Psychotherapie bei Psychosen

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3 Psychotherapie bei Psychosen

4 Peter Hartwich Michael Grube Psychotherapie bei Psychosen Neuropsychodynamisches Handeln in Klinik und Praxis 3., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage Mit 22 Abbildungen 1 C

5 Prof. Dr. med. Peter Hartwich Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie/ Psychosomatik Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst Akademisches Lehrkrankenhaus der Goethe- Universität Frankfurt am Main Frankfurt am Main Priv.-Doz. Dr. med. Michael Grube Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie/ Psychosomatik Städtische Kliniken Frankfurt am Main-Höchst Akademisches Lehrkrankenhaus der Goethe- Universität Frankfurt am Main Frankfurt am Main 1. und 2. Auflage sind erschienen bei Steinkopff-Verlag Darmstadt (1999, 2003) ISBN DOI / ISBN (ebook) Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. SpringerMedizin Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Dr. Katharina Ruppert, Münster Projektkoordination: Barbara Karg, Heidelberg Umschlaggestaltung: deblik Berlin Fotonachweis Umschlag: Manop Suwanpinta, Bangkok,»Song of the night«, Bronze Art is actually a means to bring man back to realize one s inner self, remind him to look back into his sense of self and see clearly through his soul and spirit Foto: Peter Hartwich Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier Springer Medizin ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media

6 V Vorwort zur 3. Auflage Was veranlasst uns, eine 3. Auflage unseres Buches über die psychodynamischen Aspekte der Psychotherapie bei Psychosen zu schreiben, in der wir von neuen Beobachtungen, Erfahrungen und wissenschaftlichen Erkenntnissen berichten? Es gibt mindestens drei Hauptbereiche, die eine Neuauflage erforderlich machen. 1. Die Bedeutung der Psychotherapie bei Psychosen ist gewachsen, da inzwischen naheliegt, dass die Pharmakotherapie mit den Antipsychotika der älteren Generation (FGA,»first generation antipsychotics«) sowie mit den sog. Atypika (SGA,»second generation antipsychotics«) zu bleibenden Hirnschäden beitragen kann. Insbesondere die Korrelationen zwischen der Dosierungshöhe von Psychopharmaka und der Ausprägung einer frontalen Hirnvolumenminderung veranlassen, bei Psychoseerkrankungen mehr Psychotherapie anzuwenden, um die jeweilige Dosis der Antipsychotika so gering wie möglich und nötig zu halten. Hier gilt es jedoch nicht,»das Kind mit dem Bade auszuschütten«, sondern ein ausgewogenes Verhältnis von machbarer Psychotherapie und notwendiger Pharmakotherapie herzustellen, wozu dieses Buch beitragen soll. 2. Seit dem Erscheinen der 2. Auflage 2003 kam es zu einer raschen Weiterentwicklung der Psychotherapie bei Psychosen. Die psychodynamischen Behandlungsverfahren sind gegenüber älteren psychoanalytischen Vorgehensweisen klarer abgegrenzt und effektiver modifiziert worden. Indikationen sowie Kontraindikationen für die Psychotherapie bei den jeweiligen Untergruppen der schizophrenen sowie der schizoaffektiven Psychosen konnten auf der Basis ihrer Strukturschwäche inzwischen für die praktische Arbeit herausgearbeitet werden. Es geht auch nicht mehr, wie in früheren Zeiten, um eine Alternative zum biologisch akzentuierten Verständnis psychischer Krankheiten oder zu rein pharmakologischen Therapien, sondern um die sinnvolle Integration dessen, was bei Psychosekranken therapeutisch machbar und sinnvoll ist. 3. In der Zusammenführung von psychodynamischen und somatischen Aspekten ist ein moderner Wissenschaftszweig entstanden, der uns neue Zugangswege bietet. Es handelt sich um die neurobiologischen Untersuchungen des Gehirns, die bei Psychosen in den letzten Jahren besonders große neurowissenschaftliche Fortschritte gebracht haben. So sprechen wir, diesen integrativen Ansatz aufnehmend, mit Northoff und Böker von Neuropsychodynamik 1. In 7 Kap. 2 werden die wesentlichen Befunde und deren Verbindungen zu Psychopathologie und Psychodynamik in Bezug auf psychotische Erkrankungen herausgearbeitet. An dieser Stelle sei Professor Dr. Georg Northoff, Universität Ottawa, Kanada, dafür gedankt, dass er dieses Kapitel kritisch durchgesehen hat. Von den zahlreichen positiven Reaktionen auf die beiden früheren Auflagen sei die Rezension von Stavros Mentzos aus dem Forum der psychoanalytischen Psychosentherapie Band 4 erwähnt:»das Buch, von zwei erfahrenen Klinikern geschrieben, darf als etwas Neues und Originelles gelten, und zwar aus zwei Gründen: erstens wegen der grundsätzlichen Orientierung der Autoren an einer tiefenpsychologisch inspirierten Psychotherapie und zweitens wegen der betont praktischen Ausrichtung. Durch den Begriff Parakonstruktion wird versucht, auf die Tatsache aufmerksam zu machen, dass ein großer Teil der psychoti- 1 Böker H, Northoff G (2010) Die Entkoppelung des Selbst in der Depression: Empirische Befunde und neuropsychodynamische Hypothesen. Psyche Z Psychoanal 64:

7 VI Vorwort zur 3. Auflage schen Symptomatik nicht passiv erlittene Störung ist, sondern Schutz und Stabilität gebende Reaktion des psychischen Organismus, zum anderen aber deutet der Terminus Parakonstruktion an, dass man nicht so ohne Weiteres von Rekonstruktion der Realität (wie es Sigmund Freud getan hat) sprechen kann, weil ja die neu entstehende psychotische Welt deutlich von der Realität abweicht. Man spürt die Intention und den Versuch der Autoren, allen klinischen Situationen nach Möglichkeit auch einen psychodynamischen Aspekt abzugewinnen; gleichzeitig sollte man das nicht mehr psychodynamisch Auflösbare als solches anerkennen. Wer mit der Realität des psychischen Alltags vertraut ist, kann diesen,realismus verstehen, das heißt diese Tendenz, nur dort eine auch unbewusste Prozesse implizierende Konzeptualisierung eindeutig zu vertreten, wo sie aufgrund der direkten klinischen Erfahrung unzweifelhaft berechtigt erscheint.«wir können heute davon ausgehen, dass die Bedeutung der neurobiologisch nachgewiesenen funktionellen und strukturellen Verbesserungen im Hirn bei Psychosekranken durch Psychotherapie zunehmend weiter erforscht werden wird. Damit erlangt das psychodynamische Handeln in Klinik und Praxis neben anderen, insbesondere verhaltenstherapeutisch orientierten Verfahren, immer mehr Bedeutung. Eine besonders enge Verknüpfung von Psychodynamik und Neurobiologie sehen wir in unserem Konzept der Parakonstruktion, das schon in den beiden vorhergehenden Auflagen unseres Buches herausgearbeitet wurde und aufgrund der Verbindung zwischen Psychodynamik einerseits und somatisch-neurobiologischen Befunden andererseits den rein psychodynamisch verstandenen Begriff der»primitiven oder unreifen Abwehr«ablöst. Bei Parakonstruktionen handelt es sich um neuropsychodynamische Schutzversuche, die sich als Symptome manifestieren und den Psychosekranken vor weiterer Strukturdesintegration und Selbstfragmentierung bewahren sollen. Der richtige Umgang mit Parakonstruktionen bringt nicht nur die Erkenntnis, dass manche Symptome einen gegenwärtigen Sinn haben können, sondern dient auch einer wesentlichen Verbesserung der Therapie psychotischer Symptome. Auch die wachsende Anzahl der Effektivitätsstudien belegt die modernen psychotherapeutischen Verfahren. Alle angeführten Fälle in diesem Buch sind Beispiele aus unserem klinischen Alltag. Veränderungen der Anfangsbuchstaben ihrer Namen sowie weitere Pseudonymisierungen erfolgten, um Rückschlüsse auf die Identifizierung der Patienten auszuschließen. zz Hinweis Vor allem aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Buch überwiegend das generische Maskulinum. Dieses impliziert natürlich immer auch die weibliche Form. Sofern die Geschlechtszugehörigkeit von Bedeutung ist, wird selbstverständlich sprachlich differenziert. Peter Hartwich Frankfurt am Main, im Sommer 2014

8 VII Vorwort zur 1. Auflage Die meisten Buchpublikationen über das Thema der psychotherapeutischen Behandlung von Psychosen befassen sich mit Hypothesen der Ursachen und stellen oft umfangreiche Theoriengebäude dar. Oftmals wird sogar eine»neue Schule«propagiert. Wenn es konkret, anschaulich und beispielhaft wird, dienen die Fallbeispiele meist nur der Untermauerung von Theorien. Der suchende Leser vermisst Antworten und Vorschläge:»Wie kann ich denn konkret mit der einzelnen Problemsituation umgehen?«wir legen ein Buch vor, das von dem für manche verlockenden Ansatz spezieller Theoriengebäude gelöst ist. Es vermittelt eine Fülle konkreter Beispiele und Erfahrungen aus der Praxis. Das gewachsene Erfahrungswissen wird so dargestellt, dass denjenigen, die mit Psychosekranken umgehen, etwas Konkretes, Anschauliches und in der Praxis Anwendbares an die Hand gegeben wird. Ein vollständiges Werk, in dem, im Sinne eines Lehrbuches, die gesamte Psychotherapie der Psychosen dargestellt wird, existiert derzeit nicht und wird von den Autoren auch nicht angestrebt. Wir sind nämlich der Auffassung, dass es eine zu eng»geschlossene«darstellung von Psychotherapielehren für Psychosen nicht geben sollte. Es liegt in der Natur dieser Erkrankungen mit ihren unendlich vielfältigen Facettierungen, dass grundsätzlich»nur«fragmentarisch und jeweils bedürfnisangepasst eine Aneinanderreihung von Aspekten und ihre sinnvolle Verbindung dargestellt werden kann. Unter diesem Vorsatz haben wir die vorliegende Form der praktischen und an den Bedürfnissen der Patienten orientierten Darstellung gewählt. An dieser Stelle sei Dank gesagt den Mitarbeitern der Klinik für ihre Anregungen bei der Durchsicht des Manuskriptes und Fr. E. Boike, die sich beim Schreiben und bei der formalen Gestaltung des Textes unermüdlich eingesetzt hat. Peter Hartwich Michael Grube Frankfurt, im August 1998

9 IX Inhaltsverzeichnis 1 Grundlagen und Wirksamkeit psychodynamischer Behandlungen bei Psychosekranken Stellenwert der psychodynamischen Therapieformen Was heißt Psychodynamik? Was heißt modifiziert? Empirische Studien zu Therapieeffekten Schizophrenien Affektive Erkrankungen, bipolare und monopolare Literatur Neurowissenschaftliche Befunde und Psychodynamik der Psychosen Schizophrene und schizoaffektive Erkrankungen Veränderte Funktionen der Mittellinienstrukturen des Gehirns und das zersplitterte Ich, das fragmentierte Selbst des Schizophrenen Hyperkonnektivität in der psychodynamischen Dimension Niederfrequente Fluktuationen in den Mittelinienregionen und Veränderung der Symptomintensitäten Abweichende Messergebnisse der MMN (»mismatch negativity«) und Besetzungsenergie Störung der spezifischen Balance zwischen vorderen und hinteren CMS (»cortical midline structures«) und Verminderung der Unterscheidungsfähigkeit zwischen Selbst und Objekt Dysfunktionale Aktivierungsmuster und Abwehrmechanismen Empirische Befunde bei Stimmenhören und psychodynamische Hypothesen Affektive Erkrankungen Neuronale Mechanismen und therapeutische Hinweise Neuropsychodynamik und Depression Literatur Ätiologiekonzepte und Psychodynamik der Schizophrenien Die beiden Pole: objektive Beschreibung und Einfühlung in das Subjektive Defizit versus Konflikt? Hypothesen und Forschungen zu Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis Die wichtigsten Entwicklungen aus der Psychoanalyse Zusammenfassende Überlegungen zur Ätiologie (Defizit versus Konflikt) Literatur Zur Psychodynamik und dem Umgang mit affektiven Psychosen Zur Diagnostik Psychodynamische Konzepte Triebdynamisches Modell Ich-psychologisches Modell Objektbeziehungsmodell Selbstpsychologisches Modell Zirkuläre Modelle Verlust der Vitalität bei psychotischer Depression

10 X Inhaltsverzeichnis 4.5 Hinweise zum psychodynamischen Umgang mit affektiven Psychosen im klinischen Alltag In der akuten Phase Berücksichtigung der Persönlichkeitsstruktur Zur Manie Pragmatische psychodynamische Hinweise für die Behandlung der akuten Manie Literatur Wie entstehen Symptome von Psychosen? Schizophrene und schizoaffektive Psychosen Affektive Psychosen Desintegration, Fragmentierung und Symptombildung Fallbeispiel für Desintegrationsvorgänge Historisches zum Desintegrationsbegriff Literatur Gegenregulation: Abwehr und Parakonstruktion Symptome, die aus der unmittelbaren Desintegration resultieren Parakonstruktionen als kreativer Schutzversuch Kohäsion und Antikohäsion Psychiatriegeschichtliche Herleitung des Parakonstruktionskonzepts Abgrenzungen der Parakonstruktion von Abwehr Die Unfähigkeit zum Verdrängen Die Unfähigkeit zur Affektisolierung Die Unfähigkeit zum Intellektualisieren Abwehrmechanismus der Spaltung Symptome, die eine Mischung darstellen Fallbeispiel für Parakonstruktion Weitere Fallbeispiele für Parakonstruktionen Fallbeispiele für mutistisch-autistische und megalomane Parakonstruktionen Hinweise zum Umgang mit Parakonstruktionen Literatur Zur speziellen Psychodynamik schizoaffektiver Psychosen Psychopathologie und Diagnostik Faktoren, die Behandlung und Verlauf gegenüber schizophrenen Psychosen beeinflussen Psychodynamische Wechselwirkung des schizodominanten Typs Psychodynamische Wechselwirkung des affektivdominanten depressiven Typs Psychodynamische Wechselwirkung des affektivdominanten maniformen Typs Therapiebeispiele mit unterschiedlichen Verlaufsausprägungen Therapeutische Nutzung eines Faktors, der den Krankheitsverlauf günstiger werden lässt Literatur Größenwahn und Scham Fallbeispiel Gegenübertragung und bipolare Erkrankung

11 Inhaltsverzeichnis XI 8.3 Therapeutische Gratwanderungen Der Blick des Anderen Schamgefühl und Psychodynamik Zur Frage des neurobiologischen Bezugs Psychodynamische Therapie in der Gruppe Empirische Studie Literatur Postpartale Psychosen und Mutter-Kind-Behandlung Einführung Psychodynamik der postpartalen Psychosen Fallbeispiel: Psychotische Depression mit Nihilismuserleben Fallbeispiel: Schwere Depression mit Aggressivität Behandlung der postpartalen Psychosen Somatische Therapien Einbezug des Kindsvaters Förderung der Mutter-Kind-Interaktion Mütterkunsttherapie Müttergesprächsgruppe Therapieeffekte und Verlaufsbeobachtung Fallbeispiel: Exazerbation einer Psychose aus dem schizophrenen Formenkreis Stationäre Mutter-Kind Behandlung Die Seite der Erkrankten Die Seite des Partners Die Seite des Kindes Die Seite des Teams Literatur Psychodynamische Aspekte der Prävention psychotischer Erkrankungen bei Risikogruppen Probleme der Frühdiagnostik Subjektive Erlebensseite, Typen- und Psychodynamik Psychodynamik und autotherapeutische Strategien der Typen Aspekte der psychodynamischen Einzeltherapie Psychodynamische Gruppentherapie Zur Prävention bipolarer Erkrankungen Literatur Übertragung und Gegenübertragung in der Psychotherapie bei Psychosen Zur Definition von Übertragung und Gegenübertragung Übertragung Gegenübertragung Historisches Unterschiedliche Übertragungsformen und deren Darstellung in der Therapie Symbiotische Verschmelzung Paranoide Übertragung Rascher Wechsel von Übertragungsfacetten

12 XII Inhaltsverzeichnis Unrealistische zu positive Übertragung Übertragungspsychose Gegenübertragung Gegenübertragung auf psychotische Symptome und dessen Träger Partizipierende Gegenübertragung Die identifikatorische Gegenübertragung Gegenübertragung der narzisstischen Verführung Gegenübertragung bei schizoaffektiven Psychosen Gegenübertragung bei Manien Gegenübertragung bei Depressiven Gegenübertragung bei suizidalen Patienten Gegenübertragung bei kognitiven Störungen Übertragung und Gegenübertragung bei der Vergabe von Psychopharmaka Zur Frage der empirischen Forschung Literatur Psychodynamische Teilaspekte bei organischen Psychosen Allgemeine Gegenregulationsversuche Fallbeispiel Parakonstruktionen im eigentlichen Sinne Fallbeispiel Parakonstruktionen bei lebensverkürzenden Erkrankungen des Zentralnervensystems Fallbeispiel Literatur Gefahren und Grenzen der psychodynamischen Behandlung von Psychosekranken Was unterscheidet Psychosen von anderen psychischen Störungen? Abgrenzungsfähigkeit des Ich zum Nicht-Ich Erforderliche Abwehrmechanismen Noch-Aushaltbarkeit der Intensität der Emotionen Gefahren bei unsachgemäßer Psychotherapie Fehlende Modifikation Fehlende diagnostische Präzision Fehlende Antipsychotika Verlust der Ich-Identität und des Zusammenhangs der Selbstobjektrepräsentanz Literatur Indikationen und Kontraindikationen für die psychodynamische Behandlung der unterschiedlichen Schizophrenieformen Untergruppen Frühschizophrenien Hebephrenie Katatonie Zönästhetische (coenästhetische) Schizophrenie Paranoid-halluzinatorische Schizophrenie

13 Inhaltsverzeichnis XIII Wahnerkrankungen Spätschizophrenie Schwere desorganisierte Schizophrenie Schizoaffektive Psychosen Bedürfnisse der Erkrankten und Motivation zur Psychotherapie Zur Frage der Kontraindikationen Literatur Welche Eigenschaften sollte ein psychodynamisch arbeitender Psychotherapeut mitbringen? Der Psychosenpsychotherapeut Das Bewusstmachen Das Aushalten der Gegenübertragung Mit unserer Gegenübertragung in der Therapie arbeiten Gefahr der Entgleisung Zur Realität des Alltags Literatur Zum Umgang mit kognitiven Störungen Psychodynamik und kognitive Störungen Vorschläge für den Therapeuten Literatur Zur Bedeutung der Psychopharmaka in der Innenwelt des Psychosekranken und in der Interaktion mit seinem Therapeuten Fallbeispiel Arzt und Psychopharmaka Patienten und Psychopharmaka Angehörige und Psychopharmaka Gruppentherapie und Psychopharmaka Spekulation im Rückblick Literatur Psychotherapie bei ausgewählten Symptomen und Syndromen Umweltorientierungsstörung Selbstzerstörerische Impulse Starke Emotionen Floride Symptome Sensitives Beziehungserleben und paranoide Umdeutungen Stimmenhören Eifersuchtswahn (Othello-Syndrom) Fallbeispiel: Isolierter Eifersuchtswahn Fallbeispiel: Othello-Syndrom Fallbeispiel: Eifersuchtswahn aus dem schizophrenen Formenkreis »Nichten«und Gegenteilassoziationen Schizophasie Formalismus Objektzerfall Zum Umgang mit Aggressivität

14 XIV Inhaltsverzeichnis Seite des Patienten Seite des therapeutischen Teams Literatur Zum Umgang mit Problemen des postakuten und chronischen Verlaufs Antriebsstörungen Auseinandersetzung mit der reduzierten Leistungsfähigkeit Rückzugsbedürfnisse Seite des Patienten Seite der Angehörigen Seite des Therapeuten Frühwarnsymptome Wiederannäherung an den Beruf Auswirkungen der Erkrankung und juristische Instanzen Zur Frage der meditativen Verfahren Benennung der Krankheit Persönlicher Aspekt Sozialer Aspekt Therapeutenaspekt Literatur Psychosekranke und Angehörige Zum Umgang mit Angehörigen von schwer psychotisch Kranken Psychose und Partnerschaft Literatur Zum Umgang mit Träumen bei psychotisch kranken Menschen Traumerleben und Psychoseerleben Träume in der Therapiesitzung Literatur Psychodynamische Aspekte der Suizidalität Präsuizidales Syndrom Fallbeispiel: suizidale Handlung Die subjektive Seite der Patientin Wie geht es dem therapeutischen Team? Konflikt zwischen Würde und Überwachung Das Problem der unsicheren Vorhersage Gegenübertragung bei Suizidalität Workshops und psychodynamische Gruppenarbeit Literatur Was tragen kreative Verfahren zur Psychosentherapie bei? Was ist Kreativität? Welche Bedeutung hat die Kreativität für die Therapie? Kunsttherapeutische Vorgehensweisen Malen mithilfe eines Computerprogramms Fallbeispiel von Dissoziation bei einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

15 Inhaltsverzeichnis XV Einsatz bei Schizophrenen Fallbeispiel einer schizophrenen Ersterkrankung Weitere Fallbeispiele Gibt es Quantifizierungsmöglichkeiten in der Kunsttherapie? Stein als Strukturvorgabe bei der Behandlung von Psychosekranken Videospiegelung die Kathexis des Bildes von sich selbst Zum Spiegelphänomen Verbesserung des Kohärenzerlebens durch Spiegelung Förderung der affektiven Schwingungsfähigkeit Förderung von Motivation und Antrieb Literatur Psychodynamische Gruppenpsychotherapie mit Psychosekranken Was trägt die gruppendynamische Erfahrung zur Psychotherapie bei? Vier wichtige Aspekte, die typisch sind Homogene oder inhomogene Gruppenzusammensetzung? Schizophren und schizoaffektiv Erkrankte gemeinsam in der Gruppe Patienten berichten von Psychoseerlebnissen in der Gruppentherapie Perspektive der Gruppe Perspektive des einzelnen Patienten in der Gruppe Perspektive der Therapeuten Unaussprechliches wird doch in Worte gefasst Realitätsverstärkende Mechanismen der Gruppe Praktische Hinweise Literatur Blick in die Zukunft der neuropsychodynamischen Psychosentherapie Zusammenwachsen ehemals konträrer wissenschaftlicher Lager Was ist in der näheren Zukunft zu erwarten? Abgrenzung zum Gesunden Neue Zuordnungen Neurobiologische Korrelationen für Strukturschwäche/-stärke Differenzierung der Parakonstruktionen und reiferen Abwehrmechanismen Die Kathexis bzw. Besetzungsenergie Erwartungen an die Therapie Die weitere Zukunft Literatur Serviceteil Stichwortverzeichnis