Reflux Neuste Behandlungsmethoden

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1 SIGUP Fachtagung 4. April 2014 in Olten Reflux Neuste Behandlungsmethoden Dr. med. Damian Weber FMH Urologie Oberarzt Klinik für Urologie USZ

2 Definition (VUR) Kinderurologisches Krankheitsbild Rückfluss von Urin in den Harnleiter, ggf. bis ins Nierenbeckenkelchsystem (NBKS) Auftreten während der Blasenfüllung oder bei Blasenentleerung auf einer oder beiden Seiten Erstbeschreibung durch Hodson & Edwards um 1960

3 Häufigkeit / Epidemiologie 1 2% aller Kinder % der Kinder mit rezidivierenden HWI oder Pyelonephritiden Geschlechterverteilung Säuglinge (1. Lebensjahr) Mädchen : Jungen 1,5 : 1 nach dem 1. Lebensjahr Mädchen : Jungen 5 : 1 Häufigkeit nimmt mit dem Alter spontan ab (Maturation des Refluxes) durch Zunahme der Blasenkapazität mit intravesikaler Drucksenkung durch Änderung des ureteralen Widerstandes

4 Häufigkeit / Epidemiologie Alter & Vorliegen eines Reflux bei rezidivierenden Harnwegsinfekten Alter (Jahre) Inzidenz (%) < Erwachsene 5 Baker R et al, J Urol 1966;95:27

5 Ätiologie / Formen Primärer Reflux Fehlanlage der uretero-vesikalen Einmündung mit funktioneller Störung Waldeyer sche Scheide Muskelfasern die 3 cm oberhalb des Durchtritts in die Blase den Harnleiter umgreifen

6 Ätiologie / Formen Primärer Reflux Fehlanlage der uretero-vesikalen Einmündung mit funktioneller Störung Trignoum vesicae Kontraktion führt zu Ostiumsverlagerung nach caudal

7 Ätiologie / Formen Primärer Reflux Fehlanlage der uretero-vesikalen Einmündung mit funktioneller Störung Verhältnis Länge zu Durchmesser Intramurale Länge Durchmesser kein Reflux 5 1 Reflux 1,5 1 Paquin AJ, J Urol 1959;82:573

8 Ätiologie / Formen Sekundärer Reflux intravesikale Drucksteigerung neurogen oder strukturell bedingt Detrusor Sphinkter

9 Ätiologie / Formen Sekundärer Reflux Neurogen Spina bifida Multiple Sklerose strukturell Urethraklappen Prostatahyperplasie

10 Ätiologie / Formen Sekundärer Reflux Dysfunktionale Miktion (DSD) Toiletten- / Kontinenztraining Erwartungen der Eltern Anspannen des Sphinkters häufig zusammen mit Obstipation

11 Zusammenhang mit Ureter duplex doppelt angelegter Harnleiter häufig Dilatation des unteren NBKS

12 Zusammenhang mit Ureter duplex doppelt angelegter Harnleiter häufig Dilatation des unteren NBKS Meyer-Weigert-Regel Die Mündungsstelle des Harnleiters, welcher aus dem unteren NBKS entspringt, liegt oberhalb der des anderen Harnleiters

13 Einteilungen / Schweregrade Duckett & Bellinger 1982; Lebowitz et al 1985

14 Risiken / Folgen Pendelurin Bakteriurie / HWI Pyelonephritis

15 Risiken / Folgen Pendelurin reninabhängige Hypertonie Bakteriurie / HWI Funktionsverlust / Niereninsuffizienz Pyelonephritis Vernarbung mit Parenchymverlust

16 Diagnostik / Abklärungen Anamnese (zweizeitige Miktion, Häufigkeit von HWIs / Pyelonephritiden) Routinelabor, Urinuntersuchung

17 Diagnostik / Abklärungen Ausschluss struktureller Hindernisse Phimose Labiensynechie

18 Diagnostik / Abklärungen Sonographie

19 Diagnostik / Abklärungen Miktionszystourethrogramm (direkter Refluxnachweis)

20 Diagnostik / Abklärungen Miktionszystourethrogramm (direkter Refluxnachweis)

21 Diagnostik / Abklärungen Miktionszystourethrogramm (direkter Refluxnachweis)

22 Diagnostik / Abklärungen

23 Diagnostik / Abklärungen Statische Nierenszinitgraphie Darstellung des funktionsfähigen Nierengewebes Radionuklid 99m Tc-DMSA* Halbwertszeit von 6 Stunden L R * Dimercaptosuccinsäure Arch Dis Child 2008;93:

24 Therapeutische Optionen spontane Ausheilung 80% bei niedrig-gradigen VUR 50% bei III-gradigen VUR steriler Reflux hat keinen Krankheitswert exspektatives Vorgehen Erwartungen an eine ideale Therapie hohe Erfolgsrate geringe Risiken keine Einschränkung der Lebensqualität

25 Antibiotische Dauerprophylaxe Gewährleistung von sterilem Urin Einnahme 1 Tablette / d Trimethoprim-Sulfomethoxazol & Nitrofurantoin bis zum 5. Lebensjahr, danach geringes Risiko für renale Narbenbildung Compliance? Breakthrough Infektionen Indikation zur aktiven Refluxkorrektur

26 Ostiums-Unterspritzung (Bulking Agents) 1981 erstmals von Matouschek beschrieben 1986 prägten O Donnell & Puri den Begriff STING (subureteric Teflon injection) Erfolgsrate von 75% aktuelle Substanzen z.b. Deflux a) oder Macroplastique b) a) aus zwei Arten von Molekülen auf Zuckerbasis (Polysaccharide) b) Silikon-Elastomer geringes Risiko, gute Erfolgsrate bei gering-gradigem Reflux, Wiederholbarkeit Rezidivraten 13% nach 2 bis 5 Jahren* * Lackgren et al, 2001

27 Ostiums-Unterspritzung (Bulking Agents)

28 Lich Gregoir (extravesikales Verfahren)

29 Lich Gregoir (extravesikales Verfahren)

30 Politano Leadbetter ccc

31 Politano Leadbetter

32 Cohen

33 Cohen

34 Therapeutische Optionen Kinder bis 10 Jahre mit Reflux Grad III / IV und vorausgegangenen HWIs 223 Kinder (113 Antibiotika, 110 chirurgisch) kein signifikanter Unterschied bezüglich Entstehen von neuem Narbengewebe Renales Wachstumsdefizit oder Funktionseinbusse Häufigkeit rezidivierender HWIs

35 Therapeutische Optionen falls Diagnose während 1. Lj AB-Prophylaxe sofortige AB-Therapie bei Breakthrough-Infekten (Vernarbungsrisiko) bei rezidivierenden Breakthrough-Infekten oder VUR Grad IV/V aktive operative Therapie

36 Therapeutische Optionen falls Diagnose während 1. Lj AB-Prophylaxe sofortige AB-Therapie bei Breakthrough-Infekten (Vernarbungsrisiko) bei rezidivierenden Breakthrough-Infekten oder VUR Grad IV/V aktive operative Therapie keine Evidenz für Benefit einer operativen Korrektur bei gering-gradigem Reflux ohne rezidivierende HWIs bei Wunsch nach definitiver Lösung chirurgisches Vorgehen Unterspritzung gute Resultate bei gering-gradigem Reflux

37 Psoas-Hitch

38 Psoas-Hitch

39 Take Home Message VUR im Kindesalter hat eine gute Chance von selbst auszuheilen je geringer der Refluxgrad, desto eher kommt es zur Spontanheilung Krankheitswert hat der VUR nur bei rezidiviernden HWI / Nierenbeteiligung

40 Take Home Message VUR im Kindesalter hat eine gute Chance von selbst auszuheilen je geringer der Refluxgrad, desto eher kommt es zur Spontanheilung Krankheitswert hat der VUR nur bei rezidiviernden HWI / Nierenbeteiligung Ziel der konservativen Therapie ist die Gewährleistung eines sterilen Urins - mittels häufigem Toilettengang und prophylaktischer Antibiotikagabe die Erfolgsraten einer chirurgischen Korrektur sind sehr hoch

41 Reflux - Neuste Behandlungsmethoden damian.weber@usz.ch

42 VUR in der Schwangerschaft Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft erhöhtes Risiko für Pyelonephritis bei Müttern mit VUR XXXXXXXXXX