8 Die Gesetzliche Krankenversicherung

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1 8 Die Gesetzliche Krankenversicherung 8.1 Einführung Krankheit bedeutet für die davon Betroffenen nicht nur einen unmittelbaren Wohlfahrtsverlust. Darüber hinaus werden diese mit wirtschaftliche Folgen der Krankheit belastet, und zwar zum einen direkt mit den Ausgaben für die diversen Güter zur Gesundheitsvorsorge oder Krankheitsbehandlung, zum anderen direkt mit dem krankheitsbedingten Einkommensausfall. Die weitaus meisten Menschen sind in der Bundesrepublik Deutschland in irgendeiner Weise gegen diese wirtschaftlichen Folgen mehr oder weniger geschützt. Von überragender Bedeutung ist dabei in der Bundesrepublik Deutschland die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Der weit überwiegende Teil der Bevölkerung, nämlich 87,5 Prozent, war nach dem Mikrozensus im Mai 2003 in der GKV versichert. Ungefähr neun Prozent (9,3 %) haben eine Krankheitskostenvollversicherung bei einer Privaten Krankenversicherung abgeschlossen, zwei Prozent waren in einer besonderen Sicherungsform geschützt (Sozialhilfeempfänger, Kriegsschadenrentner, Empfänger von Unterhaltsgeld nach dem Lastenausgleichsgesetz). Lediglich 0,2 Prozent waren ohne Versicherungsschutz. 1 Das Gesundheitswesen ist auch von enormer gesamtwirtschaftlicher Bedeutung, wie am Ausmaß der Verwendung des Bruttoinlandsproduktes für Gesundheitszwecke oder an der Zahl der im Gesundheitswesen Erwerbstätigen ersichtlich ist. 2 Im Jahr 2004 hatten alle privaten und öffentlichen Haushalte, die Sozialversicherungen, die Arbeitgeber und private Organisationen in 1 Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg.): Statistisches Taschenbuch Gesundheit 2005, Berlin 2005, Tab. 9.1, eig. Ber. 2 Vgl. zum folgenden Statistisches Bundesamt (Hrsg.): Gesundheit Ausgaben, Krankheitskosten und Personal 2004 (Presseexemplar), Wiesbaden 2006.

2 Deutschland insgesamt 224,9 Milliarden Euro für Gesundheitsvorsorge, Krankenbehandlung, Rehabilitation und Pflege aufgewendet (Krankheitskosten); pro Einwohner waren das Euro. Nimmt man die Ausgaben für Investitionen in Gebäude und Anlagegüter des Gesundheitswesens hinzu, hatte sich die deutsche Gesellschaft ihre Gesundheit 234,0 Milliarden Euro kosten lassen (Gesundheitsausgaben ohne Einkommensleistungen wie Krankengeld, Verletztengeld, Erwerbsminderungsrenten, Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber). Das waren etwa 10,6 Prozent des Bruttoinlandsproduktes. Bezüglich dieser Quote wird die Bundesrepublik Deutschland innerhalb der OECD- Staaten lediglich von den USA (15,3 %) und der Schweiz (11,6 %) übertroffen. Das im internationalen Vergleich hohe finanzielle Engagement der deutschen Gesellschaft für die Gesundheit kommt auch in den Gesundheitsausgaben pro Einwohner, umgerechnet in US-Dollar aus Basis von Kaufkraftparitäten, zum Ausdruck. Der Wert für Deutschland von US-Dollar lag im oberen Drittel aller OECD-Staaten. Deutlich darüber lagen die USA mit US-Dollar und die Schweiz mit US-Dollar, nur unwesentlich darüber Frankreich mit US-Dollar. Größter Ausgabenträger war mit 131,6 Milliarden Euro bzw. 56,3 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben die Gesetzliche Krankenversicherung. An zweiter Stelle standen die privaten Haushalte und privaten Organisationen ohne Erwerbszweck, die 21,1 Milliarden (9,0 Prozent) der Ausgaben trugen. Ihr Anteil an den gesamten Gesundheitsausgaben ist nicht zuletzt wegen zahlreicher Ausgrenzungen von Leistungen aus dem Leistungskatalog der GKV und wegen umfangreicher Erhöhungen von Zuzahlungspflichten der gesetzlich Versicherten bei Inanspruchnahme von GKV-Leistungen seit 1995 deutlich gestiegen. Die übrigen Gesundheitsausgaben teilten sich in dieser Reihenfolge die private Krankenversicherungen, die soziale Pflegeversicherung, die öffentlichen Haushalte, die Arbeitgeber, die Gesetzliche Unfallversicherung und die Gesetzliche Rentenversicherung.

3 Im Jahr 2004 waren 4,2 Millionen Menschen im Gesundheitswesen tätig, was ungefähr 10,6 Prozent aller in Deutschland Erwerbstätigen entspricht. Davon übten 2,2 Millionen Personen (53,0 %) einen Gesundheitsdienstberuf z.b. als Arzt oder Krankenpfleger aus. Die Zahl der praktizierenden Ärzte stieg von in 1995 auf in 2004, so dass mittlerweile im Durchschnitt 3,4 Ärzte auf Einwohner kommen. Die Bandbreite zwischen den Bundesländern ist jedoch groß und lag zwischen 4,7 Ärzten je Einwohner in Hamburg und 2,8 Ärzten je Einwohner in Brandenburg. Auch bezüglich der Versorgungsdichte liegt die Bundesrepublik Deutschland im oberen Drittel der dreißig OECD-Staaten. Höhere Werte wiesen die Schweiz (3,8 je Einwohner) und die Niederlande (3,6) auf, während in den USA (2,4), im Vereinigten Königreich (2,3) und in Kanada (2,1) deutlich weniger Ärzte auf Einwohner kamen. Trotz der hohen Aufwendungen für Gesundheitsgüter und trotz der Vielzahl von Menschen, die direkt oder indirekt ihr Einkommen aus der Herstellung o- der Erbringung von Gesundheitsgütern erzielen, scheinen Qualität und Effizienz der Gesundheitsversorgung viel zu Wünschen übrig zu lassen. Im Detail hatte der Rat von Sachverständigen für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen die vielfältigen Qualitäts- und Effizienzmängel des deutschen Gesundheitswesens in seinem 2001 erschienenen Gutachten dargelegt. Er sprach von einem Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung in der medizinischen Versorgung 3 und kritisierte generell die Nichtausschöpfung der erheblichen Kostensenkungspotenziale einer forcierten Prävention. So hätten ca. 25 Prozent der heute anfallenden Kosten der Krankenversorgung durch die flächendeckende Einführung von Präventionsmaßnahmen eingespart werden können. 4 3 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/2001, Bd. III 4 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Gutachten 2000/2002, Bd. I

4 Auch die Qualitätsmängel des Gesundheitswesens, mehr aber der Anstieg der Ausgaben der Gesetzlicher Krankenversicherung und der Krankenversicherungsbeiträge haben den Gesetzgeber seit Ende der 1970er Jahre zu immer neuen Reformen des Gesundheitswesens und insbesondere der Gesetzlichen Krankenversicherung getrieben, von denen jedoch keine von nachhaltigem Erfolg war, sofern man diesen an einer dauerhaften Durchbrechung der Ausgabendynamik messen will. Auch das Gesundheitsreformgesetz 2000, welches am 1. Januar 2000 in Kraft getreten war, konnte die damit verbundenen großen Erwartungen nicht erfüllen. Bereits Ende 2002 sah sich die Bundesregierung genötigt, mit der Verabschiedung des Beitragssicherungsgesetzes und des 12. SGB V-Änderungsgesetzes weitere Maßnahmen zu ergreifen, die kurzfristig die Finanzierungslage der GKV stabilisieren sollten. Um nicht nur weitere Beitragssatzsteigerungen zu vermeiden, sondern sogar Beitragssatzsenkungen zu ermöglichen, hatten ein Jahr später Bundesregierung und Opposition gemeinsam das so genannte Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung beschlossen. Es war zum Beginn des Jahres 2004 in Kraft getreten und brachte insbesondere für die Versicherten Ausgrenzungen von Leistungen aus der Kostentragungspflicht der Krankenkassen sowie neue Zuzahlungsverpflichtungen und Erhöhungen bestehender Zuzahlungsverpflichtungen. Allerdings war es damit nicht, wie von der Gesundheitsministerin versprochen, gelungen, die Versicherten durch eine Beitragssenkung auf GKV-durchschnittlich 13,6 Prozent zu entschädigen. Lediglich eine Rückführung auf durchschnittlich 14,22 Prozent im Jahresdurchschnitt 2004 konnte erreicht werden. Im Durchschnitt des Jahres 2005 lag der durchschnittliche Beitragssatz bei 13,73 Prozent. Der Rückgang gegenüber 2004 ist allerdings dem zum 1. Juli 2005 eingeführten allein von der Versicherten zu tragenden zusätzlichen Beitragssatz von 0,9 Prozent zu verdanken, womit die Haushalte der gesetzlichen Krankenkassen erheblich entlastet wurden Gesundheit/Gesetzliche-Krankenversicherung/Kennzahlen-und-Faustformeln/Kennzahlen-und-Faustformeln Qpdf-4629,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Kennzahlen-und-Faustformeln Q-pdf-4629.pdf,

5 Im Koalitionsvertrag haben CDU/CSU und SPD eine weitere grundlegende Reform des Gesundheitswesens angekündigt. Die Chancen auf eine Einigung standen unter einem ungünstigen Stern. Denn die Gesundheitspolitik war (neben der Steuerpolitik) eines der die Bürgerinnen und Bürger am stärksten bewegenden Themen des letzten Bundestagswahlkampfes, in den Union und Sozialdemokraten mit gegensätzlichen Vorstellungen von einem künftigen Krankenversicherungssystem getreten waren. Während die Union, wenn auch nach erheblichen Meinungsunterschieden v.a. zwischen CDU einerseits, CSU andererseits, eine Variante eines Kopfpauschalen-Modells verfocht, wollten die Sozialdemokraten (ebenso wie die Grünen und die Linke) ein Bürgerversicherungskonzept realisieren. 6 Im Juli 2006 haben sich die Fraktionen der Regierungskoalition und die Bundesregierung auf Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006 verständigt. 7 Ein Gesetzentwurf liegt mittlerweile vor. Er soll er Anfang Februar 2007 vom Bundestag verabschiedet werden und zum 1. April 2007 in Kraft treten, wozu der Bundesrat im März seine Zustimmung zum Gesetz geben müsste. Da dieses allerdings auch innerhalb der Koalition und sogar innerhalb der die Regierung tragenden Parteien stark umstritten ist, ist es fraglich, ob der Zeitplan eingehalten werden wird. Die wesentlichen Regelungen der GKV befinden sich im fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). 8 Im Folgenden werden jeweils in eigenen Ab- 6 Sowohl ein Kopfpauschalen-Konzept als auch ein Bürgerversicherungskonzept sind im Bericht der Kommission Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme dargestellt worden. (Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (Hrsg.): Bericht der Kommission Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme, Berlin 2003, S. 147 ff) Die Kommission konnte sich nicht auf eines der Modelle als Vorschlag für eine Reform der Krankenversicherung einigen. Aus dem DIW Berlin (Markus G. Grabka, Johannes Leinert, Gert G. Wagner: Die Bürgerprämie als Finanzierungsmodell für eine soziale Gesundheitssicherung; in: Soziale Sicherheit 3/2006, S ) sowie vom Rat von Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung (Sachverständigenrat zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung: Erfolge im Ausland Herausforderungen im Inland, Jahresgutachten 2004/05, Wiesbaden 2004, S ) wurden in der Folge Modelle entwickelt, welche Elemente beider Grundkonzepte übernahmen. 7 Die Eckpunkte sind vom Bundesgesundheitsministerium unter in das Internet gestellt worden. Vgl. aus gewerkschaftlicher Perspektive zu den Eckpunkten Heinz Stapf-Finé: Eckpunkte der Gesundheitsreform, Die Versicherten sind die Verlierer sie müssen höhere Beiträge und Kopfpauschalen zahlen; in: Soziale Sicherheit 7/2006, S Zur Einführung in das Recht der GKV siehe Ingwer Ebsen, Franz Knieps: Krankenversicherungsrecht; in: Bernd Barob von Maydell, Franz Ruland (Hrsg.): Sozialrechtshandbuch, Baden-Baden 2003 (3. Aufl.).

6 schnitten die im SGB V und ggf. in weiteren Rechtsvorschriften enthaltenen Regelungen - der Versicherungspflicht und berechtigung in der GKV, - der Leistungen der GKV sowie - der Organisation und der Finanzierung der GKV dargestellt. Die besonders umstrittenen und deswegen interessanten Regelungen der Erbringung von Leistungen, deren Kosten die GKV übernimmt, werden hier nicht dargestellt werden können. 8.2 Die Versicherten der GKV Das SGB V unterwirft bestimmte Bevölkerungsgruppen der Versicherungspflicht ( 5), aus der allerdings einige Gruppen kraft Gesetz ( 6, 7) oder auf eigenen Antrag hin ( 8) wieder ausgenommen werden (Versicherungsfreiheit). Über die Pflichtversicherten hinaus können der GKV auch bestimmte, in 9 abschließend definierte Bevölkerungsgruppen aufgrund freiwilligen Beitritts angehören (Versicherungsrecht, freiwillige Versicherung). Schließlich gewährt die GKV Familienangehörigen von Pflicht- oder freiwilligen Mitgliedern unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfreien Versicherungsschutz ( 10 Familienversicherung). Zu den kraft Gesetz nach 5 SGB V Versicherungspflichtigen, die nicht auf Grund von 6 SGB V als Versicherungsfreie gelten und die damit letztendlich in der GKV zwangsweise versichert sind, zählen neben einigen anderen Personengruppen im Wesentlichen: - alle mehr als geringfügig gegen Entgelt auf Basis eines privat-rechtlichen Arbeitsvertrages beschäftigten Arbeitnehmer, sofern ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die so genannte Versicherungspflichtgrenze (oder m.a.w. Jahresentgeltgrenze) nicht übersteigt. Die Versicherungspflicht-

7 grenze liegt in 2007 bei Euro, auf den Monat umgerechnet bei Euro einheitlich für das gesamte Bundesgebiet; - alle Personen, die zu ihrer Berufsausbildung gegen Arbeitsentgelt beschäftigt werden; - Arbeitslose mit Bezug von Arbeitslosengeld sowie Teilnehmer an beruflichen Fortbildungs- und Umschulungsmaßnahmen mit Bezug von Unterhaltsgeld; - Bezieher von Arbeitslosengeld II, sofern sie nicht als Familienangehörige mitversichert sind; - Landwirte, ihre mithelfenden Familienangehörigen und Altenteiler nach dem Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte; - Künstler und Publizisten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz; - Studenten i.d.r. bis zum Abschluß der 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres; - Rentner und Rentenantragsteller unter der Voraussetzung einer von ihnen erfüllten Vorversicherungszeit. Die Versicherungspflicht von Rentnern und Rentenantragstellern setzt voraus, dass diese neun Zehntel der zweiten Hälfte der Zeit zwischen erstmaliger Aufnahme einer Erwerbstätigkeit und Rentenantragstellung in der GKV versichert gewesen sind. 9 Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten u.a. in Zeiten des Bezuges von Krankengeld, Mutterschaftsgeld oder Erziehungsgeld, während der Elternzeit und während der Ableistung von Grundwehr- oder Zivildienst. Von den erwähnten Ausnahmen (Landwirte, Künstler, Publizisten) abgesehen, sind hauptberuflich selbständige Erwerbstätige grundsätzlich nicht in der GKV pflichtversichert. (Siehe auch 5 Abs. 5 SGB V.) Nicht versicherungspflichtig sind auch von wenigen Ausnahmen abgesehen alle Nicht-Erwerbspersonen. 9 Z.B.: Wenn zwischen erstmaliger Aufnahme einer Erwerbstätigkeit und Rentenantragstellung genau 40 Jahre vergangen sind, muss der Rentner bzw. Rentenantragsteller neun Zehntel der zweiten zwanzig Jahre dieses Zeitraums, also 18 Jahre in der GKV versichert gewesen sein, um auch als Rentner in der GKV pflichtversichert zu sein.

8 Nicht in der GKV pflichtversichert sind außerdem einige bestimmte Personengruppen, die kraft Gesetzes aus der Versicherungspflicht ausgenommen sind oder die sich auf Antrag an die Krankenkasse hin aus der Versicherungspflicht befreien lassen (Versicherungsfreiheit). Kraft Gesetz versicherungsfrei sind v.a. - privatrechtliche beschäftigte Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die so genannte Versicherungspflichtgrenze (oder m.a.w. Jahresentgeltgrenze) übersteigt. ( 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) Diese beträgt wie erwähnt in Euro monatlich. Wenn das regelmäßige Arbeitsentgelt vom Beginn der Beschäftigung an die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, sind die Arbeitnehmer von diesem Zeitpunkt an versicherungsfrei. Für Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Arbeitsentgelt erst nach Beginn der Beschäftigung die Versicherungspflichtgrenze überschreitet, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des betreffenden Kalenderjahres, vorausgesetzt, das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt übersteigt auch die (unter Umständen angehobene) Versicherungspflichtgrenze des folgenden Jahres; - Beamte und ähnliche Personengruppen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Fortzahlung ihrer Bezüge im Krankheitsfall sowie Anspruch an den Staat auf Beihilfen bei Krankheit oder Heilfürsorge haben; - pensionierte Beamte und ähnliche Personengruppen mit Anspruch auf Ruhegeld oder ähnliche Bezüge, sofern sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfall nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben; - Studenten sind insoweit versicherungsfrei, wie sie während der Dauer ihres Studiums gegen Entgelt beschäftigt sind und dabei im Gesamterscheinungsbild vorwiegend als Student anzusehen sind 10 (Studenten sind auch in geringfügig entlohnter Beschäftigung versicherungsfrei, jedoch 10 Nach Auskunft der Techniker Krankenkasse, Niederlassung Kassel, vom gilt eine von einem Studenten ausgeübte Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt dann als versicherungsfrei, wenn sie regelmäßig nicht mehr als 20 Wo-

9 muss der Arbeitgeber Beiträge in Höhe von 13 Prozent der Einkünfte des Studenten aus der geringfügig entlohnten Beschäftigung entrichten); allerdings bezieht sich die Versicherungsfreiheit nur auf das Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung; eine Versicherungspflicht aufgrund 5 Abs. 1 Nr. 9 bleibt bestehen ( 6 Abs. 3 Satz 2 SGB V); - Personen, die eine geringfügige Beschäftigung im Sinne des 8 SGB IV ausüben. Die geringfügig Beschäftigten machen die weitaus größte Gruppe der Versicherungsfreien aus. Neben diesen Personengruppen, die automatisch bei Vorliegen der im Gesetz genannten Befreiungstatbestände aus der Versicherungspflicht genommen werden, gibt es Personengruppen, die Versicherungsfreiheit bei ihrer Krankenkasse erst beantragen müssen, bevor sie aus der Versicherungspflicht entlassen werden. Voraussetzung dafür, dass sie die Versicherungsfreiheit beantragen können, ist, dass sie wegen eines der in 8 Abs. 1 SGB V aufgezählten Merkmale versicherungspflichtig werden würden. Dazu gehören u.a. - die Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze: Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Arbeitsentgelt über der früheren Versicherungspflichtgrenze lag, von der neuen aber überschritten wird und die damit unter die Versicherungspflicht fallen, können die Befreiung bei ihrer Krankenkasse beantragen, - Rentenbezug oder -antrag, - Einschreibung als Student. Von den Bürgern, die nicht in der GKV pflichtversichert sind bzw. die aus der Versicherungspflicht befreit sind, haben einige das Recht, sich freiwillig in der GKV zu versichern. Die versicherungsberechtigten Personengruppen werden in 9 SGB V abschließend aufgezählt. Es sind dies im Wesentlichen: chenstunden umfaßt; eine Verdienstgrenze ist dabei nicht zu beachten. Die Arbeitszeit kann auch mehr als 20 Stunden betragen, wenn die Tätigkeit von vorne herein auf zwei Monate oder 50 Tage begrenzt ist.

10 - Mitglieder einer gesetzlichen Krankenkasse, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden: Hierbei handelt es sich v.a. um Arbeiter und Angestellte, deren Arbeitsentgelt im Laufe ihrer Beschäftigung die Versicherungspflichtgrenze übersteigt oder die ihre abhängige Beschäftigung aufgeben und anstatt dessen selbständig erwerbstätig werden, des Weiteren um Beschäftigte im öffentlichen Dienst, die aus dem Angestellten- in den Beamtenstatus wechseln, sowie um Studenten, die das 14. Fachsemester oder das 30. Lebensjahr überschreiten. Solche Personen werden nach Eintritt eines solchen Ereignisses aus ihrer Versicherungspflicht entlassen. Sie haben jedoch das Recht, sich in der GKV freiwillig weiter zu versichern, wenn sie - in den fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht mindestens 24 Monate oder - unmittelbar vor dem Ausscheiden 12 Monate lang ununterbrochen in der GKV versichert waren; auf die erforderlichen Vorversicherungszeiten werden angerechnet Zeiten der Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse (außer Zeiten der Mitgliedschaft als Rentenantragsteller) und Zeiten der Familienmitversicherung; - Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt aus ihrer ersten Beschäftigung nach einer Berufsausbildung bereits die Versicherungspflichtgrenze übersteigt und die deswegen von vorne herein versicherungsfrei sind; - Personen, deren Mitversicherung als Familienangehörige erlischt (z.b. bei Kindern wegen Überschreitens der Altersgrenze) oder die aufgrund der Bestimmungen des 10 Abs. 3 SGB V nicht familienmitversichert sind; mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 müssen sie nunmehr die gleiche Vorversicherungszeit nachweisen wie Personen, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, also eine Versicherungszeit von - mindestens 24 Monaten in den fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der Familienversicherung oder - nicht unterbrochenen 12 Monaten unmittelbar vor dem Ausscheiden aus der Familienversicherung.

11 Die Krankenkasse darf einen Antrag auf freiwilligen Beitritt nicht ablehnen. Sie darf auch keine Leistungseinschränkungen oder ausschlüsse (Ausnahme: Krankengeld) für freiwillig Versicherte vorsehen oder von diesen höhere Beiträge wegen Vorerkrankungen verlangen. Um die Versicherungsberechtigten sowie um die Versicherungspflichtigen, welche sich auf Antrag aus der Versicherungspflicht befreien lassen können, konkurrieren die Krankenkassen als Träger der GKV und private Krankenversicherungsunternehmen. (Es ist wichtig, diese Konkurrenz von GKV einerseits, PKV andererseits um diese Personengruppen zu unterscheiden von der Konkurrenz innerhalb der GKV zwischen den einzelnen Krankenkassen um Versicherungspflichtige und berechtigte!) Ohne dass für sie Beiträge entrichtet werden müssen, sind nach 10 SGB V Ehegatten und Kinder eines Pflicht- oder freiwilligen Mitglieds der GKV versichert unter der Voraussetzung, dass sie - ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der BRD haben, - nicht selbst Pflicht- oder freiwilliges Mitglied der GKV sind (z.b. die Ehepartnerin eines Mitgliedes, die selbst mehr als geringfügig als Arbeitnehmerin beschäftigt ist; Ausnahme: Studenten und Praktikanten, die nach 5 Abs. 1 Nr. 9 und 10 versicherungspflichtig wären, sind beitragsfrei als Familienangehörige versichert, sofern sie die übrigen Bedingungen erfüllen; ebenso geht bei Empfängern von Arbeitslosengeld II die Familienversicherung der eigenen Versicherungspflicht vor [ 5 Abs. 2a SGB V]), - nicht versicherungsfrei sind (z.b. als Beamter beschäftigter Ehepartner einer mehr als geringfügig beschäftigten Arbeitnehmerin wird nicht beitragsfrei mitversichert; Ausnahme: wegen geringfügiger Beschäftigung Versicherungsfreie werden als Familienangehörige mitversichert), - nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und - kein Gesamteinkommen (im Sinne des 2 Abs. 1 EStG, d.h. inclusive z.b. Mieten und Zinsen [siehe 16 SGB IV]) von im Monat regelmäßig mehr als einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach 18 SGB

12 IV 11 haben (2007: 350 Euro); für geringfügig entlohnte Beschäftigte beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 Euro. In die beitragsfreie Familienversicherung werden, sofern die o.a. Voraussetzungen erfüllt sind, Kinder von Mitgliedern einbezogen - grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres 12, darüber hinaus - bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind, - bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung 13 (einschließlich Hochschulausbildung) befinden oder ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr leisten, evtl. über das 25. Lebensjahr hinaus, sofern Wehr- oder Zivildienst geleistet worden ist, - ohne Altersgrenze bei Behinderung (unter bestimmten Voraussetzungen). Kinder werden jedoch nicht beitragsfrei familienmitversichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte des GKV-Mitglieds selbst kein GKV-Mitglied ist und sein Gesamteinkommen im steuerrechtlichen Sinn im Monat ein Zwölftel der (Jahres-) Versicherungspflichtgrenze, also die monatliche Versicherungspflichtgrenze ( Euro) übersteigt und regelmäßig höher ist als das Gesamteinkommen des GKV-Mitglieds. 11 Die Bezugsgröße ist das durchschnittliche Bruttoarbeitsentgelt aller Arbeitnehmer, das der Rentenberechnung in der GRV zugrunde gelegt wird, im vorvergangenen Kalenderjahr. Sie ist für 2007 in Bezug auf die GKV bundeseinheitlich auf Euro monatlich festgelegt worden. Ein Siebtel davon sind 350 Euro. 12 Abhängig erwerbstätige Jugendliche unter 18 Jahre sind allerdings pflichtversichert, daher nicht beitragsfrei familienversichert. (Auskunft der Techniker Krankenkasse Kassel vom ) 13 Auszubildende mit Entgelt sind allerdings pflichtversichert; es kann sich bei der eine Familienmitversicherung begründenden Berufsausbildung z.b. um eine unentgeltliche überbetriebliche Ausbildung handeln. (Auskunft der Techniker Krankenkasse Kassel vom ; vgl. auch 249 Abs. 2 Nr. 1 SGB V)

13 8.3 Die Leistungen der GKV Die GKV schützt hauptsächlich gegen die wirtschaftlichen Folgen von Krankheit, die zum einen im besonderen Bedarf an Dienstleistungen und Sachgütern zur Krankheitsbehandlung, zum anderen im krankheitsbedingten Einkommensausfall bestehen. Das heißt, die GKV übernimmt zum einen vollständig oder teilweise die Kosten bestimmter Dienst- und Sachleistungen v.a. zur Prävention oder Behandlung von Krankheiten, zum anderen ersetzt sie Teile des wegen Krankheit oder Mutterschaft entgangenen Einkommens (Krankengeld, Mutterschaftsgeld). Das Leistungsrecht der GKV folgt bestimmten Grundsätzen, die allerdings zuletzt z.t. durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) aufgeweicht worden sind. So gilt erstens das so genannte Bedarfsprinzip, wonach die GKV jedem die nach medizinischen Kriterien zur Vorbeuge, Früherkennung oder Behandlung einer Krankheit erforderlichen Leistungen finanziert, soweit deren Kosten nicht vom Versicherten durch Selbstbeteiligungen selbst zu tragen sind. Eine Differenzierung der Sach- und Dienstleistungen nach Zahl und Höhe der erbrachten Versicherungsbeiträge darf nicht erfolgen. Zweitens: Die Träger der GKV müssen und dürfen nur solche Leistungen finanzieren, welche das SGB V vorschreibt oder zuläßt. Die meisten Leistungen sind von den Trägern der GKV zwingend zu gewähren, sofern die Voraussetzungen für den Leistungsbezug von den Versicherten erfüllt sind. Andere Arten als die gesetzlichen Regelleistungen" oder Muss-Leistungen" oder im Umfang darüber hinausgehende Leistungen sind ihnen nur in einem engen gesetzlichen Rahmen gestattet (so genannte satzungsgemäße Mehrleistungen oder Kann-Leistungen"; z.b. können die Krankenkassen nach 40 Abs. 1 SGB V ambulante Rehabilitationskuren gewähren, müssen es aber nicht). Der Versicherungsumfang, das sind die Leistungen, auf welche Versicherte im

14 Versicherungsfall Anspruch haben, ist also weitgehend vom Gesetzgeber vorgegeben worden. Das impliziert zum einen, dass die Krankenkassen wenig Spielraum haben, ihr Leistungsangebot selbst zu bestimmen und sich darüber von anderen Krankenkassen zu unterscheiden. Zum anderen müssen die Krankenkassen allen ihren Versicherten bei gleicher Sachlage die gleichen Leistungen gewähren, das heißt, sie dürfen den Versicherten keine bezüglich der zu gewährenden Leistungen differenzierten Beitrags-Leistungs-Pakete ( Wahltarife ) zur Auswahl anbieten. Eine Alternative wäre, dass die Krankenkassen ihr Leistungsangebot weitgehend autonom in ihren Satzungen regeln dürften, dabei allerdings gehalten wären, allen Versicherten die gleichen Leistungen im Versicherungsfall zu gewährleisten. Das hieße, der Versicherungsumfang würde zwar von Krankenkasse zu Krankenkasse divergieren. Eine Differenzierung des Versicherungsumfangs für Versicherte ein und derselben Krankenkasse wäre jedoch nicht erlaubt. Eine weitergehende Alternative würde sogar individuelle Vereinbarungen des Versicherungsumfangs und der Beiträge zwischen einzelnen Versicherungsnehmern und Krankenkassen zulassen ( Wahltarife hinsichtlich der Leistungen). Drittens: Eine weitere Grundsatznorm des Leistungsrechts der GKV ist das in 12 SGB V enthaltene Wirtschaftlichkeitsgebot. Demnach müssen die von der GKV finanzierten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, und sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nicht notwendige und nicht wirtschaftliche Leistungen dürfen von den Versicherten nicht beansprucht, von den Leistungsanbietern nicht erbracht und von den Krankenkassen nicht finanziert werden. Welche Leistungen den Anforderungen des Wirtschaftlichkeitsgebotes generell genügen, wird vom so genannten Gemeinsamen Bundesausschuß festgelegt. Im individuellen Behandlungsfall ist es Aufgabe des Arztes, zu entscheiden, welche Leistungen notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind.

15 Viertens: Die Versicherten haben Anspruch auf Gewährung der Dienst- und Sachleistungen nach dem so genannten Sachleistungsprinzip. ( 2 Abs. 2, 13 Abs. 1 SGB V). Das heißt, dass die Träger der GKV die Vergütungen für die Leistungen unmittelbar an deren Erbringer bzw. deren Organisationen zahlen. Zwischen den Erbringern und den Empfängern solcher Leistungen fließen in diesem Fall keine monetären Ströme. Das Gegenteil des Sachleistungsprinzips ist das in der Privaten Krankenversicherung vorherrschende Kostenerstattungsprinzip. Kostenerstattung bedeutet, dass der Arzt mit dem Patienten persönlich abrechnet, letzterer sich von der Krankenkasse den entsprechenden Betrag erstatten läßt. 14 Im engeren Sinne kann unter Kostenerstattung verstanden werden, dass der Preis zwischen Leistungserbringer und -empfänger auf privat-rechtlicher Grundlage individuell ausgehandelt wird. Alle Versicherten können anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Sie können die Wahl der Kostenerstattung auch auf ambulante Leistungen beschränken. Auf jeden Fall sind sie für mindestens ein Jahr an ihre Wahl der Kostenerstattung gebunden. ( 13 Abs. 2 SGB V) Im Folgenden wird näher auf die Krankenbehandlung und das Krankengeld eingegangen werden Krankenbehandlung Die Krankenbehandlung umfaßt 1. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 2. zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz, 14 Bernard Braun, Hagen Kühn, Hartmut Reiners: Das Märchen von der Kostenexplosion, Frankfurt a.m. 1998, S Die in 11 SGB genannten Leistungen zur Behandlung einer Krankheit werden in den 27 bis 52 SGB V präzisiert. Sie umfassen einerseits die so genannte Krankenbehandlung, andererseits Krankengeld. Nachfolgend werden zunächst die im SGB V unter dem Namen Krankenbehandlung gefaßten Leistungen, sodann Bezugsvoraussetzung und Bemessung des Krankengeldes näher beschrieben werden.

16 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, sofern diese nicht aus der Kostenübernahmepflicht der Krankenkassen ausgeschlossen sind, 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, 5. Krankenhausbehandlung, 6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen. ( 27 SGB V). Versicherte haben bei Inanspruchnahme von Leistungen der GKV zu dem von der GKV getragenen Finanzierungsanteil i.d.r. absolute oder relative Beträge hinzu zu zahlen. Seit Anfang 2004 gelten u.a. folgende Zuzahlungsregelungen: Tabelle 8.1: Selbstbeteiligungsregelungen seit 2004 Leistung Selbstbeteiligung Ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung Zahnärztliche Behandlung verschreibungspflichtige Arznei- und Verbandmittel, Hilfsmittel Heilmittel, häusliche Krankenpflege 10 Euro bei erster Inanspruchnahme im Quartal und bei weiteren I- nanspruchnahmen anderer Leistungserbringer ohne Überweisung 10 Euro bei erster Inanspruchnahme im Quartal und bei weiteren I- nanspruchnahmen anderer Zahnärzte ohne Überweisung 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro; Festbeträge 10 % der Kosten + 10 Euro je Verordnung

17 Vollstationäre Krankenhausbehandlung und Rehabilitationsmaßnahme, die unmittelbar an stationäre Krankenhausbehandlung anschließt Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme, die nicht unmittelbar an stationäre Krankenhausbehandlung anschließt, und stationäre Rehabilitationsmaßnahme für Mütter Zahnersatz 10 Euro je Aufenthaltstag, maximal für 28 Tage im Jahr 10 Euro je Aufenthaltstag Befundbezogene Festzuschüsse der Krankenkassen (Höhe abhängig von regelmäßiger Zahnpflege und Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen) Unter bestimmten Voraussetzungen sind Versicherte von den Zuzahlungsverpflichtungen ganz oder teilweise befreit bzw. tragen die Krankenkassen über die Festzuschüsse hinaus weitere Anteile an den Zahnersatzkosten oder ü- bernehmen diese sogar vollständig: - Versicherte müssen keine Zuzahlungen zu den Kosten einer ambulanten Behandlung, von Arznei-, Verband-, Hilfs- und Heilmitteln, den Kosten einer Krankenhausbehandlung oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme leisten, wenn diese Leistungen für Kinder und Jugendliche, die noch keine 18 Jahre sind, erbracht werden Die Versicherten haben für sich und ihre im gemeinsamen Haushalt lebenden, mitversicherten Angehörigen in einem Kalenderjahr Zuzahlungen 16 Die Härtefallregelung des 61 SGB V a.f., wonach die Krankenkassen solche Versicherte von den Zuzahlungsverpflichtungen zu den Kosten von Arznei-, Verband-, Hilfs- und Heilmitteln, von so genannten Anschluß-Rehabilitationsmaßnahmen sowie von stationären Vorsorge- oder Rehabilitationsleistungen vollständig befreien mussten, die bestimmte Sozialleistungen (z.b. laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem BSHG, Arbeitslosenhilfe, Ausbildungsförderung nach dem BAFöG) erhielten oder deren Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge finanziert wurde, oder deren Familien-Brutto-Einkommen bestimmte Grenzen nicht überschritten, ist mit dem GMG aufgehoben worden. Das heißt u.a., dass seidem auch Empfänger von laufender Hilfe zum Lebensunterhalt oder von ALG II Zuzahlungen zu zahlen haben.

18 nur bis zur so genannten Belastungsgrenze zu leisten. ( 62 SGB V) 17 Sie beträgt i.d.r. zwei Prozent, für chronisch Kranke ein Prozent der ggf. um bestimmte Freibeträge für im Haushalt lebende Angehörige verminderten jährlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten und seiner im Haushalt lebenden Angehörigen. Die Freibeträge, um welche die Bruttoeinnahmen vermindert werden, betragen für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen 15 Prozent, für jeden weiteren Angehörigen des Versicherten und seines Lebenspartners jeweils 10 Prozent der jährlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV 18 (2007 für die GKV und GPV bundeseinheitlich Euro pro Jahr bzw Euro pro Monat); für einkommensteuerrechtlich zu berücksichtigende Kinder werden die Bruttoeinnahmen (anstatt um 15 bzw. 10 Prozent) um die Summe aus Kinderfreibetrag und Freibetrag für Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf nach 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG vermindert. 19 ( Überforderungsklausel ) - Die Krankenkassen übernehmen die Kosten des Zahnersatzes für einen Versicherten über die o.a. Festzuschüsse hinaus, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt dieses Versicherten 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach 18 SGB IV nicht überschreiten oder wenn dieser Versicherte bestimmte Sozialleistungen wie Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII, Arbeitslosengeld II bzw. Sozialgeld nach dem SGB II oder Leistungen nach dem BAFöG bezieht oder die Kosten einer Heimunterbringung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden. ( 55 Abs. 2 SGB V) Außerdem wird der Eigenanteil, den die Versicherten an den Kosten des Zahnersat- 17 Als Zuzahlungen gelten nicht die von den Versicherten zu tragenden Anteile an den Kosten des Zahnersatzes. 18 Die Bezugsgröße entspricht dem Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr ( 18 SGB IV). 19 Als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt von Bedarfsgemeinschaften, die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung beziehen, gilt der Regelsatz für den Haushaltsvorstand gemäß der Verordnung zu 28 SGB XII (Regelsatzverordnung). Für Bedarfsgemeinschaften mit Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts aus der Grundsicherung für Arbeitsuchende gilt die Regelleistung nach 20 Abs. 2 SGB II (das ist die Regelleistung für alle allein stehenden und allein erziehenden Personen) als Bruttoeinnahmen.

19 zes zu tragen haben, bei Bruttoeinnahmen oberhalb von 40 Prozent der Bezugsgröße einkommensabhängig differenziert. ( 55 Abs. 3 SGB V) Krankengeld und Entgeltfortzahlung Bestimmte Versicherte der GKV, die durch Krankheit einen Einkommensausfall erleiden, insbesondere erwerbstätige Versicherte haben per Gesetz Anspruch auf Krankengeld, wenn sie aufgrund von Krankheit arbeitsunfähig sind oder wenn sie auf Kosten einer Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus oder in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. ( 44 SGB V) Als arbeitsunfähig gilt, wer seine zuletzt ausgeübte oder eine gleichartige Erwerbstätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung seiner Krankheit ausüben kann. 20 Das heißt, Arbeitsunfähigkeit wird nicht erst dann angenommen, wenn der Versicherte überhaupt keine Arbeitstätigkeit mehr ausführen kann. Versicherungspflichtige erhalten Krankengeld im Prinzip mit Beginn der stationären Behandlung oder von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt ( 46 SGB V), ggf. jedoch erst nach Auslaufen der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber oder der Fortzahlung einer Sozialleistung. Krankengeld wird wegen Krankheit des GKV-Mitglieds im Prinzip ohne zeitliche Begrenzung gewährt, wegen derselben Krankheit jedoch längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit. ( 48 SGB V) Das heißt, bei mehreren Arbeitsunfähigkeitsphasen aufgrund jeweils verschiedener Krankheiten erhalten Versicherte Krankengeld zeitlich unbegrenzt. 20 Günther Merkens, Werner von Birgelen: Gesetzliche oder private Krankenversicherung?, München 1998 (s. Aufl.), S. 169

20 Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. Seine Höhe beträgt bei Erwerbstätigen 70 Prozent des regelmäßigen Bruttoarbeitsentgeltes bzw. einkommens für einen Tag bis zur Beitragsbemessungsgrenze (des so genannten Regelentgeltes), maximal jedoch 90 Prozent des Nettoarbeitsentgeltes für einen Tag. ( 47 Abs. 1 SGB V) Das Regelentgelt wird nach bestimmten, je nach Versichertengruppe unterschiedlichen Vorschriften berechnet. ( 47 Abs. 2-5 SGB V) Für Arbeitnehmer wird es aus dem im letzten abgerechneten Entgeltabrechnungszeitraum (im genannten Bemessungszeitraum) vor der Arbeitsunfähigkeit bezogenen durchschnittlichen Bruttoarbeitsentgelt bei regelmäßiger Arbeitszeit (d.h. Überstunden-Entgelte bleiben unberücksichtigt, sofern nicht regelmäßig Überstunden geleistet werden) berechnet. Die Berechnung des Regelentgelts erfolgt bei nach Monaten berechnetem Arbeitsentgelt nach der Formel: Regelentgelt = Arbeitsentgelt / 30 Tage z.b. Bruttogehalt für ein Monat Euro Regelentgelt = Euro / 30 Tage = 70 Euro Der Versicherte erhält nun täglich Krankengeld in Höhe von 70 Prozent des Brutto-Regelentgelts, sofern dieses nicht 90 Prozent des Netto-Regelentgelts übertrifft; in diesem Fall werden 90 Prozent des Netto-Regelentgelts als Krankengeld ausgezahlt. Das Netto-Regelentgelt wird auf Basis des Bruttoarbeitsentgeltes abzüglich Steuern und Sozialversicherungsbeiträge nach dem gleichen Schema wie das Brutto-Regelentgelt berechnet. Aus dem Krankengeld sind Arbeitnehmer-Beiträge zur gesetzlichen Renten-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung zu zahlen, jedoch keine Einkommensteuern Allerdings beeinflusst das Krankengeld evtl. auf Grund der Steuerprogression den Einkommenssteuersatz, der jedoch dann nur auf die Einkünfte ohne das Krankengeld berechnet wird.