Tipps für Schmerzpatienten bei Hitze 3I Editorial Was Du nicht willst 2. Schmerzkonsil Was ist bei Schmerzpflastern und Hitze zu beachten?

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1 27. Jahrgang 2011 Ehemals StK 3I 2011 Editorial Was Du nicht willst 2 Schmerzkonsil Was ist bei Schmerzpflastern und Hitze zu beachten? 4 Originalie Die sozialmedizinische Begutachtung von Schmerzsyndromen 6 Palliativmedizin Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) im Rahmen ambulanter Palliativmedizin _10 Kongresse/BVSD 2. BVSD-Kongress SPAS 12 Psychiatrie Schizophrenie und Schmerz 14 Der Deutsche Schmerz- und Palliativtag Mit bilanzierter Diät erfolgreich gegen die Migräne? 17 Schmerztherapie und Umwelt CT-gesteuerte minimalinvasive Verfahren 18 Medizin und Recht Interessante Rechtsprechung zum Arztberufsrecht 20 Pharmakotherapie Arthroseschmerzen mit starken Opioiden wirksam und verträglich lindern 22 Deutsche Schmerzliga 24 Der Schmerzfall aus der Praxis Neuropathische Schmerzen nach Halswirbelfraktur 25 DGS Termine / Nachrichten 26 Bücherecke 27 Tipps für Schmerzpatienten bei Hitze ISSN

2 Editorial Was Du nicht willst Liebe Kolleginnen und Kollegen, Was Du nicht willst, das man Dir tu, das füg auch keinem Andern zu. Dieses Sprichwort ist Ihnen seit Ihren Kindertagen geläufig. Es skizziert einen klaren Verhaltenskodex, mit der Aufforderung, bei andern alles zu unterlassen, was man selbst nicht erfahren möchte eine Verhaltensregel also, die vernünftig für den zwischenmenschlichen Umgang ist und der zu folgen im Allgemeinen nicht schwierig sein sollte. Diffiziler wird dies alles mit der neutestamentlichen Aufforderung: Liebe Deinen Nächsten wie Dich selbst. Sie fordert auf zu proaktivem Handeln, sind wir doch auch bereit, für uns selbst und unser Wohlergehen in vielfacher Weise aktiv zu werden. Gerhard H. H. Müller- Schwefe, Göppingen Im Spannungsfeld zwischen diesen beiden Polen befinden sich viele Patienten mit chronischen Schmerzen in Deutschland: Anderen keinen Schmerz zuzufügen erscheint nicht so schwierig, sich aktiv um ihre Sor gen und Leiden zu kümmern, stellt eine immense Herausforderung dar. Happy Birthday Dr. med. Marianne Koch, die am 19. August dieses Jahres ihren 80. Geburtstag feiern kann, hat diese Herausforderung für sich ganz persönlich angenommen. Wegschauen und sich Wegducken war in den vielen Berufen und Lebensbereichen, die Dr. Marianne Koch gelebt hat, nie ihre Lebenseinstellung. So hat sie nach turbulenten Jahren in einem Leben als Marianne Koch in ihrem Arbeitszimmer, in dem sie unermüdlich für schmerzkranke Menschen wirkt. M. Koch privat Schauspielerin, Journalistin und Ärztin zu einem Zeitpunkt, an dem die meisten Menschen das aktive Berufsleben abschließen und sich den schönen und genussvollen Seiten des Lebens zuwenden, die Herausforderung angenommen, sich mit ihren vielfältigen Talenten um die Vergessenen, Ausgestoßenen und zu kurz Gekommenen in unserer Gesellschaft die chronischen Schmerzpatienten zu kümmern. Jahrzehntelanges Engagement Seit 1997 hat sie ihr Wissen und Ihre Erfahrung als Ärztin, ihre Intelligenz, ihre Empathie und ihre Popularität mit einer unglaublichen Schaffenskraft für die Belange schmerzkranker Patienten eingesetzt. In zahllosen Artikeln und Büchern, in Rundfunk und Fernsehsendungen, in unzähligen Vorträgen und Moderationen, in Gesprächen mit Journalisten, Politikern und Funktionären hat sie ihre Stimme für viele Menschen in Not erhoben und dafür gesorgt, dass das Leiden chronisch schmerzkranker Menschen öffentlich wahrgenommen wird. Als Präsidentin zum Anfassen hat sie ihr Ohr jedem einzelnen Patienten und Gegenüber geliehen, sein Anliegen und seine Not zu ihrem Anliegen gemacht und Konsequenzen ergriffen. Höchstpersönlich hat sie sich in die Politik eingemischt, sei es in dringend einberufenen Gesprächen mit dem Vorstand der kassenärztlichen Bundesvereinigung, mit Ministern, Gesundheitspolitikern aller Parteien oder, wie zuletzt, mit dem von ihr persönlich vor dem Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages vertretenen Anliegen, Patienten vor den oft verheerenden Folgen einer zwangsrabattierten Austauschpflicht von Opioiden zu bewahren. Nicht Repräsentieren, sondern Formen und selbst Gestalten war stets ihr Anliegen sei es in den Vorstandssitzungen der Deutschen Schmerzliga, die sie stets persönlich geleitet hat, in zahllosen Moderationen von Patientenforen und Informationsveranstaltungen und auf den Jahrestagungen der Leiter regionaler Selbsthilfegruppen der Deutschen Schmerzliga. Vorbildlich für uns alle ist ihr unermüdlicher Einsatz, der nicht nur dem galenischen Prinzip nihil nocere also niemanden schädigen, folgt, sondern oft unter großen Beschwerden, langen Reisestrecken, Termindruck und nicht 2

3 Leserecho unser aller Dank und Anerkennung. Ihre Auszeichnung mit dem Verdienstorden der Bundesrepublik Deutschland 2002 ist nur ein äußeres Zeichen dieser Anerkennung. Viel wichtiger für sie selbst sind die Hoffnung, Zuversicht und Lebensperspektiven, die sie vielen Tausend Menschen in dieser Republik wiedergegeben hat. Liebe Marianne, heute, am 19. August 2011, an Deinem Geburtstag, gilt Dir unser aller Glückwunsch aber auch unser Dank. Es ist beglückend, mit Dir arbeiten zu dürfen und Dich zu erleben. Ich wünsche Dir und allen Patienten mit chronischen Schmerzen, dass Dir Deine Freude, Begeisterungsfähigkeit und Schaffenskraft auch als Ehrenpräsidentin der Deutschen Schmerzliga lange erhalten bleibt. Ich freue mich auf viele Jahre enger Zusammenarbeit mit Dir. Herzlichst Marianne Koch geht als Präsidentin, kommt jedoch als neue Ehrenpräsidentin der Deutschen Schmerzliga immer angenehmen Gesprächspartnern Menschen mit chronischen Schmerzen, leidende Menschen, in den Mittelpunkt ihrer Arbeit gestellt hat. Wer in so wunderbarer Weise seine Talente, Energie und Lebenszeit für andere einsetzt, verdient Dr. med. Gerhard H. H. Müller-Schwefe Präsident Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. Neue Opioidphobie im Vormarsch Erfahrungen vieler Schmerzpatienten bestätigen den Trend, dass zunehmend auch qualifizierte Schmerztherapeuten von der Verordnung von Opioiden zurückschrecken und lieber riskante NSAR oder Coxibe verordnen. Dies zeigt der Leserbrief von A. G. aus Maintal/ Hochstad. Sehr interessiert habe ich Ihren Artikel Die Scheiterhaufen brennen wieder in Ausgabe 2/2011 der Schmerztherapie gelesen. Ich bin seit vielen Jahren Schmerzpatient, Mitglied der DSL, ehemaliges Mitglied Deutschlands ältester Selbsthilfegruppe für matttilda fotolia.com chronische Schmerzen (Frau Gibson) sowie Initiator einer neuen Selbsthilfegruppe für Junge Menschen mit chronischen Schmerzen (U50) in Frankfurt am Main. Sinneswandel aus Angst vor Regress Auch ich musste jüngst feststellen, dass offensichtlich eine wie Sie es formulieren neue Opioidphobie um sich greift. Besonders erschreckend finde ich jedoch, dass sich jene Entwicklung nun auch bei den Schmerztherapeuten zeigt. Von Ärzten anderer Disziplinen wie z.b. Orthopäde, kennt man dies ja bereits ( Sie nehmen Opiate? Um Himmels willen! Bitte setzen Sie diese sofort ab! ). Ich war in jüngster Vergangenheit bei zwei Schmerztherapeuten. Beide versuchten bzw. versuchen mich, trotz bestehender chronischer Rückenschmerzen, dazu zu bewegen, das momentan verabreichte Opioid (Tilidin retard) abzusetzen und stattdessen mit Voltaren und Celebrex weiterzumachen. Gerade bei meinem früheren Schmerztherapeuten hat mich dies besonders gewundert, da dieser seit Jahren glühender Verfechter von Opioiden war. Deshalb auch der Wechsel zu einem anderen Schmerztherapeuten, welcher - wie gesagt - ebenfalls in diese Richtung tendiert. Licht im Dunkel? Mir drängt sich massiv der Eindruck auf, dass die bisher Opiate verordnenden Ärzte eingeschüchtert werden. Patienten sprechen sogar von Regressen. Offenbar haben jene Ärzte bisher nicht die o.g. Ausgabe der Schmerztherapie gelesen. Sowohl Ihr Artikel als auch der Artikel Licht im Dunkel der Leitlinien mit den Qualitäten der Kombination aus Oxycodon und Naloxon bei chronischen Rückenschmerzen hätte hier sicherlich für andere Vorgehensweisen sorgen können. Mit freundlichen Grüßen A. G. 3

4 Schmerzkonsil Was ist bei Schmerzpflastern und Hitze zu beachten? Kann man mit transdermalen Schmerzpflastern problemlos in den Süden fahren oder verändert sich die Resorption bei Hitze dramatisch? Dürfen Patienten damit Sport treiben, unter den Sonnenschirm oder gar in die Sauna? Diese Fragen beantwortet Dr. med. Stefan Kusnik, Kinder- und Jugendklinik und interdisziplinäres Schmerz zentrum, Universitätsklinikum Erlangen. Stefan Kusnik, Erlangen Seit Anfang der 1990er-Jahre erfreuen sich transdermale Systeme auch in der Schmerztherapie zunehmender Beliebtheit, nachdem schon zuvor für andere medizinische Indikationen Pflaster mit z.b. Nicotin, Nitroglyzerin und Scopolamin auf den Markt gebracht worden waren. Mittlerweile sind in der Schmerztherapie Pflastersysteme mit Fentanyl, Buprenorphin, Lidocain, Diclofenac und neuerdings auch Capsaicin verfügbar. Da zumindest von Fentanyl in der Zwischenzeit mehrere generische Produkte verfügbar sind und die Verschreibungsraten für transdermale Opioide in den letzten Jahren einen sprunghaften Anstieg verzeichnen, stellt diese Form der Medikamentenverabreichung über die Haut einen wichtigen Faktor in der Gesamtbevölkerung dar. Deswegen und aufgrund der Tatsache, dass die transdermale Resorption aus solchen Pflastersystemen erheblich von der Hauttemperatur, der Hautfeuchtigkeit und weiteren lokalen Faktoren wie dem venösen Abtransport in den systemischen Kreislauf abhängt, stellt sich die Frage, inwiefern bzw. ob transdermal therapeutische Systeme (TTS) durch weitverbreitete Freizeittätigkeiten wie Sauna, Solarium, Sport, Fitness, aber auch durch lange Aufenthalte in der prallen Sonne oder Reisen in heiße Urlaubsländer beeinflusst werden. Da bisher ausführliche Stu dien zu diesem Thema fehlen, stützen sich die meisten Erkenntnisse auf Fallberichte. Saunaaufenthalt In den Fachinformationen vieler TTS finden sich explizite Hinweise darauf, dass bei einem Saunabesuch mit erhöhter Wirkstoffresorption aus dem Pflaster und somit unerwünschten Nebenwirkungen bzw. sogar Überdosierungen mit fatalen Folgen zu rechnen ist. Studien im Rahmen der Einführung des Fentanyl-TTS zeigen, dass bei einer Erhöhung der Hauttemperatur um 5 C verdoppelte Fentanyl-Plasmaspiegel im Blut resultieren [1]. In einer noch nicht vollständig publizierten Untersuchung, die bei uns im Schmerzzentrum des Universitätsklinikums Erlangens durchgeführt wurde, fanden sich im Rahmen eines zehnminütigen Saunaaufenthaltes von chronischen Schmerz - patienten, die mit Buprenorphin-TTS in verschiedenen Dosierungen behandelt wurden, signifikant erhöhte Buprenorphinspiegel im Blut [2]. Eine erhöhte Rate an opioidtypischen Nebenwirkungen konnte dagegen nicht festgestellt werden. Auch war keine bessere Analgesie zu beobachten, obwohl ja durch die Hitze von einer Fragen, Kritik, Anregungen: Schreiben Sie der Redaktion! redaktion@dgschmerztherapie.de schnelleren und besseren Anflutung des Buprenorphins auszugehen ist. Außerhalb der Schmerztherapie existiert nur eine einzige Studie über Nicotin-TTS und Sauna [3]. Auf diesem Gebiet sind weitere Untersuchungen für die Zukunft also sicher wünschenswert und sinnvoll. Für Solariumbesuche existieren zum jetzigen Zeitpunkt noch keinerlei Daten oder Fallberichte, jedoch ist auch hier von einem ähnlichen Gefährdungspotenzial für TTS-Patienten wie bei einem Saunaaufenthalt auszugehen. Sport Newshan berichtet über einen Fall von Fentanyltoxizität bei einem HIV-Patienten, der im Rahmen eines Sommercamps bei extremer sportlicher und handwerklicher Tätigkeit in der prallen Sonne mit Miosis, Atemdepression und Koma aufgefunden wurde [4]. Zudem existieren Fallberichte bezüglich Überdosierungen bei Nikotin-TTS während der Ausübung von sportlichen Aktivitäten wie z.b. Squash, Karate und Eishockey [5]. Auch über symptomatische Überdosierungen nach Sport und einer heißen Dusche wurde in Einzelfällen berichtet [6]. Zudem existieren mehrere Studien über erhöhte Wirkstoffabgabe aus Pflastern bei sportlicher Betätigung wie Langstreckenlauf oder Hometrainer/Fahrradergometer [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Vor Kurzem veröffentlichten Lenz und Gillespie eine Übersicht über bisher publizierte Fallberichte und Studien zum Thema Ausdauersport und erhöhte Wirkstoffresorption aus transdermalen Systemen [15]. Heißes Wetter Für Clonidin-TTS existieren Daten über erhöhte Wirkstoffabgabe, wenn das Pflaster in den heißen Sommermonaten im Vergleich zu den kälteren Wintermonaten getragen wurde [16]. Beggs sieht in seiner Übersichtsarbeit sogar im Rahmen des zu erwartenden Klimawandels hin zu heißeren und feuchteren Wet- 4

5 Schmerzkonsil/Infotelegramm terlagen ein Risiko für einen Anstieg von unerwünschten Nebenwirkungen durch erhöhte Freisetzungsraten aus transdermalen Systemen [17]. Zum Teil wird sogar gefordert, bei Reisen in heiße Länder vorher die Dosis des klebenden Opioid-TTS zu reduzieren oder für die Dauer der Urlaubsreise lieber auf orale Opioide umzusteigen [4]. Andere Einflussfaktoren Auch für beruflich bedingte Hitzeexposition wie z.b. bei der Arbeit an einem Hochofen sind Überdosierungen bei Fentanylpflastern beschrieben [18]. Außerdem existieren mehrere Fallberichte über erhöhte Wirkstoffabgaben aus transdermalen Pflastern nach versehentlicher, aber auch absichtlicher Applikation eines Heizkissens an der Pflasterstelle sowohl für Fentanyl [19, 20, 21, 22] als auch für Lidocain [23] und Nitroglycerin [24]. Dies ist vor allem auch im intraoperativen Kontext zu beachten, wo oftmals Heißluftsysteme o. Ä, am Patienten angebracht werden, um ein Auskühlen während der Operation zu vermeiden [25]. Anekdotische Berichte sind außerdem für Überdosierungen nach Anbringen einer Trockenhaube beim Friseurbesuch in unmittelbarer Nähe eines klebenden Fentanyl-Pflasters bekannt [26]. Kritisch zu bewerten ist darüber hinaus der Einsatz von transdermalen Systemen, wenn beim Patienten Fieber vorliegt. Hierfür sind ebenfalls bereits Fälle von Überdosierungen in der Literatur beschrieben worden [27]. In fast allen Fachinformationen der gängigen TTS wird auf eine erhöhte Gefährdung des Patienten ab 38,5 C Fieber hingewiesen. Fazit Zusammenfassend ist nach Durchsicht der bisher verfügbaren Studien sowie der Fallberichte festzustellen, dass der Einsatz von TTS bei allen Settings, die mit einer erhöhten Hautpermeabilität einhergehen können (s.o.), äußerst kritisch zu prüfen ist, und im Zweifelsfall dem betreffenden Patienten eher dazu geraten werden sollte, sein wirkstoffhaltiges Pflaster wenn möglich vor der entsprechenden Situation zu entfernen. Allerdings ist hier zu berücksichtigen, dass auch nach dem Entfernen des Pflasters noch relevante Wirkstoffmengen aus dem gebildeten subkutanen Medikamentendepot ins Blut abgegeben werden und somit kein sofortiger Stopp der Wirkstoffabgabe nach Entfernen des Pflasters resultiert. Falls ein Entfernen des TTS nicht möglich sein sollte, ist im Rahmen der oben genannten Situationen verstärkt auf dementsprechende Symptome einer Überdosierung (im Falle von Opioiden Übelkeit, Atemdepression, Miosis, Koma etc., bei Lidocain Schwindel, Arrhythmien o. Ä.) zu achten. Sowohl eventuelle Begleitpersonen als auch das im Fall einer bedrohlichen Überdosis herbeigerufene Rettungsdienstpersonal sollten vermehrt auf Symptome einer solchen Überdosis aus dem Pflaster achten. Stefan Kusnik, Erlangen Stefan.Kusnik@uk-erlangen.de INFO-Telegramm Literatur beim Verfasser Reiseratgeber für Schmerzen Ein neuer Sprachführer bietet Patienten mit chronischen Schmerzen Hilfe bei der Verständigung im Ausland und liefert schnell und übersichtlich die wichtigen Vokabeln in den Sprachen Englisch, Französisch, Italienisch, Spanisch und Türkisch. Dies ist ein kostenloser Service von Mundipharma und kann über die Website (Infomaterial) bzw. über die kostenfreie Telefonnummer 0800/ oder über die Website der Initiative Schmerz messen (Service-Bereich) angefordert werden. Impressum Organ der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie Herausgeber Gerhard H. H. Müller-Schwefe, Schillerplatz 8/1, D Göppingen; Tel /976476, Fax 07161/ gp@dgschmerztherapie.de Schriftleitung Thomas Cegla, Wuppertal; Oliver Emrich, Ludwigs hafen; Klaus Johannes Horlemann, Kevelaer; Stephanie Kraus (verantw.), Stephans kirchen, Tel.: 08036/1031; Michael Überall, Nürnberg Beirat Christoph Baerwald, Leipzig; Wolfgang Bartel, Halberstadt; Heinz- Dieter Basler, Marburg; Günter Baust, Halle/ Saale; Klaus Borchert, Greifswald; Burkhard Bromm, Hamburg; Ingunde Fischer, Halle; Gideon Franck, Fulda; Gerd Geiss linger, Frankfurt; Hartmut Göbel, Kiel; Olaf Günther, Magdeburg; Winfried Hoerster, Gießen; Stein Husebø, Bergen; Uwe Junker, Remscheid; Uwe Kern, Wiesbaden; Edwin Klaus, Würzburg; Eberhard Klaschik, Bonn; Lothar Klimpel, Speyer; Bruno Kniesel, Hamburg; Marianne Koch, Tutzing; Bernd Koßmann, Wangen; Michael Küster, Bad Godesberg-Bonn; Klaus Längler, Erkelenz; Peter Lotz, Bad Lippspringe; Eberhard A. Lux, Lünen; Christoph Müller-Busch, Berlin; Joachim Nadstawek, Bonn; Thomas Nolte, Wiesbaden; Robert Reining, Passau; Robert F. Schmidt, Würzburg; Günter Schütze, Iserlohn; Harald Schweim, Bonn; Hanne Seemann, Heidelberg; Ralph Spintge, Lüdenscheid; Birgit Steinhauer, Limburg; Roland Wörz, Bad Schönborn; Walter Zieglgänsberger, München; Manfred Zimmermann, Heidelberg In Zusammenarbeit mit: Deutsche Gesellschaft für Algesiologie Deutsche Gesellschaft für Schmerzforschung und Schmerztherapie; Deutsche Akademie für Algesiologie Institut für schmerztherapeutische Fort- und Weiterbildung; Deutsche Gesellschaft für interdisziplinäre Palliativversorgung e. V.; Deutsche Schmerzliga e.v. (DSL); Gesellschaft für algesiologische Fortbildung mbh (gaf mbh); Gesamtdeutsche Gesellschaft für Manuelle Medizin e.v. (GGMM); Institut für Qualitätssicherung in Schmerztherapie und Palliativmedizin (IQUISP); Berufsverband der Schmerztherapeuten in Deutschland e.v. (BVSD). Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffent lichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Rechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung zu gewerblichen Zwecken mithilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Hinweis: Die in dieser Zeitschrift angegebenen Dosierungen vor allem von Neuzulassungen sollten in jedem Fall mit dem Beipackzettel der verwendeten Medikamente verglichen werden. Bezugspreis: Einzelheft 12, Euro; Abonnement für 4 Ausgaben pro Jahr 40, Euro (zzgl. Versand, inkl. MwSt.). Der Mitgliedsbeitrag der DGS schließt den Bezugspreis der Zeitschrift mit ein. Die Zeitschrift erscheint im 27. Jahrgang. Verlag: Springer Medizin Urban & Vogel GmbH, München, Juni 2011 Leitung Corporate Publishing: Ulrike Hafner (verantw.) Redaktion: Dr. Melanie Leshel Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Titelbild: John Orsbun Fotolia.com Inhaber- und Beteiligungsverhältnisse Die Urban & Vogel GmbH ist 100%ige Tochter gesellschaft der Springer Medizin Verlag GmbH, Heidelberg. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Medizin Verlag GmbH ist die Springer-Verlag GmbH mit einer Beteiligung von 100%. Die Springer-Verlag GmbH ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH. Die alleinige Gesellschafterin der Springer Science + Business Media Deutschland GmbH ist die Springer Science + Business Media Netherlands B.V., die 100% der Anteile hält. Die Springer Science + Business Media Netherlands B.V. ist eine 100%ige Tochtergesellschaft der Springer Science + Business Media Finance S.àR.L. Die Springer Science+Business Media Finance S.àR.L. ist eine 100%ige Tochter der Springer Science+Business Media S.A. 5

6 Originalie Die sozialmedizinische Begutachtung von Schmerzsyndromen Die Begutachtung chronischer Schmerzsyndrome ist sehr komplex und nur im interdisziplinären Zusammenwirken von Gutachtern verschiedener Fakultäten zu bewerkstelligen. Sie muss reliabel sein (Übereinstimmungsgrad unterschiedlicher Beurteiler bei Erfassung und Interpretation diagnostischer Information) und auch valide (Zusammenhang: Pathologischer Befund hinsichtlich der Auswirkung auf das Befinden). Leider erfüllen viele Begutachtungen aus Gebieten wie der Orthopädie, Neurologie oder Neurochirurgie nicht diese Anforderungen, da sie meistens rein somatisch sind. Welche Kriterien an ein sozialmedizinisches Gutachten zu stellen sind, erläutert aus ambulanter schmerztherapeutischer Sicht Dr. med. Albert Hein, Geldern. Tab. 1: Gutachterliche Ausbildung Besondere Kenntnisse über ursächliche Faktoren von Gesundheitsstörungen Auswirkung von Behinderungen Bisher fehlen Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaften wie DGS oder DGSS. Die wirklichkeitsgetreueste Leit linie finden wir unter AWMF-Online als S2-Leitlinie. Die Beschreibung des Gutachtens sollte auch nicht schmerztherapeutisches Gutachten heißen, sondern eher als Begutachtung von Schmerzen oder unter besonderer Berücksichtigung von Schmerzen dargestellt werden. Hieraus erwächst die Verpflichtung des ärztlichen Sachverständigen zur Erstellung eines wissenschaftlich begründeten Gutachtens, das auf medizinische Erkenntnisse abstellt, die als allgemeingesichert gelten! Um diese Voraussetzung als Gutachter und auch diese Verpflichtung zu erfüllen, wird eine entsprechende gutachterliche Ausbildung vorauszusetzen sein (Tab. 1). Gutachten unter besonderer Berücksichtigung von Schmerzen werden hauptsächlich angefordert aus dem Bereich der sozialen Absicherung des deutschen Staatsangehörigen (Tab. 2). Weitere Gebiete des Tätigwerdens im Rahmen der Schmerzbegutachtungen sind u. a. die Berufsgenossenschaften (gesetzliche Unfallversicherung, MdE), Haftpflichtversicherung (MdE), private Unfallversicherung (BdL = Beeinträchtigung der körperlichen- und geistigen Leistungsfähigkeit = Gliedertaxe). Leider ist das chronische Schmerzsyndrom als eigene Krankheitsentität bisher in keiner der vorliegenden Gesetzesverordnungen aufgenommen. Im Bundesversorgungsgesetz (BVG, Absatz 1 Satz 1) ist folgender Satz zu finden: Nach dieser Vorschrift ist die Minderung der Erwerbsfähigkeit nach den körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen im allgemeinen Erwerbsleben zu beurteilen. Dabei sind seelische Begleiterscheinungen wie Schmerzen zu berücksichtigen! Für die Beurteilung ist maßgebend, um wie viel die Befähigung zur üblichen, auf Erwerb Kentnisse über die für die Begutachtung wichtigen rechtlichen und versorgungsrechtlichen Begriffe Ständige Informationen zu Gesetzen Verordnungen Verwaltungsvorschriften Studium der Fachliteratur Wenigstens eine Facharztanerkennung aus dem Bereich der schmerzversorgenden Fakultäten Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie und Beteiligung an der Schmerztherapievereinbarung der KVen und der KK (besondere Qualifikation) Grundkenntnisse im Sinne der psychosomatischen Grundversorgung (z. B. Anhaltspunkte für psychische Komorbidität) Erwerb der Zusatzbezeichung Sozialmedizin Ständige Diskussion und Dialog mit Entscheidungsträger wie Richtern etc. Albert Hein, Geldern gerichteten Arbeit und der Ausnutzung im wirtschaftlichen Leben durch die als Folgen einer Schädigung anerkannten Gesundheitsstörungen beeinträchtigt sind. Von Kritikern der Gutachten mit besonderer Berücksichtigung von Schmerzen wird immer als Grund für die unzureichende Berücksichtigung von Schmerzen die vermeintlich fehlende Messbarkeit genannt. Dem muss aber widersprochen werden, da die Qualifizierung mit einem Messinstrument nicht möglich ist, da Schmerz immer ein mehrdimensionales Erleben ist (Tab. 3). Für jeden dieser Einzelfaktoren gibt es aber valide Messinstrumente. Bereits in einem BGH-Urteil vom wird darauf hingewiesen, dass der Nachweis einer Erkrankung auch dadurch geführt werden kann, dass der Arzt seine Diagnose auf die Beschwerdeschilderung eines Patienten stützt. Schmerz ist immer als subjektiv einzuordnen. Daher wird auch darauf hingewiesen, dass die Selbstschilderung der Kläger häufig unzuverlässig vor dem Hintergrund und der Überzeugung ist, dass sie für die empfundenen Schmerzen eine Rente oder Entschädigung verdient haben! Von gutachterlicher Seite aus allerdings können Selbstbeurteilungsskalen und Fragebögen die Eigenschilderung der Beschwerden ergänzen und auch der Standardisierung von Befunden dienen. Wir weisen allerdings darauf hin, dass wegen der Wiedergabe von Einschätzungen diese Selbstschilderung keine Bedeutung als objektives Kriterium hat. Sie werden allerdings in Sozialgerichtsverfahren ausdrücklich gefordert. Hier ist anzumerken, dass die in Deutschland entwickelten Selbsteinschätzungsverfahren bei fremdsprachigen Probanden und Probanden aus anderen Kulturkreisen nicht valide 6

7 Originalie anwendbar sind, da hier Schmerzempfindung und -schilderung oft andersartig verwurzelt und auch ausgeprägt sind. Ganzheitlicher Ansatz Die Diagnostik von Schmerzen setzt nach einhelliger Meinung ganzheitliche Sichtweisen voraus. Daher sollte ein Gutachter bei der Begutachtung von Schmerzen kein monodisziplinär ausgerichteter Gutachter sein, da er seinem Auftrag nicht gerecht werden kann. Ein Gutachter sollte daher grundsätzlich aus einer mit Schmerzen häufig konfrontierten Fakultät wie Allgemeinmediziner, Anästhesisten, Neurologen, Psychiater kommen mit zusätzlicher schmerztherapeutischer/psychosomatischer Ausbildung sowie mit erheblicher kommunikativer Kompetenz. Die Inhalte der Begutachtung sind in Tabelle zusammengefasst. Aus den vorhergegangenen Erörterungen folgt, dass Schmerzgutachten häufig kompliziert sind, sich häufig um eine widersprüchliche Befundgemengelage drehen und damit einen deutlich erhöhten Zeitaufwand erfordern. Sie sind daher als Gutachten mit hohem Schwierigkeitsgrad einzustufen, die nach dem Justizvergütungs- und Entschädigungsgesetz (JVEG 9) mit 85 Euro pro Stunde honoriert werden sollten. Es ist darauf hinzuweisen, dass Diagnosen häufig nicht den Schweregrad der Schmerzsymptomatik erklären. Diagnosen wie z.b. Zustand nach... sind zu vermeiden, eher: Restbeschwerden. Es ist jeweils der sogenannte Vollbeweis gefordert. Leidensdruck Eine weitere (häufig vom Sozialgericht geforderte Fragestellung innerhalb eines Gutachtens) ist die Beschäftigung mit dem sogenannten Leidensdruck. Leidensdruck ist nur dann anzunehmen, wenn sich Beeinträchtigungen im privaten und/oder beruflichen Alltagsleben und in der sozialen Partizipation nachweisen lassen, was im Gutachten immer detailliert darzustellen ist! Antragsteller mit psychisch (mit-)verursachten bzw. unterhaltenen Schmerzen sind häufig einer Behandlung und auch Befragung/ Beobachtung schwer zugänglich (siehe hierzu auch gutachterbedingtes Psychosyndrom). Aber hier ist anzumerken, dass ein geringer Behandlungserfolg nicht zwangsläufig einen hohen Leidensdruck mit schweren Funktionsbeeinträchtigungen beweist! Hier ist oft nur eine Deutung möglich (hermeneutisch), die die Autonomie des Patienten beachtet. Ein Patient hat immer das Recht, sich gegen bestehende Daten- und Evidenzlage für und gegen ein Medikament zu entscheiden, ohne schmerzhafte Zustände. In den Fällen, in denen nach dem Sitz und dem Ausmaß der pathologischen Veränderungen eine über das übliche Maß hinausgehende, eine spezielle ärztliche Behandlung erfordernde Schmerzhaftigkeit anzunehmen ist, können höhere Werte angesetzt werden. Dies gilt insbesonder bei Kausalgien und bei stark ausgeprägten Stumpfbeschwerden nach Amputationen (Stumpfnervenschmerzen, Phantomschmerdamit Rückschlüsse auf den Leidensdruck zu bieten. Leider wird genau diese Konstellation gerne von Kollegen der Rentenversicherung oder anderen Institutionen herangezogen, um Zweifel an der Schwere der Beeinträchtigung aufkommen zu lassen, wenn ein Proband wegen chronisch quälender Schmerzen noch keine entsprechende Behandlung erfahren hat. Simulation oder Aggravation? Eine weitere Nachfrage innerhalb des Gutachtens bezieht sich auf die Konstellation des Vorliegens einer Simulation, einer Aggravation oder einer Verdeutlichungstendenz (Tab. 5). Drei Kategorien des Schmerzes In der Gutachtenssituation selbst sind drei Kategorien von Schmerz zu unterscheiden (Tab. 6). Eine weitere Besonderheit finden wir im Rahmen der Versorgungsmedizinverordnung vom Dezember 2008, die in keiner Weise das chronische Schmerzsyndrom als eigene Krankheitsentität ausdrücklich erwähnt. Wir finden lediglich folgenden Absatz: Ähnliches gilt für die Berücksichtigung von Schmerzen. Die in der GdB/MdE-Tabelle angegebenen Werte schließen die üblicherweise vorhandenen Schmerzen mit ein und berücksichtigen auch erfahrungsgemäß besonders Tab. 4: Inhalte der Begutachtung Tab. 2: Die vier Säulen der sozialen Absicherung des deutschen Staatsangehörigen (Sozialmedizin) 1. Rentenversicherung 2. Krankenversicherung 3. Pflegeversicherung 4. Versorgungsmedizin (Verordnung vom ) Tab. 3: Qualifizierung des Schmerzes 1. sensorisch-diskriminativ 2. kognitiv 3. sozial 4. emotional-affektiv Detailierte Exploration der Beeinträchtigung alltäglicher Aktivitäten und der sozialen Partizipation ( Wer Schmerzen bei der Arbeit hat, hat diese auch in der Freizeit. ) Eingehende körperliche und psychopathologische Befunderhebung (z. B. Psychodynamik) mit Erfassung aller Schmerzlokalisationen und weiteren Körperbeschwerden. Schon bei drei Schmerzlokalisationen und weiteren Körperbeschwerden ist bei jedem zweiten Patienten in der Primärversorgung von einem psychisch relevanten Störungsbild auszugehen. Einsatz spezieller Fragebögen und Skalen mit Diskussion der Ergebnisse im Kontext zu den übrigen Befunden (soweit möglich und sinnvoll). Eingehende differenzialdiagnostische Erwägung unter Berücksichtigung somatischer, psychischer und sozialer Aspekte ( bio-psycho-soziales Kosntrukt, hermeneutische Deutung ) Umfassende Konsistenzprüfung der geklagten Beschwerden und Beeinträchtigungen im Kontext mit Exploration, erhobenen Befunden und Beobachtung ( Gutachter als Detektiv ) und Diskussion der willentlichen Steuerbarkeit der geklagten Beschwerden und Beeinträchtigungen Tab. 5: Darstellungsformen des Schmerzes durch Patienten (oft symptomverstärkend) Simulation bewusstes und ausschließliches Vortäuschen einer krankhaften Störung zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken (eher selten) Aggravation bewusste verschlimmernde bzw. überhöhte Darstellung von Störungen (relativ häufig) Verdeutlichungstendenzen mehr oder weniger bewusster Versuch, den Gutachter in der kurzen, zur Verfügung stehenden Zeit vom Vorhandensein der Symptome/ Schmerzen zu überzeugen (evtl. Zusammenhang mit desinteressiertem und oberflächlichem Gutachter) 7

8 Originalie 1. Schmerz als Begleitsymptom einer körperlichen Störung. zen): Ein Phantomgefühl allein bedingt keine zusätzliche GdB/MdE-Bewertung. Weitere Erwähnungen von Schmerzen finden wir z.b. hier auch nur im Rahmen des Abschnittes Haltungs- und Bewegungsorgane, rheumatische Krankheiten unter der Überschrift Allgemeines: Dieser Abschnitt umfasst Haltungsschäden, degenerative Veränderungen, osteopenische Krankheiten, posttraumatische Zustände, chronische Osteomyelitis, entzündlich-rheumatische Krankheiten, Kollagenosen und Vaskulitiden sowie nicht entzündliche Krankheiten der Weichteile. Der GdS für angeborene und erworbene Schäden an den Haltungs- und Bewegungsorganen wird entscheidend bestimmt durch die Auswirkungen der Funktionsbeeinträch Tab. 6: Die drei Kategorien von Schmerz in der Gutachtensituation Üblicher Schmerz : kein Problem, z. B. in der UV oder in der Versicherungsmedizin bereits berücksichtigt. Außergewöhnlicher Schmerz : z. B. nach Amputationen, Stumpfphantomschmerz, Kausalgien (CRPS) 2. Schmerz als Ausdruck einer primären psychischen Erkankung Depressive Erkrankungen (Konversionssymptomatik) Psychoreaktiv (z. B. PTBS) oder Anpassungsstörung Angst- und Panikstörung Psychose In Verbindung mit psychotropen Substanzen (schädlicher Gebrauch, Abhängigkeit 3. Körperlicher, zum Teil erklärbarer Schmerz mit psychischer Komorbidität (wohl die zahlenmäßig größte zur Begutachtung kommende Gruppe) Fehlverarbeitung Depressive und/oder ängstliche Reaktion bei Gewebeschädigung, Anpassungsstörung (siehe auch pschychoaktive Störung) Gewebeschädigung bei psychischer Vorerkrankung ( Verschlimmerung ) Funktionelles Schmerzsyndrom bei psychisch bedingter Stressreaktion (bei andernorts klassifizierten Krankheiten) Tab. 7: Punkte, die im Gutachten berücksichtigt werden müssen 1. Detaillierte und umfassende Exploration des AST/Probanden (regelmäßig deutlich erhöhter Zeitaufwand) Vor Begutachtung gegenüber AST Identifikation Zweck und Ablauf der Begutachtung Auftraggeber Tatsache: Gutachten -> Entscheidungshilfe -> keine sofortige Entscheidung Mitarbeit steht frei 2. Spezielle Schmerzanamnese Lokalisation, Häufigkeit, Charakter der Schmerzen (sensorsich/affektiv) Abhängigkeit von Körperhaltung Tätigkeiten Tageszeiten Undulation Verlauf mit/ohne Remission 3. Bisherige Behandlungsmaßnahmen Dauer Intensität Ergebnis Häufigkeit/Regelmäßigkeit der Besuche bei einem Arzt oder Therapeuten Dauer und Wirksamkeit der bisherigen Einnahme von Medikamenten Eigene Bewältigungsstrategien (Coping: internales, externales, Katastrophisieren) symptomverstärkende und unterhaltende ärztliche Maßnahmen (Cave: Deutung der Medikamenten-Einnahmegewohnheiten (z. B. auf Leidensdruck zu schließen) lässt Patientenautonomie außer Acht. tigungen (Bewegungsbehinderung, Minderbelastbarkeit) und die Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die üblicherweise auftretenden Beschwerden sind dabei mitberücksichtigt. Außergewöhnliche Schmerzen sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen. Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Gelenke können schwerwiegender als eine Versteifung sein. Bei Haltungsschäden und/oder degenerativen Veränderungen an Gliedmaßengelenken und an der Wirbelsäule (z. B. Arthrose, Osteochondrose) sind auch Gelenkschwellungen, musmuläre Verspannungen, Kontrakturen oder Atrophien zu berücksichtigen. Besondere Schmerzhaftigkeit So können auch bei WS-Beschwerden bei außergewöhnlichen Schmerzsyndromen auch ohne nachweisbare neurologische Ausfallserscheinungen (z. B. Postdyskotomiesyndrom) GdB/MdE/Werte über 30 in Betracht kommen. Zur Festlegung, wann es sich um eine besondere Schmerzhaftigkeit im Sinne der Vers. Med. Verordnung handelt, existieren bisher keine harten Kriterien. Hier sollte vonseiten unserer Fachgesellschaft eine entsprechende Grundlage gelegt werden, so dass hier die Unsicherheiten entsprechend behoben werden. Unser Vorschlag hierzu lautet: Eine besondere Schmerzhaftigkeit ist dann anzuerkennen, wenn ein chronisches Schmerzsyndrom der Chronifizierungsstufe III nach Gerbershagen (auch hier sind entsprechende Nachbesserungskriterien hinsichtlich psychosomatischer Syndrome, Kopfschmerzsyndrome u. a. zu fordern) vorliegen. Weitere Indizien sind z. B. eine Medikamenteneinnahme der WHO-Stufe III (cave: Autonomie des Patienten beim Einnahmeverhalten), mehrere Antidepressiva, invasive Verfahren sowie eine starke psychische/psychosomatische Mitbeteiligung oder Verursachung der Schmerzen. Da auch dies eine speziell dauernde ärztliche Behandlung erfordert, ist hier die Therapie durch qualifizierte Schmerztherapeuten im Rahmen der Schmerztherapievereinbarung der KVen als weiteres Indiz heranzuziehen. Eine besondere Schmerzhaftigkeit würde z. B. nach unserer fachlichen Ansicht dann nicht vorliegen, wenn es sich nur um einen Chronifizierungsgrad I und II nach Gerbershagen, nur um Analgetika der WHO-Stufen I und II, Medikation aus dem allgemeinärztlichen Bereich, invasive Verfahren aus dem allgemeinärztlichen Bereich (Quaddeln), psychosomatische Grundversorgung als auch die Mitversorgung durch fachärztliche Schmerztherapeuten ohne besondere Qualifikation (Schmerztherapievereinbarung) handelt. 8

9 Originalie Punkte, die im Rahmen der Begutachtung zu beachten sind, sind in Tabelle 7 aufgelistet. Die Beurteilung der Einschränkung der Partizipation ist mit das wichtigste Kriterium zur Beurteilung der Behinderung durch das Schmerzgeschehen. Hier sollte eine detaillierte Exploration des Tagesablaufes vorliegen (Tab. 8). Zu beachten ist immer: Wer Schmerzen bei der Arbeit hat, hat diese auch im üblichen sozialen Umfeld. Eine Fremdanamnese sollte nur in Abwesenheit des Probanden geschehen, aber mit seinem Einverständnis. Während der Begutachtung sollte auch eine Beschreibung der Beobachtung des Probanden erfolgen mit Gangbild, Verhalten, Körpersprache, Körperpflege, äußeres Erscheinungsbild, Sprache, Tonfall, mnestischen/kognitiven Funktionen, Selbstwahrnehmung, Kritikvermögen etc. Die anschließende körperliche Untersuchung sollte eine Ganzkörperuntersuchung beinhalten mit Berücksichtigung des Status von Herz, Lunge, Hals-Nasen-Ohrenbereich, Zahnstatus, Abdomen, neurologischer Status, muskulo-skelettales System (nach der Neutral- Null-Methode) etc. Zusätzlich sollten fachspezifische Untersuchungen gefordert werden bei Vorliegen entsprechender Erkrankungen (z. B. neurologisch, EEG, NLG etc.) so wie auch evtl. einen Medikamentenspiegel (aber nur nach Aufklärung des Probanden). Berücksichtigt werden sollten hier allerdings die Bedarfseinnahme und die Unterschiede in der Verstoffwechslung. Als Tests sollten psychometrische Tests im Sinne einer Depressionsskala, eines TSD- Testes, einer Phobieskala u. a. vorgenommen werden. Weiterhin ist die Psychodynamik mit einzubinden, wo versucht werden kann, Life-Events mit dem aufgetretenen Zeitpunkt der Schmerzen in Verbindung zu bringen (z. B. Partnerschaft, Beruf, Kindheit, sexueller Missbrauch, Verlusterlebnisse, Suizidalität). Die endgültige Diagnosestellung hat sich im Spannungsfeld objektivierbarer körperlicher Befunde (gleichbedeutend mit Krankheit) und subjektiver Seite des Krankseins zu bewegen. Hier ist jeweils das Individuum in seiner Gesamtheit betroffen (pathologisch entgleistes Regelsystem im bio-psycho-sozialem Bereich). Juristisch wird Krankheit definiert als anormaler körperlicher und/oder geistig/seelischer Zustand der funktionellen Regelwidrigkeit, hieraus folgen Funktionsminderung oder Funktionsausfall. An dieser Stelle hat die Begründung zu folgen. Tab. 8: Beurteilung der Einschränkung der Partizipation (detaillierte Exploration des Tagesablaufes) Aktivitäten des täglichen Lebens (Nachtschlaf, Tagesmüdigkeit, Aufstehen, Toilette, Zubereitung und Besorgung der Nahrung, Haushalt, Putzen, Waschen, Bügeln, Auto- bzw. Radfahren) Verschiedene soziale Lebensbereiche (Hobbies, Sport, Vereine, Haustiere, Urlaubsreisen, Partnerschaft, Familienzusammenhalt etc.) => Indirekter Aufschluss: Wie weit hat die Symptomatik/der Schmerz die Organisation der Lebensführung übernommen? Der Schmerz regiert den Menschen. Hierdurch einzig brauchbarer Parameter bei mangelnden objektivierbaren Befunden der Beantwortung der entscheidenden Frage der Glaubwürdigkeit der Beschwerden und Leistungsbeurteilung. Weiterhin wird häufig auch eine Prognose hinsichtlich des weiteren Krankheitsverlaufes zu stellen sein, die sich an der bisherigen Chronifizierung und weiteren Chronifizierungsfaktoren zu orientieren hat. Sodann befolgt eine Beurteilung, ob die beklagten Beschwerden und die damit verbundenen Funktionsstörungen ohne vernünftige Zweifel nachweisbar sind im Rahmen einer Konsistenzprüfung. Hier ist einzugehen auf Diskrepanzen zwischen Beschwerdeschilderung und körperlicher/oder psychischer Beeinträchtigung in der Untersuchungssituation u. Ä.! Der Prüfung der willentlichen Steuerbarkeit (oft gefordert im RV-Verfahren) stehen ein sekundärer Krankheitsgewinn (bewusst/ unbewusst), eine Durchsetzung eigener Wünsche (Versorgung, Rente, Zuwendung, Entlastung von unangenehmen Pflichten) entgegen. Der Gutachter hat hier zu klären, ob die Schmerzerkrankung den Lebensablauf und die Lebensplanung übernommen hat, so dass eine Überwindung nicht mehr möglich ist (zunehmende Chronifizierung, zunehmende Verselbstständigung, Abnahme der bewusstseinsnahen Steuerbarkeit). Hierbei ist darauf zu achten, dass die Tatsache der lange andauernden Beschwerden eine bewusstseinsnahe Steuerbarkeit jedoch nicht ausschließt (z. B. Rückzug von unangenehmen Tätigkeiten, aber gleichzeitig die Beibehaltung von angenehmen Dingen). In der abschließenden gutachterlichen Bewertung der geklagten Funktionsstörungen soll beispielsweise darauf abgehoben werden, ob die geklagten Funktionsbeeinträchtigungen bestehen und willentlich oder durch Therapie nicht mehr überwunden werden können im Gegensatz dazu, dass der Gutachter zum Beispiel nicht davon überzeugt ist, dass die Funktionsbeeinträchtigungen in der geklagten Form bestehen. Die oft von der Rentenversicherung geforderte Reha vor Rente ist häufig frustran wegen bestehenden Rentenwunsches, da der Proband gerne die Erfolglosigkeit der Behandlung unter Beweis stellt. Daher sollte in der Reha grundsätzlich auf eine Trennung von Therapeut und Gutachter geachtet werden. Im Rahmen der weiteren möglichen Tätigkeitsbeschreibung ist sodann ein positiv-negatives Leistungsbild zu erheben. Weiterhin ist darauf zu achten, dass es zu erheblichen Unterschieden hinsichtlich der Geburtsjahrgänge bis zum Jahre 1961 und danach kommen kann im Rahmen der Beurteilung des Vorliegens einer Berufsunfähigkeit/ Erwerbsunfähigkeit, teilweiser Erwerbsminderung oder einer vollen Erwerbsminderung. Akzeptanz unzureichend Desillusionierend soll aber ein letzter Satz hinweisen auf die derzeitige Stellung der Gutachter im schmerztherapeutischen Bereich in der Rechtsprechung (Sozialgerichtsbarkeit, Dr. Steffen Roller, 05/2007): Die Beurteilung von Schmerz fällt nicht zwingend in ein bestimmtes Fachgebiet. Notwendig sind vielmehr fachübergreifende Erfahrungen hinsichtlich der Diagnostik und Beurteilung von Schmerzstörungen! Wenn sich bereits ein Gutachter nach 109 SGG eingehend mit dem geltend gemachten chronischen Schmerz befasst hat, scheidet die Benennung eines weiteren Arztes zur Erstattung eines algesiologischen Gutachtens aus, auch wenn dieser die Zusatzbezeichnung Schmerztherapie führt! Hier wartet also noch viel Arbeit, speziell durch unsere Fachgesellschaften, zur Institutio nalisierung der Begutachtung von Schmerzen durch spezialistiche Schmerztherapeuten im Sozialgerichtsbereich. Albert Hein, Geldern 9

10 Palliativmedizin Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) im Rahmen der ambulanten Palliativmedizin Eine Vielzahl der Palliativpatienten leidet unter Schmerzen, die eine parenterale Schmerztherapie erforderlich machen. Mit der Systematisierung der ambulanten Versorgung durch palliative Konsiliardienste (PKDs), spezialisierte Palliativpflegedienste oder SAPV-Teams steht heute ein Betreuungsangebot zur Verfügung, welches aufgrund seiner fachlichen Spezialisierung und kontinuierlichen Verfügbarkeit die bedarfsgerechte Anwendung von PCA-Pumpen auch in der häuslichen Behandlungssituation sicher ermöglicht, berichten Dr. med. Eberhard Albert Lux und Jana Heine, Krankenschwester von der Klinik für Schmerz- und Palliativmedizin, Klinikum St.- Marien-Hospital Lünen. Eberhard A. Lux, Lünen Jana Heine, Lünen WalkMed Ineffektive Schmerztherapie ist bei Palliativpatienten ein häufiger Grund für Aufnahmen ins Krankenhaus, wobei die Mehrzahl der palliativ zu versorgenden Patienten den Wunsch äußern, ihre letzte Lebensphase häuslich verbringen zu können. Unzureichende Kenntnisse der Therapeuten hinsichtlich der Schmerztherapie wie auch organisatorische Lücken im Rahmen der häuslichen Patientenversorgung stehen der Realisationen dieses Patientenwunsches entgegen. Belastungsfähige Strukturen ambulanter Palliativversorgung wurden in Deutschland erst in den letzten Jahren aufgebaut. Trotz Beachtung aller Regeln des WHO-Stufenschemas zur Tumorschmerztherapie und der Anwendung alternativer Schmerzmittelapplikationen bei Unmöglichkeit der oralen Zufuhr wie transkutane Therapiesysteme oder bukkale/nasale Opioidzufuhr ist bei WalkMed PCA-Pumpe Mod. n. [1] einem Teil der Tumorschmerzpatienten eine parenterale Schmerztherapie unumgänglich. Seit Jahren stehen tragbare Pumpensysteme verschiedenster Hersteller zur Verfügung, welche es dem Patienten erlauben, neben der kontinuierlichen Medikamentenzufuhr eine Tab. 1: Äquipotenzdosierungen von Opioiden [1] Freiname Morphin 1 Buprenorphin Hydromorphon 7,5 Oxycodon 2 Fentanyl Analgetische Äquivalenz zu Morphin bedarfsadaptierte Medikamentengabe (Bolus) abzurufen, wobei mit diesen Pumpensystemen vorzugsweise eine intravenöse Medikamentenzufuhr erfolgt, gleichsam aber auch eine subkutane, epidurale oder intrathekale Medikation möglich ist. Neue Wege durch Palliativmetze und SAPV-Teams In der Vergangenheit war die häusliche Anwendung derartiger Pumpensysteme aufgrund unzureichender Organisationsstrukturen der ambulanten Palliativversorgung eher die Ausnahme. Palliativnetze und SAPV-Teams schließen heute diese Versorgungslücke. Im Bereich der KV Westfalen-Lippe regelt eine Vereinbarung zur Umsetzung der ambulanten palliativmedizinischen Versorgung von unheilbar erkrankten Patienten im häuslichen Umfeld die ambulante Versorgung von Palliativpatienten, wobei die Patienten durch den Hausarzt in die Organisationsstruktur des entsprechenden lokalen Palliativnetzes eingeschrieben und dem Koordinator des Palliativnetzes gemeldet werden. Dem Hausarzt steht regional gegliedert eine Gruppe qualifizierter Palliativmediziner (PKD) zur Verfügung, welche bei Bedarf sowohl eine Teil- als auch eine Vollversorgung der Patienten in Kooperation mit Pflegediensten oder spezialisierten Palliativpflegediensten übernehmen. Die Übergänge von allgemeiner Palliativversorgung (AAPV) zu spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV) sind fließend und ermöglichen den Patienten eine kompetente ärztliche und pflegerische Betreuung rund um die Uhr. Durch diese Organisationsstruktur wurde erreicht, dass ca. 80% der Patienten häuslich versterben können. In anderen Regionen übernehmen SAPV-Teams die Versorgung definierter Palliativpatienten. 10

11 Pallitativmedizin Parenterale Analgesie Dem Einsatz parenteraler und invasiver Schmerztherapieverfahren im Rahmen ambulanter Schmerztherapie bei Palliativpatienten widmeten sich in der nationalen und internationalen Literatur nur wenige Autoren. Es scheint allerdings so zu sein, dass etwa 10% der Palliativpatienten im Rahmen der Schmerztherapie ein parenterales Analgetikaregime benötigen. Gründe hierfür liegen in Resorptionsproblemen der Analgetika- bei den transkutanen Therapiesystemen in besonders trockener, faltenreicher Haut bei kachektischen Patienten, starkem Schwitzen, Fehlen eines fettreichen Unterhautgewebes oder lokaler Unverträglichkeitsreaktion, bei oraler Medikation in erster Linie in anhaltender oder wiederkehrender Übelkeit und in Erbrechen. Besonders augenscheinlich ist dies bei Patienten mit Darmobstruktion. PCA-Pumpe Der Einsatz einer PCA-Pumpe ermöglicht sowohl die kontinuierliche als auch bedarfsgerechte Medikamentenzufuhr (Bolusfunktion). Zur Vermeidung von Analgetika-Überdosierung realisieren PCA-Pumpen Bolussperrintervalle, in denen der Patient sich keinen erneuten Bolus abfordern kann. Diese Intervalle kommunizieren mit dem substanzspezifischen Wirkeintritt und werden mit Minuten gewählt. Die Bolusdosis orientiert sich an der Erfahrung, für einen Durchbruchschmerz 1/6-1/10 der Tagesdosis des Opioide zu wählen. Die Elektronik der PCA-Pumpen ermöglicht die Überwachung gegebener und verweigerter Boli und damit ein spezifisches Anpassen der Therapie (häufige Boli = wahrscheinlich zu geringe Basisrate, häufige verweigerte Boli = wahrscheinlich Bolussperrzeit zu lang oder Bolus zu klein). Heute ist eine Vielzahl unterschiedlicher Pumpenmodelle verfügbar, die sich im praktischen Einsatz bewährt haben. Diese Pumpen sind allerdings in ihrer Handhabbarkeit, Größe, Gewicht, in der Logik der Programmierung und zusätzlichen Optionen, der Größe des Medikamenten-Reservoirs etc. unterschiedlich. Die Medikamentenreservoirs müssen mit Inhaltsangaben beschriftet sein, und ein Pumpenpass mit Angaben zu Pumpentyp, (Notfall-) Telefonnummer/Adresse des betreuenden Arzt (bzw. Teams) sowie Dosierungen und Füllintervallen/Wiederbefüllungsdaten unterstützt eine sichere Handhabung des Systems. Quelle: Daten des Palliativnetzes Lünen/Werne Tab. 2: Kostenvergleich zwischen PCA und peroraler Schmerztherapie für 30 Tage Per oral Pumpenmiete 540,00 Euro 6 Beutel à 15,90 95,40 Euro 6 Zuleitungen `s 29,50 177,00 Euro Morphin ret 100 (3 x 1 Tbl.) MSI 600 mg Novaminsulfon (4 x 50 Tropfen) Novaminsulfon 30 g 6 Beutel für 5 Tage à 102,09 Euro 612,54 Euro 100 Tbl Morphin ret ,30 Euro 300ml Novaminsulfon 50,16 Euro Gesamtkosten/Monat 242,46 Euro 1.424,94 Euro Tab. 3: Voraussetzungen für eine PCA-Therapie 1. Indikationsstellung (nicht invasive Behandlungsmöglichkeiten sind ausgeschöpft) 2. Patientenaufklärung 3. Stabiles Betreuungssystem mit 24-h- Bereit schaft 4. Möglichst nur ein PCA-Pumpe-Typ im Betreuungsteam (Bedienungssicherheit) 5. Geregelte Kooperation mit Apotheke 6. Verfügbarkeit von Ersatzmaterial und Medikamenten Weiterführende Literatur 1. Bausewein C, Roller S, Volz R. Leitfaden Palliativmedizin, Palliative Care. S. 349; Urban & Fischer München, Jena 3. Auflage Lux E. Wie effektiv kann ambulante Palliativmedizin sein? Angewandte Schmerztherapie und Palliativmedizin 2009;2: Schiessl C, Bidmon J, Sittl R, Griessinger N, Schüttler J. Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) bei ambulanten Tumorpatienten. Schmerz 2007;21: Swanson G, Smith J, Bulich et al. Patient-controlled analgesia for chronic cancer pain in the ambulatory settig: a report of 117 patients. J Clin PCA Eigene Erfahrungen Im Palliativnetz Lünen-Werne wurden während der vergangenen zwei Jahre 108 Patienten von insgesamt 964 versorgten Patienten im durchschnittlichen Alter von 65 Jahren mit einer PCA-Pumpe versorgt und neben Palliativärzten durch einen spezialisierten Palliativpflegedienst über eine durchschnittliche Zeit von 39 Tagen betreut. Die orale bzw. transkutane Medikation wurde in ihrer Dosis nach üblichen Umrechnungsfaktoren (siehe Tabelle 1) auf die parenterale Dosis (oral:parenteral = 3:1) umgerechnet. Gründe für das Wechseln einer oralen bzw. transkutanen Analgetikaapplikation auf eine parenterale Anwendung waren bei 78% der Patienten eine unzureichende Schmerzlinderung, 22% der Patienten litten unter therapierefraktärer Übelkeit/Erbrechen und tolerierten eine orale Medikation (Dauer- oder Bedarfsmedikation) nicht. Die parenterale Schmerztherapie mittels PCA-Pumpe erfolgte bei 101 Patienten über ein venöses Portsystem, bei sieben Patien ten über einen subkutanen Zugang. Die Patienten erhielten regulär als Nichtopioid Novaminsulfon (4000 mg/24 h) und als Opioid Morphin. Bei Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate unter 60 ml/min verwendeten wir Hydromorphon bzw Buprenorphin. Das für 102 Patienten durchschnittlich mit NRS-Werten von 7,4 unzumutbar hohe Schmerzniveau reduzierte sich nach Einleitung der PCA-Therapie auf durchschnittlich 4,2, womit Patienten und Angehörige hochzufrieden waren. Zur Anwendung kam die PCA-Pumpe Walkmed (WalkMed Infusion, LLC, Englewood, CO 80112, USA), wobei eine Standardlaufrate von 2 ml/h und eine Bolusgröße von 4 ml mit einer Sperrzeit von 20 Minuten angewandt wurde (Abb. 1). Bei gefülltem Pumpenreservoir (300 ml), welches neben der Pumpe in einer Tragetasche untergebracht ist, wog das PCA- System einschließlich der Tragetasche 800 g. Die Pumpe verfügt über einen Bolusrekorder, welcher die Anzahl der gegebenen und verweigerten Boli dokumentiert. Oncol 1989;7: Classen B, Geck M, Hofmeister U, Weller H. Palliativmedizin: Perspektiven für die Palliativversorgung. Westfälisches Ärzteblatt 2011;2: Diemer W, Meiering J, Burchert H. Krebsschmerz-Initiative Mecklenburg-Vorpommern. In: Aulbert E, Klaschik E, Schindler Th: Beiträge zur Palliativmedizin, Band 6, S Schattauer Verlag Stuttgart, New York, Kern M, Wessel H, Ostgathe E: Ambulante Palliativbetreuung Einflussfaktoren auf eine stationäre Einweisung am Lebensende. Palliativmedizin 2007;8:

12 Palliativmedizin/Kongresse Kosteneffektiv? Die Kosten parenteraler Schmerztherapie sind hoch (siehe Muster Rechnung, Tabelle 2), relativieren sich jedoch mit der zu erreichenden Schmerzreduktion, damit verbundenem Zuwachs an Lebensqualität und der Reduktion von Einsätzen ärztlicher Notdienststrukturen bzw. Einweisungen in Krankenhäuser. Eine Krankenhausbehandlung im Rahmen der Grenzverweildauer- z.b. kostet DRG J61c etwa 2000 Euro, nicht gerechnet der möglicherweise notwendige Krankentransport. Eine nicht erreichte adäquate Schmerzreduktion mit der Folge einer Krankenhauseinweisung kann somit erheblich höhere Kosten nach sich ziehen. Während der insgesamt Behandlungstage versagte bei unseren 108 Patienten dreimal die Pumpe aufgrund eines irreparablen technischen Pumpendefektes, 20-mal häufiger waren ungeplante Einsätze des Palliativpflegedienstes aufgrund von Okklusionsalarmen, dekonnektierter/abgeknickter/undichter Infusionsleitung oder Fehllage der Portnadel/s.c. Nadel notwendig. Organisation Die Anwendung technischer Hilfsmittel in der häuslichen Patientenversorgung setzt ein stabiles Betreuungssystem voraus. Die Einbindung einer spezialisierten Apotheke mit umschriebenen Bestellmodalitäten und Lieferfristen ist unabdingbar, da die Medikamentenreservoirs GCP-gerecht hergestellt werden müssen. Im Falle von Funktionsausfällen muss zeitnah reagiert werden können, wobei Ersatzpumpe und Pumpenmaterial einschließlich der Medikamente jederzeit verfügbar sein müssen (Versorgungsdepot). In Ausnahmefällen können Medikamentenreservoirs durch ärztliches oder pflegerisches Personal zur Überbrückung der Versorgung befüllt werden. Das betreuende Team muss schnell und sicher Problemsitua tionen zu jeder Tages- und Nachtzeit beherrschen können (24-stündige Bereitschaft). Es ist sinnvoll, sich in Versorgungsregionen auf ein Pumpensystem zu einigen. Hierdurch ist es deutlich wahrscheinlicher, dass Pflegende wie Ärzte aufgrund des regelmäßigen Gebrauchs das Pumpensystem auch sicher handhaben (Tab. 3). Fazit für die Praxis Versagen im Rahmen der Tumorschmerztherapie orale/transkutane Opioid-Anwendungen, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass mit parenteraler Analgetikaapplikation unter äquipotenter Opioidmedikation eine suffiziente Schmerztherapie erreicht werden kann. Diese ist mit PCA-Pumpensystemen sofern sie in der Hand geschulter und regelhaft erreichbarer Anwender stattfindet häuslich sicher anwendbar und trägt zum Gelingen ambulanter Versorgung von Palliativpatienten bei gebesserter Lebensqualität bei. Eberhard A. Lux und Jana Heine, Lünen 2. BVSD-Kongress SPAS Unter dem Eindruck einer katastrophalen Versorgungs- und Honorierungsrealität der Schmerztherapie in Deutschland fand vom Mai 2011 der 2. Berufspolitische Kongress SPAS: Schmerz- und Palliativmedizin Politik Abrechnung Strategie des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e.v. (BVSD) in Berlin statt. Es berichtet vom SPAS der DGS-Vizepräsident SanRat Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen am Rhein. Kurz zuvor hatten in einer gemeinsamen Vorstandssitzung in Frankfurt DGS (Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie) und DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes) gemeinsam ihr Konstrukt einer organisierten Berufspolitischen Vertretung der Schmertherapeuten massiv unterstützt und den BVSD als das originäre Organ der berufspolitischen Interessen in Deutsch land bekräftigt. Personalia In der Delegiertenversammlung wurde der Vorstand neu gewählt. Prof. Dr. Dr. Joachim Nadstawek wurde zum neuen Vorsitzenden des Berufsverbandes der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerzund Palliativmedizin in Deutschland e.v. (BVSD) gewählt. Der 62-Jährige ist Leiter der Schmerzambulanz an der Bonner Universitätsklinik für Anästhesiologie und seit 2008 Vorstandsmitglied des BVSD. Der bisherige BVSD-Vorsitzende, Dr. Reinhard Thoma, München, hat nach sechsjähriger Amtszeit aus privaten Gründen nicht mehr für dieses Amt kandidiert. Dipl.-Psych. Anne Willweber- Strumpf, Göttingen, wurde in ihrem Amt als stellvertretende Vorsitzende bestätigt. Dr. Bernhard Arnold, Dachau (Schatzmeister), und Dr. Hubertus Kayser, Bremen (Schriftführer), wurden gleichfalls erneut in den Vorstand gewählt. Als neues Vorstandsmitglied wählte die BVSD-Delegiertenversammlung Dr. Michael Schenk, Berlin. Komplettiert wird der neue BVSD-Vorstand durch Priv.-Doz. Dr. med. Frank Petzke, Göttingen, und Dr. Oliver Emrich, Ludwigshafen, die von den schmerztherapeutischen Fachgesellschaften Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) e.v. bzw. der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie (DGS) e.v. entsandt sind. Auf einer außerordentlichen Versammlung Anfang Oktober 2011 soll ein weiteres Vorstandsmitglied gewählt werden (aus der Pressemitteilung des BVSD). Oliver Emrich, Ludwigshafen Katastrophale Versorgung Zum Abschluss seiner Amtszeit stellte der BVSD-Vorsitzende Thoma zur Lage der Schmerztherapie in Deutschland fest (aus der Pressemitteilung des BVSD): Die Versorgung chronischer Schmerzpatienten verschlechtert sich. Grund sind anhaltende Honorarverluste für schmerztherapeutische Leistungen bis zu 40%. Dies ist das Ergebnis einer verfehlten Honorarpolitik durch die Selbstverwaltung von Kassen und Ärztevertretungen. Vielen Kolleginnen und Kollegen bleibt derzeit nur noch die Rückkehr in ihr angestammtes Fachgebiet oder eine Quersubventionierung von schmerztherapeutischen Leistungen. Dies ist umso bedauerlicher, da wir in der Schmerztherapie von einer flächendeckenden Versorgung weit entfernt sind. Wir brauchen jetzt die richtigen politischen Entscheidungen, sonst droht der Schmerztherapie das Aus. 12

13 Kongresse Die sich durch die Honorierungsfehlsteuerung bereits heute abzeichnende Verschlechterung der Versorgungslage von chronischen Schmerzpatienten wird durch den fehlenden Nachwuchs von ausgebildeten Schmerztherapeuten noch verschärft, denn in fünf bis zehn Jahren werden etwa zwei Drittel der heute ambulant tätigen Schmerzärzte in den Ruhestand gehen. Berlin der Veranstaltungsort des diesjährigen SPAS-Kongresses Bundeseinheitliche Honorierung Die Delegiertenversammlung des BVSD forderte deshalb die politischen Parteien, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und den GKV-Spitzenverband auf, eine bundeseinheitliche Honorierung zu festen Preisen für die Teilnehmer an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gem. 135 Abs. 2 SGB V (Schmerztherapie- Vereinbarung) umzusetzen. Programmatische Eckpunkte der BVSD-Tagung: Vertreter aus dem Bundesgesundheitsministerium, einigen Bundestagsfraktionen sowie G-BA, AWMF, IQWiG und KBV diskutierten über die aktuelle Versorgungssituation in der Schmerz- und Palliativmedizin. Medial wurde der Kongress u.a. begleitet von einem Beitrag im ARD-Mittagsmagazin: daserste.de/sendungen_a-z/314636_ard-mittagsmagazin/ _medizinische-versorgung-schmerztherapeuten-gesuch. Die Lage bleibt schwierig, und einige wenige Beispiele zeigen, wie zum wiederholten Male die Analysen der BVSD-Vertreter auf Unund Fehlverständnis in der Politik und auch bei Standesvertretern treffen: Für den kurzfristig verhinderten Bundesgesundheitsminister Bahr erschien Frau Staatssekretärin Flach, die es in ihrem Grußwort an das Plenum geschafft hat, in 20 Minuten das Wort Schmerztherapie nicht ein einziges Mal zu gebrauchen, dafür aber in so ziemlich jedem Satz Palliativmedizin und würdiges Sterben. Sie verwies auf die Erfolge der jetzigen Koalition und Bundesregierung: Die Palliativversorgung sei durch die Schaffung gesetzlicher Grundlagen enorm verbessert worden, was sich darin zeige, dass Tausende Palliativmediziner mittlereile qualifiziert seien und an einer steigenden Zahl von Professuren. Die Gesellschaft würde zunehmend älter und damit steige die Notwendigkeit von Palliativmedizin. Die Politik setze sich deshalb weiter ein für eine Förderung der SAPV und AAPV, mit dem Ziel einer flächendeckenden Versorgung. Sie verwies in diesem Zusammenhang auch auf die Reform des Betäubungsmittelrechts (i.e. definiertes Dispensierrecht von Opiaten für Notärzte und die Zulassung von Cannabis als Fertigarzneimittel). Risikoselektion unvermeidlich? Prof. Dr. Dr. Nagel vom Deutschen Ethikrat, Chirurg aus Essen, vertrat die Auffassung, dass man Schmerz als Symptom nicht aus den anderen Fachdisziplinen herauslösen könne, weil es eben ein übergreifendes Symptom sei. Eine Trennung in psychisch und physisch sei auch nicht möglich. Deswegen habe Schmerztherapie auch nicht den Stellenwert wie andere medizinische Fachdisziplinen, sondern sei ein Teil derselben und müsse das auch bleiben. Auch an seiner Universität könne er das beobachten. Es gebe zwar einen Schmerzdienst, aber ansonsten wäre Schmerz bei den einzelnen Disziplinen geblieben. Er problematisierte, ob es wirklich sinnvoll sei, neben der Palliativmedizin auch eine eigenständige Schmerzmedizin zu verankern. Dazu zeigte er ein Bild von Ferdinand Hodler, die enttäuschte Seele. Aussichten auf Implementierung von Schmerzmedizin sieht er weiter nicht, dafür aber die Palliativmedizin endlich so verankert, wie es geboten sei: Dazu zitierte er Hippokrates: Der Heilkundige soll sich von jenen Patienten fernhalten, die schon ganz vo n der Krankheit überwältigt sind. Auf dieses Missverständnis habe die DG Chirurgie schon 1996 reagiert mit Formulierung von Grundsätzen zur Sterbebegleitung, denn es könne ja nicht sein, dass man am Ende des Lebens nichts mehr tun könne. Die BÄK habe dann 1998 nachgezogen. Alles in allem sieht er, dass es durchaus möglich sei, dass die Palliativmedizin und vor allem aber die Schmerztherapie zum Opfer der Risikoselektion im Gesundheitswesen werden könnten. Risikoselektion sei zwar nicht solidarisch, aber unter steigendem Kostendruck wohl Realität und nicht zu vermeiden. Taube Ohren Die Vertreter des BVSD in den Diskussionsrunden haben sich zwar ausgesprochen gut geschlagen, doch sind die treffenden Argumente doch teilweise auf die bekannt tauben Ohren gestoßen. Zwar zeigte sich MDB Terpe von den Grünen sensibel für das Thema ( Haben wir vor lauter Palliativ den Schmerz etwas vergessen? ), jedoch zeigte MDB Zilajew, CDU, Köln, im Stile eines Reiner Calmund, was wohl viele Gesundheitspolitiker wirklich denken: Mit Ihrer Pressemitteilung sin se för mich nur noch ne Bittsteller, dene es nett primär um de eijene Kohle jeht. Übersetzt heißt dies, dass sein Credo ist, wobei er die Pressemitteilung des BVSD Schmerztherapie retten durch wirtschaftliche Absicherung der Schmerztherapeuten hochhielt: Auch euch geht es doch nur ums Geld. Wörtlich: Und kommt mir ja nicht mit unterversorgten Patienten. Das hat jede Medizinrichtung und stimmen tut das auch nicht. Schließlich haben wir das beste Gesundheitssystem der Welt. Düstere Zukunftsperspektiven Diese Splitter vom Kongress SPAS zeigen, wo weiterhin die Baustellen sind. Dr. Jochen Leifeld, Schmerztherapeut in Schleswig-Holstein, fasste das treffend zusammen: Fast überall in der Republik herrscht eher das Bild algesiologischer Versteppung: Einrichtungen werden aufgelassen, Wartelisten rechnen mit Jahren und Monaten, nicht Wochen und Tagen, und in den verlassenen Innenstädten pfeift kalter Wind durch hohläugige ehemalige Schmerzeinrichtungen, kein Telefon bimmelt mehr und die Alten an Rollatoren machen sich in den Straßen immer rarer... Oliver Emrich, Ludwigshafen Eishier Fotolia.com 13

14 Psychiatrie Im Grenzgebiet menschlicher Leidensfähigkeit: Schizophrenie und Schmerz* Eine qualifizierte spezielle Schmerztherapie erfordert Grundkenntnisse in der Psychiatrie, da chronische Schmerzzustände auf psychischen Erkrankungen und Störungen beruhen können. Die Coenästhopathien gehören zu den schlimmsten Formen menschlichen Leidens. Nur wer daran denkt, kann eine angemessene Behandlung einleiten, erläutert Priv.-Doz. Dr. Roland Wörz, DGS-Leiter Bad Schönborn. Roland Wörz, Bad Schönborn Der Begriff Schizophrenie wurde von Eugen Bleuler ( ) geprägt. Bereits in jungen Jahren zum Direktor und Arzt der Psychiatrischen Pflegeanstalt Rheinau (Schweiz) gewählt, arbeitete er gemeinsam mit den psychisch Kranken und verbrachte die Freizeit mit ihnen. Dabei notierte er unentwegt eine Vielzahl von Beobachtungen. Nach ihm werden die Grundsymptome der Schizophrenie gebildet durch kognitive Störungen, durch den Verlust des assoziativen Zusammenhangs mit ungewöhnlichem und oft logisch falschem Denkresultat, dem mangelnden Zusammenhalt der Denkinhalte, ohne dass die Zielvorstellung erreicht wird, durch affektive Störungen, mit Gleichgültigkeit, unangemessener Modulation und Resonanz, Gereiztheit oder Verflachung, durch intellektuelle, affektive und voluntaristische Ambivalenz. Kopfschmerzen, Parästhesien und Hyperästhesien Die schmerztherapeutisch relevanten Phänomene ordnete er den sensorischen Störungen, Illusionen und Halluzinationen zu: Von sensorischen Störungen, die wir zu den körperlichen zählen könnten, findet sich das Kopfweh sehr häufig, namentlich schon in der Anamnese. Viele unserer Patienten hatten von Jugend auf an Kopfweh gelitten; während der manifesten Krankheit findet man dieses Symptom oft in den verschiedensten Formen: als Druck im ganzen Kopf, hinter der Stirn und besonders häufig im Hinterkopf; als reißende, bohrende, ziehende, brennende Schmerzen, die sich meist von irgendeiner Stelle aus über den ganzen Kopf verbreiten. Es kann auch migräneartigen Charakter annehmen und trotzdem wieder verschwinden, sodass man keine Berechtigung hat, es als eine einfache Komplikation anzusehen ( ). Brennende Gefühle, Sausen, Surren und Pochen an verschiedenen Stellen des Kopfes sind eine häufige Begleiterscheinung des Kopfwehs, kommen aber auch sonst vor. Alle möglichen Parästhesien sowie Hyperästhesien werden etwa beobachtet ( ) die häufige Analgesie ist in anderem Zusammenhang erwähnt ( ). Alle Organe können Sitz von argen Schmerzen sein; der Kopf wird so empfindlich, dass die leiseste Berührung der Haare entsetzlich wehtut; das ganze Gerippe schmerzt. Die Patienten werden geprügelt, gebrannt, man sticht ihnen glühende Nadeln, Dolche, Spieße in den Leib; die Arme werden ihnen aus- und eingerenkt; der Kopf wird ihnen nach hinten übergezogen; die Beine kleiner gemacht, die Augen herausgenommen, sodass sie sie im Spiegel als auch ganz aus dem Kopf herausragend sehen; man presst ihnen das Haupt zusammen; ihr Körper ist wie eine Ziehharmonika geworden, er geht auseinander und wieder zusammen; sie haben Eis im Kopf, sind ganz in einen Eiskeller gesteckt worden; im Körper ist siedendes Öl. Alle Organe werden herausgenommen, zerschnitten, gezerrt, umgedreht; der eine Hoden ist geschwollen; die Nerven, die Muskeln, alle möglichen Organe werden gespannt [1]. photos.com PLUS Schmerzerlebnisse sind bei Schizophrenien oder affektiven Störungen keine Seltenheit. Nozizeption und Schmerz bei schizophren Erkrankten In der Beziehung des nozizeptiven Systems und des Schmerzerlebens sind gegenläufige Prozesse zu beobachten: Einerseits wurde in älteren Erfahrungsberichten auf Indolenz gegenüber gefährlichen Krankheiten und Schäden hingewiesen, was zum Teil die verringerte Lebenserwartung der Betroffenen erklärt. So wurden Herzinfarkt, Appendizitis, Ulkusleiden und Peritonitis nach Darmperforation nicht er * Dem bedeutenden Schizophrenieforscher Gerd Huber zum 90. Geburtstag gewidmet. 14

15 Psychiatrie kannt [8]. Ein 43-jähriger Mann mit Schizophrenie hielt in einer akuten Psychose seine Hand in die Flammen eines Flüssiggasbehälters, um sich zu wärmen. Er erlitt Verbrennungen bis zu den Knochen, sodass der Unterarm amputiert werden musste [11]. Andererseits können im Rahmen der schizophrenen Störungen Schmerzerlebnisse, Dysästhesien, vielfältige Missempfindungen und Körpergefühlsstörungen auftreten. Sie stehen bei der von Gerd Huber (1957) beschriebenen und so bezeichneten coenästhetischen Schizophrenie im Vordergrund. Im Rahmen einer großen Verlaufsstudie traten Coenästhesien bei insgesamt 73% der Schizophrenen zu irgendeinem Zeitpunkt auf. Solche qualitativ eigenartigen, oft bizarr geschilderten Erlebnisse können sich schon Jahre vor psychotischen Manifestationen und auch danach einstellen, sind allerdings für schizophrene Krankheiten nicht spezifisch [6]. Da Schmerzerlebnisse, unangenehme Missempfindungen, bedrohlich erscheinende Leibgefühlsstörungen nicht nur Epiphänome sind, sondern auch Kausalität besitzen, subjektives Leiden, Beunruhigung, Ängste und Befürchtungen mit sich bringen, ist die sorgfältige Erhebung und Analyse von Beschwerden, Symptomen und Vorgeschichte besonders wichtig. Bei Schizophrenie-Kranken können Schmerz erlebnisse auftreten wie bei nozizeptiver, neuropathischer oder anderweitiger funktioneller Entstehung, als qualitativ eigenartige Coenästhesien, die oft mit als ob und doch anders oder wie wenn geschildert werden und als erkennbar psychotische Phänomene, als wahnhafte Produktionen bzw. als leibliche Beeinflussungserlebnisse, Leibhalluzina tionen mit dem Kriterium des Gemachten (die Schmerzen werden von fremden Menschen und Mächten gemacht) [6]. Kasuistiken (unerkannter Coenästhopathien) Eine bereits psychotherapeutisch vorbehandelte 22-jährige Frau S.J.E. klagte seit vier Jahren über Kopfschmerzen, angeblich nach einem Fahrradunfall. Es sei ein Drücken im ganzen Kopf, wie ein Platzen nach innen (...), dröhnende Ohrgeräusche (...), Schulter-Nacken-Schmerzen, Schluckstörungen, ein Kloßgefühl, ständiges Husten bis zum Erbrechen (...), ein ständiges Hitzegefühl mit Brennen im ganzen Körper, Ohrgeräusche, wie wenn man eine Eisenstange über eine Säge zieht (...), Kopfdrücken wie eine innerlich am Schädel reibende flüssigkeitsgefüllte Kugel (...). Sie werde von Arzt zu Arzt geschickt, fühle sich nicht ernst genommen, ausgelacht, niemand habe eine Diagnose gefunden. Die 25-jährige Patientin P.W. schilderte, dass sie vor 17 Monaten plötzlich von Unruhe und Angst überfallen worden sei. Sie habe sich manchmal wie programmiert, von außen gesteuert gefühlt. Dann seien bohrende Gesichtsschmerzen (...), zusammenziehend (...), schließlich Kopfschmerzen wie ein Loch im Kopf (...), wie wenn jemand stark darauf geschlagen hätte aufgetreten. Manchmal fühle sie sich allgemein schlecht, als ob alles weh tut. Sie erlebe oft einen inneren Stress (...), einen inneren Druck im Bauch, wie ein Kräftestau. Im Verlauf des diagnostischen Prozesses konnten bei der bedrückt, zögerlich, ambivalent, ängstlich wirkenden Frau schließlich Erlebnisse der Fremdsteuerung, imperatives und kommentierendes Stimmenhören eruiert werden. Erfreulicherweise bildeten sich die akustischen Halluzinationen, die Kopf- und Gesichtsschmerzen auf Thioridazin völlig zurück, während ambivalente Verhaltensweisen, ruckartig-zackige Bewegungen, teils zwanghaftes Verhalten zunächst persistierten. Wiederholt wurde beobachtet, dass sie sich beim Hinausgehen aus dem Haus plötzlich umdrehte und unverständliches Verhalten bot. Eine Langzeitneurolepsie wurde in die Wege geleitet. Coenästhesien, speziell Schmerzen und Missempfindungen, treten nach den Erhebungen von Gisela Gross und Gerd Huber (1996) auch bei schizoaffektiven Psychosen und affektiven Störungen auf. Affektive Psychose mit Augen-, Rumpfund Beckenschmerzen Dem affektiven Formenkreis war die Erkrankung des 38-jährigen Patienten K.S. zuzuordnen. Im Alter von 24 Jahren machte er die erste Episode von drei bis vier Monaten mit Schmerzen am ganzen Körper, an Brust, Rumpf und Armen durch. Im Alter von 33 Jahren habe er sechs Wochen lang Augenschmerzen gehabt. Vor zwei Jahren habe er heftige brennende Schmerzen im Rücken und im Becken bekommen und seit vier Wochen habe er immer die gleiche Taubheit am Kreuzbein, ein Brennen und eine Schwellung am Penis. Seine aktuellen Rumpf- und Beckenschmerzen seien im Stehen und Sitzen gleich. Bei der Defäkation würde das Brennen im Becken zunehmen. Manchmal würde er beim Joggen bei feuchtem Wetter ein Ziehen am linken Bein bis zur Achillessehne bekommen. Wegen Prostatabeschwerden nehme er Kürbiskerne ein. Nun sei eine Verschlimmerung eingetreten, deshalb komme er zu mir: Es verbrennt alles von innen heraus. Bei regelrechtem neurologischem Befund fand sich psychopathologisch eine depressive Störung mit innerer Unruhe, Angst und Verzweiflung. Schizophrenie nach ICD-10 Die allgemeine Diagnose Schizophrenie wird heute nach psychopathologischen Befunden bestimmter Dauer und dem Ausschluss einer anderen somatischen Erklärung gestellt. Dia gnostische Kriterien sind mindestens ein eindeutiges Symptom (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) der Gruppen 1 4 oder mindestens zwei Symptome der Gruppen 5 8. Die folgenden Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden gewesen sein: 1. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder Gedankenentzug, Gedankenausbreitung 2. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeit oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen 3. Kommentierende oder dialogische Stimmen 4. Anhaltender, kulturell unangemessener und völ lig unrealistischer Wahn 5. Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität 6. Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss 7. Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus oder Stupor 8. Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte [3]. Differenziert werden die paranoide (paraphrene), hebephrene, katatone Form und Schizophrenia simplex. Weitere Unterformen sind undifferenzierte (atypische) Schizophrenie, postschizophrene Depression und das schizophrene Residuum. Zu wenig beachtet wird die coenästhetische Schizophrenie. Bezüglich der Entstehung der Schizophrenien kann die Suche nach der singulären Ursache als gescheitert aufgefasst werden. Meines Erachtens hat sie sogar lange den Zugang zur angemessenen Komplexitätstheorie versperrt. Risikofaktoren Erwiesene Risikofaktoren sind: 1. Genetische Belastung als ein Hauptfaktor 2. Störung der Hirnentwicklung durch intrauterine oder perinatale Schädigung; damit verbunden erhöhte Vulnerabilität gegenüber Stress (Vunerabilitäts-Stress-Modell [12]) 3. Missbrauch/Vernachlässigung 4. Stadt/Land 5. Gehäuft bei Immigranten 6. Cannabiskonsum. Eine Vernachlässigung in der Kindheit oder der Missbrauch erhöhen die Bereitschaft zur Erkrankung. Das Aufwachsen in Großstädten geht mit doppelt so häufiger Inzidenz im Ver 15

16 Psychiatrie photos.com PLUS gleich zum Aufwachsen auf dem Land einher. Immigranten sind im Vergleich zur Bevölkerung des Einwanderungs- und Auswanderungslandes häufiger betroffen. Die erhebliche Gefahr der Auslösung schizophrener Erkrankungen durch Cannabis ist validiert [2, 9]. Eine drastische Bestätigung erbrachte das Großexperiment der Drogenliberalisierung in der Schweiz in den 1990er-Jahren. Bevölkerungsuntersuchungen im Raum Zürich ergaben damals eine dramatische Zunahme von Psychosen. Deshalb ist nur die wohlüberlegte Anwendung von Cannabis medizinisch verantwortbar. Die Gesamtproblematik kann hier nicht erörtert werden. Cannabis als Schmerzmittel Cannabis wird aber seit Jahrzehnten bei Krebskranken und bei AIDS-Patienten mit Übelkeit und Erbrechen, Fatigue und Kachexie zur Schmerzbehandlung und Muskelrelaxation empfohlen. Bei Querschnittsgelähmten und bei Multiple-Sklerose-Patienten liegen positive und negative Erfahrungsberichte vor [4, 10]. Beim Deutschen Schmerztag 2010 präsentierte Sven Gottschling ein Poster über acht Kinder Cannabis wird als Schmerzmittel eingesetzt, kann jedoch Psychosen auslösen. mit Schwerst-Mehrfachbehinderung. Alle Kinder litten an therapierefraktärer Spastik, wobei Baclofen ausdosiert war. Dronabinol (Tetrahydrocannabinol = THC) drei Monate bis fünf Jahre lang verabreicht erbrachte eine anhaltende Verringerung der Spastik und verbessertes Durchschlafen. Sicher ist es keine Panazee, da Opioide allgemein stärker analgetisch wirken, besser evaluiert sind und es wirkungsvolle und gut untersuchte Antiemetika gibt. Nach den vorliegenden Erfahrungsberichten ist es jedoch eine medikamentöse Ultima-Ratio-Option. Differenzialdiagnose der Schizophrenien Bei eindeutiger Gehirnerkrankung, während einer Intoxikation oder während eines Entzuges sollte Schizophrenie nicht diagnostiziert werden. Demnach darf die Diagnose einer funktionellen oder endogenen Psychose bei klinisch fassbaren neurologischen Befunden nicht gestellt werden. So finden sich in 5 8% aller schizophrenieformen Psychosen [3)] z. B. Epilepsien, zerebrale Traumata oder Tumoren, Infektionen des ZNS, zerebrovaskuläre Erkrankungen, degenerative Erkrankungen. Bei weiteren 3% der schizophrenieartigen Psychosen bestehen sekundäre Beeinträchtigungen der Hirnfunktionen aufgrund internistischer, metabolischer oder toxischer Erkrankung, z.b. metabolische Störungen, Autoimmunerkrankungen, Hypo-/Hyperthyreoidismus, Vitamin-B12-Mangel, drogeninduzierte Psychosen und/oder, medikamentös induzierte Psychosen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der sorgfältigen somatischen, psychopathologischen, algologischen und sozialen Diagnostik. Nur durch Beschwerden, psychopathologische Phänomene und das Ergebnis der Schmerzanalyse lassen sich auch neurologische Krankheiten nicht hinreichend sicher ausschließen. Der 28-jährige Schmerzpatient T. M. listete schriftlich als Beschwerden von 15 Monaten Dauer auf: 1. Tumorartige Kopfschmerzen 2. Schwäche der linken Körperhälfte 3. Brennen in der linken Körperhälfte 4. Stromartige Strömungen im Gehirn 5. Druck über dem linken Auge 6. Gefühllosigkeit am ganzen Körper 7. Pulsieren an verschiedenen Stellen am Körper 8. Essen wirkt wie Gift auf Gehirn 9. Gesichtsschmerzen 10. Ständige Gelenkschmerzen 11. Energielosigkeit 12. Wahnsinnige Schmerzen. Bei der neurologischen Abklärung ergab sich mithilfe von MRT und Liquordiagnostik eine multiple Sklerose, welche entsprechend zu behandeln war. Fazit für die Schmerztherapie Differenzialdiagnostisch kommen bei auffallenden Beschwerden und unangenehmen Missempfindungen Coenästhopathien bei Schizophrenien und affektiven Störungen (Depressionen) in Betracht. Dabei sind verschiedene neurologische und internistische Erkrankungen wegen der grundverschiedenen Differenzialtherapie mit Sorgfalt auszuschließen. Vor der Anwendung von Cannabis bei schweren Schmerzkrankheiten sollte eine psychiatrische Stellungnahme eingeholt werden, um gefährliche Komplikationen wie die Auslösung von Psychosen möglichst zu vermeiden. Literatur Roland Wörz, Bad Schönborn 1. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Deuticke, 1911, Leipzig Wien. 2. Degenhardt L, Hall W. Cannabis and psychosis. Curr Psychiat Rep 2002;4: Dtsch Ges Psychiat Psychoth Nervenheilk (Hrsg). Behandlungsleitlinien Schizophrenie. Darmstadt; Steinkopff, Elsner F, Radbruch L, Sabatowski R. Tetrahydrocannabinol zur Therapie chronischer Schmerzen. Schmerz 2001;15: Gottschling S. Cannabinoide bei Kindern mit Spastik und Schmerzen. Med Report 2010;34(13): Gross G, Huber G. Pain in psychotic disorders. Neurol Psychiat Brain Res 1996;4: Huber, G. Die coenästhetische Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1957;25: Jakubaschik J, Böker W. Gestörtes Schmerzempfinden bei Schizophrenie. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1991;142(1): Schneider U et al. Die Bedeutung des endogenen Cannabinoidsystems bei verschiedenen neuropsychiatrischen Erkrankungen. Fortsch Neurol Psychiat 2000;68: Svendsen KB et al. Does the cannabinoid dronabinol reduce central pain in MS? Randomised double blind placebo controlled crossover trial. Brit med J 2004;329: Virit O et al. Lack of pain in schizophrenia: A patient whose arm was burned and amputated. Gen Hosp Psychiatrie 2008;30: Zubin J, Spring B. Vulnerability A new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1977;86(2):

17 Der Deutsche Schmerztag 2011/Neurologie Mit bilanzierter Diät erfolgreich gegen die Migräne? Standard in der Prophylaxe von Migräneanfällen sind verschreibungspflichtige chemische Arzneimittel wie z.b. Propranolol oder Topiramat, die Compliance in der Langzeittherapie und damit der Einsatz ist aber aufgrund der Nebenwirkung eingeschränkt. Eine diätetische Behandlung mit der ergänzenden bilanzierten Diät Migravent kann die Zahl der Migränetage deutlich verbessern, und das ohne relevante Nebenwirkungen, berichtet Privatdozent Dr. med. habil. Rüdiger Schellenberg, DGS-Leiter Hüttenberg, aufgrund einer offenen klinischen Studie. Rüdiger Schellenberg, Hüttenberg xxxxxx Neuere Studien zeigen, dass die Pathophysiologie der Migräne mit einer Störung des mitochondrialen neuronalen Energiestoffwechsel des Gehirns einhergeht. Die damit verbundene Abnahme in der ATP-Konzentration kann Störungen der Ionenkanäle und damit Migränenattacken auslösen. Die Mikronährstoffe Magnesium, Riboflavin und Q10 spielen eine zentrale Rolle im mitochondrialen Energiestoffwechsel. Magnesium wird als Kofaktor einer Untereinheit der ATP- Synthase benötigt. Riboflavin spielt als Precursor für die Koenzyme FMN und FAD eine wichtige Rolle in der Atmungskette und Coenzym Q10 transportiert Elektronen vom Komplex I und Komplex II auf Zytochrom C. Defizite an diesen Stoffen sind bei Migränepatienten beschrieben. Klinische Studien mit jeweils 600 mg Magnesium, 400 mg Riboflavin oder 150 mg Q10 als Monosubstanzen Abb. 1: Reduktion der Migränetage durch Migravent Migränetage pro Monat [n] ,6 4,6 3,8 3, Zeit [Monate] 1. Monat = Baseline / 2. 4.Monat = Therapie Angaben sind Mittelwerte konnten eine Wirksamkeit in der Migräne- Prophylaxe zeigen. Studiendesign In einer deskriptiven offenen Studie nahmen 31 Migränepatienten (Diagnose nach IHS-Kriterien IHS 1.1 und 1.2) über einen Zeitraum von drei Monaten in einer fixen Kombination täglich 2 x 2 Kapseln mit einer Tagesdosis von 600 mg Magnesium, 400 mg Riboflavin und 150 mg Q10 zusammen mit verschiedenen Vitaminen und Mineralstoffen/Spurenelementen in Form der ergänzenden bilanzierten Diät Migravent von Orthoexpert ein. Die Patien ten hatten mindestens drei Migräneattacken pro Monat. Vor der Behandlung erfolgte eine einmonatige therapiefreie Run-in- Phase zur Ermittlung der Baseline-Werte. Migräneattacken, Dauer, Schmerzintensität und Akutmedikation wurden von den Patienten in einem Tagebuch dokumentiert, das im Internet online zur Verfügung stand. Die Einträge erfolgten täglich zur Kontrolle der Compliance und über die komplette Studiendauer von vier Monaten. Zu Beginn und am Ende der Studie fand eine Arztvisite mit zusätzlicher Datenerhebung statt. Ermutigende Resultate 27 Probanden konnten deskriptiv ausgewertet werden. Vier Patienten mussten ausgeschlossene werden, drei aufgrund mangelnder Compliance und einer aufgrund eines Status migrae nosus in der Run-in-Phase. Das durchschnittliche Alter der Studienteilnehmer betrug 37 Jahre, davon waren 23 waren Frauen und vier Männer. Alle Probanden hatten seit mindes tens einem Jahr Migräne. In der Run-in-Phase kam es zu vier bis zehn Migränetagen. Eine Reduktion aller Migräne- Parameter (Migränetage, -dauer und -intensität sowie Einsatz von Schmerzmitteln) erfolgte schon nach einem Monat Einnahme von Migravent. Nach drei Monaten Einnahme konnten die Migränetage um 47,6% gesenkt werden (Abb. 1; Baseline: 6,56 ± 1,83 [6], 1. Monat: 4,63 ± 1,67 [4], 2. Monat: 3,81 ± 1,86 [4], 3. Monat: 3,44 ± 2,26 [3]; Mittelwerte mit Standardabweichungen, Median in Klammer). An Akutmitteln wurden 54,4% weniger eingenommen (Migränetage mit Akutmittel, Baseline: 5,04 ± 2,14 [4], 1. Monat: 3,63 ± 1,88 [3], 2.Monat: 2,70 ± 1,86 [2], 3. Monat: 2,30 ± 2,27 [2]; Mittelwerte mit Standardabweichungen, Median in Klammer) und bei 51,9% aller Patien ten wurde die Anzahl der Migränetage um mindestens 50% gesenkt. Patienten mit mehr als fünf aber weniger als neun Attacken in der Baseline-Phase profitierten noch deutlicher durch Migravent, darunter hatten zwei Patienten überhaupt keine Migräneattacken mehr und vier Patienten eine Reduktion der Migränetage um 71%, 80%, 83% und 89%. Unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der bilanzierten Diät traten nicht auf, die Verträglichkeit wurde von allen Patienten als sehr gut bewertet. In einer abschließenden Bewertung gaben 22 von 27 Probanden an, die Therapie erneut einnehmen zu wollen. Fazit Die prophylaktische Einnahme von hoch dosiertem Magnesium, Riboflavin und Koenzym Q10 zusammen mit einer Vitamin- und Mineralstoffmischung in der ergänzenden bilanzierten Diät Migravent senkt die Ausprägung von Migränesymptomen deutlich und im vergleichbaren Maße wie publizierte Werte von chemischen Migräneprophylaktika. Vorteile von Migravent sind neben der natürlichen Zusammensetzung die sehr gute Verträglichkeit und das Fehlen von Kontraindikationen. Rüdiger Schellenberg, Hüttenberg Literatur beim Verfasser 17

18 Schmerztherapie und Umwelt Mehr CT-gesteuerte minimalinvasive Verfahren: kein Benefit für Schmerzpatienten? Schmerztherapeutische Blockaden nach dem Kapitel EBM haben seit der Einführung des EBM 2000plus und der Anpassungen des EBM z.t. deutlich abgenommen. Zugenommen haben aber um ca. 100% die sog. CT gesteuerten Interventionen (Zahlen der KV Rheinland-Pfalz). Sowohl in radiologischen Instituten als auch in interventionell ausgerichteten orthopädischen und neurochirurgischen Praxen und Klinikambulanzen werden immer häufiger bildgebende Verfahren angewendet, um periradikuläre Therapien (PRT) oder Blockaden von arthrogenen Strukturen des Achsenskeletts, z.b. Facettenblockaden bzw. Facettendenervationen, durchzuführen. Diese Entwicklung ist nicht nur aufgrund der Strahlenbelastung dieser Techniken problematisch, warnt Dr. med. Oliver Emrich, Ludwigshafen. LWS-Untersuchungen belasten Wenig bekannt ist, dass der größte Beitrag zur mittleren effektiven Dosis der zivilisatorischen Strahlenexposition der Bevölkerung nicht durch Kernkraft oder durch natürliche Strahlung verursacht wird, sondern durch die medizinische Anwendung radioaktiver Stoffe und ionisierender Strahlung. Nach Angaben der Universität Zürich beträgt die lokale effektive Gesamtdosis einer lumbalen CT mindestens ca. 2 msv oder sogar höher bis ca. 6 msv. Jede Sitzung einer CT-gesteuerten Blockade besteht aber aus mindestens zwei Durchläufen (nativer Orientierungsscan und Nadelpositionskontrolle, evtl. sogar bei Fehllagen mehrfach) und diese Durchläufe werden bei Erfolg oder Misserfolg auch mehrfach wiederholt, sodass weit höhere lokale Summendosen pro Behandlung erreicht werden können. Das Bundesamt für Strahlenschutz hat in seiner aktuellen Bekanntgabe der aktualisierten Referenzwerte für diagnos tische und interventionelle Röntgenuntersuchungen vom 22. Juni 2010 die Abrechnungshinweis: Höhe der Strahlenexposition für CT im Bereich der LWS bei mgy für den orientierenden Shot und für die Scanserie bei mgy/ cm (bezogen auf das Dosis-Längenprodukt) festgestellt. Die Werte für diagnostisch/therapeutische Röntgen-(Bildwandler-)Durchleuchtungen liegen sogar bezogen auf das Dosisflächenprodukt um mindestens den Faktor 10 höher. (Dies sind die angewendeten Dosen, die die Betreiber von Geräten an das BfS übermitteln). Nutzen-Risiko? Den wissenschaftlichen Hintergrund für diese minimalinvasiven Wirbelsäuleninterventionen bildet das Konzept der perineuralen/periradikulären Fibrose oder Entzündung bzw. der aktivierten Arthrose/Periostitis im Bereich von Wirbelsäulengelenkstrukturen. Eine Überlegenheit der bildgebenden CT-gesteuerten Blockade wurde zwar in einigen Übersichtsarbeiten dargelegt, Letztere beziehen sich aber auf eher spärliche und nicht kontrollierte Literaturbelege. Ebenfalls kaum belegt sind die Berechnungsfähig nach EBM ist die CT-Steuerung nur dann, wenn der Arzt neben der CT- Steuerung zusätzlich eine interventionelle Maßnahme durchführt. Für Radiologen bedeutet dies, dass sie die Blockade zusätzlich zur CT-Steuerung selbst erbringen müssen, um die EBM-Ziffer berechnen zu können. Die Alternative ist die Kooperation des Radiologen mit einem Orthopäden, Neurochirurgen oder Schmerztherapeuten. Letzterer rechnet dann z.b. eine Spinalnervenblockade nach EBM Nr ab und der Radiologe die CT-Untersuchung von Teilen der Wirbelsäule nach EBM Nr (1.940 Punkte). Der kooperierende Arzt rechnet in solchen Fällen die von ihm erbrachten Leistungen ab (zum Beispiel Punktionen) und der Radiologe die durchgeführten CT-Untersuchungen. Diese Leistungen sind im EBM deutlich höher bewertet als eine Schmerzanalyse nach EBM Nr Der gemeinsame Bundesausschuss, dessen Beschlüsse Richtliniencharakter in der medizinischen Versorgung haben, hat nun auch den Krankenhausbereich für die ambulante Behandlung mit diesen Methoden geöffnet. meist üblichen Beimengungen hoher Dosen von Kortikoiden zur Lokalanästhesie, meist sogar in Kristall-Depotsuspensionen. Abgesehen davon, dass es sich dabei häufig um klassische Off-Label -Anwendungen handelt (d.h. Kortikoide sind für perineurale Anwendung gar nicht zugelassen), sind damit auch internistische Risiken verbunden wie Stoffwechselinteraktionen (Diabetesentgleisung, Cushingoide), die in der Regel wenig beachtet werden, aber gleichsam immer häufiger beobachtet werden können. Auch bezüglich der in anästhesiologischen Anwendungen definierten Sicherheitsprozeduren bei Anwendung von Lokalanästhetika bezüglich toxischer, allergischer UAWs oder unerwünschter Anästhesieausbreitungen bzw. Nebenwirkungen gelten in radiologischen/orthopädischen oder neurochirurgischen Abteilungen offenbar andere oder manchmal auch gar keine Regeln. Unkritischer Einsatz bei Rückenschmerz In der Praxis ist zu beobachten, dass diese Verfahren besonders häufig bei Rückenschmerzpatienten angewendet werden. Nach radiologisch festgestellten mutmaßlichen Schmerzgeneratoren (z.b. Facettengelenkshypertrophie, Foramenstenosen, Spinalkanalstenosen, Bandscheibenprotrusionen oder Prolaps) werden häufig panthermedia.net Edward Bock 18

19 Schmerztherapie und Umwelt schon fast routinemäßig oder reflexhaft sehr zeitnah eine oder gar Serien dieser Blockaden, z.b. unter dem Namen Mikrotherapie, minimalinvasive Blockade oder PRT (periradikuläre Therapie), durchgeführt. Eine harte klinische Indizierung nach eingehender neuroorthopädischer Untersuchung, die die Ergebnisse dieser Bildgebung mit dem klinischen Befund in Deckung bringen würde, findet vorher aber nur selten statt. Dabei ist die häufig geringe Relevanz angeblich pathogener radiologischer Befunde für das tatsächliche klinische Beschwerdebild mittlerweile gut bekannt. Die Patienten und Therapeuten gleichermaßen erhoffen sich aber vom technischen Aufwand der Injektionen besonders gute und anhaltende Therapieergebnisse. Gerade chronische Rückenschmerzen sind aber in der Regel ein multifaktorielles und polykausales Geschehen und erfordern, da sind sich alle Expertisen einig, ein wenn möglich multimodales Vorgehen. Monomethodisches Vorgehen ist hier häufig eher kontraproduktiv, und die Erfolge sind erfahrungsgemäß vergleichsweise spärlich und selten lang anhaltend. 6 StrSchuV, (Strahlenschutzverordnung) Vermeidung unnötiger Strahlenexposition und Dosisreduzierung (1) Wer eine Tätigkeit nach 2 Abs. 1 Nr. 1 plant oder ausübt, ist verpflichtet, jede unnötige Strahlenexposition oder Kontamination von Mensch und Umwelt zu vermeiden. (2) Wer eine Tätigkeit nach 2 Abs. 1 Nr. 1 plant oder ausübt, ist verpflichtet, jede Strahlenexposition oder Kontamination von Mensch und Umwelt unter Beachtung des Standes von Wissenschaft und Technik und unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls auch unterhalb der Grenzwerte so gering wie möglich zu halten. Die gültige Strahlenschutzverordnung vom zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 29. August 2008 (BGBl. I S. 1793) geändert. Die Schwerpunkte der veröffentlichten Stellungnahme des Bundesumweltministeriums zur Novelle der StrlSchV: Die Grundsätze des Strahlenschutzes Rechtfertigung für den Einsatz von radioaktiven Stoffen, Einhaltung der Grenzwerte, Pflicht zur Dosisbegrenzung und -reduzierung werden an zentraler Stelle in der Verordnung verankert. Folgende zentrale Neuregelungen sind hervorzuheben: Der Dosisgrenzwert für die Bevölkerung wird von 1,5 auf 1 Millisievert abgesenkt, für Arbeitskräfte von 50 auf 20 Millisievert. Tab. 1: Ungefähre effektive Dosen häufiger Röntgen-Untersuchungen in msv (Patient mit 75 kg) Röntgen Röntgen von Extremitäten (Hand, Fuß) 0,01 0,1 Röntgen-Thorax (Brustkorb) 0,05 0,1 Mammografie bds. 0,2 0,6 Röntgen Brustwirbelsäule in 2 Ebenen 0,5 0,8 Röntgen Lendenwirbelsäule in 2 Ebenen 0,8 1,8 Röntgen Nieren (Ausscheidungsurografie) 2 5 Computertomografie Kopf 2 4 Wirbelsäule 2 11 Thorax (Brustkorb) 6 10 Bauch (Abdomen, abhängig von der genauen Technik) Herz CT-Calcium-Scoring 2 Herz CT-Koronarangiografie qct (Knochendichtemessung) 0,05 Zum Vergleich: Transatlantikflug (San Francisco, hin und zurück) ca. 0,1 Berufspilot bis ca. 5 msv/jahr Rauchen einer Zigarette ca. 0,07 Reaktorunfall Tschernobyl am im ersten Jahr zusätzlich ca. 1 msv/jahr (Bayern) Reaktorunfall Tschernobyl am zurzeit noch zusätzlich ca. 0,016 msv/jahr CT-Darstellung überflüssig? Deswegen stellt sich die Frage, ob man im Rahmen einer Schmerztherapie für die Routine einer diagnostisch/therapeutischen Blockade regelhaft einer Bildgebung wie CT oder Röntgen bedarf. Tatsächlich gibt es relativ eindeutige anatomische Landmarks zur Steuerung von Injektionen und strahlungsfreie Alternativen wie z. B. Sonografie. Selbst wenn diese je nach Geschick und Erfahrung des Therapeuten zu Ungenauigkeiten führen mögen, ist damit aber noch nicht belegt, dass größere Genauigkeit zu besseren Ergebnissen führt. Andererseits wäre es geradezu widersinnig, einem Anästhesisten für die OP-Routine ein CT als Hilfsmittel für die Platzierung eines Periduralkatheters als Vorteil zu empfehlen. Eine ganze Reihe an Literatur belegt das Legeartis -Vorgehen anästhesiologischer Verfahren, die in der Regel gänzlich ohne Bildgebung auskommen (Niesel, Jankovic, Büttner/ Meier). Bildgebung wird nur für anatomische Ausnahmefälle empfohlen. Strenge Indikationen gefordert Es steht außer Frage, dass bei speziellen Indikationen, wo sich die Klinik der Beschwerden mit den Ergebnissen einer Bildgebung deckt, eine exakt platzierte diagnostische therapeutische Blockade im Wortsinne zielführend sein kann. Dies erschließt sich vorwiegend auch bei schwierigen anatomischen Verhältnissen (z. B. Adipositas, Wirbelsäulenfehlformen etc.). Im Rahmen der aktuellen Diskussion um die Unterschätzung von Gefahren medizinischer Strahlenexposition kann deshalb die CT oder Röntgen mit bildgebend gesteuerten, sog. minimalinvasiven Verfahren im Bereich der Wirbelsäule keine einfache schmerztherapeutische Routine darstellen. Diese Verfahren können jedoch für (seltene) monokausale Schmerzgeneratoren (z.b. Facettenarthropathie, Foramenstenose), bei schwierigen anatomischen Verhältnissen und für bestimmte Prozeduren ausnahmsweise sinnvoll sein und sollten aber in diesen Fällen vorher klinisch zwischen den Behandlern konsentiert und indiziert werden. Oliver Emrich, Ludwigshafen 19

20 Medizin und Recht Interessante Rechtsprechung zum Arztberufsrecht Wie schnell muss ein Vertragsarztsitz in einem MVZ wieder besetzt werden? Wann erhöht sich das Regelleistungsvolumen in einer Berufsausübungsgemeinschaft und wer hat Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung? Wann droht eine Zulassungsentziehung und wie schnell muss eine Abrechnung erfolgen? Diese Fragen beantworten aktuelle medizinrechtliche Entscheidungen, die Dr. Ralf Clement, Clement & Ziegler Rechtsanwälte, Tübingen, vorstellt. Ralf Clement, Tübingen Infinite XX - fotolia.com Obwohl seit der Einführung medizinischer Versorgungszentren als zugelassene Leistungserbringer in der vertragsärztlichen Versorgung in 2004 bereits etliche Jahre vergangen sind, gibt es immer noch offene rechtliche Fragestellungen. So unter anderem die Frage, ob für die Nachbesetzung einer Arztstelle in zulassungsbeschränkten Planungsbereichen eine Frist einzuhalten ist. 103 Abs. 4a SGB V selbst nennt keine Frist. Die Zulassungsgremien ziehen deshalb gerne die zur Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes nach 103 Abs. 4 SGB V entwickelte Spruchpraxis heran und gehen i. d. R. von einem Zeitraum von längstens sechs Monaten aus. Wegen des sich zunehmend verschärfenden Ärztemangels entsteht so jedoch die Gefahr, dass Vertragsarztsitze für angestellte Ärzte, die nicht rechtzeitig wiederbesetzt werden können, untergehen. Die Problematik betrifft nicht nur medizinische Versorgungszentren sondern gilt in gleichem Maße für gemäß 103 Abs. 4b SGB V bei Vertragsärzten angestellte Ärzte. Zur Nachbesetzung der Stelle eines angestellten Arztes im MVZ Allerdings bedarf es für die Nachbesetzung der Stelle eines angestellten Arztes in einem medizinischen Versorgungszentrum oder einer vertragsärztlichen Praxis ausweislich der Regelung in 103 Abs. 4a bzw. 4b SGB V gerade keiner fortführungsfähigen Praxis, womit die Begründung für die sechsmonatige Frist zur Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes entfällt. Man könnte daher daran denken, für den Wegfall der Nachbesetzungsmöglichkeit von angestellten Arztstellen einen förmlichen Beschluss über die Ent- bzw. Einziehung des entsprechenden Vertragsarztsitzes zu fordern. Zu dieser Problematik gibt es nunmehr eine erste, im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ergangene Entscheidung des LSG Baden-Württemberg. In dem streitgegenständlichen Fall war der ausscheidende Arzt zunächst mit 34 Wochenstunden und ab dem aufgrund eines entsprechenden Änderungsbeschlusses vom nur mehr in einem Umfang von 20 Wochenstunden als angestellter Arzt bei dem antragstellenden MVZ beschäftigt gewesen. Den Beschluss vom hatte der Zulassungsausschuss mit einer Nebenbestimmung versehen, nach der die Anstellung des Arztes, soweit sie nicht dem zeitlichen Umfang einer Vollbeschäftigung von über 30 Stunden entspricht, nur innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Anstellung bis zu einer Vollzeitbeschäftigung von mehr als 30 Stunden pro Woche erweitert werden konnte. Dies sollte auch für die Nachbesetzung der Stelle mit einem angestellten Arzt gelten. Nach dem Ausscheiden des Arztes zum wurde beim Zulassungsausschuss erstmals in der Zulassungsausschusssitzung am ein wirksamer Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung eines Nachfolgers für den ausscheidenden Arzt im Umfang von 40 Stunden, hilfsweise 20 Stunden, gestellt. Der Zulassungsausschuss hat daraufhin lediglich dem Hilfsantrag stattgegeben und den Antrag im Übrigen zurückgewie- 20