Definition der Harnwegsinfektion (HWI): Besiedelung des Harntraktes mit pathogenen Keimen UND Entzündungsreaktion des Körpers.

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1 SOP - Kindliche Harnwegsinfektionen Definition der Harnwegsinfektion (HWI): Besiedelung des Harntraktes mit pathogenen Keimen UND Entzündungsreaktion des Körpers. Zur Diagnosestellung Harnwegsinfektion müssen sowohl Erreger als auch Entzündungsreaktion nachgewiesen werden. Pathogenese der HWI: Überwiegend aszendierene Infektionen. Keimreservoir sind Darm und Preputium. Keimspektrum Abhängig von Alter und Geschlecht: E. coli >80%, Klebsiellen 3%, Pseudomonas und Enterokokken je 2%. CAVE bei Jungs 30% Proteus ab 2. Lj. Prädisponierende Faktoren für Auftreten einer HWI: Vesikoureteraler Reflux (VUR): 30% der Mädchen und 25% der Jungs mit febrile HWI sind betroffen. Restharnbildung bzw. Blasenentleerungsstörung (auch Miktionsaufschub!!) Harnstau (Hydronephrose, Megaureter) Obstipation Sexuelle Aktivität der Mädchen bzw. Genitalhygiene Einteilung der HWI: Nach Symptomatik: - Asymptomatische Bakteriurie (KEINE HWI) - Asymptomatische HWI - Symptomatische HWI : febril oder afebril Nach Lokalisation: -Zystitis / Urethritis -Pyelonephritis / Nierenabszess Nach Komplikation: - Unkompliziert - Kompliziert durch: Fehlbildung der Nieren u./o. der Harnwege Vesikoureteraler Reflux Blasenentleerungsstörung Fremdkörper, Steine Diabetes mellitus Immunsuppression Niereninsuffizienz

2 Mögliche klinische Symptome der HWI: SOP Kindliche Harnwegsinfektionen PYELONEPHRITIS Neugeborenes: Nahrungsverweigerung, Irritabilität oder Apathie, Fieber nur selten Säugling: Ältere Kinder: unklare Fieberepisode, evtl. Fieberkrampf, Erbrechen, Durchfall, Azidose, Elektrolytentgleisung; Sepsiszeichen bis zu 20%! Fieber, Bauchschmerzen, Flankenschmerzen ZYSTITIS Oft Mädchen, älter als 2 Jahre (bei jüngeren fällt es weniger auf!) Bauchschmerzen, Dysurie, Pollakisurie, Drangsymptome, sekundäre Harninkontinenz trüber, übelriechender Urin Hämorrhagische Zystitis durch Adenoviren typisch Urinuntersuchung IMMER Indiziert bei: Jedem Fieber unklarer Ätiologie bzw. unklarer Fokus Jedem Fieber beim Säugling Kind wartet mit Urinbeutel auf Untersuchung in der Poliklinik Gedeihstörung beim Säugling Unklare Bauch- oder Flankenschmerzen Pollakisurie, Dysurie, (Drang)Inkontinenz, Harnverhalt Blut im Urin Übelriechendem Urin Welche Urinprobe ist für die (mikrobiologische) Diagnostik geeignet? Bei Kindern, die in der Lage sind, einen abgewaschenen Mittelstrahlurin abzugeben, ist dieser auch für mikrobiologische Untersuchung geeignet. Beutelurin nur zu Orientierung ausreichend! Wenn es gelingt, einen Harnstrahl bei Kleinkindern oder Säuglinge steril aufzufangen = clean catch, ist es gleichwertig mit dem Mittelstrahlurin. In allen weiteren Situationen ist die suprapubische Basenpunktion Mittel der Wahl. Die transurethrale Katheterisierung bei weiblichen Säuglingen ohne lokale Entzündung üblich. Bei kritisch krankem Kind nicht auf spontane Miktion warten, sofort Blasenpunktion oder Blasenkatheter! Freigabe im Juni 2013 Seite 2 von 8

3 Blasenpunktion: Bedingungen: Blase soll gefüllt sein (direkte Sono-Kontrolle) Steriles Abwaschen der Haut Punktion mit aufgesetzter Kanüle (gelb) Aspiration in 5-10 ml Spritze Kein Verband nötig Keine Infektionsgefahr durch Punktion aber Eltern finden es oft bedrohlich. Freigabe im Juni 2013 Seite 3 von 8

4 Blasenkatheterismus transurethral: Blasenfüllung unwichtig (Katheter kann auch liegen Bleiben bei Entleerungsstörung) Geeigneter Katheter notwendig (6Ch-8Ch), keine Magensonde!! Reinigen der Harnröhrenöffnung (Octenisept und steriles Wasser) Es ist NIE steril! Nach Punktion prophylaktische Behandlung sinnvoll Verletzung der Harnröhre möglich aber Eltern finden es meist nicht so bedrohlich Freigabe im Juni 2013 Seite 4 von 8

5 Möglichkeiten der Urindiagnostik: Teststreifen: Lila = Leukozyten-Estherase-Reaktion Rosa = Nitrit sehr spezifisch, CAVE niedrige Sensitivität! Mikroskopie des Urins oder des Sedimentes: Leukozyten oder Leukozytenzylinder (BEWEISEND); Erythrozyten, Bakterien o. Pilze sichtbar Bakteriologische Diagnostik Urinkultur mit Bestimmung der Keimzahl Die Urinprobe muss immer vor erste Antibiotikagabe gewonnen werden. SICHER pathologische Urinbefunde: Mittelstrahl/Clean catch > Keime und 50 Leukozyten/ml Katheterurin > Keime und 10 Leukozyten/ml Blasenpunktionsurin > 1Keim und 10 Leukozyten/ml Beutelurin nur negative Leukozytenzahl (<50/ml) gültig nicht geeignet für mikrobiologische Untersuchung Empfohlene Labordiagnostik bei HWI: Blutbild mit Differenzierung, CRP zu Trennung zwischen Pyelonephritis und Zystitis Bei Säuglinge, komplizierte HWIs oder klinisch schlechtem Zustand bzw. V.a Urosepsis zusätzlich Astrup, Elektrolyte (Na, K, Cl, Ph), Kreatinin, Harnstoff und Blutkultur. Empfohlene Bildgebende Diagnostik während der HWI: Sonographie der Nieren und der Harnwege: Bei Säugling oder Urosepsis möglichst in de ersten 24h, sonst innerhalb 48h. Sonographie bei HWI NIE Notfall, lediglich wichtig zur Klärung ob Harntransportstörung, Urinabflussstörung bzw. ein Nierenabszess besteht. Wichtige Fragen an Radiologe: Nierengröße und Textur, Harntransportstörung, Schwebesedimente? Weitere Untersuchungen wie MCU, Nierenszintigraphie oder MR-Urographie meist erst nach Therapieende indiziert, die Indiktion stellt der Kinder-Nephrologe oder Kinder-Urologe. MCU sollte geplant werden nach erster gesicherten Pyelonephritis unabhängig vom Geschlecht- wenn zusätzlich eine Harntransportstörung oder Nierenfehlbildung besteht oder bei normaler Anatomie ungewöhnlicher Erreger nachgewiesen wurde oder trotz wirksame Behandlung das Kind nach 72h nicht entfieberte. Freigabe im Juni 2013 Seite 5 von 8

6 Therapie der HWI SOP Kindliche Harnwegsinfektionen Asymptomatische Bakteriurie keine Behandlung Asymptomatische Harnwegsinfektion Behandlung nur bei Risikopatienten unter Immunsuppression, mit fremdmaterial in den Harnwegen usw. Zystitis Sofort behandeln, ambulant Ceftibuten 9 mg/kg in 1ED oder TMP oder Nitrofurantoin 5mg/kg in 2 ED oder Unacid 50mg/kg in 2ED Oral, über 3 - (5) Tage ( single Dose für Kinder nicht Empfohlen) + reichlich Flüssigkeitszufuhr + möglichst vollständige Blasenentleerung Kalkulierte Therapie der Pyelonephritis Junge Säuglinge und alle Kinder mit komplizierter Pyelonephritis: Cefotaxim 100(-200) mg/kg in 2ED zusammen mit Ampicillin 100mg/kg in 3ED i.v. oder Tobramycin 5-6 mg/kg in 2ED (Talspiegel 0,5-2; Spitzenspiegel <10 µg/ml) zusammen mit Ampicillin100 mg/kg in 3ED iv. Therapiedauer über (evtl. 21) Tage, wobei frühestens 48h nach Entfieberung die Therapie entsprechend des Resistogramms - oralisiert werden kann. Ältere Kinder mit unkomplizierter Pyelonephritis: Therapiebeginn je nach klinischem Zustand und Trinkleistung bzw. Erbrechen ambulant oder stationär. Oral Ceftibuten 9 mg/kg in 1ED oder Unacid 50mg/kg in 2ED empfohlen. (CAVE: TMP oder Nitrofurantoin NICHT ausreichend). Intravenös Cefotaxim 100 mg/kg in 2ED oder Unacid 150mg/kg in 3ED. Therapiedauer (7)-10 Tage, Anpassung des Wirkstoffs nach Antibiogramm. Wichtig auch hier: bei Diagnosestellung SOFORT Therapiebeginn und reichlich Flüssigkeitszufuhr mit möglichst vollständiger Blasenentleerung. Unbedingt PARENTERALE Therapie starten bei: Stark reduzierter Allgemeinzustand Erbrehen, Nahrungsverweigerung Verdacht auf Urosepsis Komplizierte Pyelonephritis Non-Compliance (Eltern!) Signifikant mehr dauerhafte Schädigung des Nierenparenchyms bei verspätete oder unzureichende Antibiotische Therapie! Freigabe im Juni 2013 Seite 6 von 8

7 Reinfektionsprophylaxe Wer soll eine Prophylaxe erhalten? ALLE nach Pyelonephritis, bis die Diagnostik (MCU) Abgeschlossen ist Rezidivierende HWI mit Inkontinenz 3-6 Monate Postcoitale Prophylaxe bei weiblichen Jugendlichen Langzeitprophylaxe nur für Risikogruppen: VUR > II Obstruktive Uropathie mit Megaureter (POM) bei Kleinkindern Immunsupprimierte Patienten mit Restharnbildung Harnsteine mit HWI Patienten mit Fremdkörper/Splint im Harntrakt Blasenentleerungsstörung (neurogen, obstruktiv ) Welcher Wirkstoff kann zu Pophylaxe verwendet werden? Ceftibuten 2-3 mg/kg abends ab Geburt (CAVE: als Prophylaxe nicht zugelassen) (Cefaclor 10mg/kg abends ist am UKL nicht gelistet) Trimethoprim 1x2 mg/kg abends ab 8. Lebenswoche. Zugelassen für 12 Monate als RIP (Infektotrimet Saft o. Tablette ausreichend, Cotrim nicht wirksamer) Nitrofurantoin 1-2 mg/kg abends ab 3. Lebensmonat. Zugelassen für 6 Monate als RIP Sinnvolle initiale Therapie bei Durchbruchinfektion unter Reinfektionsprophylaxe: Prophylaxe mit Cephalosporine Erwarteter Erreger: Enterokokken oder Pseudomonas ssp., ESBL! Kalkulierte Therapie mit Amoxicillin, Ceftazidim, Ciprofloxacin oder Gentamicin starten. Prophylaxe mit Trimethoprim+/- Sulfamkethoxazol Erwarteter Erreger: Resistente E. coli-stämme Kalkulierte Therapie mit Ceftibuten 1x9 mg/kg oder Unacid 2x25 mg/kg p.o. Prophylaxe mit Nitrofurantoin Erwarteter Erreger: Proteus, Pseudomonas oder Klebsiellen Kalkulierte Therapie mit Ciprofloxacin 15 mg/kg in 2ED p.o. oder Ceftazidim 100 mg/kg in 2ED i.v. und/oder Tobramycin 6 mg/kg in 1ED (Talspiegel 0,5-2 µg/l). Bei Fragen jederzeit Päd. Nephrologen konsultieren tagsüber DECT 26948, außerhalb der Dienstzeiten unter Vorschläge zu DRG-Kodierung: Zystitis N39.0 Pyelonephritis N10, in Verbindung mit dem Erreger B! Urosepsis A41.9 in Verbindung mit dem Erreger Angeborene Harntransportstörung Q62.0; Megaureter angeboren Q62.2 VUR angeboren Q62.7 Freigabe im Juni 2013 Seite 7 von 8

8 Literatur: 1. DGPI Handbuch, 6. Auflage R. Beetz et al.: Harnwegsinfektionen im Säuglings- und Kindesalter MoKi 03/ Venhola M et al.: Practical giudelines for imaging studies for children after first urinary tract infection. The Journal of Urology, July American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement,Subcommittee on Urinary Tract Infection (1999) Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics103: B. Tönshoff, R. Beetz: Antibiotische Dauerprophylaxe bei Harnwegsinfektionen. Wann, womit, wie lange? MoKi 02/ W. Rascher, A. Neubert: Reinfektionsprophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen, MoKi 02/ R. Beetz: Rezidivprophylaxe bei Harnwegsinfektionen - noch zeitgemäß? Pädiatrietage 2011 Freigabe im Juni 2013 Seite 8 von 8