Logopädie-Verordnung Fakten und Mythen

Transkript

1 Ärzte und Sprachtherapeuten im Dialog Rheine, Logopädie-Verordnung Fakten und Mythen Dr. med. Dominica Schroth Beratende Ärztin Stellvertretende Geschäftsbereichsleiterin

2 Agenda 1) Heilmittelkatalog 2) Heilmittelrichtlinie 3) Patienteninformationen 4) Prüfung und Richtgrößen 5) Besonderer Verordnungs- und langfristiger Heilmittelbedarf Seite 3

3 Heilmittel Maßnahmen der Physikalischen Therapie Verordnung auf Muster 13 Podologischen Therapie Verordnung auf Muster 13 Stimm-, Sprech- u. Sprachtherapie Verordnung auf Muster 14 Ergotherapie Verordnung auf Muster 18 Seite 4

4 Keine Heilmittel Keine Maßnahmen der Heilmittel-Richtlinien sind Rehabilitationssport und Funktionstraining Verordnung auf Muster 56 Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation Verordnung auf Muster 61 (seit dem entfällt das Muster 60, der Antrag zum Antrag ) Diese Kosten laufen nicht in die Heilmittel-Statistik ein Seite 5

5 Heilmittelkatalog Indikation: Indikationsschlüssel = Diagnosegruppe + Leitsymptomatik Diagnosegruppen mit abschließender oder beispielhafter Aufzählung ICD-10-Code! Ziel der Therapie Heilmittelverordnungen im Regelfall Vorrangiges Heilmittel: abschließende Aufzählung Optionales Heilmittel: wenn für Patienten das vorrangige nicht möglich ist Ergänzendes Heilmittel: max. 1 ergänzendes Heilmittel erlaubt Das korrekte und vollständige Ausfüllen der Vordrucke schafft VO-Sicherheit Seite 6

6 Heilmittel-Richtlinie 8 Verordnung außerhalb des Regelfalls Alternativ zur Erst- oder Folgeverordnung anzukreuzen, wenn sich mit der vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge gemäß Heilmittelkatalog die Behandlung nicht abschließen lässt. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist. Die Angabe einer Begründung im unteren Bereich des Verordnungsvordrucks ist immer erforderlich Seite 7

7 Heilmittel-Richtlinie 6 Keine Heilmittel Bei Kindern, wenn pädagogische, heilpädagogische oder sonderpädagogische Maßnahmen geboten sind (dann nur bei medizinischer Indikation) Bei Kindern in der Interdisziplinären Frühförderung Seite 8

8 Heilmittel-Richtlinie 11 Hausbesuche nur bei medizinischer Notwendigkeit Behandlung in einer Einrichtung (z. B. Fördereinrichtung) allein ist keine Begründung für einen Hausbesuch Kinder und Jugendliche, die ganztägig in einer auf deren Förderung ausgerichteten Tageseinrichtung untergebracht sind kein Hausbesuch (ausgelagerte Praxistätigkeit des Therapeuten) Seite 9

9 Heilmittelrichtlinie 34 Ärztliche Diagnostik bei Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schluckstörungen Vor der Erstverordnung einer Stimm-, Sprech- und/oder Sprachtherapie ist eine Eingangsdiagnostik (gemäß Verordnungsvordruck) notwendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbildabhängig die in Absatz 4 genannten Maßnahmen durchzuführen, zu veranlassen oder zeitnah erhobene Fremdbefunde heranzuziehen. Seite 10

10 Patienteninformation Navigation Dienste Patienteninformation Seite 11

11 Entwicklung Richtgrößenprüfung in Westfalen-Lippe Anzahl erstinstanzlicher Regresse Heilmittel Arzneimittel Prüfjahr Seite 12

12 Richtgrößen Heilmittel nach Altersgruppen 2017 Fachgruppe Allgemeinmediziner, Praktische Ärzte, haus. Internisten (mit HZV) 8,11 3,95 7,51 14,01 Chirurgen 3,31 7,88 12,53 13,09 HNO-Ärzte 26,60 2,60 3,86 3,95 Kinder- und Jugendärzte 17,76 13, Kinder- und Jugendpsychiater 40,88 3, Nervenärzte, FA für Neurologie u. Psychiatrie 6,10 9,94 14,73 22,34 Neurologen 2,82 15,09 22,06 22,49 Orthopäden 14,25 18,34 20,81 21,92 Psychiater, FA für Psychiatrie u. Psychotherapie 9,85 7,58 7,92 14,59 Reha-Ärzte 38,63 55,03 68,78 83,76 Seite 13

13 Berechnung Heilmittel-Richtgrößenvolumen Seite 14

14 Statistische Auffälligkeiten Beratungen sind durchzuführen, wenn das Richtgrößenvolumen um mehr als 15% überschritten wird z. B. Jahresrichtgrößenvolumen: % = Bei Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 25% wird Unwirtschaftlichkeit vermutet z. B. Jahresrichtgrößenvolumen: % = Bei erstmaliger Unwirtschaftlichkeit folgt individuelle regressersetzende Beratung. Überschreitungen können durch Praxisbesonderheiten begründet sein Seite 15

15 Heilmittel und Regressschutz Fazit Steuerung über Richtgrößen durch Praxis-EDV möglich? ICD-10 Code auf der Verordnung angeben. Medizinische Indikation und Verordnungsfähigkeit nach der Heilmittel-Richtlinie gegeben? Passive Verordnungen (Massage/Fango) und Syndromsdiagnosen prüfen! Logopädie/Ergotherapie: Indiziert oder Wunschverordnung? Dokumentation Seite 16

16 Heilmittelrichtlinie 34 Ab dem wurden erstmalig verbindliche Ausnahmen vereinbart und in einer Diagnoseliste zusammengefasst unterteilt nach Bundeweite Praxisbesonderheiten Langfristiger Heilmittelbedarf Seite 17

17 ICD-10-Code schafft Verordnungssicherheit Seite 18

18 Praxisbesonderheiten (ab 2017 Besonderer Verordnungsbedarf ) Liste bundesweiter Praxisbesonderheiten (teilweise mit zeitlicher Beschränkung) ICD-10-Code, Diagnose und Indikationsschlüssel Cave: Ablaufdatum beachten Seite 19

19 Besonderer Verordnungsbedarf (Beispiele aus der Liste der Diagnosen) Virusenzephalitis Bösartige Neubildungen des Gehirns, der Meningen, der Nerven... Hereditäre Ataxie Morbus Parkinson (Stadien 3 und 4) Multiple Sklerose Hemiparese/ Hemiplegie Intrazerebrale Blutung, Hirninfarkt Verletzung der Nerven und des Rückenmarks (HWS, BWS, LWS) Polyarthritis, Arthritis bei Psoriasis oder gastrointestinalen Erkrankungen Klumpfuß, Schiefhals, Neurodystrophie Zustand nach operativen Eingriffen (Major-Amputation, Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, Kreuzbandruptur, TEP- Hüfte, Knie, Schultergelenk) Seite 20

20 Langfristiger Heilmittelbedarf Beispiele für Diagnosen (1/2) Primäres Parkinson-Syndrom (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr) Muskeldystrophie, z.b. Typ Duchenne Infantile Zerebralparese Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie Wachkoma Enzephalozele Angeborener Hydrozephalus Angeborene Fehlbildungen des Gehirns und des Rückenmarks Spina bifida Marfan-Syndrom Folgen einer intrakraniellen Verletzung (S06.1 bis S06.9) Seite 21

21 Langfristiger Heilmittelbedarf Beispiele für Diagnosen (2/2) Skoliose beim Kind/Jugendlichen Reduktionsdefekte der Extremitäten (z.b. Contergan) Arthrogryposis multiplex congenita Elephantiasis, hereditäres Lymphödem Bösartige Neubildungen nach OP/ Radiatio (LY3) Gaumenspalte mit Lippenspalte Autismus Down-Syndrom, Edwards- und Patau-Syndrom Turner-Syndrom Mukoviszidose Seite 22

22 Ab 2017 ist alles besser Zertifizierung der Software zur Verordnung von Heilmitteln Erweiterung der Formulare (Muster 13/14/18) um einen 2. ICD-10 Code/Änderung der Heilmittel-RL Seite 23

23 Ab 2017 ist alles besser Liste der Praxisbesonderheiten wird durch Liste besondere Verordnungsbedarfe fortgeführt und erweitert (KBV + GKV-Spitzenverband) Geriatrische Syndrome Sekundäres Parkinson-Syndrom Entwicklungsstörungen bei Kindern (F83) Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache (F80.1, F80.2-) Chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode Versorgung von Schulterläsionen Systemkrankheiten des Bindegewebes Kyphosen, Skoliosen, juvenile Osteochondrosen Seite 24

24 Ab 2017 ist alles besser Der Langfristige Heilmittelbedarf nach 32 Abs. 1a SGB V wird ebenfalls erweitert Torticollis spasticus Syringomyelie und Syringobulbie Systemischer Lupus erythematodes Thalidomid-Embryopathie Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vorwiegender Beteiligung des Gesichtes Deletion des kurzen Armes des Chromosoms 5 Fragiles-X Chromosom Chronische obstruktive Lungenkrankheiten Seite 25

25 Ab 2017 ist alles besser Vereinfachung des Antragsverfahrens für Langfristdiagnosen Kein Genehmigungsverfahren bei gelisteten Diagnosen Bei nicht gelisteten Diagnosen: Genehmigungsverfahren Antrag des Versicherten Kopie einer Verordnung ggf. Einbeziehung des MDK Genehmigung kann unbefristet erfolgen; nicht unter einem Jahr Regelfall muss für den Antrag nicht mehr durchlaufen werden Seite 26

26 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!