Vermerk über die Richtgrößenprüfung in Hamburg:

Transkript

1 Vermerk über die Richtgrößenprüfung in Hamburg: Hamburger Ärzte erhalten derzeit Post von der Gemeinsamen Prüfstelle der Ärzte und Krankenkassen in Hamburg. In diesen Anschreiben geht es noch nicht um Regresse selbst, sondern um eine gesetzlich vorgesehene Vorabprüfung. Diese Vorabprüfung und das gesamte Regressprüfungsverfahren sind gesetzlich geregelt und werden in Hamburg durch die Prüfvereinbarung ergänzt. Entscheidend in Hamburg ist, dass gemäß 6 der Prüfvereinbarung Überschreitungen von mehr als 25 % des Richtgrößenvolumens durch Praxisbesonderheiten und/oder kompensatorische Einsparungen durch den Arzt erklärt werden müssen. Den betroffenen Arzt trifft hierfür im Zweifelsfall die Beweislast. In Hamburg gibt es weder in den Richtgrößenvereinbarungen noch in den Prüfvereinbarungen gesondert ausgewiesene Praxisbesonderheiten. Nachteil: Die Ärzte müssen entsprechende Besonderheiten selbst vortragen. Vorteil: Es gibt per se keine Ausschlüsse bei den Praxisbesonderheiten. Die gelisteten Praxisbesonderheiten aus anderen KV-Bereichen können hierzu in der Begründung und Aufarbeitung je Praxis herangezogen werden. Es ist aber darauf zu achten, dass die betroffenen Ärzte und/oder die Berater nicht zu allgemeinen Begründungen greifen. Zur Definition der Praxisbesonderheiten: In seiner Entscheidung vom hat das Bundessozialgericht (BSG) schon grundsätzlich festgestellt, Praxisbesonderheiten seien aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind. Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und

2 hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt der Vergleichsgruppe unterscheiden. Ständige Rechtsprechung des BSG zuletzt BSG-Urteil vom (B 6 KA 79/03) Nach der Rechtsprechung gelten die folgenden Voraussetzungen für die Anerkennung einer Praxisbesonderheit beim betroffenen Arzt: - Die Leistungen müssen entweder ihrer Art nach für die Arztpraxen der Vergleichsgruppe atypisch sein - oder die Leistungen müssen angesichts ihrer Abrechnungshäufigkeit so wesentlich über dem Fachgruppendurchschnitt liegen, dass allein die große Zahl einen Schwerpunkt belegt und damit im Ergebnis ein (spezifisches) Qualitätsmerkmal der betreffenden Arztpraxis darstellt. Am Ende dieses Vermerkes wurde eine Übersicht von anerkannten Praxisbesonderheiten aus Rechtsprechung und Richtgrößenvereinbarungen zusammengestellt. Ergänzende Hinweise: - Neben der Prüfung von Praxisbesonderheiten für die eigene Praxis muss die erste Prüfung sein, ob man in die richtige Fachgruppe eingestuft wurde. - Es ist weiter wichtig, dass der Arzt bzw. der Berater überprüft, ob das statische Zahlenmaterial richtig erfasst wurde ( Gab es die Patienten wirklich in der Praxis, sind die erfassten Zahlen tatsächlich aus dem geprüftem Jahr?) - Wurde nach dem Heilmittelkatalog verordnet? Wenn ja, muss das BSG- Urteil vom (Az: B 6 KA 7/06 R) zwingend in das Prüfverfahren eingearbeitet werden. Die Entscheidung des BSG kann so verstanden werden, dass einem Arzt bei Beachtung der Heilmittelrichtlinien (HMR) bei der Verordnungsmenge per se kein unwirtschaftliches Verordnungsverhalten vorgeworfen werden kann.

3 Zitat:. Umso wichtiger sind eindeutige Vorgaben der im Regelfall als wirtschaftlich angesehenen Verordnungsmengen für die Erstverordnung und für eventuelle Wiederholungsverordnungen. Derartige Vorgaben schützen - wenn sie beachtet werden - den Vertragsarzt davor, in großem und möglicherweise Existenz bedrohendem Umfang für Verordnungen in Regress genommen zu werden, die sich im Nachhinein als unwirtschaftlich erweisen. Ohne verbindliche Konkretisierungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes gerade im Bereich der Verordnung von Heilmitteln fällt es dem Vertragsarzt erfahrungsgemäß schwer, gegenüber dem Versicherten eine wirtschaftliche Verordnungsweise durchzusetzen. Hamburg im Dezember 2008 RA Heino T. Schumacher Kanzlei Schumacher & Schumacher Telefon: (0 40) (ZVK-Beratungs-Hotline) Beispiele von Praxisbesonderheiten (aus der Rechtsprechung): - Ausrichtung der Praxis auf besondere, wissenschaftlich anerkannte medizinische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Hinweis des Verfassers: Hier sind auch Leitlinien der Fachgesellschaften etc. mit einzubeziehen) -besondere Praxisausstattung, soweit diese sich auf die Zusammensetzung des Krankengutes und die Behandlung dieses Krankengutes auswirkt. Besonderheiten in der Zusammensetzung der Patientenschaft innerhalb der Praxis, z.b. o hoher Rentneranteil o Behandlung von Kindern und Jugendlichen o hoher Anteil an Überweisungsfällen o onkologisch ausgerichtete Praxis etc.

4 nachgewiesene Behandlung besonders schwieriger Fälle Erbringung aller für die Diagnostik und Therapie erforderlichen Leistungen in eigener Praxis, während die Fachgruppe diese Leistungen an andere Ärzte überweist oder entsprechende Verordnungen ausstellt Beispiele von Praxisbesonderheiten (aus einzelnen KV-Bereichen) (diese können in Hamburg einen Anhaltspunkt für die eigene Stellungnahme geben sie ersetzen aber nicht die Stellungnahme selbst!) KV-Bereich Nordrhein (2008) Symbolnummer Praxisbesonderheit Heilmittel Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD für dieersten 2 Monate nach chirurgisch-orthopädischen Operationen Manuelle Lymphdrainage für die ersten 2 Monate nachchirurgisch-orthopädischen Operationen Für Kinder und Jugendliche: Symbolnummer Praxisbesonderheit Heilmittel Maßnahmen der Ergotherapie bei Hemiparese, spastischer Di- und Tetraplegie Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei Hemiparese, spastischer Di- und Tetraplegie Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD bei Hemiparese, spastischer Diund Tetraplegie Maßnahmen der Ergotherapie bei komplexen zerebralen Dysfunktionen bei Krankheiten der ICD-10-Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebralen Anfallsleiden oder neurodegenerativen bzw. metabolischen bzw. muskulären Systemerkrankungen Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bei komplexen zerebralen Dysfunktionen bei Krankheiten der ICD 10- Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebralen Anfallsleiden oder neurodegenerativen bzw. metabolischen bzw. muskulären Systemerkrankungen Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beikomplexen zerebralen Dysfunktionen bei Krankheiten der ICD 10- Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebralenanfallsleiden oder neurodegenerativen bzw. metabolischenbzw. muskulären Systemerkrankungen Maßnahmen der Ergotherapie bei

5 schweren/tiefgreifendenentwicklungsstörungen nach ICD-10-Codierungen F80.0 bisf80.3, F82, F83, F Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie beischweren/tiefgreifenden Entwicklungsstörungen nach ICD-10 Codierungen F80.0 bis F80.3, F82, F83, F Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beischweren/tiefgreifenden Entwicklungsstörungen nach ICD-10 Codierungen F80.0 bis F80.3, F82, F83, F Maßnahmen der Ergotherapie bei erworbener und/oderangeborener schwerer geistiger und/oder körperlicherbehinderung, Mehrfachbehinderung Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie beierworbener und/oder angeborener schwerer geistiger und/oderkörperlicher Behinderung, Mehrfachbehinderung Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beierworbener und/oder angeborener schwerer geistiger und/oderkörperlicher Behinderung, Mehrfachbehinderung Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beimukoviszidose Maßnahmen der Ergotherapie bei palliativmedizinischerbetreuung Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapiebei palliativmedizinischer Betreuung Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beipalliativmedizinischer Betreuung Für Erwachsene: Symbolnummer Praxisbesonderheit Heilmittel Maßnahmen der Ergotherapie bei angeborenen odererworbenen Plegien/Paresen, zentral oder peripher (z. B.Zerebralparese, Plexusparesen, Muskeldystrophie, kongenitalekontrakturen) Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie beiangeborenen oder erworbenen Plegien/Paresen, zentral oderperipher (z. B. Zerebralparese, Plexusparesen,Muskeldystrophie, kongenitale Kontrakturen) Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beiangeborenen oder erworbenen Plegien/Paresen, zentral oderperipher (z. B. Zerebralparese, Plexusparesen,Muskeldystrophie, kongenitale Kontrakturen) Maßnahmen der Ergotherapie bei schweren neurologischen Erkrankungen wie z. B. amyotrophische Lateralsklerose

6 (ALS);Wachkomapatienten; Multiple Sklerose; M. Parkinson nur nachden ICD- 10-Codierungen G20.1, G20.2, G21; Apoplexie für denzeitraum eines Jahres nach auslösendem Ereignis Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie beischweren neurologischen Erkrankungen wie z. B.amyotrophische Lateralsklerose (ALS); Wachkomapatienten;Multiple Sklerose; M. Parkinson nur nach den ICD-10 Codierungen G20.1, G20.2, G21; Apoplexie für den Zeitraumeines Jahres nach auslösendem Ereignis Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD beischweren neurologischen Erkrankungen wie z. B.amyotrophische Lateralsklerose (ALS); Wachkomapatienten;Multiple Sklerose; M. Parkinson nur nach den ICD-10 Codierungen G20.1, G20.2, G21; Apoplexie für den Zeitraumeines Jahres nach auslösendem Ereignis Manuelle Lymphdrainage bei einer chronischenlymphabfluss-störung, aufgrund einer onkologischenerkrankung KV-Bereich Nordrhein 2006 Therapie 3.1 Maßnahmen der Ergotherapie 3.2 Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie 3.3 Maßnahmen der Physikalischen Therapie ohne MLD 3.4 Manuelle Lymphdrainage (MLD) bei folgenden Indikationen: Indikationen Zu 3.1 bis 3.3 für Kinder und Jugendliche mit folgenden Indikationen: - Hemiparesen, spastische Di- oder Tetraplegie, - Komplexe zerebrale Dysfunktion bei Krankheiten der ICD- 10-Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebrale Anfallsleiden oder neurodegenerative bzw. metabolisch bzw. muskuläre Systemerkrankung - Schwere/tiefgreifende Entwicklungsstörungen nach ICD-10- Codierungen F80, F82, F83, F84.0 bis F84.3, F ADHS mit motorischen Störungen gemäß ICD-10- Codierung F Chronische Psychose (Manie, Depression, Schizophrenie) - Erworbene und/oder angeborene schwere geistige und/oder körperliche Behinderung, Mehrfachbehinderung - Palliativmedizinische Betreuung zu 3.3 für Kinder und Jugendliche mit folgender Indikation: - Mucoviszidose zu 3.1 bis 3.3 für erwachsene Patienten mit folgenden Indikationen: - alle Formen angeborener oder erworbener Paresen, zentral oder peripher (z. B. infantile Zerebralparese, Plexusparesen,

7 Muskeldystrophie, kongenitale Kontrakturen) nach den ICD-10-Codierungen G71, G80 bis G82, Q schwere neurologische Erkrankungen wie z. B. amyotrophische Lateralsklerose (ALS); Wachkomapatienten; Multiple Sklerose, sofern eine arzneiliche Therapie nach der Ausnahmesymbolziffer erfolgt; M. Parkinson nach den ICD-10- Codierungen G20.1, G20.2, G21; Apoplexie für den Zeitraum eines Jahres nach auslösendem Ereignis zu 3.3 und 3.4 Maßnahmen der Physikalischen Therapie und manuelle Lymphdrainage für die ersten 2 Monate nach chirurgisch-orthopädischen Eingriffen zu 3.4 Manuelle Lymphdrainage für die ersten 12 Monate bei einem gestörten Lymphabfluss aufgrund einer onkologischen Erkrankung KV-Bereich Schleswig-Holstein (2006) 7 Abs. 7 erhält folgende Fassung: Bei der Richtgrößenprüfung Heilmittel haben die Prüfgremien die auf folgende Indikationen entfallenden Verordnungskosten in jedem Fall als Praxisbesonderheit ( absolute Praxisbesonderheiten ) zu berücksichtigen: - Lymphabflussstörungen infolge onkologischer Erkrankungen in den ersten 12 Monaten, Ergänzung zur Prüfvereinbarung gem. 106 SGB V - postoperativ in den ersten 2 Monaten auftretende komplexe Schädigungen oder Funktionsstörungen der Stütz- und Bewegungsorgane - Multiple Sklerose in fortgeschrittenem Stadium, - Apoplex, - Hemiparese, spastische Di- oder Tetraplegie, - schwere körperliche Behinderung bei Kindern. c) 7 Abs. 8 erhält folgende Fassung: Bei der Richtgrößenprüfung Heilmittel haben die Prüfgremien die auf folgende Indikationen entfallenden Verordnungskosten als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen (sofern diese nicht bereits als absolute Praxisbesonderheit herausgerechnet wurden), wenn nachgewiesen wird, dass eine der Anzahl nach gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt erhöhte Anzahl von Patienten mit diesen Indikationen behandelt wurde ( relative Praxisbesonderheiten ): - komplexe zerebrale Dysfunktion bei Krankheiten der ICD-10- Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebrale Anfallsleiden oder neurodegenerative bzw. metabolische bzw. muskuläre Systemerkrankungen, - angeborene oder erworbene Paresen, zentral oder peripher (z.b. Zerebralparese, Plexusparese) gem. ICD-10-Codierung G71, G80 bis G82, Q schwere, tiefgreifende Entwicklungsstörungen bei Krankheiten der ICD-10-Codierungen: F80, F82, F83, F84.0 bis F84.3, F84.5, - ADHS mit motorischen Störungen gem. ICD-10 Codierung F84.4, - Mukoviszidose, - erworbene und/ oder angeborene schwere geistige Behinderung,

8 - schwere neurologische Erkrankungen wie z.b. ALS, Wachkomapatienten, M. Parkinson, - palliativmedizinische Betreuung, - Autismus. Vereinbarung 2008 in SH Praxisbesonderheiten KV-Bereich Schleswig-Holstein (2008) (1) Die im Rahmen von DMP gesondert entstandenen Verordnungskosten sind bislang nicht gesondert erfasst worden und fließen aus diesem Grund in die Berechnung der Richtgrößen ein. Die Vertragspartner vereinbaren, dass leitlinienkonforme Verordnungen entsprechend der von der Risikostrukturausgleichsverordnung gesetzten Rahmenbedingungen für DMP-Patienten als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen sind. (2) Bei der Richtgrößenprüfung Heilmittel sind die auf folgende Indikationen entfallenden Verordnungskosten in jedem Fall als Praxisbesonderheit ( absolute Praxisbesonderheiten ) zu berücksichtigen: Lymphabflussstörungen infolge onkologischer Erkrankungen in den ersten 12 Monaten, postoperativ in den ersten 2 Monaten auftretende komplexe Schädigungen oder Funktionsstörungen der Stütz- und Bewegungsorgane, Multiple Sklerose in fortgeschrittenem Stadium, Apoplex, Hemiparese, spastische Di- oder Tetraplegie, schwere körperliche Behinderung bei Kindern. (3) Bei der Richtgrößenprüfung Heilmittel sind die auf folgende Indikationen entfallenden Verordnungskosten als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen (sofern diese nicht bereits als absolute Praxisbesonderheit herausgerechnet wurden), wenn nachgewiesen wird, dass eine der Anzahl nach gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt erhöhte Anzahl von Patienten mit diesen Indikationen behandelt wurde ( relative Praxisbesonderheiten ): komplexe zerebrale Dysfunktion bei Krankheiten der ICD-10-Codierungen: G10, G11, G12, G13, G80, zerebrale Anfallsleiden oder neurodegenerative bzw. metabolische bzw. muskuläre Systemerkrankungen, angeborene oder erworbene Paresen, zentral oder peripher (z. B. Zerebralparese, Plexusparese) gem. ICD-10-Codierung G71, G80 bis G82, Q68.8, schwere, tiefgreifende Entwicklungsstörungen bei Krankheiten der ICD-10-Codierungen: F80, F82, F83, F84.0 bis F84.3, F84.5, ADHS mit motorischen Störungen gem. ICD-10 Codierung F84.4, Mukoviszidose, erworbene und/oder angeborene schwere geistige Behinderung, schwere neurologische Erkrankungen wie z. B. ALS, Wachkomapatienten, M. Parkinson, palliativmedizinische Betreuung, Autismus. Heilmittel-Verordnungen, die mit Frühförderung gekennzeichnet sind, sind für die Zeiträume von der Prüfung herauszunehmen, in denen keine regionale Vereinbarung nach 30 ff SGB IX in Verbindung mit der Frühförderverordnung vom abgeschlossen ist. Kennzeichnend für die Frühförderung ist die Notwendigkeit heilpädagogischer Maßnahmen.