PARKINSON-KRANKHEIT UND -SYNDROME

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1 PARKINSON-KRANKHEIT UND -SYNDROME PROF. DR. ANDRES CEBALLOS-BAUMANN, NEUROLOGISCHES KRANKENHAUS MÜNCHEN Papst Johannes-Paul II. hat an dieser Krankheit bis zu seinem Tod gelitten, der Schauspieler Michael J. Fox ist schon vor seinem 30 Lebensjahr daran erkrankt. Auch die Boxlegende Muhammad Ali ist seit Jahren schwer gezeichnet. Mit der Alterung der Bevölkerung werden Parkinson-Syndrome in Zukunft rasant zunehmen. Nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden ab 2040 die neurodegenerativen Krankheiten die Krebserkrankungen als zweithäufigste Todesursache nach Herzkreislauferkrankungen überholen. In den kommenden 20 Jahren ist mit einer Verdopplung der Zahl der an der Parkinson-Krankheit leidenden Menschen zu rechnen. Noch häufiger als die Parkinson-Krankheit im engeren Sinne, von der in Deutschland etwa Menschen betroffen sind, treten die Parkinson-Symptome wie Bewegungsverlangsamung, Muskelsteifheit, Gleichgewichtsstörungen und Tremor sehr auf. Während bei etwa zehn Prozent der über 65-Jährigen mindestens zwei Parkinson- Symptome vorliegen, können solche bei bereits fast 50 Prozent der über 85-Jährigen festgestellt werden. Insbesondere in den ersten Jahren ist die typische Parkinson-Krankheit durch Medikamente gut behandelbar. Eine Dopaminsubstitution (die Gabe der Dopaminvorläufersubstanz DOPA und die Gabe von Dopaminagonisten) ermöglicht vielen Patienten eine weitgehend beschwerdefreie erste Krankheitsphase von etwa fünf Jahren. Der weitere Verlauf wird dann häufig durch Wirkungsschwankungen der Dopaminsubstitution geprägt: Vollkommen unterschiedliche Zustandsbilder (On-/ Off-Phänomen) können innerhalb kürzester Zeit, sogar in Minuten, bei einem Patienten auftreten: am augenfälligsten sind motorische Schwankungen zwischen Bewegungslosigkeit und Überbeweglichkeit mit überschießenden Bewegungen. Für diese Komplikationen im Verlauf sind in den letzten Jahren viele Medikamente zugelassen worden. Hinzukommt ein neurologisch- neurochirurgisches Verfahren, die tiefe Hirnstimulation ( Hirnschrittmacher ), dass für bestimmte Patienten eine in der Zwischenzeit etablierte Option darstellt. Analog den Insulinpflichtigen Diabetikern finden sich medikamentöse aufwendige, aber sehr effektive Therapieverfahren, wo das Parkinson-Medikament, der Dopaminersatzstoff, wie Insulin als Dauerinfusion unter die Haut über eine Mini-Pumpe verabreicht wird. Auch ein Parkinson-Medikament in Pflasterform ist auf dem Markt. Aber trotz erheblicher Fortschritte in den Grundlagenwissenschaften und der wachsenden Zahl an Medikamenten dominieren in späteren Stadien der Krankheit häufig Symptome wie Sturzneigung, Sprech- und Schluckstörungen sowie die Demenz, Probleme die sowohl medikamentös als auch mit der tiefen Hirnstimulation nur schwer oder gar nicht behandelt werden können. Begrenzte Wirksamkeit und gelegentlich auch unzureichende Verträglichkeit der pharmakologischen und operativen Therapie machen daher ein integriertes Behandlungskonzept erforderlich, bei dem aktivierende Therapien (Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie u.a. ) eine wichtige Rolle spielen. 1 von 28

2 DEFINITIONEN Der Name Parkinson-Krankheit geht auf den Londoner Chirurgen, Paleonthologen und Politiker James Parkinson zurück, der 1817 die wesentlichen Symptome und den Verlauf der Krankheit beschrieb. Hiervon wurde später der lateinische Name Paralysis Agitans, umgangssprachlich als "Schüttellähmung" bezeichnet, abgeleitet. Der Begriff Schüttellähmung ist allerdings irreführend, weil keine Lähmung vorliegt und nur das Zittern /Schütteln als Krankheitszeichen betont. Zittern spielt nur bei etwa 50% der Parkinson-Patienten überhaupt eine Rolle und kommt häufiger bei Menschen ohne Parkinson vor, bei einer anderen wichtigen Bewegungsstörung, dem so genannten essenziellen Tremor. Parkinson-Syndrom und Parkinson-Krankheit was ist das? Als ähnliches klinisches Erscheinungsbild wie das der Parkinson-Krankheit bezeichnet man ein Parkinson-Syndrom. Parkinson-Syndrom Ein Parkinson-Syndrom losgelöst von der Ursache ist in erster Linie definiert durch: das Vorliegen von Bewegungsverlangsamung (Bradykinese), Verlust an Spontanmotorik wie Gestik, mimischer Gesichtsausdruck, Mitschwingen der Arme beim Gehen (Hypokinese) Schwierigkeiten, Bewegungen zu starten (Akinese). Die drei Begriffe Akinese, Bradykinese und Hypokinese werden im medizinischen Sprachgebrauch gleichbedeutend verwendet sowie mindestens eines der folgenden drei Symptome: Muskelsteifheit (Rigor) Zittern (Tremor) in Ruhe Gleichgewichtsstörungen (Störung der posturalen Reflexe) Parkinson-Krankheit Die Parkinson-Krankheit im engeren Sinn, auch Morbus Parkinson, ist die prototypische Form der Parkinson-Syndrome. Nur für diese Form der Parkinson-Syndrome sind eigentlich die modernen Parkinson-Medikamente zugelassen. Anhand von Diagnosekriterien lässt sich diese Form gut von anderen Parkinson-Syndromen unterscheiden. Die Parkinson-Krankheit im engeren Sinn ist neben der Symptomatik, Verlauf, Ansprechen auf die Medikamente der Gruppe der Dopaminersatzstoffe (DOPA, Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer) durch bestimmte Veränderungen im Nervensystem definiert: Es kommt zu einem frühzeitigen Absterben (Degeneration) von bestimmten Nervenzellen. Am augenfälligsten ist der Untergang einer Zellansammlung in der Substantia nigra (Schwarze Substanz: Drüsenähnliche Ansammlung von Dopaminproduzierenden Zellen im Hirnstamm) in der Tiefe des Gehirns, im Hirnstamm, wo der Nervenüberträgerstoff Dopamin hauptsächlich produziert wird. Daneben kommt es bei der Parkinson-Krankheit sowie bei anderen Hirnabbauerkrankungen (neurodegenerative Erkrankungen) zu Einschlusskörper in den Nervenzellen, die Friedrich Levy (später Frederic Lewy) im Jahr 1912 entdeckt hat (so genannte Lewy-Körper). 2 von 28

3 URSACHEN Wie entsteht die Erkrankung? Zwar wissen wir, dass dem Parkinson-Kranken Dopamin im Hirn fehlt, dass wir wie Insulin bei der Blutzuckerkrankheit dem Parkinson-Kranken das fehlende Dopamin in der Form von Dopaminersatzstoffen (die L-Dopamin Vorläufer Substanz L-Dopa und synthetische Dopaminnachahmerstoffe, so genannte Dopaminagonisten) verabreichen können, doch die Ursache des Nervenzelluntergangs in der schwarzen Substanz ist bei der klassischen Parkinson-Krankheit bald 200 Jahre nach der Erstbeschreibung durch James Parkinson noch immer unbekannt. Eine einzige Ursache wird man wohl nicht finden. Vielmehr ist die Parkinson-Krankheit ein komplexes Krankheitsbild bei dem eine bestimmte Veranlagung in Zusammenspiel mit Umweltfaktoren den Krankheitsprozess in Gang bringt. Durch die Entdeckung sehr seltener erblicher Varianten der Erkrankung, die auf ein Gen zurückgeführt können, konnten wichtige Erkenntnisse über die molekularen Grundlagen der Krankheitsentstehung gewonnen werden. Das lässt die Möglichkeit einer tatsächlichen Neuroprotektion (Nervenzellschutz, um den Verlauf der Krankheit zu verlangsamen oder gar zu stoppen) in nicht allzu weiter Zukunft greifbar erscheinen. Eine Erbkrankheit im klassischen Sinn ist die Parkinson-Krankheit mit Sicherheit nicht. Die Einführung der therapeutisch hocheffektiven Neurotransmitter-Substitution mit L- DOPA in die Therapie ist eng mit der Entdeckung von Dopamin als zentralen Neurotransmitter und seines Defizits als grundlegende Entstehungsursache des Parkinson- Syndroms verbunden. Hierfür erhielt Arvid Carlsson den Nobelpreis für Medizin und Physiologie in FORMEN DER PARKINSON-SYNDROME Je nach Ursache unterscheidet man zwischen folgenden Arten bzw. Gruppen von Parkinson-Syndromen: Parkinson-Krankheit im engeren Sinn: Das gute Ansprechen auf Medikamente, die Dopaminersatzstoffe L-Dopa und Dopaminagonisten, gilt heute als ein wesentliches klinisches Kriterium für das Vorliegen der Parkinson-Krankheit im engeren Sinn. symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome und Parkinson-Plus- Syndrome: Weitere Begriffe werden hierfür verwendet: Parkinsonoide, Parkinsonismus, Pseudo-Parkinson-Syndrome. Sekundäre Parkinson-Syndrome Die Parkinson-Symptome entstehen durch bekannte äußere Einflüsse, am häufigsten durch Hirndurchblutungsprobleme wie Arteriosklerose ("Gefäßverkalkung = subkortikale vaskuläre Enzephalopathie). Es gibt auch viele Medikamente, die ein Parkinson- Syndrom auslösen oder verschlechtern können. Dies ist vermeidbar. Weitere Ursachen sind: Normdruckhydrocephalus (NPH), eine spezielle Form der Störung der erweiterten inneren Hirnkammern 3 von 28

4 Tumore posttraumatisch Kohlenmonoxid-, Mangan-, Zyankali-Vergiftungen metabolisch (z. B. Wilson-Krankheit, Hypoparathyroidismus, Morbus Fahr) Atypische Parkinson Syndrome/Parkinson-plus-Syndrome Unter dem Begriff der atypischen Parkinson-Syndrome oder Parkinson-plus-Syndrome werden mehrere Krankheitsbilder zusammengefasst, die medikamentös bisher weniger gut behandelbar sind als die Parkinson-Krankheit im engeren Sinne. Parkinson-Plus will auf das Vorhandensein zusätzlicher, bei der Parkinson-Krankheit zumindest in den ersten Jahren der Krankheit fehlender klinischer Symptome wie Demenz, Inkontinenz, Stürze, Blutdruckschwankungen hinweisen. Diese Parkinson-Syndrome verlaufen in der Regel schneller. Es handelt sich neben den Hirngefäßbedingten schon erwähnten Formen im Wesentlichen um folgende Erkrankungen: - Multisystematrophie (MSA). - Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP). Diese Erkrankung wird auch als - Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom (SROS) bezeichnet. - Kortikobasale Degeneration (CBD) - Lewy-Body-Krankeit, Lewy-Body-Demenz (LBD oder DLB) SYMPTOME Welche Beschwerden treten auf? Wesentliches Kennzeichen (Leitsymptom) aller Parkinson-Syndrome (Synonym Parkinsonismus, Parkinsonoid, Pseudo-Parkinson) ist die Bewegungsverarmung und Verlangsamung. Es lassen sich dabei drei Komponenten differenzieren: Bewegungsverlangsamung oder Bradykinese, Verminderung der Bewegungsamplituden (z. B. zunehmender Verkleinerung des Schriftbildes = Mikrographie) und der Spontanbewegungen (Armemitschwingen beim Gehen, Gestik, Hypomimie, "Pokerspieler-Gesicht") oder Hypokinese Hemmung der Bewegungsinitiation oder Akinese. Im klinischen Sprachgebrauch werden die drei genannten Begriffe austauschbar verwendet. Parkinson-Syndrom bei Hirndurchblutungsstörungen und so genannten Normaldruckhydrozephalus Das Parkinson-Syndrom bei Hirndurchblutungsstörungen und im Rahmen des Normaldruckhydrozephalus (erweiterte innere Hirnkammern, NPH) ist sehr häufig. Im Anfang kommt es hier vor allem zu einer Gangstörung. Das Gangbild ist kleinschrittig aber im Gegensatz zur klassischen Parkinson-Krankheit breitbasig ("Magnetgang") und von ausgeprägten Startschwierigkeiten und Blockaden (Freezing, wie Festkleben am Boden,) geprägt. Anders als bei der klassischen Parkinson-Krankheit ist die Beweglichkeit der oberen Körperhälfte, wie die Mimik, Gestik, das Mitschwingen der Arme beim Gehen und die Haltung des Rumpfes, in der Regel normal, bisweilen sogar übertrieben ( Rudern der Arme beim Gehen ). In den USA wurde 4 von 28

5 für diese Symptomkonstellation daher der Begriff des "Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte" ( lower body Parkinson ) geprägt. Blasenstörung, insbesondere der Harndrang, ist hier stark ausgeprägt. Diese Parkinson-Syndrome sind häufig behandelbar, indem entweder durch wiederholte Nervenwasserabnahmen auf Höhe der Lendenwirbelsäule oder durch die Anlage eines Ventils der Druck in den Hirnkammern ausgeglichen wird. Wichtig ist die Behandlung von Gefäßproblemen. Bei Patienten mit der Parkinson-Krankheit im engeren Sinne, ist besonders beachten, dass nicht wie so häufig zusätzlich Hirndurchblutungsstörungen auftreten, die die eigentliche Parkinson- Krankheit noch durch ein gefäßbedingtes Parkinson-Syndrom zusätzlich komplizieren: Tipps, um bei Parkinson-Patienten das häufige Risiko von Hirndurchblutungsstörungen zu verringern. Nächtlicher Bluthochdruck abklären. Bei Parkinson-Patienten ist die 24- Stunden Blutdruckmessung besonders von Bedeutung, weil nur so der nächtliche erhöhte Blutdruck diagnostiziert werden kann Bluthochdruck konsequent behandeln Nicht Rauchen! Bei Zuckerkrankheit: konsequente Behandlung, Diät Diät (cholesterinarm) u. evtl. Medikamente bei Fettstoffwechselstörung Vermeidung von Übergewicht Ausreichende Trinkmenge (mind. 1.5 bis 2 l/tag) Sport, körperliche Aktivität kein Alkoholmissbrauch bei schlaganfallverdächtigen Symptomen, auch bei rascher Rückbildung, sofort ärztliche Behandlung konsequente Einnahme verordneter Medikamente (z.b. Aspirin, Marcumar) Medikamentöses Parkinson-Syndrom Bestimmte Medikamente können ein Parkinson-Syndrom auslösen. Typischerweise sind es Psychopharmaka vom Typ der klassischen Neuroleptika, die zur Unterdrückung von Halluzinationen und Wahnvorstellungen verwendet werden. Solche Medikamente werden aber auch zur Behandlung anderer psychischer Beschwerden eingesetzt. Gerade bei älteren Patienten muss aber auch gezielt die Einnahme harmlos erscheinender Substanzen mit Neuroleptika ähnlicher Wirkung wie bestimmte Magenmittel (Metoclopramid) erfragt werden. Metoclopramid ist letztlich ein Neuroleptikum und kann schon bei ansonsten Gesunden ein Parkinson-Syndrom auslösen. Das Magen-Darm-Mittel Metoclopramid ist bei Parkinson-Patienten daher tabu. Als Alternative wird hier Domperidon eingesetzt. 5 von 28

6 Multisystematrophie (MSA) Heute versteht man unter MSA eine Kombination von Symptomen und Krankheitszeichen wie sie bei der Parkinson-Krankheit und bei Störungen des vegetativen Nervensystems (z. B. Blutdruckregulation, Blasenkontrolle) und des Kleinhirns auftreten. Diagnostisch Richtung weisend ist die Frage beim Mann nach Impotenz, die der Diagnose MSA viele Jahre vorausgehen kann bzw. bei beiden Geschlechtern nach Harninkontinenz. Weitere wichtige Symptome betreffen die Kreislaufregulationsstörungen (z. B. ausgeprägtes Schwindelgefühl und/oder Ohnmachtsanfälle (Synkopen) beim Aufstehen) unregelmäßiges Zittern (Ruhe-, Halte- und/oder Aktionstremor), bis zu 60% der Patienten abnormale Körperhaltungen (Dystonien), in 46% der Fälle, z. B. bei 25 % der Patienten eine starke Halsbeugung (Anterocollis) sehr lebhafte Träume bis hin zum Gewaltschlaf (bei 90 % der Patienten), die so genannte REM-Schlafverhaltensstörung, welche der Krankheit um Jahre vorausgehen kann In der Regel sprechen Patienten mit MSA-P langfristig nicht auf die Gabe von Dopaminersatzstoffen wie L-Dopa und Dopaminagonisten an. Im Frühstadium können allerdings bis zu 30% der Patienten auf Parkinsonmittel reagieren und in 10% bleibt eine positive Reaktion auf diese Medikamente auch im fortgeschrittenen Stadium erhalten. Daher wird empfohlen, das Ansprechen auf Dopaminersatzstoffe in diesem Fall L-Dopa möglichst standardisiert zu untersuchen. Lewy-Körper-Demenz Im Verlauf entwickeln Lewy-Körper-Demenz Patienten schon früh ein Parkinson- Syndrom. Wesentliches körperliches Krankheitszeichen sind neben der Demenz die Parkinson-Symptome, ferner unerklärliche Stürze und Überempfindlichkeit gegen Neuroleptika, die sich bei Gabe dieser Medikamente in rasch einsetzendem Steifheit (Rigor) und Bewegungsverarmung (Akinese), Schläfrigkeit und Verwirrtheit äußert. Die Demenz bei der Lewy-Körper-Demenz ist typischerweise durch starke Schwankungen in der Aufmerksamkeit bzw. der Wachheit und ausgestalteten Trugwahrnehmungen (optischen Halluzinationen) gekennzeichnet. Im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit sind Lewy-Körper-Demenz Patienten eher apathisch und die Orientierungsstörungen (örtlichräumlich) stehen mehr im Vordergrund als Gedächtnisstörungen. Im Vergleich zur Alzheimer-Krankheit sind gerade zu Beginn der Lewy-Körper-Demenz die Gedächtnisstörungen eher diskret, charakteristisch sind im Anfangsstadium für die Lewy-Körper- Demenz im Vergleich zur Alzheimer-Krankheit die starken Schwankungen der Aufmerksamkeit, die gelegentlich schon einmal zur Diagnose eines Anfallsleidens fälschlicherweise führen. Progressive supranukleäre Blickparese Als progressive supranukleäre Blickparese (Abkürzung PSP, engl. Progressive supranuclear palsy ) wird eine häufige Erkrankung mit einem Parkinson-Syndrom bezeichnet, deren Merkmal eine Einschränkung oder Lähmung der Blickwendung nach oben und unten darstellt. Allerdings kommt die Lähmung der Blickwendung nach oben oder unten 6 von 28

7 (vertikale Blickparese, daher der Name) erst später im Verlauf. Die Patienten werden zunächst durch ihre Sturz- und Fallneigung insbesondere nach hinten auffällig. Hinzukommen weitere über einen typischen Morbus Parkinson hinausgehende Krankheitszeichen wie ausgeprägte Stimm- und Sprechstörungen. Problematisch ist die Demenz, die sich im Gegensatz zu der eigentlichen Parkinson-Krankheit schon nach wenigen Jahren des Verlaufs frühzeitig entwickelt. Die Demenz bei der PSP unterscheidet sich von der Alzheimer-Krankheit. Das Wiedererkennen ist im Gegensatz zur Alzheimer- Form bei der PSP (ähnlich wie bei der Lewy-Körper-Demenz) erstaunlich lange erhalten. Bei der PSP ist eine Verlangsamung des Denkens (Bradyphrenie), Aufmerksamkeitsstörungen und die Apathie ( Leidenschaftslosigkeit, Mangel an Initiative und Interessen) das Problem. Kortikobasale Degeneration Das klassische Syndrom beginnt um das 60. Lebensjahr schleichend und in vielen Patienten ähnlich wie ein typisches idiopathisches Parkinson-Syndrom mit einer ausgeprägten nasymmetrie der Symptomatik. Im weiteren Verlauf kommen Verkrampfungen und abnorme Körperhaltungen (Dystonien), Muskelzuckungen (Myklonien) und eine spät einsetzende Gang- und Standunsicherheit hinzu. Außerdem kommt es zu merkwürdigen Fremdheitsgefühlen eines Körperteils (dem Alien-Limb-Phänomen), in späteren Stadien Stimm- und Sprechstörungen sowie einer Demenz. Weitere Parkinson-Syndrome mit Demenz Im Gegensatz zur Lewy-Körper-Demenz, bei der ein Parkinson-Syndrom früh im Verlauf zu den diagnostischen Kriterien gehört, tritt bei der Alzheimer-Demenz ein Parkinson- Syndrom erst in fortgeschrittenen Stadien auf. Ein Parkinson-Syndrom kann auch beim Pick-Komplex, frontotemporale Lobärdegeneration (frontotemporale Demenz) im Vordergrund stehen. Wegen seiner ursächlichen Therapierbarkeit ist der Morbus Wilson sehr wichtig. Die neurologische Symptomatik dieser Kupferstoffwechselstörung äußert sich am häufigsten mit einem Parkinson-Syndrom und neuropsychiatrischen Veränderungen wie einer Demenz. Bei der Huntington-Krankheit, insbesondere bei der im frühen Erwachsenenalter beginnenden seltenen Westphal-Variante und der Pantothenat-Kinase 2 (PANK2) assoziierte Neurodegenerationen (= NBIA-Syndrome (Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation = Nervendegeneration mit Ansammlung von Eisen im Gehirn, auch neuroaxonale Dystrophie, vormals Hallervorden-Spatz, tritt die Störung von Beginn an meist in Kombination Parkinson-Syndrom mit Demenz auf.. DIAGNOSTIK Wie wird die Erkrankung festgestellt? Es gibt keinen Blut-Test oder anderes Verfahren, mit dem die Diagnose Parkinson 100% feststeht. Die Diagnose und Unterscheidung einzelner Parkinson-Syndromen hat zunächst mit rein klinischen Mitteln zu erfolgen, d. h. der Neurologe hört sich die Beschreibung der Beschwerden des Patienten, bzw. der Angehörigen, an, und untersucht den Patienten. Man braucht einfach Erfahrung, um ein Parkinson-Syndrom richtig einordnen zu können, damit dann das Therapiekonzept stimmig ist. Nicht umsonst hat sich 7 von 28

8 innerhalb der Neurologie eine Unterspezialität Bewegungsstörungen/Parkinson entwickelt und entsprechenden Kliniken auf das Gebiet Parkinson spezialisiert. Bildgebende Verfahren Bildgebende Verfahren des Hirns (Computertomographie, Kernspintomographie, Sonographie u. a.) haben ihre Bedeutung in erster Linie als Zusatzinformation in der Unterscheidung der verschiedenen Parkinson-Syndrome. Die Befunde der kranialen Computertomographie und der Kernspintomographie des Gehirns sind bei der typischen Parkinson-Krankheit unauffällig. Bei typischen klinischen Befund und Verlauf ist daher ein bildgebendes Verfahren wie CCT und MRT nicht zwingend erforderlich. Bei im Vordergrund imponierender Gangstörung, atypischen Symptomen und rascher Progredienz muss eine Bildgebung jedoch erfolgen. Computertomographie Eine Computertomographie (CT) des Kopfes liefert Röntgenbilder des Gehirns, der Knochen sowie der Blutgefäße. Die Magnetresonanz-Tomographie (MRT) ist das Mittel der Wahl. Das CCT ist lediglich zum Nachweis größerer struktureller Läsionen oder eines Normaldruckhydrozephalus hilfreich. Kernspintomographie Magnetresonanz-Tomographie (MRT) Eine weitere Möglichkeit, das Gehirn abzubilden, ist die Kernspintomographie (Magnetresonanz-Tomographie, MRT). Die Schichtaufnahmen, die durch ein starkes Magnetfeld erzeugt werden, liefern genauere Darstellungen als die Computertomographie und so lassen sich selbst kleinste Veränderungen feststellen. Es ist hilfreich zur Abgrenzung anderer Parkinson-Syndrome von der Parkinson- Krankheit. Ultraschalluntersuchungen Weitere Untersuchungsmethoden sind Ultraschalluntersuchungen (Doppler- Sonographie) der Blutgefäße am Hals und Kopf und neuerdings auch des Hirngewebes. Hiermit stellt der Arzt fest, ob und wie stark die Gefäße z. B. durch Arterienverkalkung verschlossen sind oder ob der Blutfluss zum Gehirn normal ist. Diese Untersuchung ist sehr hilfreich, da viele Patienten ein gefäßbedingtes Parkinson-Syndrom aufweisen, das anders zu behandeln ist. Ein bestimmtes Muster bei der Untersuchung des Hirnstamms kann in der Frühdiagnose als wertvolle Information in die Gesamtbeurteilung einfließen. Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) zeigt Veränderungen am Herzen auf, die unter Dopaminagonisten auftreten können. Bei bestimmten Parkinson-Medikamenten sind Herzultraschall-Untersuchungen (Herzecho) in jährlichen Abständen Vorschrift. Bei Ödemen (Wasseransammlung) in den Beinen sind Herzechounteruntersuchungen wesentlich, um zwischen Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamenten und einer Herzerkrankung zu unterscheiden. Positronenemissionstomographie (PET) Die PET erlaubt in erster Linie im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen die präklinische Diagnose der Parkinson-Krankheit. Sie steht für eine klinische Anwendung jedoch nicht zur Verfügung. Aufgrund des hohen Aufwands (Radiochemiker vor Ort, Zyklotronanlage mit hohem Personalaufwand, rechnerin- 8 von 28

9 tensive Datenauswertung usw.) liegen allerdings keine Daten für die Sensitivität und Spezifität für eine breite klinische Anwendung vor. Single-Photon-Emission-Computed-Tomography IBZM-SPECT Die Single-Photon-Emission-Computed-Tomography (SPECT) ist im Vergleich zu PET verbreiteter und nicht so aufwändig. Diese Untersuchung hat differentialdiagnostische Bedeutung bei der Abgrenzung der Parkinson- Krankheit von atypischen Parkinson-Syndromen. Leider ist der diagnostische Wert der Befunde häufig eingeschränkt, da sie im individuellen Fall keine absolute Trennschärfe für die Differentialdiagnostik der Parkinson- Syndrome besitzen. Parkinson-Medikamente müssen abhängig von ihrer Halbwertszeit bis zu 2 Wochen vor der Untersuchung abgesetzt werden. DaTSCAN In Europa wurde im Jahr 2000 dieses Radiopharmakon zur Differentialdiagnose von essentiellem Tremor und Parkinson-Syndromen zugelassen. Eine weitere europäische Zulassung besteht für die Unterscheidung zwischen Alzheimer- und der mit einem Parkinson-Syndrom vergesellschafteten Lewy-Körper-Demenz. Hiermit lässt sich auch das präsynaptisches dopaminerge System untersuchen. Mit dem DaTSCAN war es in 97 % der Fälle möglich, zwischen einem Parkinson- Syndrom und dem essentiellen Tremor (ET) zu unterscheiden. Allerdings gibt es aber keine Trennschärfe für die Differenzierung unterschiedlicher Parkinson- Syndrome untereinander. Im Gegensatz zum PET ist die Sensitivität und Spezifität in Frühphasen der Erkrankung nicht untersucht. Ein Absetzten von Parkinson- Medikamenten vor der Untersuchung ist anders als beim IBZM-SPECT nicht notwendig. Neurophysiologische Untersuchungen: Untersuchung von Leitgeschwindigkeiten bestimmter Nervenbahnen Evozierte Potentiale, transkranielle Magnetstimulation Mit evozierten Potentialen und der transkraniellen (durch den Schädel) Magnetstimulation können die Nervenbahnen untersucht werden. Beim Morbus Parkinson sind diese intakt, so dass abnormale Befunde an Parkinson-Plus Syndrome denken lassen sollten. Posturographie Die Posturographie (Messung des Gleichgewichts beim Stehen) zusammen mit einer Ganganalyse helfen Gangstörungen und Standunsicherheit zu objektivieren. Diese Verfahren kommen bei der Differentialdiagnose zwischen "Parkinson- Syndrom-der-unteren-Körperhälfte" (frontaler Gangstörung) und Morbus Parkinson, insbesondere bei älteren Patienten, zu Nutze und sind für die Verlaufskontrolle wertvoll. Elektromyographie Die EMG (Elektromyographie = Muskelstrommessung) spielt eine Rolle als Oberflächen-EMG (ohne Nadeln!) zur Tremordifferenzierung. 9 von 28

10 THERAPIE Elektroenzephalogie Die EEG (Elektroenzephalographie = Hirnstrommessungen) spielt eine Rolle, um die Hirnfunktion zu beurteilen, die Verträglichkeit von Medikamenten zu überprüfen und um Sicherzustellen, dass Medikamente keine erhöhte Anfallsbereitschaft verursachen. Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Die Behandlungsmöglichkeiten der Parkinson-Syndrome werden von Jahr zu Jahr zunehmend komplexer. Fast jedes Jahr werden neue Medikamente für die Parkinson- Therapie zugelassen. Die Aufgabe ist es weiterhin, für jeden Patienten eine individualisierte, maßgeschneiderte Therapie zu entwerfen, mit nicht-medikamentösen Inhalten wie Krankengymnastik und ggf. Stimmtherapie im Zusammenspiel mit einem fein abgestimmten Medikamentenplan als Grundpfeiler. Wichtig: Individuelle Therapie Gegebenenfalls können aufwändige Therapieformen wie die tiefe Hirnstimulation oder Medikamentenpumpen im weiteren Verlauf angezeigt sein. Immer wieder muss die Behandlung dem individuellen Krankheitsverlauf und den subjektiven Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden. Nicht selten stellt sich heraus, dass bei Medikamenten Weniger Mehr ist. Denn wenn nicht richtig indiziert, können sich besonders bei älteren Patienten, gerade Cocktails von Parkinson-Medikamenten negativ auswirken. Die Therapie der Parkinson-Syndrome steht bisher im Wesentlichen auf zwei Standbeinen: Pharmakotherapie aktivierende Therapien aus dem Bereich der Physio-, Ergo-, Stimm-, Sprech-, und Schlucktherapie sowie psychologische Verfahren. Hinzugekommen ist die tiefe Hirnstimulation ( Hirnschrittmacher ) als eine besondere Möglichkeit für viele, insbesondere die jüngeren Patienten, die erhebliche Wirkungsschwankungen während des Tages unter L-Dopa-Medikamenten erleben. Medikamentöse Therapie Die Parkinson-Krankheit war die erste langsam fortschreitende Hirnerkrankung, bei der die zugrunde liegenden Mechanismen aufgeklärt werden konnten und eine therapeutisch hocheffektive Neurotransmittersubstitution mittels Dopaminersatzstoffen möglich wurde. Damit kann bei vielen Parkinson-Patienten bei geschickter Einstellung mit den Dopaminersatzstoffen eine erstaunliche Symptomverbesserung erzielt werden, so dass bei vielen Patienten die Krankheitszeichen nicht mehr sichtbar sind, bei einigen Patienten sogar eine Symptomfreiheit eintritt. Hierdurch haben sich sowohl die Lebensqualität wie die Lebenserwartung der Betroffenen wesentlich verbessert, gleichzeitig hat die moderne medikamentöse Antiparkinson-Therapie neue und komplexe Probleme, etwa jene des Wirkungsschwankungen (Wirkfluktuationen, On-/ Off-Symptomatik) und überschießenden Bewegungen (Dyskinesien) unter dopaminerger Medikation, geschaffen. 10 von 28

11 Viele Parkinson-Patienten sind medikamentös über- bzw. fehltherapiert. Das liegt zunächst an der mitunter schwierigen Unterscheidung der Parkinson-Krankheit von anderen Parkinson-Syndromen, so dass Patienten auf Verdacht hin mit Antiparkinsonika behandelt werden. Welche Medikamente gibt es? Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung eines Parkinson-Syndroms sind die Dopaminersatzstoffe. Die teilt man folgendermaßen ein: DOPA-Präparate. Die Dopamin-Vorläufersubstanz L-Dopa, die immer in fixer Kombination mit einem so genannten Decarboxylasehemmer wie Benserazid oder Carbidopa eingenommen wird, wird im Hirn zu dem fehlenden Neurotransmitter Dopamin verstoffwechselt. COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer) MAO-Hemmer B wie Rasagilin wirken auch losgelöst von L-Dopa und könnten zudem eine verlaufsverlangsamende Wirkung auf den Krankheitsprozess haben. Dopaminagonisten sind Stoffe, die das körperliche Dopamin im Hirn nachahmen. Im Gegensatz zum L-Dopa müssen Dopaminagonisten nicht erst im Hirn verstoffwechselt werden, andererseits unterscheiden sich diese künstlichen dopaminähnlichen Stoffe von dem Original. Zur Verfügung stehen 10 verschiedene Dopaminagonisten: Acht dieser Dopaminagonisten werden über den Magen-Darmtrakt aufgenommen. Ein einziger Dopaminagonist, das Apomorphin, ist als Medikament zur Injektion unter die Haut (subkutan) mit einer Kugelschreiber ähnlichen Spritze und mit einer Pumpe im Handel. Solche Spritzen und Pumpen werden auch von vielen jüngeren Diabetikern schon seit langem für die Insulinbehandlung eingesetzt. Ein weiterer Dopaminagonist, das Rotigotin, gilt als das Parkinson-Pflaster, weil es das einzige Parkinson-Medikament darstellt, dass über die Haut aufgenommen wird. Von den acht Dopaminagonisten, die über den Magen-Darmtrakt aufgenommen werden, unterscheidet man eine Gruppe, die zu den Ergot- oder Mutterkorn- Derivaten gehören und eine andere die als Non-Ergot-Derivate bezeichnet werden. Nicht vorwiegend über das Dopamin-System wirkende Parkinson-Medikamente Anticholinergika. Diese Medikamente, synthetische Nachfolger der ersten medikamentösen Parkinson-Therapie überhaupt, Extrakte aus den Tollkirschen, spielen heutzutage eine untergeordnete Rolle. Außerdem sind verschiedene Medikamente für spezifische nicht-motorische Probleme des Parkinson-Syndroms zugelassen wie das atypische Neuroleptikum Clozapin für die pharmakogene Psychose und der Cholinesterasehemmer Rivastigmin für die mit einem Morbus Parkinson assoziierten Demenz. Ferner werden viele Medikamente ohne spezielle Zulassung für Parkinson-Patienten eingesetzt (so genannter Off-Label Einsatz) wie etwa das Botulinumtoxin ( Botox ) für lästigen Speichelfluss. 11 von 28

12 Medikamentöse Therapieeinleitung und Ersteinstellung Eine medikamentöse Behandlung ist dem Patienten zu empfehlen, wenn Einschränkungen in Familie, Beruf und alltäglichen Verrichtungen oder eine signifikante Minderung der Lebensqualität eintreten, wobei dies alles subjektiv sehr unterschiedlich sein kann. Die Verzögerung einer effektiven symptomatischen Behandlung führt zum akuten Verlust an Lebensqualität ohne bisher erwiesene Langzeitvorteile. Die Dosis richtet sich allein nach individuellem Ansprechen und Verträglichkeit sowie dem einfachen Grundsatz so wenig wie möglich, aber soviel wie nötig". Starre Dosierungsgrenzen sind nicht sinnvoll. Dopaminagonisten oder L-Dopa? Für den Einsatz von Dopaminagonisten in der Therapieeinleitung bei frisch diagnostizierten Parkinson-Patienten sprechen das Hinauszögern der Entwicklung von motorischen Wirkungsschwankungen unter L-Dopa und Überbewegungen (L- Dopa-Dyskinesien). Für L-Dopa spricht hingegen, dass es das Parkinson- Medikament mit dem günstigsten Verhältnis zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen ist. Gerade in den ersten Jahren der Erkrankung hilft L- Dopa außerdem am besten und schon nach wenigen Tagen. Alternativ zu einer Therapie mit einem Arzneimittel bietet sich die frühzeitige Kombinationstherapie von L-Dopa mit einem Dopaminagonisten an, die wahrscheinlich einen ähnlichen Langzeitvorteil wie eine Agonisten-Monotherapie ohne den Nachteil einer zu geringen Wirksamkeit hat. Jüngere Patienten sind wegen des zu erwartenden längeren Verlaufes von dem Problem der Wirkungsschwankungen und Dyskinesien am meisten betroffen. Hier ist daher die Diskussion, mit welchem Medikament eine lebenslange Behandlung mit Medikamenten eingeleitet wird von besonderer Relevanz. Hingegen gilt es, bei der Einstellung von älteren und Patienten mit zusätzlichen Krankheiten die Verträglichkeit und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten neben dem Parkinson zu beachten. Bei solchen Patienten sollte ein Ansprechen auf eindeutig L- Dopa zunächst erwiesen worden sein und aufgrund der besseren Verträglichkeit L-Dopa zum Einsatz kommen. Cocktails aus mehreren Parkinson-Mitteln sind gerade bei älteren Patienten problematisch im Hinblick auf psychiatrische und internistische Komplikationen. DOPA ist eine in der Natur vorkommende Aminosäure (Grundbaustein von Eiweiß), die besonders stark in Bohnen enthalten ist. Deshalb muss es bei der Aufnahme aus dem Dünndarm und beim Transport durch die Bluthirnschranke mit anderen Aminosäuren konkurrieren. Durch einfache Änderung von ungünstigen Gewohnheiten, wie etwa die L-Dopa Medikation mit einem Glas Milch einzunehmen oder Vermeidung von Eiweißreichen Mittagsmahlzeiten kann eine bessere Wirksamkeit von L-Dopa erreicht werden. Medikamente bei atypischen Parkinson-Syndromen Während bei dem Morbus Parkinson durch eine geeignete Kombination von Dopaminergika (Dopa-Präparate und Dopaminagonisten) häufig eine 100% Symptomlinderung in den ersten Jahren erreicht werden kann, ist bei Patienten mit atypischen Parkinson- Syndromen die Behandlung mit Dopaminergika meist bei weitem nicht so erfolgreich. Für Patienten mit atypischen Parkinson-Syndromen gilt häufig: Weniger ist mehr, weil 12 von 28

13 die Parkinson-Medikamente sich sogar nachteilig auswirken können, indem sie den die Blutdruckregulation stören, zu Verkrampfungen (Dystonien) führen und vor allem Dingen können sie Verwirrtheitszustände auslösen. Bei einem Therapieversuch mit einem Dopa-Präparat, der alleine aus diagnostischen Gründen durchgeführt werden sollte (langsam aufsteigend über ein bis zwei Wochen bis 1000 mg Dopa in entsprechenden Handelspräparaten pro Tag verteilt auf mindestens drei Einnahmezeitpunkte), muss darauf geachtet werden, dass der Zustand nicht zusätzlich verschlechtert wird: Bei einigen Patienten mussten unter Dopaminergika bisweilen schmerzhafte unwillkürliche Muskelkrämpfe (Dystonien) in Kauf nehmen, die nach Absetzen dieser Medikamente wieder aufhören. Aktivierende Therapien: Physio-, Stimm-, Sprech-, Schluck-, Ergotherapie Gemessen an den Behandlungspräferenzen der Patienten kommt den aktivierenden Verfahren ein beträchtlicher Stellenwert zu. Denn im weiteren Verlauf des Morbus Parkinson und anderer Parkinson-Syndrome kommt es in aller Regel zu Problemen bei den Funktionen Stehen, Gehen, Körperhaltung, Stimme, Sprechen und Schlucken, die durch medikamentöse Therapie und tiefer Hirnstimulation alleine kaum behandelt werden können. Es ist sogar so, dass die tiefe Hirnstimulation und Medikamente diese Funktionen dann verschlechtern, ganz zu schweigen von unerwünschten Nebenwirkungen. Traditionell wird Physiotherapie bei Parkinson-Patienten zwar am häufigsten aber noch mit unspezifischen Zielvorstellungen verschrieben. Zielsymptomatik sind vor allem alltagsrelevante Gleichgewichtsdefizite mit Fallneigung, Gangstörungen wie motorische Blockaden ( Freezing ) und Festination, die häufig zu einem Verlust der Selbstständigkeit mit Heimeinweisung führen. Neue physiotherapeutischer Ansätze zielen schon auf ein Training früh im Verlauf des Morbus Parkinson mit möglichst großamplitudigen Bewegungen kombiniert mit muskulären Dehnungen. SOZIALLEISTUNGEN Menschen mit Morbus Parkinson haben als chronisch Kranke Anspruch auf verschiedene Sozialleistungen, beispielsweise die Befreiung von Zuzahlungen für Medikamente oder Heilmittel (wie Physio-, Ergo-, Sprach- und Schlucktherapie). Wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, können sie auch einen Schwerbehindertenausweis beantragen, der ebenfalls zu verschiedenen Begünstigungen berechtigt (z. B. beim Parken und bei der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel). SPEZIELLE PROBLEME UND IHRE THERAPIE Wirkungsschwankungen der Parkinson-Medikamente Im Laufe der Jahre kann es dazu kommen, dass die Dopaminersatzstoffen nicht mehr, nicht immer ausreichend oder zeitweise sogar zu stark wirken, um die Symptome zu kontrollieren DOPA-Langzeitsyndrom. Dies kann nach wenigen Jahren bis etwa 10 Jahre nach Beginn der Behandlung mit Arzneimittel auftreten. In der Folge kommt es dann zu Schwankungen in der Bewegungsfähigkeit. Der Vergleich mit einem Lichtschalter macht dies am leichtesten verständlich: 13 von 28

14 Als On bezeichnet man den Zustand, in dem die Medikation ausreichend wirksam ist und sich die Betroffenen nahezu normal bewegen können. Es ist gewissermaßen genügend Strom da, der sie in Bewegung hält. Als OFF wird der Zustand bezeichnet, in dem die Wirksamkeit der Medikation nicht ausreicht und die Bewegungsfähigkeit merklich eingeschränkt ist (oder auch das Zittern wesentlich zunimmt, wenn dieses zu den Symptomen gehört). So, als ob jemand den inneren Stromschalter umgelegt hätte. Dies kann so weit führen, dass es den Betroffenen extrem schwer fällt, auch nur einfache Bewegungen in Gang zu setzen oder auszuführen. Diese Wirkungsschwankungen der Behandlung mit Dopaminersatzstoffen beschränken sich nicht nur auf die Motorik, sondern betreffen das Denken, Schmerzempfinden, die Stimmung und vegetative Funktionen wie Blutdruckregulation. Dieser die Motorik überschreitende Charakter der Wirkungsschwankungen z. B. Angstattacken in den Off- Phasen wird häufig übersehen. L-DOPA-Dyskinesien in Zusammenhang mit L-Dopa-Einnahmen L-Dopa-Dyskinesien sind durch wurmartige bis ausfahrende Bewegungen der Arme, des Schultergürtels, des Rumpfes und der Beine gekennzeichnet. L-Dopa-Dyskinesien sprechen für eine zu hohe Dopaminersatztherapie oder eine durch Fortschreiten der Krankheit bedingte erhöhte Empfindlichkeit der Dopaminrezeptoren im Hirn bei Spitzenwerten von L-Dopa im Blut. Diskret ausgeprägt werden L-Dopa-Dyskinesien vom Patienten oft gar nicht als Dyskinesie erlebt, allenfalls als Zappelhaftigkeit, und auch bei mittelgradiger Ausprägung werden diese Dyskinesien häufig als Preis für die Linderung der Bewegungsunfähigkeit in Kauf genommen und vom Patienten verdrängt. L- Dopa-Dyskinesien mit akzeptabler Beweglichkeit (On-Phasen) werden von den Patienten dem Zustand schlechter Beweglichkeit (Off-Phasen) in aller Regel vorgezogen. Oft sind es die Ehepartner, die die L-Dopa-Dyskinesien in den Vordergrund stellen, und einen "ruhigen" Partner einem zappeligen vorziehen. Verkrampfungen bei niedrigen L-Dopa-Blutspiegel (Off-Dystonien) Schmerzhafte Verkrampfungen, so genannte Off-Dystonien, die bei Parkinson-Patienten vorwiegend im Bereich des Fußes typischerweise frühmorgens auftreten, aber auch in anderen Phasen von schlechter Beweglichkeit, bzw. unmittelbar vor und nach einer derartigen Off-Phase (so genannte An- und Abflutdyskinesien), müssen zunächst mit einer ausreichenden Dopaminersatztherapie behandelt werden. Wenn einen Medikamentenumstellung keinen Erfolg zeigt, und die Verkrampfungen sehr umschrieben wenige Muskeln betreffen (Zehen-, Fußkrämpfe) können örtliche Injektionen von Botulinumtoxin in die betreffenden Muskel sehr hilfreich sein. Therapie von Wirkungsschwankungen Die zunehmende Verteilung der L-Dopa-Medikamente auf mehrere Einnahmen verteilt über den Tag sowie die bedarfsorientierte Einnahme ( außer der Reihe ) bei Bemerken des Patienten, dass die Wirkung der vorangegangen Tabletteneinnahme nachlässt, sind klassische Maßnahmen bei Eintreten von Wirkungsschwankungen. Der Einsatz von Dopaminagonisten, COMT-Hemmern und MAO-B-Hemmern ist eine weit verbreitete Strategie. Die Studien zeigen, dass eine Kombinationstherapie von L-Dopa mit diesen 14 von 28

15 Medikamenten zu einer Verminderung der täglichen Phasen von schlechter Beweglichkeit (OFF Zeit) um % führt. Apomorphin zur Injektion und als Pumpe Apomorphin kann nicht oral, das heißt als Tablette, eingenommen werden, weil es nur zu einem geringen Teil aus dem Magen-Darm-Trakt aufgenommen wird. Das Besondere an Apomorphin ist, dass bei subkutaner Anwendung, d.h. Injektion unter die Haut, die gewünschte Wirkung sehr schnell eintritt. So kann Apomorphin im Bedarfsfall, d. h. wenn sich eine Off-Periode ankündigt, injiziert werden. Der Betroffene bemerkt bereits nach durchschnittlich 7 8 Minuten den Wirkeffekt. Im Vergleich dazu kann es nach oraler Einnahme einer L-Dopa-Tablette bis zu einer Dreiviertelstunde dauern, bis die Bewegungsfähigkeit wieder einsetzt. Es stehen zwei Anwendungsformen zur Verfügung: Zum einen ein Injektions-Pen für den Bedarfsfall, zum anderen eine Infusionspumpe in der Größe eines Handys, die nach vorheriger Einstellung den Wirkstoff immer gezielt und in der gewünschten Menge unter die Haut abgibt. Bei jedem eindeutig L-Dopa-responsiven Parkinson-Patienten mit Phasen schlechter Beweglichkeit, (Off-Phasen), die subjektiv als solche erlebt werden und nicht zuverlässig und schnell genug auf Gaben von L-Dopa in schneller Darreichungsform nach Bedarf ansprechen, ist die Möglichkeit der Apomorphin- Therapie zunächst mittels Penject anzusprechen, auch wenn solche Phasen selten auftreten. Voraussetzung ist, dass die Patienten den Beginn ihrer,off- Symptome erkennen können. Sie sollten außerdem fähig sein, das Arzneimittel selbst zu injizieren oder eine Pflegeperson haben, die in der Lage ist, das Arzneimittel bei Bedarf zu injizieren. Zur Erleichterung werden verschreibbare Pen- Injektoren verwendet, die von Patienten oder Angehörigen gehandhabt werden können, ähnlich den Insulin-Pens der Diabetestherapie. In diesem Fall ist Apomorphin ein Rettungsanker als Bedarfsmedikation im Falle von Off-Phasen. Denn mit subkutanen Bolus-Injektionen von Apomorphin lassen sich Off-Phasen Minuten durchbrechen, die anschließende Wirkdauer beträgt ca. 1 Stunde mit einer Streuung zwischen 45 und 90 Minuten. Apomorphin-Minipumpe Eine sehr gleichmäßige Wirkung und damit beste Voraussetzungen für eine gute Glättung der Wirkungsschwankungen von L-Dopa stellt die unaufwändige, keine Operation bedürfende Apomorphin-Dauerinfusion unter die Haut (subkutan) z. B. am Bauch mittels einer Minipumpe dar, die man am Gürtel oder Amulett-artig um den Hals tragen kann. Die kontinuierliche Gabe von Apomorphin mit Umgehung des Magens als subkutane Dauerinfusion ermöglicht häufig einen Verzicht auf Medikamente zum Einnehmen und macht die komplizierten Einnahmepläne überflüssig. Kontinuierliche subkutane Apomorphin-Infusionen führen zu kontinuierlichen ON Phasen bei gleichzeitiger Rückbildung von vorbestehender L-Dopa- Dyskinesien. Die Apomorphin-Dauerinfusion ist schnell von Patienten kennen zu lernen und in ihrer Wirkung beurteilbar. Sie ist auch die beste Vorbereitung für die Operation zur tiefen Hirnstimulation. Dauerhafte duodenale L-Dopa Applikation Ebenso ein sehr gleichmäßige Wirkung und damit beste Voraussetzungen für eine gute Glättung der Wirkungsschwankungen von L-Dopa stellt die Dauerinfusionen 15 von 28

16 von L-Dopa mit einer Mini-Pumpe direkt in den Dünndarm über einen kleinen Schlauch am Bauch. Allerdings erfordert dieses Verfahren der so genannten direkten dauerhaften duodenalen L-Dopa Applikation mit Umgehung der unregelmäßigen Magenentleerung bei Parkinson-Patienten den Eingriff, um den Schlauch über die Bauchdecke zu legen, einer perkutane Gastrostomie (PEG). Bevor man sich dazu entscheidet muss die Wirksamkeit der direkten dauerhaften duodenale L-Dopa Applikation in einer Testphase mit einer Nasensonde positiv verlaufen sein. Die Lebensqualitätsdaten sind ausgesprochen positiv. Das Verfahren eignet sich daher besonders bei Patienten, die sowieso eine Magensonde brauchen, die von der Apomorphin-Pumpe und/oder der tiefen Hirnstimulation nicht mehr profitieren oder Kontraindikationen gegen diese Therapieformen aufweisen. Die Qualität des "Ons" wird von Patienten als besser beschrieben als unter Apomorphin. Tiefe Hirnstimulation Das Verfahren der Tiefen Hirnstimulation, bei dem durch implantierte Elektroden bestimmte Hirnregionen ständig hochfrequent stimuliert werden, ist für die Therapie der Akinese und des Tremors in Nordamerika und in Deutschland zugelassen. In den letzten Jahren hat sich herausgestellt, dass der Nukleus subthalamicus der am besten geeignete Zielpunkt für die Stimulation ist. Hier werden die Parkinson- Symptomatik mit einem L-Dopa ähnlichen Effekt sowie das Zittern positiv beeinflusst. Indiziert ist dieses sehr effektive, aber aufwändige Verfahren derzeit bei Patienten mit ansonsten nicht behandelbaren starken On-/ Off-Fluktuationen, L-Dopa- Dyskinesien und Tremor und der Trend geht dahin, eher früher im Verlauf (zur Orientierung < 65 Jahre). Der Grad an L-Dopa-Responsivität, d. h. die Besserung der Beweglichkeit unter L-Dopa, stellt einen Voraussagewert für den Erfolg des Eingriffs dar und jüngere Patienten profitieren mehr als Ältere. Spezifische Kontraindikationen sind Demenz, atypische Parkinson-Syndrome wie die Multiple Systematrophie, ernste psychische Vorerkrankungen sowie eine sichtbare Hirnveränderung in der Kernspintomographie. Mit einer Besserung von Symptomen wie Stimm-, Sprech-, Schluckstörungen und Gangstörung mit Fallneigung (Freezing) ist nicht zu rechnen, diese Symptome können sich mit der tiefen Hirnstimulation sogar verschlechtern. Eine weitere Herausforderung der tiefen Hirnstimulation sind Depression, Manie und soziale Anpassungsstörungen. Gangstörungen, motorische Blockaden, Freezing Blockaden beim Gehen ( Freezing of gait ) als plötzliche und vorübergehende Störungen des Ganges von wenigen Sekunden Dauer, können während Tagesphasen von gutem und schlechtem Ansprechen auf dopaminerge Medikation auftreten. Patienten beschreiben ein nicht von der Stelle kommen, am Boden kleben bleiben oder ein plötzliches Einfrieren ihres Ganges. Es tritt vor allem während Wendebewegungen, beim Losgehen, der Ganginitiierung (z. B. bei Ampelsituation Anlasserversagen ) und in räumlicher Enge (Schwellenängste z. B. beim Durchtreten einer Tür) auf. Vor Einsetzen und nach Überwindung der Blockade kann die Motorik vollkommen unauffällig sein. Das Trippeln der Beine auf der Stelle ohne Vorwärtsbewegung oder ohne Beinbewegung wird von Laien nicht verstanden und stigmatisiert die Betroffenen. Freezing bedingt hohe Einbußen an Selbständigkeit und ist außerdem für mindestens 25% der folgenreichen Stürze bei Parkinson-Patienten verantwortlich. Wenn diese Gangstörung durch 16 von 28

17 Medikamente, selbst mit einer Apomorphin-Pumpe, nicht gebessert werden kann ( On- Freezing ), wird sie auch nicht durch die tiefe Hirnstimulation gebessert, sondern eher verschlechtert. Schon lange ist bekannt, dass mit visuellen (z. B. Striche auf dem Boden), taktilen (z. B. Klaps auf dem Oberschenkel) und akustischen (z. B. Marschmusik) Reizen Parkinson-Patienten sich aus ihrer motorischen Blockade lösen können. Daraus haben sich spezielle Trainingsverfahren entwickelt, die unter dem englischen Begriff Cueing (Training mit sensorische Hinweisreize, aus dem Englischen sensory cues ) zunehmend eingesetzt werden Hilfsmittel Ein relativ neues Hilfsmittel ist die so genannte Anti-Freezing-Brille, die 2004 mit dem ehealth Award der Europäischen Kommission ausgezeichnet wurde. Es handelt sich um eine mit einem kleinen Computer verbundene Brille. Die Brille hat im äußeren Gesichtsfeld auf beiden n einen kleinen Monitor, auf dem ständig Streifen von oben nach unten laufen (sieht aus wie ein bewegter Zebrastreifen). Diese bewegten Streifen sollen das Gehen erleichtern. Die Brille ist noch nicht auf dem freien Markt erhältlich, kann aber im Neurologischen Krankenhaus München bereits ausprobiert werden. Der so genannte Anti-Freezing-Stock, ist ein Gehstock mit einer kleinen Lasche am Griff. Tritt das Freezing auf, setzt man den Stock vor sich und betätigt durch eine leichte Beugung der Finger die Lasche. Daraufhin klappt am unteren Ende des Stockes eine kleine Barriere hervor, auf die man sich konzentrieren kann ( drüber steigen ), um den nächsten Schritt auszulösen. Gleichgewichtsstörungen und Stürze Die häufigsten Frakturen sind Schenkelhalsfrakturen. Bei allen sturzgefährdeten Patienten sollte die Medikation überprüft werden, da hier häufig eine Ursache zu finden ist. Mit Hilfe eines Hausbesuchs (Sozialdienste, Ergo-/ Physiotherapie) sollte darauf geachtet werden, die Verletzungsmöglichkeiten in der häuslichen Umgebung so gering wie möglich zu halten (Kanten polstern, Engpässe vermeiden, Türschwellen beseitigen, etc.). Es sollten auch Umbaumaßnahmen und eine Hilfsmittelversorgung, z. B. mit einem Rollator oder die Indikation für Hüft- bzw. Kopfprotektoren besprochen werden. Das Training von Schutzschritten durch Gleichgewicht destabilisierende Reize (sog. Schubstraining ) kann in einem Zeitraum von zwei Wochen mit einer Trainingsfrequenz von zwei mal zwanzig Minuten pro Tag die Länge des ersten Schutzschrittes vergrößern. Apparategestützte Verfahren wie Laufbandtraining und Ganzkörpervibrationen führen lediglich zu kurzfristigen Verbesserungen von Gang- und Gleichgewichtsparametern. Stimm- und Sprechstörungen Sprechen und Stimmbildung können bei der Parkinson-Krankheit ausgeprägt verändert sein. Bei vielen Patienten wird die Stimme leise, verliert an emotionaler Schwingung und klingt monoton. Eine Veränderung des Sprechens mit Auslassen von Silben und Beschleunigungen gegen Ende eines Satzes kommt ebenso vor wie ein charakteristisches Stottern, welches durch eine Starthemmung beim Sprechbeginn gekennzeichnet ist. Die Stimm- und Sprechtherapie nach der LSVT -Methode (Lee Silverman Voice Therapy) gilt als Prototyp für eine moderne wissenschaftliche Fundierung der aktivierenden Therapien überhaupt. 17 von 28

18 Schluckstörungen (Dysphagie) und vermehrter Speichelfluss Schluckstörungen sind ein häufiges Symptom besonders bei den atypischen Parkinson- Syndromen. Auffällig sind bei Parkinson-Patienten in späteren Stadien die Diskrepanz zwischen dem Befund im Hals und die geringe subjektive Beeinträchtigung durch die Schluckstörung. Das Vorkommen an stillen Aspirationen (Eintreten von Nahrung und Speichel in die Lunge) ohne die typischen klinischen Zeichen wie Husten oder nasse Stimme, erschwert die Diagnose. Wegen des meist schlechten Ansprechens der Schluckstörungen auf die Parkinson-Medikation und eher die Verschlechterung durch die tiefe Hirnstimulation sowie insbesondere der schweren Lungenentzündungen bei Parkinson-Patienten kommt der Schlucktherapie eine wichtige Bedeutung zu. Der vermehrte Speichelfluss (Hypersalivation, Sialorrhoe) entsteht durch selteneres Schlucken und nicht durch vermehrte Produktion von Speichel. Eine effektive und sichere Behandlung des lästigen Speichelfluss ist mit Botulinumtoxin-( BOTOX ) Injektionen in die Ohrspeicheldrüse ist gesichert. Im Vergleich zu medikamentösen Therapieansätzen sind unerwünschte Wirkungen nicht zu erwarten, außerdem ist die Therapie einfach, schnell und ohne wesentliche Beeinträchtigung des Patienten durchzuführen. Depression und Angst Depressionen treten bei ca % der Parkinson-Patienten auf und werden zu selten diagnostiziert. Dabei ist erstaunlich, dass die Depression die Lebensqualität der Parkinson-Patienten mindestens genauso stark verschlechtert wird wie die motorische Beeinträchtigung. Die Beurteilung der Depression bei Parkinson-Patienten ist aber schwierig, da die für das Krankheitsbild typische Verlangsamung und die Schlafstörungen auch bei Depressiven auftreten, die ansonsten nicht an Parkinson erkrankt sind. Häufig sind Parkinson-Patienten gar nicht richtig depressiv, sondern immer müde und apathisch, verlieren den Antrieb und die Initiative. Außerdem kommt es auch zu Stimmungsschwankungen, die annähernd parallel zu den motorischen Symptomen verlaufen. Psychotherapie Neben der Behandlung mit Medikamenten ist die Begleitung des Kranken bei der Bewältigung seiner körperlichen Behinderung und der Erhaltung seiner psychosozialen Kompetenz eine wesentliche Aufgabe im Rahmen einer psychotherapeutischen Einzel- und Gruppentherapie. Soziale Kontakte sind durch Kommunikationsprobleme bei veränderter Psychomotorik häufig begleitet von Scham- und Insuffizienzgefühlen und führen zu Vermeidungsreaktionen und einem fortschreitenden sozialem Rückzug. Ein wesentlicher Ansatz zur Behandlung dieser negativen Wechselwirkung besteht in einer situationsspezifischen, strukturierten Gruppenpsychotherapie. Eine Einzeltherapie hat vor allem nach der Diagnose- Eröffnung und bei Depressionen einen wichtigen Stellenwert. Entspannungstechniken Klassische Entspannungstechniken (z. B. Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen) und Körpergefühlsschulungen (z. B. Autogenes Training und Feldenkrais) in Gruppen- oder Einzelsitzungen können bei der Verbesserung der Stresstoleranz helfen sowie Schmerzen des Bewegungsapparates reduzieren. 18 von 28

19 Psychose, Wahn, Halluzinationen, nächtliche Verwirrtheit, Demenz Viele Parkinson-Patienten entwickeln im Langzeitverlauf (in hohem Alter, nach langer Krankheitsdauer) Halluzinationen bzw. wahnhafte Zustände, welche einerseits als unerwünschte Wirkung der Parkinson-Medikamente geschehen und andererseits als Komplikation einer Demenzentwicklung auftreten. Bei neu aufgetretener oder Verschlechterung von schon vorbestehenden Halluzinationen bzw. wahnhaften Zuständen, Verwirrtheit, Zunahme von Schläfrigkeit muss - losgelöst von der Art des Parkinson- Syndroms- eine Reihe auslösender Ursachen ausgeschlossen und behoben werden, bevor nach Psychopharmaka gegriffen wird: An erster Stelle sind Austrocknung (zu wenig getrunken, Wasserverlust bei Hitze, Durchfall, Erbrechen ), Harnwegs- und Lungenentzündungen (Infekte) sowie Medikamente und medikamentöse Wechselwirkungen zu nennen. Deshalb ist im Verlauf eine kritische Nutzenanalyse der bestehenden Medikation vorzunehmen. Cocktails aus mehreren zentral wirksamen Mitteln sind bei älteren Menschen prinzipiell ungünstig. Überdosierungen einzelner Medikamente müssen ausgeschlossen werden. Dazu kann eine Niereninsuffizienz beitragen, insbesondere bei Amantadin und Memantin, die gänzlich über die Niere ausgeschieden werden. Es kann nicht genügend betont werden, das eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei älteren Parkinson-Patienten wesentlich ist, um Halluzinationen bzw. wahnhafte Zustände, Verwirrtheit, Zunahme von Schläfrigkeit, Demenz vorzubeugen. Wenn keine auslösenden Ursachen wie eine Harnwegsentzündung oder eine Austrocknung (Dehydratation) gefunden wurden, muss die vorbestehende Antiparkinson- Medikation neu geplant werden. Es bietet sich an, zunächst die Medikamentenänderung rückgängig zu machen, an der zuletzt etwas verändert wurde. Verhaltensprobleme sollten sofern möglich auch mit anderen Ansätzen behandelt werden als Medikamente. Ungünstige Faktoren wie Kälte, Hitze, Lärm, Vereinsamung sollten behoben werden. Programme für Angehörige im Umgang mit Demenz sind erwiesenermaßen hilfreich. Interessant ist, dass Aroma- und Lichttherapie - wenn über einen längeren Zeitraum eingesetzt - in kontrollierten Studien ähnlich effektiv seien wie Neuroleptika. Medikamente zur Demenz-Behandlung bei Parkinson-Syndrom Rivastigmin ist bis 2008 das einzige Medikament, das für die Indikation leichte bis mittelschwere Demenz bei Patienten mit Morbus Parkinson in Europa zugelassen ist. Eine Therapie mit Rivastigmin darf nur begonnen werden, wenn eine Bezugsperson zur Verfügung steht, die regelmäßig die Medikamenteneinnahme des Patienten überwacht. Patienten mit Halluzinationen profitieren wahrscheinlich erheblich mehr von Rivastigmin als Parkinson-Patienten mit Demenz, die nicht halluzinieren. Symptome wie Wahn, Halluzinationen, Angst, Apathie lassen sich ebenfalls positiv beeinflussen inwieweit sich die bessere Verträglichkeit des Rivastigmin-Pflasters bei Patienten mit Alzheimer-Demenz auf die Parkinson-Patienten mit Demenz übertragen lässt, ist derzeit Untersuchungsziel einer größeren internationalen Studie. Lidöffnungsprobleme (Blepharospasmus) und Verkrampfungen (Dystonien) Einige Patienten mit der typischen Parkinson-Krankheit, ca. 20 % der Parkinson- Patienten nach tiefer Hirnstimulation im STN sowie viele Patienten mit einer MSA oder einer PSP Patienten weisen eine Lidöffnungshemmung auf. Sie haben Schwierigkeiten 19 von 28

20 auf Aufforderung die Augen zu öffnen, wenn sie einmal zu sind. Dabei bleiben die Augenlider zu, die Brauen werden nach oben gezogen und auf der Stirn bilden sich Falten. Es sieht so aus, als versuchten die Patienten mit dem Stirnmuskel die Augen zu öffnen. Falls Dopaminergika wie L-DOPA-Präparate oder Dopaminagonisten bei diesen Patienten eingesetzt werden, muss geachtet werden, dass diese Medikamente die Lidöffnungsprobleme auslösen bzw. verschlechtert. Für die Lidöffnungshemmung sind Injektionen von Botulinumtoxin für die Lider hilfreich und können dieses stark behindernde Symptom im Extremfall funktionelle Blindheit bei intaktem Sehorgan - effektiv lindern. Schlafstörungen, Gewaltschlaf (REM-Schlaf-Verhaltensstörung), Tagesmüdigkeit, Sekundenschlafattacken Schlafstörungen sind eine häufige Begleiterscheinung der Parkinson-Krankheit und können viele Ursachen haben. Die Unbeweglichkeit und Steifigkeit während der Nacht kann zu Schmerzen führen. Schmerzhafte Verkrampfungen vor allen in den Füßen können frühmorgens sehr lästig sein (Off-Dystonie). Der Neurologe sollte sich erkundigen, ob nächtliche Schmerzen auftreten oder wie das Umdrehen im Bett gehe. Einschlafen kann durch den Tremor und ein Syndrom der inneren Unruhe (u. a. Restless-Leg- Syndrom) erschwert werden. Alles bisher sind Zeichen einer Unterdosierung mit Dopaminersatzstoffe. Bestimmte Antiparkinson-Mittel führen allerdings besonders häufig zu Halluzinationen, mitunter können Verwirrtheitszustände auftreten. Lebhafte Träume, das Gefühl der Anwesenheit von Personen, bei Wissen das diese gar nicht da sind, stellen häufige Vorboten von besorgniserregenden richtigen Halluzinationen dar und müssen gut im Verlauf verfolgt werden. Es ist immer die Frage zu stellen, ob Einsicht besteht oder nicht? Ferner können Dopaminersatzstoffe Überbewegungen und heftigen Zuckungen beim Einschlafen verursachen, die unter Dopaminergika-Therapie gehäuft auftreten. Der nächtliche Harndrang ist ebenfalls ein Grund für Schlafunterbrechungen. Wegen der typischerweise schlechteren Beweglichkeit während der Nacht, aufgrund der fehlenden Zufuhr von Dopaminersatzstoffen, sind die Toilettengänge auch mit einem höheren Sturzrisiko vergesellschaftet. Deshalb ist es für viele Patienten eine Erleichterung eine Urinflasche oder einen Toilettenstuhl in Bettnähe zu haben. Gewaltschlaf Ein spezielles Problem ist der Gewaltschlaf, die so genannte REM-Schlaf- Verhaltensstörung, die durch Schreien, Um-sich-Schlagen, bis hin zu schlafwandlerischen Verhaltensmustern gekennzeichnet ist. Die Betroffenen sind sich des Problems gar nicht bewusst, es wird von den Ehepartnern berichtet. REM-Schlaf- Verhaltensstörung kann durch fast alle Antidepressiva, insbesondere Mirtazapin ausgelöst werden und wird meist mit Clonazepam behandelt. Tagesmüdigkeit Müdigkeit kann zum einen durch die Parkinson-Syndrome selbst verursacht sein. Für viele Patienten kann Müdigkeit, ein extrem beeinträchtigendes Symptom darstellen, in der Fachsprache wird meist dann von Fatigue gesprochen. Hier gilt es zunächst sicherzustellen, dass die Müdigkeit nicht durch die Antiparkinson- Medikamente selbst verursacht wird. Gerade die Dopaminersatzstoffe Pramipexol, Ropinerol, Rotigotin, Cabergolin können Müdigkeit bis hin zu Sekundenschlafattacken verursachen. In der Zwischenzeit wird Müdigkeit als ein derartig lästiges Symptom bei Parkinson anerkannt, dass kleinere Studien Therapieversuche mit 20 von 28

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