Geburtshilfliche Schmerztherapie - Periduralkatheter -

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1 Geburtshilfliche Schmerztherapie - Periduralkatheter - Bei vielen Frauen treten zum Ende der Schwangerschaft in der Phase der Geburtseinleitung sehr starke Wehenschmerzen ein. Diese Schmerzen können unbehandelt häufig nicht ertragen werden. Die moderne geburtshilfliche Schmerztherapie kennt verschiedene Ansätze der Behandlung dieser Leiden unter der Geburt. Die Geburtshelfer/Hebammen können mit Schmerz - und Verspannungen lösenden Bädern häufig schon deutliche Linderung erreichen. Auch unterschiedliche Akupunkturtechniken kommen erfolgreich zum Einsatz. Ist dieses Risiko und Nebenwirkungsarme Spektrum der Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft und der Schmerz der Entbindenden immer noch nicht ausreichend gelindert, so kann der Gynäkologe versuchen mit Schmerzmedikamenten die Situation zu entspannen. Da diese Art der Behandlung aber bereits auf zwei Patienten einwirkt, nämlich die werdende Mutter und ihr Kind, sind den Schmerzmittelgaben enge Grenzen gesetzt. Zu diesem Zeitpunkt kommt immer häufiger der Ruf nach geburtshilflicher Schmerztherapie mittels Periduralkatheter an den Anästhesisten. Bevor nun aber auf die verschiedensten Aspekte dieses Verfahrens eingegangen wird, soll ein kurzer Seitenblick auf ein juristisches Problem der Behandlung mit dieser Technik angesprochen werden: Die Anlage eines Periduralkatheters gilt nach allgemein akzeptierter Übereinkunft als eine Behandlungsmaßnahme, die der schriftlichen Einwilligung der Behandelten bedarf. Selbstverständlich muss eine Einwilligung vor der jeweiligen Behandlung eingeholt werden. Nun sind aber einige vom Wehenschmerz besonders betroffene Frauen zu diesem Zeitpunkt, da der Anästhesist zu ihnen kommt, nicht mehr wirklich aufnahmefähig für die doch etwas umfassenderen Erklärungen, für Fragen zur gesundheitlichen Vorgeschichte und für die Schilderungen der kommenden Vorgehensweise. Somit ist oftmals für die Frau keine befriedigende Aufklärung möglich, für den Anästhesisten keine eindeutige Klärung wichtiger Fragen erzielbar und für den Juristen keine rechtskräftige Aufklärung gegeben. Dieser für alle Beteiligten unbefriedigende Missstand ist vermeidbar, wenn sich die Schwangere frühzeitig informieren kann und so zu einem Zeitpunkt vollster und uneingeschränkter Aufmerksamkeitsfähigkeit bereits ihre Meinung zu dieser Technik der Schmerzausschaltung bilden kann. Es ist erklärtes Ziel der folgenden Darstellungen zur geburtshilflichen Schmerztherapie mittels Periduralkatheter, hierzu bei zu tragen.

2 Um die Wirkweise einer Schmerztherapie mittels Periduralkatheter verstehen zu können, müssen einige Grundlagen über den Vorgang der Schmerzleitung und Schmerzwahrnehmung bekannt sein: Das menschliche Gehirn ist die Schaltzentrale aller Gedanken, Gefühle, positiven und negativen Empfindungen, also auch der Ort der Schmerzwahrnehmung und Verarbeitung. Es ist auch die Befehlszentrale für alle unsere durch Muskeln vermittelten Regungen und Bewegungen. Außerdem werden von hier aus, quasi nebenbei, noch viele Funktionen unseres Körpers gesteuert, von denen wir normalerweise nichts bemerken. Um nun den menschlichen Organismus in der uns bekannten, genialen Art und Weise führen und lenken und durch eine Umwelt voller Gefahren manövrieren zu können, benötigt das Gehirn ein umfassendes Systems der Informationszuführung und der Befehlsweiterleitung an die ausführenden Körperregionen. Diese Logistikleistung vollbringt unser peripheres Nervensystem, das vom Gehirn kommend, vorerst als dickes Faserbündel, Rückenmark genannt, weiter in die Randbereiche unseres Körpers zieht. Das Rückenmark stellt also den, dem Gehirn angelagerten, ersten kräftigen Leitungsstrang dar, welcher sich später auf seinem Weg zu sämtlichen Körperregionen immer weiter auffasern wird, um am Ende jede noch so kleine Einheit unseres Körpers mit der Schaltzentrale Gehirn zu verbinden. Dem Rückenmark kommt eine zentrale Rolle der Informationsübertragung im Körper zu. Es verläuft zu seinem Schutz im knöchernen Wirbelkanal. Hier wird das Rückenmark neben dem knöchernen Schutzgerüst zusätzlich von mehreren Häuten umgeben und geschützt. Die äußerste dieser Schichten ist besonders derb und hat daher den Namen Dura mater (lat.: harte Hirnhaut).

3 Kommt es nun an irgendeiner Stelle des Körpers zu einer schmerzhaften Aktion, so wird dieser Schmerzreiz in Windeseile von den peripheren Nerven über das Rückenmark an die Schaltzentrale Gehirn gemeldet. Hierbei können die Nervenbahnen diese Information mit Geschwindigkeiten von bis zu 120 m/s fortleiten. Im Gehirn wird diese Information zur bewussten Wahrnehmung und der Mensch leidet. Wird die Übertragung eines solchen Schmerzreizes aber unterbrochen, so kommt es auch zu keiner Wahrnehmung, und dem Menschen geht es weiterhin gut. Genau dies ist das Wirkprinzip der Periduralanästhesie! Der Anästhesist platziert über eine Punktionskanüle einen ca. 1mm starken Kunststoffkatheter außen auf der Dura mater. Dies geschieht normaler Weise zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbel. Spritzt er nun über diesen Kunststoffschlauch ein Medikament zur örtlichen Betäubung, so verteilt sich dieses rund um die harte Hirnhaut, dringt langsam zu den Nervenleitungen des Rückenmarks vor und unterbricht die Informationsleitung. Übrigens, das griechische Wort peri heißt rund herum, und schon erklärt sich auch der Begriff Periduralkatheter: Der Name ist das Programm. Die Punktion zur Anlage eines Periduralkatheters erfolgt gewöhnlich am sitzenden Patienten. Der Rücken sollte zu einem Rundrücken (Katzenbuckel) gebeugt sein und es sollte ganz still gesessen werden, denn die Punktionskanüle muss millimetergenau platziert werden. Eine mit einer sehr feinen Kanüle vorher gesetzte örtliche Betäubung macht die Punktion nahezu schmerzfrei.

4 Im Anschluss an die Punktion wird der Kunststoffkatheter mittels Pflasterverband den Rücken herauf bis zur Schulter fixiert und damit gegen herausrutschen gesichert. Über einen abschließend montierten Bakterienfilter kann nun die Behandlung mit örtlichen Betäubungsmitteln und/oder Schmerzmitteln beginnen. Hierbei wirken die Substanzen zum absolut überwiegenden Anteil am Ort der Injektion, also im Bereich des Rückenmarks. Eine unerwünschte direkte Mitbehandlung des Kindes findet nicht statt. Innerhalb von ungefähr 20 Minuten erreicht dieses Verfahren seinen maximalen Effekt; immerhin muss die harte Hirnhaut (Dura) noch vom Medikament durchdrungen werden. Während dieser Zeit sollte die Schwangere auf dem Rücken liegen, weil in Seitenlage das örtliche Betäubungsmittel der Schwerkraft folgen, nach unten sickern und nur die untere Körperhälfte vom Wehenschmerz befreien würde. Je nach eingesetztem Medikament und/oder Medikamentenmischung tritt als Nebenwirkung des Verfahrens nahezu regelhaft ein dezentes Wärmegefühl in der unteren Körperhälfte ein. Es kann gelegentlich auch zu Kribbelgefühlen, zu Taubheit in Beinen, Po oder Genitale kommen. Ist dies der Fall, so ist auch die Muskelkraft gemindert und die Schwangere sollte nicht mehr aufstehen. Es ist heut zu Tage aber auch möglich mit anderen Medikamenten / Medikamentenmischungen eine hervorragende Schmerzlinderung zu erreichen und diese Nebenwirkungen so drastisch zu minimieren oder gar komplett zu unterdrücken, dass die Schwangere noch gut umher laufen kann und mobil bleibt ( walking epidural ). Für diesen Zweck werden im Klinikum Bremerhaven Reinkenheide miniaturisierte Infusionspumpen eingesetzt, die bequem mitgeführt werden können und eine kontinuierliche Versorgung mit Schmerzmitteln gewährleisten.

5 Zur besseren Größeneinschätzung ist solch eine Infusionspumpe im folgenden Bild neben der elektrischen Zahnbürste des Autors abgebildet. Abschließend müssen auch die Risiken des Verfahrens benannt werden: 1. Auch Anästhesisten sind Menschen und können gelegentlich den Periduralraum mit der Punktionskanüle verfehlen. Folge wäre mangelnde Schmerzlinderung. (gelegentlich häufig = >0,1% <10%) 2. Wird die harte Hirnhaut versehentlich durchstochen, so können heftige Kopfschmerzen auftreten, die auch bis zu mehreren Tagen anhalten können. (gelegentlich häufig = >0,1% <10%) 3. Jede Punktionsstelle kann sich entzünden, auch die einer Periduralkatheteranlage. (sehr selten <=0,01%) 4. Es kann bei der Punktion ein Blutgefäß getroffen werden, was einen Bluterguss erzeugt. In Extremfällen kann sogar eine Operation zur Entfernung eines Blutergusses notwendig sein, wenn dieser auf das Rückenmark drückt. (sehr selten <=0,001%) Leider ist die Behandlung mittels Periduralkatheter bei Patienten mit einer Blutungsneigung nicht einsetzbar. Manche Medikamente können eine solche Neigung bewirken. Auch schwere Wirbelsäulenleiden können das Verfahren verhindern. Die Behandlung mittels Periduralkatheter zur Linderung des Wehenschmerzes gilt heute als Goldstandard gegenüber anderen Verfahren der Schmerzlinderung. M. F. Hauenschild Oberarzt Anästhesie Institut für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Klinikum Bremerhaven Reinkenheide