steigende Transplantationszahlen höheres Alter von Spendern/Empfängern rezidivierende Harnwegsinfekte nach NTX

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1 Harnwegsinfekt nach Nierentransplantation Algorithmen und Möglichkeiten sekundärer urologischer Interventionen am Harntrakt 20. Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der Deutschen Gesellschaft für Urologie 16. November 2012 Aachen Dr. med. J. Putz Klinik und Poliklinik für Urologie Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. M. Wirth Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden Seite 1 Hintergrund steigende Transplantationszahlen zunehmende Komorbiditäten höheres Alter von Spendern/Empfängern rezidivierende Harnwegsinfekte nach NTX als diagnostische und therapeutische Herausforderung Seite 2 1

2 Fragestellung I. Häufigkeit verschiedener urologischer Interventionen nach Nierentransplantation am TX-Zentrum Dresden II. Chronische/rezidivierende Harnwegsinfekte Risikofaktoren, Symptome, Infektquellen Diagnostik und Therapie Empfehlungen zur antibiotischen Therapie Möglichkeiten der Prävention Diskussion? Seite 3 Sekundärinterventionen am Harntrakt nach NTX- Begriffsklärung Harntrakt Empfänger Transplantat Eigennierennephrektomie offen operative Interventionen bei Blutungen offen operative Gefäßanastomosenintervention TUR-P/U. interna Urethrozystoskopie/ Diagnostik Transplantat- nephrektomie Ureterneueinpflanzungen (UCN) PNS/DJ-Ableitung im Transplantat nicht eingeschlossen: Lymphozelen-Operationen Seite 4 2

3 Methodik Anzahl postmortaler NTX pro Jahr am TX-Zentrum Dresden n = 394 (ohne LNS und Pa-Ki-Tx) NTX GESAMT Seite 5 Methodik Verteilung postmortaler NTX mit und ohne Sekundärintervention pro Jahr, n = 394 (ohne LNS und Pa-Ki-Tx) MIT SEKUNDÄRINTERVENTIONEN OHNE Seite 6 3

4 Anteile Sekundärinterventionen n = 394 NTX, davon 107 Patienten mit Sekundärinterventionen (27%) 139 Sekundärinterventionen insgesamt 27% 73% OHNE MIT SEKUNDÄRINTERVENTIONEN Seite 7 Art der Sekundärinterventionen - Verteilung gesamt n = 139 Sekundärinterventionen bei 107 Patienten 26% 9% Eigen-NE TX-NE 21% Blutungen Gefäßproblem NTX 4% UCN NTX TUR-P/ U. interna 14% 11% PNS-NTX 10% 5% UC/ Antibiose bei HWI n = 36 Seite 8 4

5 HWI mit Sekundärinterventionen nach Geschlechtern n = 16 Frauen n = 20 Männer davon 10 resp. 8 invasive Intervention bei Harnwegsinfekt 13% 6% 6% 0% 0% 5% 40% 62% 20% invasive Intervention bei Harnwegsinfekt UCN NTX + HWI TX-NE + HWI Eigen-NE + HWI 5% Blutungen + HWI 13% 5% Blutungen + UCN NTX + HWI Verteilung Frauen 5% 10% Verteilung Männer 10% TUR-P/U. interna + HWI TUR-P/U.interna + UCN NTX + HWI Seite 9 Zusammenfassung Sekundäre Manipulationen am Harntrakt werden häufig wegen rezidivierender Harnwegsinfekte nach NTX erforderlich (etwa 1/4 der Pat.) Literatur: Burmeister et al.; Urologe 2006 bei Frauen erfolgen häufiger sekundäre Manipulationen am Harntrakt mit diagnostischer Indikation bei Männern erfolgen sekundäre Manipulationen am Harntrakt häufig mit therapeutischer Indikation Seite 10 5

6 Fragestellung/Algorithmus der Abklärung HWI Harnwegsinfekt nach NTX Optionen zur Vermeidung? Literatur: 25-75% aller Pat. betroffen (Säemann et al. Eur J Clin Invest 2008) Risikofaktoren Genese der Intervention wegen HWI/ Infektquellen kausale Therapie Prävention Seite 11 Risikofaktoren für Harnwegsinfekte nach NTX Weibliches Geschlecht Candidurie Malnutrition Lange Dialysedauer Diabetes mellitus Hospitalisation vor NTX Vorbekannte HWI Refluxerkrankung neurogene BES Anzahl stattgehabter PN`s/HWI`s Polyzystische Nieren Z.n. urologischer Voroperation Dauerkatheter Antibiotika DJ-Katheter: keine erhöhte Infektrate! Leichenniere Hoher Grad der Immunsuppression MMF-Therapie Schlechte NTX-Funktion Episoden akuter Rejektion Langer ITS - Aufenthalt (modifiziert nach Becker et. al. 2011) Seite 12 6

7 Infektquellen I. Eigenniere I. Transplantat /altes Transplantat I. Blase Subvesikale Ursache (Prostata/Harnröhre) Aufsteigende Infekte Hämatogene Ursachen Seite 13 Infektquelle Eigenniere Steine Zystennieren Reflux Seite 14 7

8 Infektquelle Transplantat Ursachen HWI beim Spender? (Kultur Harnleiter/Medium) Harnstau NTX Reflux Ureterstenose Seite 15 Infektquelle Transplantat Ursachen HWI beim Spender? (Kultur Harnleiter/Medium) Harnstau NTX Reflux Ureterstenose Seite 16 8

9 Suche Infektquelle Algorithmus für Diagnostik und Therapie Anamnese Sonographie Zystoskopie Gewinnung selektiver MIBI Miktionszystourethrogramm (MCU) Röntgen Abdomen, ggf. CT/MRT genaue Uringewinnung Ausschluß anderer Infektquellen Seite 17 Suche Infektquelle Algorithmus für Diagnostik und Therapie Anamnese Sonographie Zystoskopie Gewinnung selektiver MIBI Miktionszystourethrogramm (MCU) Röntgen Abdomen, ggf. CT/MRT genaue Uringewinnung Ausschluß anderer Infektquellen Eigenniere Transplantat Indikation zur Entfernung der Eigennieren prüfen DJ - Einlage PNS Antibiose ggf. operative Intervention/ Ureterozystoneostomie Seite 18 9

10 Infektquelle Blase und subvesikale Ursachen Ursachen Restharn Neurogene Blasenentleerungsstörung Prostatahyperplasie Harnröhrenstriktur GV-assoziierte HWI Diagnostik Genaue Anamnese/Anamnese vor NTX Vor-Op`s (Harnleiterstumpf, Harnröhre) Miktionsfrequenz Trinkmenge Uroflow Hygieneverhalten/Inkontinenz Gynäkologische Anamnese Sonographie Urethrozystogramm/Zystoskopie Seite 19 Zusammenfassung Diagnostik / Intervention bei Harnwegsinfekten nach NTX Genaue Anamnese Nichtinvasive Diagnostik: Urin-MIBI, Sonographie, Restharnbestimmung, Uroflow, Bildgebung Invasive Diagnostik: UCG, UC, UD, selektive MIBI Optimierung durch operative Therapie Eigennierennephrektomie Sanierung subvesikale Obstruktion Ggf. Selbstkatheterismus Seite 20 10

11 Empfehlungen zur antibiotischen Therapie von Harnwegsinfekten nach NTX komplizierter HWI Höchste Gefahr für HWI in ersten 4 Wochen nach NTX Keimspektrum: E. coli, Enterokokken, Pseudomonas, Enterobacter (bis 50% davon ESBL-Keime) Empfehlung: 1./ 2. Monat: Gyrasehemmer ab 3. Monat: Cephalosporine Cotrim mit hoher Resistenzlage Therapiedauer Tage Langzeitantibiose tibi erwägen (3-6M Monate) Unterscheidung symptomatische/asymptomatische Bakteriurie: Asymptomtische Bakteriurie: erhöhte Gefahr für manifesten HWI in 12 Monaten keine sichere Datenlage zu Langzeitprophylaxe/asympt. Bakteriurie (Becker et al. 2011; Kawecki et al. 2011; EAU Guidelines 2011) Seite 21 Literatur: Empfehlungen zur Therapie von Harnwegsinfekten nach NTX Urinary Tract Infections and Asymptomatic Bacteriuria in Renal Transplant Recipients Yacoub et al. J Glob Infect Dis 2011 (Review) HWI mit schlechterem Graft-Überleben assoziiert Gefahren besonders 4 Wochen post NTX erhöht Cotrim mit zunehmender Resistenz Antibiose bis 6 Wochen postoperativ (?) Candida-Therapie stets empfohlen im 1. (bis 6.?) Monat: Behandlung auch asymptomatischer Bakteriurie jede fieberhafte Episode mit i.v. Antibiose (inkl. Pseudomonas) behandeln Seite 22 11

12 Zusammenfassung: Prävention von Harnwegsinfekten nach Transplantation Genaue urologische Klärung bereits im Vorfeld der NTX Sanierung Harntrakt vor NTX wenn möglich (EAU-Guidelines 2009: behandelte urologische Grunderkrankungen mit gutem outcome) Verhaltensregeln für Patienten Kalkulierte perioperative Antibiotikatherapie Regelmäßige urologische Nachsorge mit Früherkennung von Problemen Minimierung i i von Risikofaktoren ik kt (Immunsuppression, D. m. etc.) Seite 23 Zusammenfassung: Prävention von Harnwegsinfekten nach Transplantation Genaue urologische Klärung bereits im Vorfeld der NTX Sanierung Harntrakt vor NTX wenn möglich (EAU-Guidelines 2009: behandelte urologische Grunderkrankungen mit gutem outcome) Verhaltensregeln für Patienten Kalkulierte perioperative Antibiotikatherapie Regelmäßige urologische Nachsorge mit Früherkennung von Problemen Minimierung i i von Risikofaktoren ik kt (Immunsuppression, D. m. etc.) jedoch: beim chronischen HWI nach NTX auch oft keine kurative Möglichkeit Seite 24 12

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