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1 Diabetes-Tagebuch

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3 Persönliche Daten Name Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort Telefon Im Notfall bitte benachrichtigen Name Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort Telefon privat Handy Arzt (Arztstempel)

4 Bei jedem Arztbesuch bzw. zumindest 1 x im MONAT Blutdruck Gewicht 1 x in 3 MONATEN HbA 1 c Blutfette 1 x in 6 MONATEN 1 x im JAHR Füße Albumin im Harn Augenhintergrund Nierenfunktion (Blut) Gefäßuntersuchung EKG Schulung/Nachschulung Gibt Ihnen Aufschluss über Ihre aktuelle Diabeteseinstellung. HbA 1 oder HbA 1 c Gibt Ihnen Aufschluss über Ihre Diabeteseinstellung im Zeitraum von 4 bis 12 Wochen. Füße Untersuchung auf Schwielen und Verletzungen. Diese Untersuchung ist zur Vorbeugung einer Gangrän unerlässlich. Eine frühzeitige Behandlung schützt Sie vor schweren Schäden. Augenhintergrund Nierenfunktion (Blut) Gibt Ihnen, zusammen mit der Harnuntersuchung, ein Bild über den Zustand Ihrer Nieren. B I u G B W e ( A D N S G S S E m e

5 Empfohlene Kontrolluntersuchungen Blutdruck Ihr Blutdruck sollte normal sein, um Folgeschäden an Herz und Gefäßen zu vermeiden. Gewicht Sie sollten bei Übergewicht langsam das Normalgewicht erreichen, um Ihre Erkrankung in hohem Maße positiv zu beeinflussen. Blutfette Wenn Sie erhöhte Blutfette haben, ergibt sich ein großes Risiko, eine Gefäßerkrankung zu erleiden (Arteriosklerose, Herzinfarkt etc.). Albuminbestimmung im Harn Diese genaue Untersuchung zeigt frühzeitig eine Schädigung der Nieren an. Mit einer besseren Diabeteseinstellung können Sie diese Schädigung hier noch rückgängig machen. Gefäßbefund EKG Schulung bzw. Nachschulung g, Schon in frühen Stadien einer Erkrankung kann man Maßnahmen ergreifen. Herzbefund Sollte zu Ihrer Hilfe immer wieder erfolgen! Eine Tabelle zum eintragen Ihrer Werte finden Sie umseitig!

6 Bitte zu jedem Arztbesuch mitnehmen! 1 x im MONAT Blutdruck Gewicht 1 x in 3 MONATEN HbA 1 c Blutfette: Cholesterin Blutfette: Triglyzeride 1 x in 6 MONATEN Füße Albumin im Harn 1 x im JAHR Augenhintergrund Nierenfunktion (Blut) Gefäßuntersuchung EKG Schulung/Nachschulung Jan. Feb. März April M Jan. Feb. März April M Jan. Feb. März April M Jan. Feb. März April M Jan. = Tag der Untersuchung eintragen

7 Meine Kontrolluntersuchungen Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Feb. Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. Mai Juni Juli Aug. Sept. Okt. Nov. Dez. = Befundwerte bitte sofort eintragen

8 Vom Arzt/Diabetesberater auszufüllen Datum Kalorien in Kcal BE Fett in g morgens 1. ZM mittags 2. ZM abends spät gesamt Eiweiß in g Ihre e Datum Tabletten oder Insulin (Dosierung) morgens mittags abends

9 Meine Vorgaben und Ziele Datum Selbstkontrolle morgens mittags abends nüchtern nachher vorher nachher vorher nachher spät ZIELE Datum Gewicht nü BZ pp BZ HbA 1 C Cholesterin BD Termin ZIELE Kontrolle der Augen jährlich Kontrolle der Niere jährlich Kontrolle der Gefäße nü BZ: nüchtern pp BZ: postprandialer (direkt nach dem Essen) BD: Blutdruck

10 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

11 Meine Werte

12 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

13 Meine Werte

14 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

15 Meine Werte

16 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

17 Meine Werte

18 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

19 Meine Werte

20 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

21 Meine Werte

22 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

23 Meine Werte

24 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

25 Meine Werte

26 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

27 Meine Werte

28 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

29 Meine Werte

30 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

31 Meine Werte

32 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

33 Meine Werte

34 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

35 Meine Werte

36 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

37 Meine Werte

38 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

39 Meine Werte

40 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

41 Meine Werte

42 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

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44 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

45 Meine Werte

46 Von Ihnen auszufüllen Datum Blut- Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

47 Meine Werte

48 Von Ihnen auszufüllen Datum Bitte hier abtrennen! Frühstück Mittagessen Abendessen vorher nachher vorher nachher vorher nachher Nacht Bemerkungen z. B. Ereignisse, Befinden, Gewicht etc.

49 Bitte hier abtrennen! INFOSCHECK Informationsmaterial rund um das Thema Diabetes kostenlos anfordern! Ja, ich möchte folgende Materialien anfordern: Diabetes-Tagebuch Patientenratgeber Diabetes Rezepte für Diabetiker Die gewünschte Information ist kostenlos und unverbindlich. Sie wird Ihnen per Post zugestellt. Bitte geben Sie dazu die notwendigen Adressdaten auf der Rückseite dieser Karte bekannt.

50 INFOSCHECK Postentgelt Name Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort Blut- zahlt Empfänger An MERCK Gesellschaft mbh Zimbagasse Wien Österreich

51 Meine Werte

52 Information bei einem Notfall! Ich bin Diabetiker! Finden Sie mich bewusstlos oder hilflos, habe ich wahrscheinlich eine Unterzuckerung. Bei Bewusstlosigkeit rufen Sie bitte sofort einen Arzt, Rettung 144, Polizei 133 oder Feuerwehr 122! Bis Hilfe kommt, legen Sie mich bitte in die stabile Seitenlage (eine Körperseite). Falls ich bei Bewusstsein bin und einen Schwächeanfall erleide, geben Sie mir bitte etwas Zuckerhaltiges zu trinken (gesüßtes Getränk, Orangensaft) oder zu essen (Traubenzucker, Würfelzucker)! Vielen Dank! GLU-12/11-CMC-23-D

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