Diagnostik und Therapie des benignen Prostatasyndroms Januar 2016

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1 01. Januar 2016 Diagnostik und Therapie des benignen Prostatasyndroms Januar 2016 Die benigne Prostatahyperplasie zählt zu den häufigsten urologischen Erkrankungen, die in der allgemeinmedizinischen Praxis anzutreffen sind. Da dem Allgemeinmediziner eine wichtige Schlüsselfunktion zur Identifikation von therapierelevanten Symptomen zukommt, sollte er auch mit den Grundzügen der Diagnostik, Therapieindikationen, Patientenselektion und allgemeinen Therapiemöglichkeiten vertraut sein. Einführung und Begriffsdefinition Beim benignen Prostatasyndrom (BPS) handelt es sich um ein epidemiologisch bedeutsames Krankheitsbild, das sowohl in der täglichen urologischen als auch in der allgemeinmedizinischen Praxis einen hohen Stellenwert einnimmt. Entsprechend der viel zitierten Herner-LUTS-Studie aus dem Jahre 2001 leiden etwa 40,5% der deutschen Männer im Alter über 50 Jahren an behandlungsbedürftigen obstruktiven oder irritativen Miktionsbeschwerden, 26,9% weisen eine Volumenvermehrung der Prostata über 25 ml auf und bei etwa 17,3% kann eine urodynamisch signifikante Obstruktion mit Harnstrahlabschwächung (Qmax < 10 ml/s) nachgewiesen werden (1). Bereits aus diesen Fakten ist abzulesen, dass der veraltete Begriff der benignen Prostatahyperplasie (BPH) nicht mehr verwendet werden sollte, da eine histopathologisch beschriebene Drüsenhyperplasie allein keine Aussage bezüglich der Ausprägung der Obstruktion oder des Ausmaßes der Beschwerden erlaubt. Vielmehr fasst der in diesem Zusammhang korrekte Begriff des benignen Prostatasyndroms die variable Beziehung zwischen Symptomen ("lower urinary tract symptoms" = LUTS), Drüsenvergrößerung ("benign prostatic enlargement" = BPE) und Grad der Obstruktion ("bladder outlet obstruktion" = BOO) unter einem Terminus zusammen. Eine Synopsis über die aktuelle Terminologie ist in Tabelle 1 aufgeführt (2). Es gilt jedoch zu berücksichtigen, dass LUTS nicht spezifisch für das BPS sind, da irritative Beschwerden beispielsweise auch bei Harnwegsinfekten oder beim Syndrom der overactive bladder (OAB) auftreten können. Obstruktive Symptome hingegen können auch auf Blasenauslasssklerosen oder Harnröhrenstrikturen beruhen. Grundsätzlich stellt das BPS also eine Ausschlussdiagnose dar. Tab. 1: Terminologie des Benignen Prostatasyndroms (BPS) und Definitionen. Abkürzung Begriffsdefinition Bedeutung LUTS lower urinary tract symptoms Obstruktive und irritative Symptome des unteren Harntrakts BPH benigne Prostatahyperplasie Histopathologische Definition BPE benign prostate enlargement Vergrößerung > 25 ml BOO bladder outlet obstruction Urodynamische Obstruktion BPO benign prostatic obstruction Durch BPE verursachte BOO BPS benignes Prostatasyndrom = BPE + BOO + LUTS

2 Hinsichtlich der Pathogenese der histologisch nachweisbaren benignen Prostatahyperplasie werden vielfältige Aspekte diskutiert. Als allgemein anerkannt gelten eine Altersabhängigkeit sowie eine Androgen-abhängige Hyperplasie v.a. des Drüsenstromas, was im Übrigen die therapeutische Wirkung von 5?-Reduktasehemmern erklärt. Außerdem scheinen diverse Wachstumsfaktoren, Östrogene sowie inflammatorische Prozesse Einfluss auf den Zell- und Matrixumsatz innerhalb der Prostata zu nehmen (3). Der Verlauf der Erkrankung ist im Einzelfall nicht vorherzusagen, jedoch ist grundsätzlich festzuhalten, dass es sich beim BPS um eine chronische Erkrankung handelt, bei der eine Zunahme der LUTS bzw. das Auftreten von Komplikationen grundsätzlich möglich ist. Ein systematischer Überblick über die Diagnostik und Therapie des BPS wird in der S2e-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie, des Berufsverbands der deutschen Urologen und des Arbeitskreises Benignes Prostatasyndrom (AK BPS) der Akademie der Deutschen Urologen gegeben (4, 5). Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Zur Basisdiagnostik des BPS sollte zunächst eine ausführliche allgemeine und urologische Anamnese erfolgen, sowie eine sorgfältige Abklärung, ob ein subjektiver Leidensdruck vorliegt. Zu den häufig geschilderten obstruktiven und irritativen Symptomen (Vgl. Tabelle 2) zählen ein verzögerter Miktionsbeginn, Einsatz der Bauchpresse bei Miktion, mehrzeitige Miktion, Nachträufeln, Pollakisurie, häufige Nykturie, imperativer Harndrang, Restharngefühl oder gar eine Überlaufinkontinenz. Komplikationen des BPS beinhalten rezidivierende Harnwegsinfekte, Harnverhalte, die Ausbildung von Blasensteinen bis hin zum postrenalen Nierenversagen. Differentialdiagnostisch sollten Symptome eines Harnwegsinfekts, das Vorliegen einer Makrohämaturie sowie Vorerkrankungen (Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, neurologische Erkrankungen, Traumata, etc.) und Voroperationen abgefragt werden. Ferner sollte eine ausführliche Medikamentenanamnese stattfinden, um eine bereits vorhandene pharmakologische Beeinflussung des Detrusors oder des Blasenauslasses aufzudecken. Tab. 2: Symptome und Komplikationen des BPS. Obstruktive Symptome Irritative Symptome Komplikationen verzögerter Miktionsbeginn Pollakisurie Harnwegsinfekte Harnstrahlabschwächung Nykturie Harnverhalt Einsatz der Bauchpresse Imperativer Harndrang Blasensteine Mehrzeitige Miktion Restharngefühl Makrohämaturien Nachträufeln Überlaufinkontinenz Postrenales Nierenversagen Mit Hilfe des sogenannten "international prostate symptom score" (IPSS) kann das Ausmaß der subjektiven Beeinträchtigung zuverlässig quantifiziert und im Krankheitsverlauf regelmäßig reevaluiert werden. IPSS-Werte bis einschließlich 7 kennzeichnen milde, zwischen 8 und 19 mittlere und zwischen 20 und 35 schwere obstruktivirritative Miktionssymptome (6). Im Allgemeinen wird ein IPSS-Score > 7 Punkte als behandlungsbedürftig angesehen. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte ein grober neurologischer Status erhoben werden. Außerdem sollte stets eine digital rektale Untersuchung (DRU) durchgeführt werden, um im Falle eines tastsuspekten Befundes weitere Maßnahmen im Sinne einer Prostatakarzinomdiagnostik einzuleiten.

3 Labordiagnostik Zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts ist die Anfertigung eines Urinbefunds essentiell. Eine Mikrohämaturie kann ebenso wie eine Makrohämaturie auf das Vorliegen von sogenannten Prostatavarizen hinweisen. Grundsätzlich sollte in diesem Fall eine weitere Abklärung mittels Zystoskopie erfolgen, um das Vorliegen eines malignen intravesikalen Geschehens auszuschließen. Der PSA-Wert sollte bei Patienten mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von > 10 Jahren nach vorheriger Aufklärung über die Vor- und Nachteile sowie die aus der PSA- Diagnostik ggf. resultierenden Konsequenzen differentialdiagnostisch zum Ausschluss eines Prostatakarzinoms bestimmt werden. Bei Hinweisen für eine Nierenerkrankung, sonographisch festgestellter Harnstauung oder vor Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel sollte zudem der Kreatinin-Wert bestimmt werden. Uroflowmetrie Als Screeningverfahren und nicht-invasive Untersuchungsmethode zur Diagnostik einer Blasenentleerungsstörung im Allgemeinen dient die Bestimmung des maximalen Harnflusses Qmax bei ausreichend gefüllter Blase (Füllungsvolumen V > 150 ml) (7). Anhand des Kurvenverlaufs können zudem Hinweise für die Ursache der Obstruktion abgeleitet werden. Letztendlich bleibt jedoch zu berücksichtigen, dass ein niedriger Uroflow auch durch eine zu geringe Blasenfüllung oder durch einen hypokontraktilen Detrusor erklärt werden kann (8). Zur weiteren Differenzierung der Blasenentleerungsstörung müsste hier eine komplette urodynamische Untersuchung mit Druck-Fluss-Studien und ggf. eine Urethrozystoskopie durchgeführt werden. Für die Praxis konnten prinzipiell folgende Grenzwerte vereinbart werden, um eine Obstruktion als wahrscheinlich oder weniger wahrscheinlich einzuschätzen (9): Qmax > 15 ml/s? Obstruktion unwahrscheinlich (positiver Vorhersagewert 67%) Qmax ml/s? keine sichere Aussage möglich Qmax < 10 ml/s? Obstruktion wahrscheinlich (positiver Vorhersagewert 70%) CAVE: Auch bei guten maximalen Harnflussraten (Qmax > 15 ml/s) kann eine Obstruktion vorliegen (sog. "highflow-obstruktion"). Sonographie Ein sonographischer Status von Nieren und Harnblase inklusive Restharnmessung ist Bestandteil jeder BPS- Abklärung, um insbesondere wichtige Fragen hinsichtlich der Therapiebedürftigkeit zu klären und das Progressionsrisiko abzuschätzen. Besonderes Augenmerk sollte auf das Vorliegen einer Harnstauung sowie signifikanter Restharnmengen (> 100 ml) gelegt werden. Hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass eine Restharnbildung weder spezifisch für ein BPS ist, noch dass die Restharnmenge mit dem Maß der Obstruktion korreliert. Auch auf indirekte Zeichen einer obstruktiven Miktionssituation, wie z.b. Divertikel, Blasensteine oder auch eine Verdickung der Blasenwand, sollte geachtet werden. Eine Detrusordicke > 2 mm bei mindestens 250 ml Blasenfüllung deutet hierbei mit einer Wahrscheinlichkeit von > 90% auf eine subvesikale Obstruktion hin (10). Mit Hilfe des transrektalen Ultraschalls kann schließlich das Prostatavolumen exakt vermessen werden. Die Kenntnis des Drüsenvolumens ist insbesondere für die Planung einer operativen Therapie von essentieller Bedeutung. Fakultative Diagnostik Nach Abschluss der Basisdiagnostik können bei Diagnoseunklarheit folgende fakultative Untersuchungen zur weiteren Abklärung durchgeführt werden: - Mit Hilfe eines Miktionsprotokolls über mindestens zwei Tage können Trinkmenge, Miktionsfrequenz und Volumen dokumentiert werden. Hierbei kann ggf. eine Pollakisurie von einer Polyurie abgegrenzt werden. - Zum Ausschluss neurogener Blasenentleerungsstörungen sind Druck-Fluss-Studien mit Differenzierung einer Obstruktion von einer Detrusorhypokontraktilität sinnvoll. - Bei Verdacht auf intravesikale Tumoren muss eine zystoskopische Abklärung erfolgen. - Zum Ausschluss einer Harnröhrenstriktur können eine Urethrozystoskopie sowie ein Urethrozystogramm hilfreich sein. Eine Übersicht über die Basisdiagnostik und fakultative Diagnostik bietet Tabelle 3.

4 Tab. 3: Basisdiagnostik und fakultative Diagnostik beim BPS. Basisdiagnostik Anamnese Quantifizierung von Symptomen (IPSS-Score) Körperliche Untersuchung (inklusive DRU) Urinstatus Fakultative Diagnostik Miktionsprotokoll Urodynamik (Druck-Fluss-Untersuchungen) Urethrozystoskopie Urethrozystogramm PSA Uroflowmetrie Sonografie (Niere, Blase, Prostata) Therapie Nach eingehender urologischer Diagnostik und differentialdiagnostischem Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden sollte bei symptomatischen Patienten mit einem subjektiven Leidensdruck (IPSS-Score > 7) eine Therapie initiiert werden. Einen wichtigen Aspekt stellt hierbei außerdem die psychische Gesamtsituation der Patienten dar, denn nicht selten kann sich der Leidensdruck in Form von depressiven Episoden aggravieren (11). Daher ist ein rechtzeitiger Therapiebeginn sinnvoll und notwendig. Hierbei kann nach einem Stufenschema vorgegangen werden (Vgl. Abbildung 1; aus (5)). Abb. 1: Flussdiagramm zur Therapie des BPS gemäß der aktuellen S2e-Leitlinie. Bei geringem Leidensdruck des Patienten kann in vielen Fällen zunächst ein abwartendes Vorgehen gewählt werden, auch wenn im Einzelfall die Wahrscheinlichkeit einer Progression mit Zunahme der LUTS oder mit Ausbildung von Komplikationen nicht vorgesehen werden kann. Der Patient sollte daher über die Notwendigkeit regelmäßiger Kontrolluntersuchungen informiert werden. Als Prädiktoren für eine Progression haben sich das Lebensalter, die Intensität der LUTS, der PSA-Wert, das Prostatavolumen, die Restharnmenge sowie die Uroflowmetrie erwiesen (12). Konservative Therapieverfahren Phytotherapie Mehrere rezeptfreie Präparate stehen zur Phytotherapie des BPS zur Verfügung, darunter Extrakte aus Sägezahnpalmenfrüchten, Brennesselwurzeln, Kürbissamen oder auch Roggenpollen. Letztendlich konnte für keines der Präparate in randomisierten kontrollierten Studien ein langfristiger Wirkungsnachweis oder gar ein Nutzen hinsichtlich der Prävention von Komplikationen erbracht werden. Eine Symptomlinderung konnte bei einzelnen Präparaten jedoch durchaus nachgewiesen werden konnte (13).

5 Pharmakotherapie Als Grundpfeiler der Stufentherapie des BPS gelten nach wie vor die?1-adrenorezeptorantagonisten Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin, Terazosin und das zuletzt auf dem Markt erschienene Silodosin. Die Präparate unterscheiden sich hinsichtlich ihrer?1-subtypen-selektivität und Pharmokokinetik. Durch die Blockade der im Bereich des Blasenauslasses befindlichen?1a-rezeptoren kommt es zu einer Herabsetzung des Blasenauslasswiderstandes und somit meist zu einer schon innerhalb weniger Tage einsetzenden signifikanten Symptomlinderung. Hierbei zeigen Tamsulosin und insbesondere Silodosin eine hohe?1a-subselektivität bei geringerem Nebenwirkungsprofil. Der Einfluss auf die BPO, Progression oder Auftreten von Komplikationen gilt bei allen Präparaten jedoch als gering. Als typische Nebenwirkungen sind Abgeschlagenheit, Schwindel, Kopfschmerzen, grippale Symptome durch Schwellung der Nasenschleimhaut oder auch Ejakulationsstörungen (retrograde Ejakulation) anzuführen. Es empfiehlt sich eine abendliche Einnahme der Präparate (14). Aufgrund des Dihydrotestosteron-abhängigen Drüsenwachstums werden ferner die 5?-Reduktasehemmer Finasterid oder Dutasterid eingesetzt, wodurch die Umwandlung von Testosteron in dessen wirksame Form Dihydrotestosteron durch das Enzym 5?-Reduktase gehemmt wird. Entsprechend dieser pathophysiologischen Überlegung ist jedoch ein Wirkeintritt mit Reduktion des Drüsenvolumens oft erst nach einigen Monaten zu beobachten. Letztendlich profitieren von dieser Therapie v.a. Patienten mit einem Prostatavolumen von > 40 ml, wobei neben einer Symptomlinderung in erster Linie eine Hemmung der Progression und eine Verminderung von Komplikationen wie z.b. Harnverhalte oder Makrohämaturien erzielt werden - der Grad der Obstruktion ändert sich jedoch kaum. Zudem müssen typische Nebenwirkungen wie Libidoverlust, erektile Dysfuntion oder auch die Entwicklung einer Gynäkomastie berücksichtigt werden, welche nicht selten zum Therapieabbruch führen. Wichtig hinsichtlich der Vorsorgeuntersuchungen bezüglich eines Prostatakarzinoms ist die Tatsache, dass sich der gemessene PSA-Wert unter einer Therapie mit 5?-Reduktasehemmern in etwa halbiert (14). Diese Tatsache muss bei der adäquaten Beurteilung eines PSA-Wertes unbedingt berücksichtigt werden. Muskarinrezeptorantagonisten (Anticholinergika) können durch eine pharmakologische Dämpfung des Detrusors zu einer Linderung irritativer OAB-Symptome beitragen. Jedoch sollten eine höhergradige Obstruktion bzw. hohe Restharnmengen aufgrund der Gefahr eines Harnverhalts zuvor ausgeschlossen werden. Häufige Nebenwirkungen sind u.a. Mundtrockenheit und Obstipation, welche sich oft negativ auf die Compliance der Patienten auswirken (15). Kombinationstherapien von Alphablockern mit 5?-Reduktasehemmern bzw. Anticholinergika sind unter Berücksichtigung der Kontraindikationen möglich und einer Monotherapie jeweils überlegen (14, 15). Ein neuer und in ersten Studien vielversprechender Therapieansatz ist der Einsatz von Phosphodiesterase-5-(PDE- 5-) Inhibitoren zur Linderung von LUTS-Beschwerden, die durch eine BPO bedingt sind. Das Konzept beruht auf der Beobachtung, dass viele Männer mit erektiler Dysfunktion auch an einem BPS leiden, sodass eine gemeinsame Pathogenese vermutet wird. Möglicherweise wird neben der subjektiven Symptomatik (IPSS-Score) auch der Uroflow durch die niedrigdosierte konstante Einnahme von PDE-5-Inhibitoren verbessert (5, 14, 15). Eine Übersicht über die aktuell leitliniengerechte medikamentöse Therapie bietet Tabelle 4 (zusammengestellt nach 5). Tab.4: Leitliniengerechte medikamentöse Therapie des BPS. Präparat Phytotherapeutika?-Adrenorezeptorblocker Wirkung - Linderung von LUTS - bisher keine Evidenz für Hemmung von Progression und Auftreten von Komplikationen?-Linderung von LUTS

6 5?-Reduktasehemmer Anticholinergika Kombination:?-Adrenorezeptorblocker +5?-Reduktasehemmer Kombination:?-Adrenorezeptorblocker + Anticholinergika - Linderung von LUTS bei BPE - Progressionshemmung - Linderung von irritativen LUTS - Einsatz nach Ausschluss signifikanter BPO - Zur Progressionshemmung der Monotherapie überlegen - Zur Progressionshemmung der Monotherapie überlegen Operative Therapieverfahren Neben einer frustranen medikamentösen Therapie ist die Ausbildung von Komplikationen als Indikation für eine operative Desobstruktion anzusehen. Hierzu zählen hohe Restharnmengen (> 100 ml), rezidivierende Harnverhalte, rezidivierende und v.a. fieberhafte Harnwegsinfekte, rezidivierende Makrohämaturien, die Ausbildung von symptomatischen Blasensteinen sowie ein postrenales Nierenversagen (5). 1. Transurethrale Resektion der Prostata Die Transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) gilt nach wie vor als Standardoperation zur Desobstruktion bei BPS. Hierbei wird unter Verwendung einer Resektionsschlinge das Adenomgewebe unter Schonung des Colliculus seminalis von innen nach außen bis zur sogenannten Prostatakapsel abgetragen. Durch Resektion des internen Sphinkters am Blasenauslass kommt es postoperativ in ca % der Fälle zu einer retrograden Ejakulation. Die Potenz und Kontinenz werden jedoch durch den Eingriff in aller Regel nicht beeinträchtigt. Zu den wesentlichen Komplikationen zählen Blutungen, Infektionen, die Notwendigkeit von Nachresektionen sowie das Einschwemmen von Spülflüssigkeit, was in seltenen Fällen bis zur Maximalform des sogenannten TUR-Syndroms mit Entwicklung von Ödemen und bedrohlichen Hyponatriämien reichen kann. Allerdings ist diese Komplikation heutzutage durch die Verwendung von bipolaren Resektionsschlingen, welche den Einsatz isotoner Spüllösungen ermöglichen äußerst selten geworden. Re-Interventionen aufgrund von Blasenhalssklerosen, Harnröhrenstrikturen oder Rezidivadenomen können im Langzeitverlauf in seltenen Fällen erforderlich sein. Der Vorteil im Vergleich zu moderneren Laser-gestützten Verfahren (siehe unten) besteht nach wie vor im hohen Grad der Desobstruktion sowie der Möglichkeit der histopathologischen Begutachtung des entfernten Gewebes (5, 16). 2. Offene Adenomenukleation Gerade bei großen Drüsenvolumina (in den meisten Studien bei einer Größe > 70 ml) oder auch Begleitbefunden wie z.b. großen Blasensteinen oder Divertikeln wird in aller Regel die offene Desobstruktion mittels Adenomenukleation nach Freyer oder Millin durchgeführt, da bei längerer Dauer einer TUR-P u.a. die Häufigkeit einer hypotonen Hyperhydratation signifikant zunimmt. Langzeitkomplikationen sind die Entwicklung einer Blasenhalssklerose sowie Harnröhrenstrikturen, ferner sind das höhere operative Komplikationsrisiko sowie die etwas längere Krankenhausverweildauer zu berücksichtigen (16). 3. Alternative Verfahren In den letzten Jahren haben diverse alternative Verfahren Aufschwung erhalten, über die an dieser Stelle nur ein kurzer und ausgewählter Überblick gegeben werden soll: Für jüngere, sexuell aktive Männer mit kleineren Drüsen (< 30 ml) stellt die transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) eine annähernd gleichwertige Methode zur Desobstruktion bei im Vergleich zur klassischen TUR-P geringerem Nebenwirkungsprofil dar, wenngleich die Rate an Re-Interventionen hierbei höher ist. Vorteilhaft wirkt

7 sich insbesondere der meist mögliche Erhalt der antegraden Ejakulation aus (17). Die Vaporisation der Prostata mit dem KTP-Greenlight-Laser findet gerade bei Risikopatienten mit Gerinnungsstörungen oder bestehender Antikoagulation zunehmend Verbreitung. Auch wenn umfassende Langzeitdaten noch ausstehend sind, scheint das Verfahren bei geringeren Nebenwirkungsraten bezüglich der Desobstruktionsleistung der TUR-P ebenbürtig zu sein. Als nachteilig ist jedoch die fehlende Möglichkeit der Histologiegewinnung zu bedenken (18). Mit dem Holmium- oder Thulium-Laser kann die Prostata transurethral entlang der sogenannten Prostatakapsel enukleiert werden. Nach Mobilisation der Adenomteile in das Blasenlumen können diese im Anschluss morcelliert und abschließend über den Geräteschaft transurethral ausgespült werden. Ein Vorteil besteht darin, dass auch große Adenome auf diese Weise transurethral abgetragen werden können und das Verfahren somit eine sinnvolle Alternative zur offenen Adenomenukleation darstellt (19). Die transurethrale Mikrowellentherapie und die transurethrale Nadelablation der Prostata, welche durch Applikation von Radiofrequenzwellen eine Ablation erreicht, stellen sekundär ablative Verfahren dar. Durch die Möglichkeit der Durchführung in Sedoanalgesie können diese Verfahren unter Umständen als Therapieoption bei Hochrisikopatienten dienen (5, 16). Als Alternativen zu suprapubischen oder transurethralen Dauerkathetern sollten ferner sogenannte prostatische Stents als palliative Behandlungsoption in ausgewählten Fällen Erwähnung finden (20). Fazit Beim BPS handelt es sich um ein epidemiologisch bedeutsames und zugleich komplexes Krankheitsbild. Zunächst sollte stets eine sorgfältige Diagnostik und Quantifizierung der Beschwerden erfolge. Nach geeigneter Patientenselektion stehen diverse konservative Therapieoptionen zur Verfügung, welche eine genaue Kenntnis über Anwendungsmöglichkeiten, Nebenwirkungen und Kontraindikationen voraussetzen. Zu den operativen Behandlungsmethoden zählen neben etablierten transurethralen und offenen Operationstechniken auch moderne Verfahren, die aufgrund der Einsatzmöglichkeit bei Hochrisikopatienten sowie vielversprechenden Nebenwirkungsprofilen in Zukunft möglicherweise verstärkt zum Einsatz kommen werden. Dr. Johannes Bründl (B. Rosenhammer, E. Lausenmeyer, M. Burger) Klinik und Poliklinik für Urologie Universität Regensburg Krankenhaus St. Josef Landshuter Straße Regensburg Literatur: (1) Berges R et al (2001) Male lower urinary tract symptoms and related health care seeking in Germany. Eur Urol 39: (2) Abrams P et al (2002) The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: (3) Djavan B et al (2002) The pathophysiology of benign prostatic hyperplasia. Drugs Today 38(12): (4) Berges R et al (2009) Diagnostik und Differentialdiagnostik des benignen Prostatasyndroms (BPS). S2e-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Urologie und des Berufsverbandes der deutschen Urologen. (5) Höfner K et al (2014) Therapie des benignen Prostatasyndroms (BPS). S2e-Leitlinie des Arbeitskreises Benignes Prostatasyndrom (AK BPS) der Akademie der deutschen Urologen der deutsche Gesellschaft für Urologie und des Berufsverbands der deutschen Urologen. (6) Bosch JLHR et al (1995) The international prostate symptom score in a community-based sample of men between 55 and 74 years of age: prevalence and correlation of symptoms with age, prostate volume, flow rate and residual urine volume. Br J Urol 75: (7) Drach GW et al (1979) Male peak flow rate: Relationship to volume voided and age. J Urol 122:

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