BEILAGE 422 geändert 12/2014

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1 BEILAGE 422 geändert 12/2014 Versicherungsbedingungen für die Selbständige Pflegerentenversicherung Inhaltsverzeichnis: Begriffsbestimmungen 1, 3 4 Versicherte Pflegeleistungen 2 Auftragstellung Geltungsbereich 5, 6 8 Umfang des Versicherungsschutzes 7 Verjährungsfristen 9 10 Zusätzliche Leistungsvoraussetzungen 11 Prämienzahlung, Kosten Gebühren 12 Prämienanpassungsklausel 13 Kündigungsmöglichkeiten, Versicherungsende 14 Form von Erklärungen 15 Verlust der Versicherungspolizze 16 Gewinnbeteiligung 17 Anwendbares Recht Aufsichtsbehörde Bitte lesen Sie die folgenden alphabetisch sortierten Begriffsbestimmungen sorgfältig durch sie sind für das Verständnis dieser Versicherungsbedingungen notwendig: Anspruchsberechtigter ist jene Person, die Leistungsansprüche im Versicherungsfall (Pflege) geltend machen kann. Mit der Auftragserteilung beauftragt der zukünftige Versicherungsnehmer den Versicherer mit der Zusendung eines verbindlichen Angebotes für einen korrekten Versicherungsvertrag mit sämtlichen erforderlichen Unterlagen. Die Deckungsrückstellung ergibt sich aus der Summe der einbezahlten Prämien abzüglich der laufenden Abschluss- Verwaltungskosten, Steuern Übernahme des Pflegefallrisikos zuzüglich der Verzinsung mit dem garantierten Rechnungszins. Der Versicherer bildet mit diesem Wert eine Rückstellung in seiner Bilanz zur Deckung des jeweiligen Anspruchs auf Versicherungsleistung. Einverständniserklärung, ist die Erklärung des Versicherungsnehmers, das vom Versicherer unterbreitete Angebot vollinhaltlich anzunehmen. Mit dem garantierten Rechnungszins wird der nicht für Kosten, Steuern Risiko verbrauchte Anteil der Versicherungsprämien jährlich verzinst, um jederzeit die für eventuelle Leistungen erforderliche Deckungsrückstellung angespart zu haben. Er unterliegt bei Vertragsabschluss strengen Vorschriften der Finanzmarktaufsichtsbehörde (FMA) kann während der Vertragsdauer nicht verändert werden. Gewinnbeteiligung sind Ihrem Vertrag zugewiesene Überschüsse, welche die garantierten Versicherungsleistungen erhöhen. Tarif/Geschäftsplan ist eine detaillierte Aufstellung jener Bestimmungen versicherungsmathematischen Formeln, anhand derer die Leistungen des Versicherers (versicherte Pflegerente) die Leistung des Versicherungsnehmers (Versicherungsprämie) zu berechnen sind, die der FMA vorgelegt wurden. Versicherer ist ERGO Versicherung Aktiengesellschaft, Modecenterstraße 17/Objekt 3, 1110 Wien. Versicherter ist die Person, für die der Versicherungsschutz übernommen wird. Versicherungsnehmer ist der Vertragspartner des Versicherers Träger der Rechte Pflichten aus dem Versicherungsvertrag. Versicherungspolizze ist das unter Zugrelegung der Angaben im Auftrag des Versicherungsnehmers erstellt umfassende, verbindliche Angebot des Versicherers an den Versicherungsnehmer auf Abschuss des darin beschriebenen Versicherungsvertrags. Dieses Dokument ist die Grlage für zukünftige Leistungsansprüche. Versicherungsprämie ist das vom Versicherungsnehmer zu zahlende Entgelt. Versicherte Pflegerente ist die im Pflegefall laufend ausbezahlte Rente des Versicherers. Der Vertragsabschluss kommt mit Einlangen der Einverständniserklärung bei ERGO Versicherung AG innerhalb von 6 Wochen zustande /5

2 1 Was ist versichert? Versichert ist die Pflegebedürftigkeit ab Stufe 5 (siehe auch 3.1). Was versteht man unter Pflegebedürftigkeit? Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls so hilflos ist, dass er ständiger Betreuungsmaßnahmen bedarf. Als Betreuungsmaßnahmen gelten unter anderem: - das An- Auskleiden - die tägliche Körperpflege - das Zubereiten von Mahlzeiten - die Aufnahme von Mahlzeiten - die Verrichtung der Notdurft - die Kanülenpflege - die Anus praeter-pflege - die Verabreichung von Einläufen - die Decubituspflege - die Reinigung von inkontinenten Patienten Diese Betreuungsmaßnahmen basieren auf dem Bespflegegeldgesetz (=BPGG) sind mit einer maximalen monatlichen Stenanzahl in 7 Pflegestufen bewertet. Das Pflegegeld gebührt bei Zutreffen der Anspruchsvoraussetzungen gemäß BPGG ab Vollendung des dritten Lebensjahres, wenn auf Gr einer körperlichen, geistigen oder psychischen Behinderung oder einer Sinnesbehinderung der ständige Betreuungs- Hilfsbedarf (=Pflegebedarf) voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern wird oder würde. 2 Was ist bei der Auftragserteilung zu beachten? - Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 2.1 Als Versicherungsnehmer erteilen Sie uns einen Auftrag zur Erstellung eines umfassenden, verbindlichen Angebots für einen Pflegeversicherungsvertrag. Schon im Auftrag müssen alle Tatsachen angegeben werden, die für die Übernahme des Risikos bedeutend sind. 2.2 Vertragsgrlagen sind Ihr Auftrag, die Versicherungspolizze samt sonstiger Anlagen, Ihre Einverständniserklärung, Ihr Informationsblatt, der vereinbarte Tarif/Geschäftsplan sowie die Versicherungsbedingungen. 2.3 Ohne besondere Vereinbarung erstreckt sich der Versicherungsschutz ausschließlich auf Pflege in Österreich. Der Versicherungsschutz beginnt, sobald Ihre Einverständniserklärung zur Versicherungspolizze bei uns eingelangt ist Sie die erste oder einmalige Prämie rechtzeitig bezahlt haben (siehe 11.7). Vor dem in der Versicherungspolizze angegebenen Versicherungsbeginn besteht kein Versicherungsschutz. 3 Wie wird die Pflegebedürftigkeit bewertet? 3.1 Die Einstufung der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach dem durchschnittlichen Pflegebedarf gemäß BPGG. Eintritt Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sind durch ärztliche Bescheinigungen nachzuweisen. Die Bewertung der Pflegebedürftigkeit erfolgt bei uns in 7 Stufen (unabhängig von 4 BPGG) für Personen, deren Pflegebedarf nach 1 BPGG durchschnittlich: bei Stufe 1: mehr als 50 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 2: mehr als 75 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 3: mehr als 120 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 4: mehr als 160 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 5: mehr als 180 Sten monatlich beträgt, wenn ein außergewöhnlicher Pflegeaufwand erforderlich ist; bei Stufe 6: mehr als 180 Sten monatlich beträgt, wenn dauernde Beaufsichtigung oder ein gleichzuachtender Pflegeaufwand erforderlich ist; bei Stufe 7: mehr als 180 Sten monatlich beträgt, wenn praktische Bewegungsunfähigkeit oder ein gleichzuachtender Zustand vorliegt. 3.2 Akute Erkrankungen oder Besserungen, die nicht länger als drei Monate andauern, bewirken keine Änderung der Einstufung. 4 Welche Leistung wird bei Pflegebedürftigkeit erbracht? 4.1 Wird der Versicherte während der Dauer dieser Versicherung pflegebedürftig diese Pflegebedürftigkeit ärztlich festgestellt, so erbringen wir eine Leistung im Rahmen einer Großschadenversicherung. Was ist eine Großschadenversicherung? Ein Anspruch besteht nur bei ärztlicher Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß einer der drei obersten Pflegestufen 5, 6 7 (siehe auch 3.1). Wir gewähren im Versicherungsfall in vertraglichem Umfang ein Pflegegeld sowie sonstige im Tarif vorgesehene Leistungen. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus der Versicherungspolizze, ergänzenden geschriebenen Vereinbarungen, diesen Versicherungsbedingungen für die Pflegerentenversicherung sowie den gesetzlichen Vorschriften. 4.2 Unversicherbar jedenfalls nicht versichert sind Personen, bei denen bereits bei Auftragerteilung eine Pflegebedürftigkeit gemäß BPGG ab Stufe 1 vorliegt. Hinsichtlich unversicherbarer Personen kommt ein Versicherungsvertrag nicht zustande. 4.3 Ohne besonderer Vereinbarung leisten wir jedoch nicht, wenn die Pflegebedürftigkeit auf einer der folgenden Ursachen beruht: - kriegerische Ereignisse/Handlungen oder Terrorakten; - nukleare, biologische oder chemische Katastrophen; - Teilnahme an Unruhen auf Seiten der Unruhestifter; - widerrechtlicher Handlung, mit der der Versicherungsnehmer vorsätzlich die Pflegebedürftigkeit des Versicherten herbeigeführt hat; - vorsätzlicher Herbeiführung von Krankheit oder Kräfteverfall, vorsätzlicher Selbstverletzung, missbräuchlicher Drogenkonsum oder versuchtem Selbstmord; - mittelbarer oder unmittelbarer Einfluss ionisierender Strahlen im Sinne des Strahlenschutzgesetzes (Besgesetzblatt Nr. 227/1969 in der jeweils geltenden Fassung) oder von Kernenergie; - Teilnahme an Wett- oder Trainingsfahrten in einem Land-, Luft- oder Wasserkraftfahrzeug; - als Pilot oder Lenker eines Fluggeräts; - Ausübung einer gefährlichen Sportart zu Lande (insbesondere Klettern ab Schwierigkeitsgrad 6), in der Luft (insbesondere Fallschirmspringen) oder zu Wasser (insbesondere Tauchen mit Atemgerät tiefer als 40 m) bzw. einer Freizeitaktivität mit ähnlicher Gefahrensituation; - länger als 1 Monat dauernder Aufenthalt außerhalb Europas oder Nordamerikas, Reisen in politisch unsichere Gebiete bzw. Teilnahme an Expeditionen; - Versuch oder Begehung gerichtlich strafbarer vorsätzlicher Handlungen /5

3 Es besteht jedoch die Möglichkeit, einige dieser Risiken gegen Mehrprämie zu versichern. 5 Was ist zu beachten, wenn eine Leistung verlangt wird? 5.1 Wird eine Leistung verlangt, sind uns auf Ihre Kosten vorzulegen: - Eine Darstellung der Ursache für den Eintritt bzw. die Erhöhung der Pflegebedürftigkeit durch den Anspruchsberechtigten - ausführliche Berichte der Ärzte, die den Versicherten gegenwärtig behandeln bzw. behandelt oder untersucht haben, über Ursache, Beginn, Verlauf voraussichtliche Dauer des Leidens sowie über die Art das Ausmaß der Pflegemaßnahmen - Zuerkennungsbescheid durch einen Sozialversicherungsträger. 5.2 Gemäß den Voraussetzungen Begrenzungen des 11a VersVG sind die untersuchenden Ärzte im von uns zu prüfenden Einzelfall zu ermächtigen, uns Auskunft zu erteilen. Das gilt auch für Pflegeheime, Krankenhäuser, Versorgungs- Fürsorgeämter sowie Versicherungsunternehmen Sozialversicherungsträger oder ähnliche Einrichtungen. 5.3 Wir können auf unsere Kosten in unserem Auftrag weitere ärztliche Untersuchungen, zusätzliche Auskünfte, Aufklärungen Nachweise verlangen. 5.4 Zumutbare Anordnungen, die der untersuchende oder behandelnde Arzt trifft, um die Heilung zu fördern oder die Pflegebedürftigkeit zu mindern, müssen befolgt werden. 6 Wann beginnt wann endet ein Anspruch auf Leistung? Wie werden Versicherungsleistungen ausbezahlt? 6.1 Der Anspruch auf Leistung entsteht bei Erfüllung aller nachstehenden Voraussetzungen: - Eintritt der Pflegebedürftigkeit frühestens 1 Jahr nach dem in der Polizze festgelegten Zeitpunkt (=Versicherungsbeginn) - Feststellung der Pflegebedürftigkeit mittels ärztlichem Gutachten - Zuerkennungsbescheid durch einen Sozialversicherungsträger gemäß BPGG (diese erfolgt spätestens mit Ablauf des 6. Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit, die während dieser Zeit ununterbrochen bestanden haben muss). Die Pflegerente wird spätestens nach Ablauf dieser 6 Monate rückwirkend mit Eintritt der Pflegebedürftigkeit ausbezahlt, frühestens jedoch ab dem Versicherungsbeginn. Bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit innerhalb des ersten Versicherungsjahres werden stattdessen die einbezahlten Prämien als Einmalzahlung rückerstattet. 6.2 Bei Feststellung Zuerkennung gemäß BPGG einer Pflegebedürftigkeit infolge eines Unfalles wird die vereinbarte Pflegerente sofort ab Versicherungsbeginn, auch im ersten Versicherungsjahr, fällig. Das versicherte Pflegegeld wird bei unfallbedingter Pflegebedürftigkeit verdoppelt. Der Begriff Unfall ist definiert in den Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung 2009 (AUVB 2009). 6.3 Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. 6.4 Der Versicherungsschutz beginnt, sobald Ihre Einverständniserklärung zur Versicherungspolizze bei uns eingelangt ist Sie die erste oder einmalige Prämie rechtzeitig bezahlt haben (siehe 11.7). 6.5 Der Anspruch auf Leistung erlischt, wenn der Versicherte stirbt. 6.6 Das Pflegegeld wird gegen Vorlage der geforderten Nachweise (siehe 5.1) jeweils monatlich im vorhinein auf ein in Österreich geführtes Konto des Anspruchsberechtigten auf unsere Kosten überwiesen. Erfüllungsort für die Leistung ist der Firmensitz in Wien. Zu Unrecht empfangene Leistungen müssen an uns zurückgezahlt werden. 7 Wie lange können Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag geltend gemacht werden? Ansprüche aus dem Vertrag verjähren innerhalb von 3 Jahren. 8 Wann ruht Ihr Anspruch auf Leistung? 8.1 Bei Absinken der Pflegebedürftigkeit unter das Ausmaß der versicherten Pflegestufen. Der Anspruch auf Leistung entsteht erneut frühestens zu Beginn des Monats, in dem uns wieder eine Erhöhung der Pflegebedürftigkeit angezeigt wird. 8.2 Ferner in den Kalendermonaten, in denen der Versicherte während eines vollen Monats außerhalb Österreichs gepflegt wird. Dies gilt nicht, wenn der Aufenthalt im Ausland nicht länger als 3 volle Kalendermonate andauert oder wir einer längeren Pflege außerhalb Österreichs zugestimmt haben. 8.3 Während der Unterbringung des Versicherten auf Kosten des Bes in einer Anstalt für geistig abnorme Rechtsbrecher. 9 Was gilt für die Nachprüfung der Pflegebedürftigkeit? 9.1 Sie müssen uns eine Minderung der Pflegebedürftigkeit, eine Unterbringung gemäß 8.3 oder Auslandsaufenthalte des Versicherten unverzüglich anzeigen. 9.2 Wir sind berechtigt, das Fortbestehen der Pflegebedürftigkeit nachzuprüfen. Dazu können wir einmal jährlich auch eine Untersuchung des Versicherten auf unsere Kosten durch von uns zu beauftragende Ärzte verlangen. 9.3 Ergibt die Nachprüfung den Wegfall oder die Minderung der Pflegebedürftigkeit unter Stufe 5 (siehe auch 3.1), so wird dies nicht vor Ablauf eines Monats nach Absendung der Mitteilung, frühestens jedoch zu Beginn des darauffolgenden Versicherungsvierteljahres, wirksam. 9.4 Zu Unrecht empfangene Leistungen müssen uns rückerstattet werden. Dies gilt ab dem ersten des Folgemonates, ab dem sich die Pflegebedürftigkeit gemindert hat, oder der Versicherte gestorben ist. 10 Was gilt bei einer Verletzung der Anzeige- Mitwirkungspflicht? Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle mit dem Auftrag verbenen oder sonst von uns gestellten Fragen wahrheitsgemäß vollständig beantworten Werden Fragen schuldhaft unrichtig oder unvollständig beant /5

4 wortet, können wir innerhalb der ersten drei Jahre seit Abschluss, letzter Änderung der Leistungen oder Wiederherstellung des Vertrages zurücktreten. Wir werden den Rücktritt innerhalb eines Monats ab Kenntnis der Unrichtigkeit oder Unvollständigkeit der Angaben erklären. Bei arglistiger Täuschung können wir den Vertrag jederzeit anfechten Wenn wir den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten, bezahlen wir die gezahlten Prämien abzüglich Versicherungssteuer geschäftsplanmäßiger Kosten zurück Solange die Bestimmungen des 5 nicht erfüllt werden oder 10.1 zutrifft, besteht keine bzw. keine weitere Leistungspflicht, da diese nicht (abschließend) beurteilt werden kann. 11 Was ist bei der Prämienzahlung wichtig? - Welche Kosten Gebühren fallen an? 11.1 Die Prämien sind Monatsprämien, die für uns kostenfrei auf Ihre Gefahr zu bezahlen sind. Sie richten sich nach dem Tarif dem Alter des Versicherten. In der Berechnung spiegelt sich der Tabak-/Nikotin-Konsum sowie die sonstige Lebensweise des Versicherten wider; diese basiert auf statistischen Rechnungsgrlagen (modifizierte Pagler & Pagler 1990/92). Das Alter ist die Anzahl der vom Versicherten zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginnes erreichten vollen Lebensjahre. Eine Erhöhung der Prämien oder eine Minderung der Leistungen wegen des Älterwerdens des einzelnen Versicherten ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen Für die Übernahme erhöhter Risiken (insbesondere wegen Krankheit, Beruf, Sport, etc.) können Zusatzprämien oder besondere Bedingungen vereinbart werden, die Sie der Versicherungspolizze entnehmen können Wir führen von Ihren Versicherungsprämien zunächst Versicherungssteuer entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen ab (derzeit 4%). Danach ziehen wir Abschluss- Verwaltungskosten (3% der laufenden Prämie ohne Versicherungssteuer, 1% der versicherten Pflegerente jährlich höchstens 60,- in Abhängigkeit vom gewählten Tarif) sowie Kosten zur Deckung des tariflichen Pflegefallrisikos (Risikoprämien) ab. Die Risikoprämien richten sich nach dem Alter des Versicherten sowie der vereinbarten Versicherungsleistung gemäß der dem Tarif zugre liegenden Statistik (siehe 11.1). Die genannten Kostenbestandteile werden bereits bei der Prämienkalkulation berücksichtigt, diese sind daher in der zu zahlenden Prämie enthalten. Die Rechnungsgrlagen für die Ermittlung dieser Kosten sind Teil der versicherungsmathematischen Grlagen des jeweiligen Tarifes. Diese können für bestehende Verträge von uns nicht verändert werden. Ihre korrekte Anwendung ist von der FMA jederzeit überprüfbar Die erste oder einmalige Prämie wird mit Vertragsabschluss, nicht aber vor Versicherungsbeginn fällig. Sie erhalten eine Aufforderung zur Prämienzahlung, welcher innerhalb zweier Wochen ab Fälligkeit nachzukommen ist. Folgeprämien sind innerhalb zweier Wochen, jeweils ab dem in der Versicherungspolizze angegebenen Fälligkeitstag, zu bezahlen Eine Stung der Prämien ist bei uns zu beantragen dann zusammen mit Zinsen zusätzlichen Gebühren zu vereinbaren. Ein Rechtsanspruch auf Stung besteht nicht Wenn Sie die erste oder einmalige Prämie gemäß 38 VersVG nicht rechtzeitig bezahlen (siehe 11.4), sind wir leistungsfrei, es sei denn, Sie waren an der rechtzeitigen Zahlung ohne Verschulden verhindert. Wir können außerdem vom Vertrag zurücktreten, indem wir die erste oder einmalige Prämie nicht innerhalb von drei Monaten vom Fälligkeitstag an gerichtlich geltend machen. Bei einem Rücktritt sind die Kosten einer ärztlichen Untersuchung von Ihnen zu bezahlen Wenn Sie eine Folgeprämie gemäß 39 VersVG nicht rechtzeitig bezahlen, erhalten Sie eine schriftliche Mahnung. Wird der Rückstand nicht innerhalb der in der Mahnung gesetzten Frist von zwei Wochen beglichen, können wir den Vertrag zum Ablauf der Frist kündigen. Dadurch entfällt der Versicherungsschutz. Tritt nach Ablauf dieser Frist der Versicherungsfall ein wurde die Prämienzahlung nicht vorgenommen, sind wir zur vollen Leistung nur dann verpflichtet, wenn Sie ohne Verschulden an der rechtzeitigen Zahlung verhindert waren. Darauf werden wir in der Mahnung ausdrücklich hinweisen Für durch Sie veranlasste Mehraufwendungen für Ihren Versicherungsvertrag verrechnen wir angemessene Gebühren, zwar (Stand 1/2007): - für die Zahlungserinnerung bei Zahlungsverzug der Erstprämie 2,- - für die Mahnung gemäß 39 VersVG bei Zahlungsverzug einer Folgeprämie 4,- - für die Rechtsanwaltsandrohung bei weiterem Zahlungsverzug 6,- - für das Rechtsanwaltsschreiben bei weiterem Zahlungsverzug 8,- - wenn eine von uns vorgeschriebene Prämie von Ihrem Konto nicht abgebucht werden kann (Lastschriftrückweisung), stellen wir Ihnen die uns angelasteten Gebühren in Rechnung. Wir sind berechtigt, diese Gebühren ab Jänner eines jeden Kalenderjahres höchstens in demselben Ausmaß zu verändern, in dem sich der von der Statistik Austria monatlich verlautbarte Verbraucherpreisindex 2000 (oder ein von Amts wegen an seine Stelle tretender Index) gegenüber dem Index für den Monat des Versicherungsbeginns verändert hat. 12 Prämienanpassungsklausel 12.1 Während der Vertragsdauer kann die Prämie (außer bei Erhöhung des Versicherungsumfanges) nur dann angehoben werden, wenn es zu einer nicht nur vorübergehenden unvorhersehbaren Änderung des Leistungsbedarfes gegenüber den technischen Berechnungsgrlagen der daraus errechneten Prämie kommt. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung, werden alle Prämien dieses Tarifs von uns überprüft soweit erforderlich, mit Zustimmung des Aktuars angepasst. Die neue Prämie darf aber höchstens das 2-fache der ursprünglichen Prämie betragen Wenn die unternehmenseigenen Rechnungsgrlagen für die Beobachtung nicht ausreichen, wird dem Vergleich gemäß 12.1 die Statistik Pagler & Pagler 1990/92 zugre gelegt Von einer Prämienanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch uns den Aktuar die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist Anpassungen nach 12.1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Aktuars ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird; statt dessen kann der Versicherungsnehmer den Vertrag mit sofortiger Wirkung kündigen /5

5 13 Wann können Sie den Versicherungsvertrag kündigen? Wann endet das Versicherungsverhältnis? 13.1 Sie können Ihren Vertrag vor Beginn der Rentenzahlung jederzeit zum Schluss des laufenden Monats kündigen. Sobald Sie die erste Rentenzahlung von uns erhalten haben, ist eine Kündigung nicht mehr möglich Erhöhen wir die Prämien gemäß 12, so können Sie das Versicherungsverhältnis innerhalb eines Monats vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherten. Dabei wird keine weitere Ablebensleistung fällig Das Versicherungsverhältnis endet mit der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten ins Ausland, es sei denn, dass insoweit eine besondere Vereinbarung getroffen wird Aufgr des gebotenen Versicherungsschutzes den tariflichen Grsätzen errechnet sich bei diesem Tarif kein Rückkaufs- Prämienfreistellungswert. Die Kündigung Ihres Versicherungsvertrages ist daher mit Nachteilen verben, da Sie den Vertrag nicht prämienfrei stellen können eine Rückzahlung der Prämien ausgeschlossen ist. Die einbezahlten Prämien verfallen zugunsten der Versichertengemeinschaft. 14 Was gilt für Erklärungen, die den Versicherungsvertrag betreffen? 14.1 Auf Leistungsansprüche wirkende wichtige Erklärungen (insb. zu Auszahlungen aus dem Vertrag, Gesheitsauskünfte, Wechsel des Versicherungsnehmers bzw. Änderung des Bezugsrechts) müssen in Schriftform/schriftlich erfolgen (im Original handschriftlich unterfertigt bzw. mit qualifizierter elektronischer Signatur). Alle sonstigen Erklärungen sind in geschriebener Form gültig (z.b. Telefax oder , aus dem der Absender hervorgeht). Sämtliche Erklärungen werden erst mit Zugang beim Empfänger wirksam Wenn Sie Ihren Wohnort wechseln, müssen Sie uns Ihre neue Adresse mitteilen. Andernfalls richten wir unsere Erklärungen rechtswirksam an Ihre letzte uns bekannte Adresse Nach Eintritt des Versicherungsfalles können wir eine Ablehnung, einen Rücktritt oder eine Anfechtung auch einem berechtigten Dritten gegenüber rechtswirksam erklären. 15 Was ist bei Verlust der Versicherungspolizze zu tun? Wenn Sie uns den Verlust der Versicherungspolizze anzeigen, werden wir Ihnen gegen eine entsprechende Verlusterklärung eine Ersatzpolizze ausstellen. 16 Wie sind Sie am Gewinn beteiligt? Im Wege der Gewinnbeteiligung nehmen Sie an den von uns erzielten Überschüssen teil: - Übersteigen die Erträge der Kapitalveranlagung den garantierten Rechnungszins, so entstehen Zinsgewinne. - Gibt es weniger Pflegefälle als statistisch kalkuliert, so entstehen Risikogewinne. - Wirtschaften wir sparsamer als ursprünglich angenommen, so entstehen Kostengewinne. Ihr Gewinnanteil wird abhängig vom vereinbarten Tarif vom verantwortlichen Aktuar ermittelt, vom Vorstand festgelegt, im Geschäftsbericht veröffentlicht Ihrem Vertrag gutgeschrieben. Details dazu entnehmen Sie bitte der Versicherungspolizze. 17 Anwendbares Recht Aufsichtsbehörde 17.1 Dieser Vertrag unterliegt österreichischem Recht ohne die Verweisungsnorm des österreichischen internationalen Privatrechts. Insbesondere gelten das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG), das Versicherungsvertragsgesetz (VersVG), das Allgemeine Bürgerliche Gesetzbuch (ABGB), das Fernfinanzdienstleistungs-Gesetz (FernFinG) das Konsumentenschutzgesetz (KSchG) Der Versicherer der diesem Vertrag zu Gre liegende Tarif unterliegen der Kontrolle Aufsicht durch die FMA, Abteilung Versicherungsaufsicht, 1090 Wien, Otto-Wagner-Platz 5, (www. fma.gv.at), die auch für Beschwerden der Versicherungsnehmer zuständig ist /5

6 BEILAGE 478 geändert 12/2014 Versicherungsbedingungen für die Pflege-Zusatzversicherung Inhaltsverzeichnis: Verbindung zum Haupttarif 1, 3 4 Versicherte Pflegeleistungen 2 Auftragstellung Geltungsbereich 5 6 Umfang des Versicherungsschutzes 7 Verjährungsfristen 8 Prämienzahlung, Kosten Gebühren 9 Prämienanpassungsklausel 10 Kündigungsmöglichkeit, Versicherungsende 1. Hinsichtlich des Beginnes des Versicherungsschutzes, der Prämienzahlung der Kündigung des Vertrages gelten die Bestimmungen der Versicherungsbedingungen der zugehörigen Hauptversicherung. 2. Der Versicherungsschutz aus der Pflege-Zusatzversicherung endet mit sofortiger Wirkung, wenn die Prämienzahlung zur Hauptversicherung endet bzw. dieser Vertrag aufgelöst wird. 3. Die Versicherungsbedingungen für die Selbständige Pflegerentenversicherung finden, soweit nichts anderes bestimmt wird, auf die Pflege-Zusatzversicherung Anwendung. 1 Was ist versichert? Versichert ist die Pflegebedürftigkeit der Stufen 2, 3 4 (siehe auch 3.1). Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Versicherte infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls so hilflos ist, dass er ständiger Betreuungsmaßnahmen bedarf. Diese Betreuungsmaßnahmen basieren auf dem Bespflegegeldgesetz (=BPGG) sind mit einer maximalen monatlichen Stenanzahl in 7 Pflegestufen bewertet. Das Pflegegeld gebührt bei Zutreffen der Anspruchsvoraussetzungen gemäß BPGG ab Vollendung des dritten Lebensjahres, wenn auf Gr einer körperlichen, geistigen, psychischen oder Sinnes-Behinderung der ständige Betreuungs- Hilfsbedarf (=Pflegebedarf) voraussichtlich mindestens sechs Monate andauern wird oder würde. 2 Was ist bei der Auftragserteilung zu beachten? Geltungsbereich des Versicherungsschutzes 2.1 Schon im Auftrag müssen alle Tatsachen angegeben werden, die für die Übernahme des Risikos bedeutend sind (siehe insbesondere VB ). 2.2 Der Versicherungsschutz beginnt, sobald Ihre Einverständniserklärung zur Versicherungspolizze bei uns eingelangt ist Sie die erste oder einmalige Prämie rechtzeitig bezahlt haben (siehe VB ). Vor dem in der Versicherungspolizze angegebenen Versicherungsbeginn besteht kein Versicherungsschutz. 3 Wie wird die Pflegebedürftigkeit bewertet? 3.1 Die Einstufung der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach dem durchschnittlichen Pflegebedarf gemäß BPGG. Eintritt Fortdauer der Pflegebedürftigkeit sind durch ärztliche Bescheinigungen nachzuweisen. Die Bewertung erfolgt bei uns in 7 Stufen (unabhängig von 4 BPGG) für Personen, deren Pflegebedarf nach 1 BPGG durchschnittlich: bei Stufe 1: mehr als 50 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 2: mehr als 75 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 3: mehr als 120 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 4: mehr als 160 Sten monatlich beträgt; bei Stufe 5: mehr als 180 Sten monatlich mit einem außergewöhnlichen Pflegeaufwand beträgt; bei Stufe 6: mehr als 180 Sten monatlich beträgt, wenn dauernde Beaufsichtigung oder ein gleichzuachtender Pflegeaufwand erforderlich ist; bei Stufe 7: mehr als 180 Sten monatlich beträgt, wenn praktische Bewegungsunfähigkeit oder ein gleichzuachtender Zustand vorliegt. 4 Welche Leistung wird bei Pflegebedürftigkeit erbracht? 4.1 Wird der Versicherte während der Dauer dieser Versicherung pflegebedürftig diese Pflegebedürftigkeit ärztlich festgestellt, so erbringen wir eine Leistung im Rahmen einer Kleinschadenversicherung: Dabei besteht ein Anspruch nur bei ärztlicher Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß einer der unteren Pflegestufen 2, 3 4 (siehe auch 3.1). Wir gewähren im Versicherungsfall in vertraglichem Umfang die im Tarif vorgesehenen Leistungen. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus der Versicherungspolizze, ergänzenden 478-1/3

7 geschriebenen Vereinbarungen, den Versicherungsbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften. 4.2 Unversicherbar jedenfalls nicht versichert sind Personen, bei denen bereits bei Auftragserteilung eine Pflegebedürftigkeit gemäß BPGG ab Stufe 1 vorliegt. Hinsichtlich unversicherbarer Personen kommt ein Versicherungsvertrag nicht zustande. 4.3 Soweit nichts anderes in geschriebener Form vereinbart ist, leisten wir jedoch nicht, wenn die Pflegebedürftigkeit auf einer in VB definierten Ursachen beruht. 5 Was ist zu beachten, wenn eine Leistung verlangt wird? 5.1. Wird eine Leistung verlangt, sind uns auf Ihre Kosten vorzulegen: - Eine Darstellung der Ursache für den Eintritt der Pflegebedürftigkeit durch den Anspruchsberechtigten, - ausführliche Berichte der behandelnden Ärzte über Ursache, Beginn Verlauf des Leidens des Versicherten sowie über die Art das Ausmaß der Pflegemaßnahmen - Zuerkennungsbescheid durch einen Sozialversicherungsträger. 5.2 Diese Ärzte müssen ermächtigt werden, uns Auskunft zu erteilen. Das gilt auch für Pflegeheime, Krankenhäuser, Versorgungs- Fürsorgeämter sowie Versicherungsunternehmen Sozialversicherungsträger oder ähnliche Einrichtungen. 5.3 Wir können auf unsere Kosten in unserem Auftrag weitere ärztliche Untersuchungen, zusätzliche Auskünfte, Aufklärungen Nachweise verlangen. 5.4 Zumutbare Anordnungen, die der untersuchende oder behandelnde Arzt trifft, um die Heilung zu fördern oder die Pflegebedürftigkeit zu mindern, müssen befolgt werden. 6 Wann entsteht ein Anspruch auf Leistung? - Wie werden Versicherungsleistungen ausbezahlt? 6.1 Der Anspruch auf Leistung entsteht bei Erfüllung aller nachstehenden Voraussetzungen: - Eintritt der Pflegebedürftigkeit frühestens 1 Jahr nach dem in der Polizze festgelegten Zeitpunkt (=Versicherungsbeginn) - Feststellung der Pflegebedürftigkeit mittels ärztlichem Gutachten - Zuerkennungsbescheid durch einen Sozialversicherungsträger gemäß BPGG (diese erfolgt spätestens mit Ablauf des 6. Monats nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit, die während dieser Zeit ununterbrochen bestanden haben muss). Das Pflegegeld wird spätestens nach Ablauf dieser 6 Monate ausbezahlt. Bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit innerhalb des ersten Versicherungsjahres werden stattdessen die einbezahlten Prämien dieser Zusatzversicherung rückerstattet. 6.2 Bei Feststellung Zuerkennung gemäß BPGG infolge eines Unfalles wird das vereinbarte Pflegegeld sofort ab Versicherungsbeginn, auch im ersten Versicherungsjahr, fällig. Der Begriff Unfall ist definiert in den Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung 2009 (AUVB 2009). 6.3 Mit der Auszahlung gemäß 6.1 bzw. 6.2 endet diese Pflege- Zusatzversicherung. Gleichzeitig reduziert sich die zu zahlende Prämie auf die Prämien der Hauptversicherung zuzüglich eventuell eingeschlossener anderer Zusatzversicherungen. 6.4 Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. 6.5 Erfüllungsort für die Leistung ist der Firmensitz in Wien. Zu Unrecht empfangene Leistungen müssen an uns zurückgezahlt werden. 7 Wie lange können Ansprüche aus dem Versicherungsvertrag geltend gemacht werden? Ansprüche aus dem Vertrag verjähren innerhalb von 3 Jahren. 8 Was ist bei der Prämienzahlung wichtig? - Welche Kosten Gebühren fallen an? 8.1 Die Prämien sind Monatsprämien, die für uns kostenfrei auf Ihre Gefahr zu bezahlen sind. Sie richten sich nach dem Tarif dem Alter des Versicherten. Das Alter ist die Anzahl der vom Versicherten zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginnes erreichten vollen Lebensjahre. Eine Erhöhung der Prämien oder eine Minderung der Leistungen wegen des Älterwerdens des einzelnen Versicherten ist während der Laufzeit ausgeschlossen. 8.2 Für die Übernahme erhöhter Risiken (insbesondere wegen Krankheit, Beruf, Sport, etc.) können Zusatzprämien oder besondere Bedingungen vereinbart werden, die Sie der Versicherungspolizze entnehmen können. 8.3 Wir führen von Ihren Versicherungsprämien zunächst Versicherungssteuer entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen ab (derzeit 4%). Danach ziehen wir Abschlusskosten (20% der laufenden Prämie ohne Versicherungssteuer) Verwaltungskosten (13% der laufenden Prämie ohne Versicherungssteuer) sowie Kosten zur Deckung des tariflichen Pflegefallrisikos (Risikoprämien) ab. Die Risikoprämien richten sich nach dem Alter (siehe 8.1) des Versicherten sowie der vereinbarten Versicherungsleistung gemäß der dem Tarif zugre liegenden Statistik (modifizierte Pagler & Pagler 1990/92). Die genannten Kostenbestandteile werden bereits bei der Prämienkalkulation berükksichtigt, diese sind daher in der zu zahlenden Prämie enthalten. Die Rechnungsgrlagen für die Ermittlung dieser Kosten sind Teil der versicherungsmathematischen Grlagen des jeweiligen Tarifes. Diese können für bestehende Verträge von uns nicht verändert werden. Ihre korrekte Anwendung ist von der FMA jederzeit überprüfbar. 8.4 Die Prämien sind bis zum Ablauf des Monats zu zahlen, in dem die Leistung ausbezahlt wird bzw. in dem das Versicherungsverhältnis endet. 9 Prämienanpassungsklausel 9.1 Während der Vertragsdauer kann die Prämie (außer bei Erhöhung des Versicherungsumfanges) nur dann angehoben werden, wenn es zu einer nicht nur vorübergehenden unvorhersehbaren Änderung des Leistungsbedarfes gegenüber den technischen Berechnungsgrlagen der daraus errechneten Prämie kommt. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Abweichung, werden alle Prämien dieses Tarifs von uns überprüft soweit erforderlich, mit Zustimmung des Aktuars angepasst. Die neue Prämie darf aber höchstens das 2-fache der ursprünglichen Prämie betragen. 9.2 Wenn die unternehmenseigenen Rechnungsgrlagen für die Beobachtung nicht ausreichen, wird dem Vergleich gemäß 9.1 die Statistik Pagler & Pagler 1990/92 zugre gelegt /3

8 9.3 Von einer Prämienanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch uns den Aktuar die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. 9.4 Anpassungen nach 9.1 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Aktuars ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird ; statt dessen kann der Versicherungsnehmer die Zusatzversicherung mit sofortiger Wirkung kündigen. 10 Wann können Sie die Zusatzversicherung kündigen? Wann endet das Versicherungsverhältnis? 10.1 Sie können die Zusatzversicherung jederzeit zum Schluss des laufenden Monats ganz oder teilweise kündigen Erhöhen wir die Prämien gemäß 9, so können Sie die Zusatzversicherung innerhalb eines Monats vom Zugang der Änderungsmitteilung an zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung kündigen Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt Das Versicherungsverhältnis endet gemäß 6.3 oder mit dem Tod des Versicherten. Dabei wird keine weitere Ablebensleistung fällig Ist eine Vertragslaufzeit vereinbart, endet das Versicherungsverhältnis mit dem Erleben. Dabei wird keine weitere Erlebensleistung fällig Aufgr des gebotenen Versicherungsschutzes den tariflichen Grsätzen errechnet sich bei diesem Tarif kein Rückkaufs- Prämienfreistellungswert. Die (Teil)-Kündigung des Zusatztarifs ist daher mit Nachteilen verben, da Sie den Vertrag nicht prämienfrei stellen können eine Rückzahlung der Prämien ausgeschlossen ist /3