Grainau 2015 TURP. - Update. H. Leyh

Transkript

1 TURP - Update H. Leyh

2 TURP Die wichtigsten Vorteile Die TURP ist charakterisiert durch einen unmittelbaren Therapieerfolg aufgrund der Entfernung der Obstruktion verbunden mit einer lang anhaltenden Verbesserung der Symptome und Miktionsparameter

3 TURP Verbleibende Probleme Morbidität Spülflüssigkeitseinschwemmung (TUR-Syndrom) Blutung

4 TURP Verbleibende Probleme Erhöht bei: Morbidität % Resektionszeit > 1 h Resektatgewicht > 50 g Patienten > 80 J.

5 TURP Mortalität Holtgrewe 62 N = % Melchior 74 N = % Chilton 78 N = % Mebust 89 N = % Horninger 96 N = % Leyh 98 N = % Reich 08 N = %

6 TURP Perioperative Komplikationen Spülflüssigkeitseinschwemmung % TUR-Syndrom 0-5 % Therapiebedürftige Blutung 2-10 % Bluttransfusion 0-3 % Dysurie 2-20 % Harnwegsinfekt 2-40 % Epididymitis %

7 5% 4% 3% 2% 1% 0% TURP Nachkoagulation 1,0% RG < 30 g 3,6% RG > 30 g

8 TURP

9 TURP Blutung Vorbeugung Präoperative Gabe von Finasterid (Größenreduktion und Minderdurchblutung der Prostata) Keine Durchführung der TURP bei unbehandelter Koagulopathie Absetzen blutverdünnender Medikation

10 TURP und Antikoagulation 65 AK Pause 13/65 (20%) Blutungen 6/65 (9%) Ischämie 7 mit AK 6/7 (86%) Blutungen 0/7 (0%) Ischämie Taylor et al. 2011

11 TUR + ASS TURP + ASS TURP - ASS TURB + ASS Wenders, Popken 2011 TURB - ASS N Spülung (d) 1,6 1,2 0,6 0,3 DK-Dauer (d) 2,7 2,2 1,5 1,3 Nachblutung (%) Revision (%) 11,6 5,8 6,3 3,4

12 TURP Spätkomplikationen Belastungsinkontinenz 0-3 % Harnröhrenstriktur 0-10 % Blasenhalssklerose 0-10 % Retrograde Ejakulation % Erektile Dysfunktion 0-35 % Sekundäreingriffe (10 J.) 1-10 %

13 Harnröhrenstriktur

14 TURP Postoperative Harnröhrenstriktur Vorbeugung Hindernis nicht mit Kraft überwinden Bei behinderter Passage der distalen Urethra Otis-Urethrotomie auf 27 Ch. Vermeiden eines unnötigen Klammergriffes am Penis (Leckströme!)

15 TURP Blasenhalssklerose

16 5% 4% 3% 2% 1% 0% 2,0% RG < 30 g TURP Blasenhalsenge 0,6% RG > 30 g

17 Inzision des Sphinkter internus (TUIP)

18 TURP Blasenhalssklerose Behandlung Inzision mit der Hakensonde bei 5, 7 und 12 Uhr Bei weiteren Rezidiven YV-Plastik

19 5% 4% 3% 2% 1% 0% TURP Nachresektion 2,6% RG < 30 g 1,1% RG > 30 g

20 Simultane TURP und TURB n = 983 TUR- B (%) TUR- B/P (%) Rezidiv 51,2 42,0 0,003 Rezidiv in der Loge/am BH 8,4 7,7 0,74 p Luo et al. 2011

21 TURP Resektionstechnik Operateur 1 Operateur Schnittzeit 13,8 % 33,0 % Koagulationszeit 25,3 % 6,1 % Summe 39,1 % 39,1 % 2

22 TURP Problem Einschwemmung

23 TURP Resektionstechnik Normaldruckirrigation vs. Niederdruckirrigation Rückflussresektoskop Trokar

24 TURP Resektionstechnik Monopolar vs. Bipolar

25 Bipolare Resektion Physiologische Kochsalzlösung ist gleichzeitig Spülflüssigkeit und Stromleiter

26 Monopolare vs. bipolare Resektion Stromflüsse Fastenmeier

27 20 15 Monopolare vs. bipolare Resektion Monopolar Bipolar Strom ra i Leistung na u Spannung G Bei unveränderter Spannung sind Strom und Leistung bei der monopolaren Resektion deutlich geringer Michel et al.!!

28 Bipolare Resektion Vorteile Verkleben der Schlinge Eine gleichmäßige Temperatur im gesamten Bereich der Schlinge bewirkt, dass sich das resezierte Gewebe leichter von der Schlinge ablöst

29 Bipolare Resektion Vorteile Mehr Sicherheit Reduziertes Risiko für TUR-Syndrom (Volumenbelastung jedoch weiterhin möglich!)

30 Bipolare Resektion Nachteile Geringere Schlingengröße Verzögertes Anschnittverhalten bei vorresezierten Gewebsarealen Kochsalzlösung zur Zerstörung von Blasentumorzellen ungeeignet

31 Bipolare TURP B-TURP M-TURP n Prostatavolumen 52 cm³ 48 cm³ IPSS prä- vs. 24,2 / 6,9 24,3 / 6,4 46 Mon. post-op QoL score prä- vs. 4,2 / 1,3 3,9 / 1,4 46 Mon. post-op Q max prä- vs. 46 Mon. post-op 7,1 / 19,8 ml/ s 6,2 / 21,2 ml/s Autorino et al. 2009

32 Bipolare TURP B-TURP M-TURP n Prostatavolumen 51 cm³ 53 cm³ IPSS prä- vs. 23,7 / 5,2 22,2 / 4,2 36 Mon. post-op QoL score prä- vs. 5,2 / 2,3 5,2 / 1,7 36 Mon. post-op Q max prä- vs. 36 Mon. post-op 6,4 / 16,8 ml/ s 7,1 / 18,6 ml/s Komura et al. 2014

33 TURP Ejakulationsprotektive TUR

34 Retrograde Ejakulation Bei der retrograden Ejakulation geht man bisher von der Theorie aus, dass es durch eine Schädigung oder Lähmung des inneren Sphinkters zu einem Rückfluss des Ejakulates in die Blase kommt. De Albuquerque 1939, Swaab 1946, Abrahams 1975, Mahendran 1981, Hirsch 1987 Alloussi 2014

35 Retrograde Ejakulation nach RLA Die Ursache einer derartigen Störung soll eine Lähmung des inneren Sphinkters infolge einer iatrogenen Schädigung des N. hypogastricus sein Weissbach 1978, Barth 1990 Alloussi 2014

36 Retrograde Ejakulation nach RLA Video-Urodynamische Befunde bei Patienten mit retrograder Ejakulation (n=27) Morphologisch fand sich kein Anhalt für eine innere Sphinkterlähmung Alloussi 1996

37 Transprostatische Zystektomie mit Ileumneoblase Erhalt der Ejakulation trotz Entfernung des inneren Blasenhals und der oberen Hälfte der Prostata Alloussi 2014

38 Hypothese des Ejakulationsmechanismus Aktive Bewegung des Colliculus seminalis durch M. Ejaculatorius (Dorschner 1994) Der Kollikel schließt das Lumen der Harnröhre gegen die Blase, indem er wie ein Stöpsel in die durch das Diaphragma urogenitale gebildete Engstelle der Urethra gezogen wird. Das Ejakulat kann nur in die distale Harnröhre geschleudert werden. Alloussi 2014

39 20 15 Ejakulationsprotektive TURP Resektionstechnik TUR der transitionalen und zentralen Zone Keine Resektion des paracolliculären Gewebes Beendigung der Resektion bei 6 Uhr 1cm oberhalb des Colliculus G ra i na u Alloussi 2014

40 Ergebnisse der epturp 23 (n= 87; 5J-Langzeit follow up) 7 4,7 präoperativ postoperativ Langzeit follow up IPSS Alloussi 2014

41 Ergebnisse der epturp 9,6 (n= 87; 5J-Langzeit follow up) 24 23,9 präoperativ postoperativ Langzeit follow up Uroflow [ml] Alloussi 2014

42 Ergebnisse der epturp (n = 195) 92% antegrade Ejakulation Alloussi 2014

43 TURP Resektion des Apex prostatae

44 TURP Wackeltest

45 TURP Ergebnisse

46 BPS Konservative Therapie EAU-Guidelines 2014

47 IPSS (n = 695) BPS Finasterid + Tadalafil Casabé et al. 2014

48 BPS PDE5-Hemmer Tadalafil Placebo N Änderungen: IPSS n. 12 Wochen -5,6-3,6 IIEF-EF n. 12 Wochen 6,7 2,0 Q max (ml/s) 1,6 1,1 Porst et al. 2011

49 Ergebnisse aus randomisierten Studien Änderung des Symptom Scores (%) Änderung des max. Harnflusses (%) TURP - 71 / / TUIP / SP - 79 /

50 ,6 TURP Symptom Score (IPSS) 6,6 Preop. 3 Mos. Postop. 6 Mos. Postop. 24 Mos. Postop. 4,8 3,1

51 ,3 17,9 TURP Max. Harnfluss (ml/s) 20,3 23,3 Preop. 3 Mos. Postop. 6 Mos. Postop. 24 Mos. Postop.

52 Ergebnisse aus randomisierten Studien präoperat. postoperat. IPSS Q max (ml/s) RH (ml) QoL score

53 TURP vs. Laser Schroeck et al. 2012

54 Visuelle Laser Ablation (VLAP) Max. Harnfluss (ml/s) pre-op 12 months 36 months de la Rosette 1997

55 Visuelle Laser Ablation (VLAP) Restharn (ml) pre-op 12 months 36 months de la Rosette 1997

56 TURP vs. Laser Sekundäreingriffe innerhalb von 4 Jahren n = p < TURP 8.3 % Lasertherapie 12.8 % Strope et al. 2012

57 Greenlight Laser Vaporisation der Prostata

58 Greenlight Laser Vaporisation der Prostata 80-W KTP TURP N Prostatavolumen (ml) OP-Dauer (min.) Re-Operation wegen: Blasenhalssklerose (%) 4 1 Rezidivadenom (%) 14 5 Harnröhrenstriktur (%) 8 1 Rieken, Bachmann 2011

59 Greenlight Laser Vaporisation der Prostata 80-W KTP TURP N Re-Operation wegen: Blasenhalssklerose (%) 3 0 Rezidivadenom (%) 18 3 Harnröhrenstriktur (%) 13 0 Guo et al. 2015

60 Greenlight HPS 120-W Laser Vaporisation der Prostata n PVP TURP p Prostatavolumen ,7 OP-Dauer ,003 Na prä- vs. post-op 139 vs. 138 vs. 0,54 vs ,03 Hb prä- vs. post-op 13,8 vs. 14,2 vs. 0,2 vs. 13,1 11,3 <0,0001 Katheterverweildauer 1,4 2,7 0,0001 Al-Ansari et al. 2010

61 Greenlight HPS 120-W Laser Vaporisation der Prostata PVP TURP p n Bluttransfusion 0 % 20 % 0,0001 TUR-Syndrom 0 % 5 % 0,079 Nachblutung 0 % 10 % 0,01 Dysurie / Urge 94 % 32 % 0,001 Blasenhalsstenose 7 % 4 % 0,44 Re-Operation 11 % 2 % 0,04 Al-Ansari et al. 2010

62 Greenlight XPS 180-W Laser Vaporisation der Prostata GL-XPS TURP n Prostatavolumen 49 cm³ 46 cm³ IPSS prä- vs. 21,2 / 7,0 21,7 / 5,7 12 Mon. post-op QoL score prä- vs. 4,6 / 1,4 4,5 / 1,2 12 Mon. post-op Q max prä- vs. 12 Mon. post-op 9,5 / 23,0 ml/ s 9,9 / 24,7 ml/s Bachmann et al. 2015

63 Greenlight Laser Vaporisation der Prostata 80-W KTP 120-W HPS 180-W XPS N Appliz. Energie (kj) Energie / OP-Zeit (kj/ min.) 2,9 3,0 4,8 Kapselperforation (%) Intraop. Blutung (%) 4,4 13,2 8,9 Rieken, Bachmann 2011

64 Greenlight Laser Vaporisation der Prostata 80 W 120 W 180 W

65 PVP vs. HoLEP Volumenreduktion KTP % HoLEP %

66 PVP vs. HoLAP n = 109 (70 Mon.) PVP HoLAP Prostatavolumen 37 cm³ 33 cm³ Katheterverweildauer 1,7 d 2,1 d Urge-Inkontinenz 3,8 % 1,7 % Blasenhalsstenose 9,6 % 7 % Harnröhrenstriktur 7,7 % 5,3 % Re-Operation 7,7 % 7 % Elshal et al. 2013

67 HoLEP n 1065 Prostatavolumen 99 cm³ IPSS prä- vs. > 1 J. post-op 20,3 / 5,3 Q max prä- vs. > 1 J. post-op 8,4 / 22,7 ml/s Blasenhalsenge 1,6 % Harnröhrenstriktur 2,4 % Urge-Inkontinenz 7,5 % Krambeck et al. 2010

68 HoLEP Prä-OP Post-OP 10 J. N IPSS ,6 Restharn (ml) Q max (ml/s) ,9 QoL 3,8 1,6 0,7 Elmansy et al. 2011

69 TURP Verbesserungsmöglichkeiten Modifikation der Elektrode TUVP (Transurethrale Vaporisation) Bandschlinge Modifikation der HF-Technologie Verbesserter Hochfrequenzgenerator Geänderter Stromfluß (Bipolare TUR) Modifikation von Elektrode + HF-Technologie Bipolare Enukleation

70 Transurethrale Vaporisation der Prostata (TUVP)

71 Plasma Vaporisation der Prostata Prä-OP 6 M. post-op N IPSS 20,8 8,1 Restharn (ml) Q max (ml/s) 6,6 18,1 Reich et al. 2010

72 TURP Bandschlinge

73 Weiterentwicklung der Hochfrequenzchirurgie Verbesserter Hochfrequenzgenerator Ø Koagulierendes Intermittierendes Schneiden (Storz) Ø Instant response technique (Valleylab) Ø Dry cut (Erbe)

74 Koagulierendes Intermittierendes Schneiden (KIS)

75 Die Zukunft? Hartung

76 G u na ra i TURP

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