch begründeten Wunsch ihres Versicherten schwer entziehen können. Die Krankenkasse muss bei einer ermessensfehlerfreien Entscheidung den Wunsch des Versicherten in ihre Entscheidungsgründe einbeziehen und begründen, warum sie diesem nicht folgt. Dabei kann sie sich nicht nur auf das Wirtschaftlichkeitsgebot berufen, wenn der Versicherte Gründe für seinen Wunsch darlegt. Fehlt die Auseinandersetzung der Krankenkasse mit der Wunschklinik im Bescheid oder sind die Ablehnungsgründe nicht sachgerecht, so ist die Auswahlentscheidung ermessensfehlerhaft und rechtswidrig. Der Versicherte sollte Widerspruch beziehungsweise Klage einlegen. Bewertung der Entscheidungen In den Entscheidungen führt der 1. Senat des BSG aus, dass der Anspruch der Versicherten der GKV auf Krankenbehandlung durch das SGB IX nicht erweitert werde. Sollte ein unabdingbar zu beachtender Grundsatz des SGB V, zum Beispiel der Wirtschaftlichkeitsgrundsatz,- eine Schranke setzen, könne diese nicht durch das Wunsch- und Wahlrecht des SGB IX umschifft werden. Unverständlich ist, warum das Gericht eine Systemfrage anführt, da das SGB IX ohnehin nur berechtigte Wünsche erfasst und das SGB IX ebenfalls das Wirtschaftlichkeitsgebot enthält. Insofern ist nicht nachvollziehbar, aus welchem Grund nicht die Berechtigung des Wunsches geprüft wurde, sondern stattdessen grundsätzliche Erwägungen zum Rangverhältnis von SGB V und SGB IX getroffen werden. Während das Gericht sich umfänglich mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V und dem damit normierten Interesse der Solidargemeinschaft der Krankenversicherten auseinandersetzte, fehlt eine Auseinandersetzung und Abwägung mit dem dem SGB IX zugrunde liegenden Recht auf selbstbestimmte Teilhabe von behinderten und chronisch kranken Menschen. Diese Vorgabe aus der UN- Behindertenrechtskonvention hat mit dem Wunsch- und Wahlrecht gemäß 9 SGB IX Eingang in nationale Gesetzgebung gefunden. Aus welchem Grund diese sich widerstreitenden Interessen eindeutig zugunsten des SGB V aufgelöst werden sollen, ist nicht nachvollziehbar. Wünschenswert wäre gewesen, wenn das Gericht in diesem Spannungsverhältnis eine angemessene Interessenabwägung vorgenommen und nicht lediglich die Frage beantwortet hätte, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot hintangestellt werden darf. Der erste Senat kommt zu dem Ergebnis, dass die Ungleichbehandlung von Versicherten, die eine Vertragsklinik wählen, und solchen, die eine vertragslose Klinik wählen, gerechtfertigt sei. Dabei wird jedoch verkannt, dass die Möglichkeiten von Krankenkassen, bei der Auswahlentscheidung für eine Auslastung der verfügbaren Vertragseinrichtungen zu sorgen, um so die Vorhaltung eines verfügbaren Systems von stationären Einrichtungen zu sichern, faktisch nur eingeschränkt bestehen. Das vertragliche Zulassungssystem ist aufgrund des bestehenden Kontrahierungszwangs (BSG vom 23. Juli 2002) nur bedingt geeignet, einer ungesteuerten Entwicklung entgegenzuwirken. Auch ist nicht unbedingt nachvollziehbar, aus welchem Grund die eingeräumte Durchbrechung des Systems durch die freie Wahl vertragsloser Einrichtungen keine Konsequenzen haben soll. Handlungsbedarf Um sicherzustellen, dass behinderte und von Behinderung bedrohte und chronisch kranke Menschen selbstbestimmt Teilhabeleistungen in Anspruch nehmen können, sollten sämtliche Teilhabeleistungen, gleich welchen Reha-Trägers, ausschließlich und einheitlich im SGB IX geregelt werden. Praxiserfahrungen bei der Durchsetzung des Wunsch- und Wahlrechtes nach 9 Absatz 1 SGB IX Den Arbeitskreis Gesundheit e. V. erreichen täglich bundesweite Patientenanfragen mit Fragen zum Wunsch- und Wahlrecht. Die erfolgreiche Durchsetzung der Wunschklinik setzt zwingend eine stichhaltige Argumentation voraus, warum der im SGB IX beziehungsweise SGB V festgeschriebene Rehabilitationserfolg einzig in der Wunschklinik erzielt werden kann. Im Wesentlichen können die zielführenden Argumente auf zwei Gruppen reduziert werden: die der medizinischen Indikation und jene der persönlichen Beweggründe. Ausschlaggebend für eine medizinisch substanztiierte Begründung ist eine differenzierte Verordnung durch den Arzt, in welcher die spezifische, in der einzelnen Rehabilitationsklinik vorgehaltene Therapie beziehungsweise das spezielle Behandlungskonzept konkret benannt wird. Kann ein solches Alleinstellungsmerkmal der Klinik belegt werden, ist die Ermessensentscheidung zur Auswahl der Wunschklinik auf null reduziert. Im Rahmen der persönlichen Begründung sind es die psychosozialen Hintergründe des Patientenwunsches, die dargelegt werden müssen; beispielsweise. die Nähe, aber auch der Abstand zu seinen Angehörigen, bisherige Erfahrungen mit der Klinik u. A. Dabei reduziert sich das Ermessen des Kostenträgers jedoch im Regelfall nicht auf die Zuweisung in die Wunschklinik, sondern dem Kostenträger steht noch immer ein gewisser Entscheidungsspielraum zur Wahl einer anderen Klinik offen. Mit sachgerechter Begründung hat der Patient nach wie vor sehr gute Chancen, seinen Klinikwunsch durchzusetzen. Die Textmuster des Arbeitskreis Gesundheit e. V. zur Begründung des Klinikwunsches waren zu rund 90 Prozent erfolgreich. Die vier in diesem Jahr vom Arbeitskreis bereits initiierten Verfahren im einstweiligen Rechtsschutz endeten ausnahmslos mit der Zuweisung der Wunschklinik. Zusammenfassend lässt sich aus unserer Arbeit sagen, dass ein gut begründeter Widerspruch beziehungsweise. ein gerichtliches (Eil-)Verfahren sehr gute Erfolgsaussichten bietet. Ingo Dörr, Geschäftsführer Arbeitskreis Gesundheit e. V., Hauptgeschäftsführer des Verbandes der Privatkliniken in Sachsen und Sachsen-Anhalt e. V. 686

4 Kostensteigerungen für Reha prognostiziert Die Kosten, die auf medizinische Rehabilitationseinrichtungen im nächsten Jahr zukommen werden, liegen bei durchschnittlich 3,14 Prozent. Dabei berücksichtigt sind die Kosten für die Umsetzung der Hygieneanforderungen. Die AG MedReha hat erneut die aktiva Beratung im Gesundheitswesen GmbH beauftragt, die vergütungsrelevanten Kostensteigerungen für Rehabilitationseinrichtungen zu untersuchen. Das Gutachten zur aktuellen und perspektivischen Situation der stationären Einrichtungen im Bereich der medizinischen Rehabilitation belegt die Kostenveränderungen für Rehabilitationskliniken für das Jahr Die Gutachter zeigen die Konsequenzen der erwarteten externen Kostenentwicklung auf die betriebswirtschaftliche Situation der Einrichtungen auf. Der errechnete Prognosekorridor der Kostensteigerungen für das Jahr 2014 zeigt im Vergleich zu 2013 Steigerungsraten von rund 2,97 bis 3,31 Prozent. Die Entwicklungen betreffen nur exogene Faktoren wie Tarifsteigerungen und Energiekosten, auf die die Rehabilitationseinrichtungen keinen direkten Einfluss haben. Die berechneten Steigerungsraten berücksichtigen die Kosten für die zusätzlichen durchschnittlichen Kostenstrukturen aus der Umsetzung der Hygieneverordnungen für Rehabilitationskliniken (s. hierzu auch den Beitrag zum Hygiene-Seminar, S. 689). Gutachten als Verhandlungsbasis mit Rehabilitationsträgern Die gutachterliche Stellungnahme zur perspektivischen Kostenentwicklung kann den Kliniken als Hilfestellung für Verhandlungen mit den Rehabilitationsträgern dienen. Dabei handelt es sich um Mindeststeigerungsraten für den reinen Betrieb der Reha-Kliniken, um die Kostensteigerungen des Jahres 2014 im Durchschnitt zu refinanzieren. Eine Bewertung der Investitionsmittelanteile und deren Finanzierung muss auf Basis der individuellen Situationen der Kliniken zu diesen Steigerungsraten hinzuaddiert werden. Das Gutachten wird wie in den Jahren zuvor den Rehabilitationsträgern zur Verfügung gestellt und ist auf der Homepage der AG MedReha und des BDPK abrufbar. Orientierungswert Krankenhäuser Gemäß der Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes veröffentlichte das Statistische Bundesamt (Destatis) am 30. September 2013 den Orientierungswert für Krankenhäuser. Er soll die durchschnittliche jährliche prozentuale Veränderung der Krankenhauskosten wiedergeben, die ausschließlich auf Preis- oder Verdienständerungen zurückzuführen sind. Für den Zeitraum des zweiten Halbjahres 2012 und des ersten Halbjahres 2013 beträgt der Orientierungswert 2,02 Prozent. Im September veröffentlichte das Bundesministerium für Gesundheit die Veränderungsrate in Höhe von 2,81 Prozent. Da die Grundlohnrate mit 2,81 Prozent höher liegt als der Orientierungswert, greift diese als Untergrenze, und es ergibt sich ein Veränderungswert von 2,81 Prozent. Der Orientierungswert bleibt jedoch deutlich hinter der tatsächlichen Kostenentwicklung der Krankenhäuser zurück. Bei der Weiterentwicklung durch das Statistische Bundesamt sollten folgende methodische Schwächen berücksichtigt werden: Krankenhausspezifischer Warenkorb: Fehlender krankenhausspezifischer Warenkorb durch die Verwendung vorhandener Preisstatistiken bei der Sachkostenermittlung. Indexierung: Bei der Ermittlung des Orientierungswerts werden nur Veränderungen von Indikatorpreisen berücksichtigt. Kostensteigerungen werden nicht berücksichtigt. Ausgleich von Sonderkosten: Krankenhausspezifische Sonderkosten wie der starke Anstieg der Haftpflichtversicherungsprämien oder Energiekosten durch die EEG-Umlage sind nur unzureichend abgedeckt und müssen gesondert ausgeglichen werden. Retrospektive Anwendung: Der Orientierungswert bildet die Kostenentwicklung des 3. und 4. Quartals des Vorjahres und des 1. und 2. Quartals des laufenden Jahres im Vergleich zu den entsprechenden Vorjahreszeiträumen ab. Kosteneffekte im dritten Quartal kommen erst verzögert zur Anwendung. 687

5 Indikatoren zur Behandlungsqualität in der Reha Nachdem das Reha-Portal von Qualitätskliniken.de mit knapp 100 Mitgliedskliniken und drei Qualitätsdimensionen (Rehabilitandensicherheit, Rehabilitandenzufriedenheit und Organisationsqualität) verfügbar ist, steht aktuell die Ausgestaltung der letzten Qualitätsdimension, der rehabilitationsmedizinischen Behandlungsqualität, im Fokus. Im Juli 2013 startete bei Qualitätskliniken.de das Portal für Rehabilitationskliniken mit zwei von vier definierten Qualitätsdimensionen. Seit September 2013 konnten die ersten Kliniken im Portal Daten zur Dimension Rehabilitandenzufriedenheit einstellen. Daten zur letzten der vier Dimensionen, der rehabilitationsmedizinischen Behandlungsqualität, sollen ab 2014 ergänzt werden können. Mittlerweile nutzen knapp 100 Rehabilitationskliniken das Portal und stellen Daten zu den bereits freigegebenen drei Qualitätsdimensionen ein. Unter stehen die Ergebnisse der Mitgliedskliniken einer breiten Öffentlichkeit zur Verfügung. Auf der ersten Mitgliederversammlung, am Rande des jährlichen Forums Qualitätskliniken von Qualitätskliniken.de in Berlin, tauschten sich im Juni diesen Jahres die Teilnehmer über Qualitätsindikatoren zur rehabilitationsmedizinischen Behandlungsqualität aus. Grundsätzlich soll der Aufwand für die Bereitstellung von Daten möglichst gering gehalten werden. Auch treten die Fachgremien von Qualitätskliniken.de nicht an, im ersten Schritt neue Qualitätskriterien zur Bewertung der Ergebnisqualität zu benennen, sondern greifen auf die etablierten Verfahren der externen Qualitätssicherung zurück. Zur Bewertung der Ergebnisqualität rehabilitationsmedizinischer Behandlung werden im ersten Schritt Indikatoren aus den externen Qualitätssicherungsprogrammen der Deutschen Rentenversicherung (DRV) und gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) herangezogen. Die Messung der Ergebnisqualität erfolgt in der medizinischen Rehabilitation maßgeblich im Rahmen der vereinbarten externen Qualitätssicherungsverfahren. Für die Bewertung von Kliniken sollen dazu folgende Indikatoren herangezogen werden. Qualitätssicherung der DRV Aus dem QS-Programm der DRV (Reha QS): der patientenseitig bewertete Behandlungserfolg (mit der Bewertung der Rehabedingten Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands, von psychophysischen Beschwerden, der Leistungsfähigkeit und von körperlichen Beschwerden), die erbrachten therapeutischen Leistungen (KTLs) (nach Leistungsdauer, Leistungsumfang und Leistungsinhalt), die Erfüllung von Reha-Therapiestandards (für die Behandlung spezifischer Patientengruppen gemäß der definierten Therapieanforderungen). Qualitätssicherung der GKV Aus dem QS-Programm der GKV (QS- Reha ): der patientenseitig bewertete Behandlungserfolg (aus der Veränderung des Gesundheitsstatus in den Bereichen: somatische Gesundheit, Schmerzen, Funktionsfähigkeit im Alltag, Funktionsfähigkeit im Beruf, Psychisches Befinden, Soziale Integration, Gesundheitsverhalten und Krankheitsbewältigung) Die hier beschriebenen Indikatoren stehen den Einrichtungen mit der Bereitstellung der entsprechenden QS-Berichte aus den Qualitätssicherungsprogrammen der Kostenträger zur Verfügung und sollen durch einfaches Übertragen der entsprechenden Kennzahlen in das Tool4Quality das webbasierte Erfassungstool für Mitgliedskliniken bereitgestellt werden können. Herausforderung für die Nutzung der verfügbaren Indikatorensets von DRV und GKV ist die vergleichende Darstellung von Ergebnissen im Portal. Die unterschiedlichen Erhebungsintervalle aus den beiden Qualitätssicherungsprogrammen und die alle ein bis drei Jahre stattfindende Aktualisierung von Ergebnisdaten dazu, bringen für den Vergleich unterschiedlich belegter und somit an unterschiedlichen Verfahren teilnehmender Rehabilitationseinrichtungen methodische Herausforderungen, die aktuell in der Arbeitsgruppe Reha bei Qualitätskliniken diskutiert werden. Einer Erweiterung des Indikatorensets stehen die Experten von Qualitätskliniken.de offen gegenüber. Im ersten Schritt heißt es nun aber, den ambitionierten Zeitplan einzuhalten und mit ersten Ergebnissen rechtzeitig zum 5. Forum Qualitätskliniken im Mai 2014 an die Öffentlichkeit zu gehen. Dr. Ralf Bürgy, Leiter des Bereichs Qualität, Organisation und Revision der MediClin AG, Offenburg Annabelle Neudam, Geschäftsstellenleitung, 4QD-Qualitätskliniken.de GmbH, Berlin 688

6 Infektionsschutz in Reha-Kliniken In Rehabilitationskliniken herrscht derzeit eine große Unsicherheit über die Anforderungen aus dem Infektionsschutzgesetz. Die tatsächliche Situation der Reha-Kliniken ist in den Hygieneverordnungen der Länder nicht angemessen berücksichtigt. Im BDPK-Seminar vom 10. Oktober diskutierten Prof. Dr. Constanze Wendt und Dr. Rita Weber- Wied mit den Seminarteilnehmern über die für Reha-Kliniken wesentlichen Anforderungen. Frau Prof. Dr. Constanze Wendt, Fachärztin für Hygiene und Umweltmedizin, Fachärztin für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie im Labor Dr. Limbach und Kollegen Medizinisches Versorgungszentrum Frau Dr. Rita Weber-Wied, Klinische Risikomanagerin, isquo Institut für Qualitätsmanagement und Organisationsberatung Alle Einrichtungen des Gesundheitswesens, in denen eine dem Krankenhaus vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, sind erst einmal von den Anforderungen an die Hygiene im Infektionsschutzgesetz (IfSG) betroffen. Die Anforderungen betreffen daher grundsätzlich auch Reha-Einrichtungen. Eine einheitliche Diskussion, was eine krankenhausvergleichbare medizinische Versorgung ist, gibt es jedoch nicht. Eine Sichtweise ist, dass die medizinische Versorgung dann krankenhausvergleichbar ist, wenn in der Reha-Klinik invasive Eingriffe vorgenommen werden. Das kann beispielsweise schon eine Blutentnahme sein. Hygiene-Verordnungen der Länder Die Bundesländer wurden verpflichtet, bis zum 31. März 2012 Hygieneverordnungen zu erlassen. Neben Präventionsmaßnahmen und Konzepten zur Infektionsvermeidung wurden darin Regelungen über die erforderliche personelle Ausstattung mit Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern sowie die Bestellung von hygienebeauftragten Ärzten getroffen. Die in den Hygieneverordnungen beschriebenen Anforderungen sind für alle Einrichtungen verbindlich, die unter das IfSG fallen, demnach auch für Rehabilitationseinrichtungen. Ein erhebliches Problem stellt für Reha- Einrichtungen das geforderte Personal dar. Es gibt nicht genügend Fachpersonal für alle Krankenhäuser und Gesundheitseinrichtungen, in denen eine krankenhausvergleichbare Behandlung erfolgt. Weiterhin werden die Kosten für das zusätzlich geforderte Personal in Reha-Kliniken nicht refinanziert. Ein Förderprogramm Hygiene, wie es für die Krankenhäuser ins Leben gerufen wurde, gibt es für Reha-Kliniken nicht. Die Hygieneverordnungen der Länder orientieren sich größtenteils an den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO), doch eine realistische Spezifizierung auf Reha- Kliniken gibt es dort ebenfalls nicht. Viele Hygieneverordnungen der Länder laufen bis zum Jahr 2016 aus; in diesem Zuge könnten modifizierte Regelungen aufgenommen werden, welche die spezifische Situation der Reha-Kliniken besser abbilden. Verhandlungen mit den Gesundheitsämtern Die Gesundheitsämter haben einen Ermessensspielraum in der Beurteilung, ob die Reha-Klinik die für sie geltende Hygieneverordnung erfüllt. In diesem Sinne könnte ein Vorgehen für Reha-Kliniken sein, proaktiv auf die Gesundheitsämter zuzugehen und zu verhandeln. Als Vorbereitung auf die Gespräche mit dem Gesundheitsamt empfahlen die Seminarleiterinnen, ein für die Reha-Klinik individuelles Risikoprofil zu erarbeiten. Die geltenden Rahmenbedingungen (Anforderungen aus den Hygieneverordnungen, weitere Vorschriften und Weiteres) sollten dargelegt und anschließend ausführlich mögliche Risiken in der Rehabilitandenversorgung der Einrichtung identifiziert, analysiert und bewertet werden. Wichtig sei eine detaillierte Beschreibung, wie die Risiken bewältigt werden können. Das Risikoprofil solle sich dabei an dem im QM gängigen PDCA-Zyklus orientieren (Plan, Do, Check, Act); für die Bewertung der Risiken könne eine Risikomatrix verwendet werden. Die derzeit unbefriedigende Situation, dass keine klaren, Reha-spezifischen Anforderungen aus dem IfSG in den Hygieneverordnungen abgeleitet wurden und trotz nahezu gleicher Anforderungen nicht auch die Reha- Kliniken eine finanzielle Förderung wie die Krankenhäuser erhalten, muss weiter diskutiert werden. Vorerst bleibt jedoch die Empfehlung, dass Reha-Kliniken ihr eigenes Risikoprofil entwickeln und damit in die individuelle Verhandlung mit den Gesundheitsämtern treten. 689

7 Ärzte als freie Mitarbeiter in Krankenhäusern In Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken sind Ärzte größtenteils fest, teilweise aber auch frei beschäftigt. Im Einzelfall stellt sich stets die Frage, ob die Freien rechtlich nicht doch Arbeitnehmer sind. Unabhängig von der konkreten Ausgestaltung der Zusammenarbeit soll nach neuer Rechtsprechung die Beschäftigung nicht niedergelassener Ärzte als freie Mit - arbeiter unzulässig sein. Abgrenzung zwischen Selbstständigen und Arbeitnehmern Sowohl im Arbeits- als auch im Sozialrecht erfolgt die Abgrenzung zwischen abhängiger (Arbeitnehmer) oder unabhängiger Beschäftigung (freier Mitarbeiter) anhand fast identischer Kriterien. Urteile der Arbeits- und Sozialgerichte sind daher doppelt relevant. Abgrenzungskriterium ist die Weisungsgebundenheit: Wer bestimmen darf, wann, wo, durch wen und auf welche Weise eine Tätigkeit verrichtet wird, ist Arbeitgeber. Wer frei entscheiden darf, ob er eine Tätigkeit für einen anderen verrichtet, wann, wo und wie er dies tut, ist freier Mitarbeiter. Indizien sind, ob der Beschäftigte in die Arbeits- und Betriebsabläufe eingegliedert ist oder eine eigene Betriebsstätte nutzt, eigene oder fremde Arbeitsmittel benutzt, sich arbeitsunfähig melden oder Urlaub anmelden muss und ob er ein eigenes unternehmerisches Risiko trägt. Ob ein Arzt, der in einem Krankenhaus arbeitet, freier Mitarbeiter oder Arbeitnehmer ist, hängt daher stets von der konkreten Ausgestaltung des Beschäftigungsverhältnisses ab. SG Berlin: Nicht niedergelassener Anästhesist ist freier Mitarbeiter Das SG Berlin hat einen nicht niedergelassenen Anästhesisten als freien Mitarbeiter in einem Krankenhaus anerkannt (Urteil vom 10. Februar 2012 S 208 KR 102/09). Zwar sprach für eine feste Anstellung des Arztes, dass er vor Ort in seine konkreten Aufgaben eingewiesen wurde, im Krankenhaus mit und an dessen Betriebsmitteln (OP-Saal, Narkotika) und nach geleisteten Stunden und nicht nach Erfolg bezahlt wurde. Für die freie Mitarbeit sprach aber, dass die Anweisungen sich nicht auf die Anästhesie selbst, also die Tätigkeit, bezogen. Dass sich der Arzt, im Gegensatz zu den angestellten Anästhesisten, aussuchen konnte, in welchem OP-Saal er und ob er überhaupt arbeiten wollte. Und dass er seine reine Arbeitszeit nach angefangener Viertelstunde ohne Pausen abrechnete. Für Urlaub und Arbeitsunfähigkeit erhielt er kein Entgelt. LAG Baden-Württemberg: Nur niedergelassene Ärzte können selbstständig im Krankenhaus arbeiten Das LAG Baden-Württemberg sieht das grundlegend anders: Aus rechtlichen Gründen könnten nur niedergelassene Ärzte als freie Mitarbeiter im Krankenhaus tätig sein ( 1, 19, 23 MBO). Als Berufsbild gebe es den niedergelassenen Arzt und den (fest angestellten) Krankenhausarzt, nicht aber den frei angestellten Arzt im Krankenhaus. Hierfür spreche, dass Krankenhäuser generell ärztliche Leistungen nicht durch Honorarärzte oder freie Mitarbeiter erbringen dürften. Denn nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte i. S. d. 2 Absatz 1 KHEntgG/BPflG seien befristet beschäftigte Ärzte oder Arbeitnehmer auf Abruf, nicht aber freie Mitarbeiter. Nur in den vom Gesetz zugelassenen Fällen dürften Krankenhäuser fremde Ärzte beschäftigen, etwa Belegärzte ( 121 Absatz 5 SGB V) oder Vertragsärzte ( 20 Absatz 2 Ärzte ZV). Solche Kooperationen setzten immer voraus, dass der Arzt niedergelassen sei. Ist er es nicht, darf er nicht freier Mitarbeiter eines Krankenhauses sein (17. April 2013 L 5 R 3755/11, NZS 2013, 501). Aus einem Urteil des Oberverwaltungsgerichts Lüneburg vom 12. Juni 2013 (13 LC 173/10) ergibt sich ein anderes Bild. Das OVG prüfte, ob Krankenhausleistungen, die durch einen Honorararzt erbracht wurden, gem. 2 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG/BPflG abgerechnet werden dürfen. In der Urteilsbegründung heißt es, dass nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, wie z. B. niedergelassene Ärztinnen und Ärzte, vom Krankenhaus eingebunden werden können. Ferner heißt es, dass die Vorgaben für Krankenhäuser nach 107 Absatz 1 Nr. 3 SGB V statusneutral seien. Damit ist gemeint, dass Krankenhäuser ihre Leistungen gegenüber dem Patienten sowohl mit eigenen als auch fremden Ärzten erbringen können. Ob diese fremden Ärzte niedergelassen sein müssen, wie es das LSG Baden-Württemberg sieht und etwa bei ambulanten Operationen im Krankenhaus in 115 b Absatz 1 Satz 4 SGB V vorgeschrieben ist, hatte das OVG Lüneburg nicht zu entscheiden. Es bleibt offen, ob nicht niedergelassene Ärzte als freie Mitarbeiter in Krankenhäusern arbeiten dürfen. Das Urteil des LAG Baden-Württemberg ist zwar rechtskräftig, für die Sozial- und Arbeitsgerichte aber nicht bindend. Das abschließende Wort des BSG steht also noch aus. Dr. Felix Oelkers, LL.M. (UCT) Rechtsanwalt/Fachanwalt für Arbeitsrecht Brehm & v. Moers Anna-Louisa-Karsch-Straße 2 Spreepalais am Dom Berlin

8 Befragung zur Integration bei Ameos Der Eingliederungserfolg neuer Einrichtungen in eine Unternehmensgruppe hängt im Wesentlichen von der Qualität des Integrationsprozesses ab. Bisher lag der Schwerpunkt auf betriebs- und finanzwirtschaftlichen Indikatoren, während nicht ökonomische Facetten der Integrationsqualität nicht erfasst oder bewertet wurden. Um die Aussage- und Interpretationsfähigkeit von Integrationsprojekten zu verbessern, hat die Ameos-Gruppe nun ein weiteres Analyse - verfahren eingeführt Hausauswertung der Salzlandklinika Die wohl umfassendste zeitgleich durchgeführte 360 -Befragung im deutschen Krankenhausbereich wurde von Ameos genutzt, um Qualität, Effektivität und Effizienz laufender Integra - tionsprojekte auf den Prüfstand zu stellen. Befragt wurden niedergelassene Ärzte, Patienten und Mitarbeitende aller Ameos-Einrichtungen. Unterstützt wurde die Ameos-Gruppe dabei von der anaquestra GmbH. Befragung im laufenden Prozess Im Jahr 2012 übernahm die Ameos-Gruppe die Klinika im Salzland (Sachsen-Anhalt) mit den vier Standorten Bernburg, Aschersleben, Staßfurt und Schönebeck. Die hochdefizitären Häuser hatten im Jahr 2011 ein Defizit in der Höhe von 51,5 Millionen Euro; es mussten also Maßnahmen getroffen werden, um die Klinika wieder in die schwarzen Zahlen zu führen. Die Sorge um den Arbeitsplatz sowie notwendige Arbeitszeitkür - zungen und Gehaltsanpassungen beeinflussten auch ein Jahr danach die Zufriedenheit und Stimmungslage in den Klinika. Daher entschied sich die Ameos-Gruppe, bereits im Integrationsprozess der Häuser die Zufriedenheit zu evaluieren, um direkten Einfluss auf die laufenden Prozesse vor Ort nehmen zu können. Insgesamt nahmen Patienten, niedergelassene Ärzte und Mitarbeiter aller Ameos-Klinika an der Befragung teil, das entsprach einer Rücklaufquote von 30,75 Prozent. Die Befragung bot die Möglichkeit einer differenzierten Zufriedenheitsanalyse von Patienten, Zuweisern und Mitarbeitenden eines jeden Standorts. Alle Ameos-Klinika wurden sowohl intern als auch extern anhand eines Unzufriedenheitsindex gemessen und verglichen. Ergebnisse der Befragung überraschten Trotz eines gut strukturierten Integrationsprozesses waren die Erwartungen von Ameos an die Zufriedenheit der Patienten, Zuweiser und Mitarbeitenden wegen der notwendigen laufenden Sanierungsmaßnahmen eher verhalten. Doch die Ergebnisse aus den Standorten Aschersleben, Bernburg, Staßfurt und Schönebeck zeigten durchaus positive Ergebnisse. Vor allem die Zufriedenheit der Patienten überraschte alle Beteiligten positiv. Im direkten Vergleich zum externen Benchmark waren die Patienten in den jungen Ameos-Klinika besonders mit der Pflegekompetenz und der Information durch die Pflege zufrieden. Der Unzufriedenheitsgrad lag deutlich unter dem externen Vergleichswert. In Anbetracht der schwierigen betriebswirtschaftlichen Umstände zum Erwerb der Klinika lag erwartungsgemäß bei den Mitarbeitenden das größte Zufriedenheitssteigerungspotenzial. In den Bereichen Weiterbildung, weitere Leistungen und Führung lag das Ergebnis knapp über dem externen Mittelwert (Abb.). Gerade in Integrationsprojekten ist es erforderlich, dass die neuen Mitarbeitenden über ihre nahe Zukunft gut informiert sind. Ein wesentlicher Teil eines jeden professionellen Integrationsprojektes bildet die strukturierte Kommunikation mit den Zuweisern. Gerade bei Trägerwechseln ist es notwendig, die Zuweiser über alle relevanten Themen transparent und umfassend zu informieren. Im direkten Vergleich mit dem externen Mittelwert zeigte sich, dass die Zufriedenheit in den Punkten Organisation und Einweisungsprozess deutlich über dem Vergleichswert lag und die in diesem Bereich initiierten Maßnahmen zielführend waren. Die Befragung bestätigte, dass der professionelle Integrationsprozess eine Grundlage zur Zufriedenheit bei allen Beteiligten gelegt hat. Eine vielschichtige und offene Kommunikation hat zu einer hohen Akzeptanz gegenüber den Sanierungsmaßnahmen geführt. Damit der kontinuierliche Verbesserungsprozess konsequent weiterverfolgt wird, beschäftigen sich interdisziplinäre Teams nachhaltig mit den Befragungsergebnissen und erstellen und aktivieren Maßnahmenpläne zur Weiterentwicklung der Zufriedenheit der wichtigen Zielgruppen von Ameos. Christoph Nordmann und Jörg Scharfenberg 691

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