Update Harnwegsdiagnostik

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1 Update Harnwegsdiagnostik Thomas Valentin Sektion für Infektiologie und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin LKH Universitätsklinikum Graz Harnwegsdiagnostik Klinische Kriterien allein Fehlerquote von bis einem Drittel der Fälle Abklärung von Vorhandensein Ätiologie und Ableitung gezielter Therapie Wegen Häufigkeit von Harnwegsinfektionen ist die umfassende Diagnostik für alle Patienten ökonomisch nicht sinnvoll und nicht praktikabel. Little et al, Br J Gen Pract. 2006;56(529): Knottnerus et al, Ann Fam Med 2013;

2 Schritt 1: Anamnese Algurie, Pollakissurie, Nykturie Imperativer Harndrang Makrohämaturie Trübung Suprapubischer Schmerz Fieber, Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl Harninkontinenz in der Postmenopause Risikofaktoren für komplizierten Verlauf Gechlechtsverkehr Diaphragma Anatomische Veränderungen Diabetes mellitus Antibiotische Therapie 2-4 Wochen zuvor 2

3 Anamnese Schritt 2: Harnstreifen 3

4 Harnstreifen Nitrit Leukos Blut Harnwegsinfekt UTI-Therapie + + egal ++ Ja + - egal ++ Ja Ja Meist - - egal - Nein Harnstreifen 4

5 Anamnese + Streifen 5

6 Schritt 3: Harnkultur 6

7 Harnkultur Klinische Kriterien allein Fehlerquote von bis einem Drittel der Fälle Abklärung von Vorhandensein Ätiologie und Ableitung gezielter Therapie Wegen Häufigkeit von Harnwegsinfektionen ist die umfassende Diagnostik für alle Patienten ökonomisch nicht sinnvoll und nicht praktikabel. Harnkultur 7

8 Harngewinnung für Kultur Kontaminationsgefahr 1. suprapubische Aspiration 2. urethraler Katheter 3. Mittelstrahlurin nach Reinigung der Genitalien 4. Mittelstrahlurin ohne vorherige Reinigung 5. Uringewinnung ohne weitere Anleitung 6. in häuslicher Umgebung gewonnene Urinprobe Erster Morgenharn, letzte Miktion vor > 4 Stunden, vor antibakterieller Therapie, nach Reinigung des Meatus urethrae bzw. der Glans penis mit Wasser Sofort ins Labor, ansonsten Lagerung bei 2-8 C Harnkultur: Keimzahl Reinkulturen Suprapubische Punktion: jede Keimzahl relevant 8

9 Keimzahl Conclusions: These findings suggest that almost all women with typical urinary complaints and a negative culture still have an infection with E. coli. Heytens et al, Clin Microbiol Infect 2017 Enterokokken in der Harnkultur Cultures of voided midstream urine in healthy premenopausal women with acute uncomplicated cystitis accurately showed evidence of bladder E. coli but not of enterococci or group B streptococci, which are often isolated with E. coli but appear to rarely cause cystitis by themselves. Hooton et al, N Engl J Med 2013;369:

10 Harnkultur E. coli Resistenzrate bestimmt Vorgehen Johnson & Russo, N Engl J Med 2018;378:

11 E. coli Resistenzrate Substanzen sind für empirische Therapie tauglich, wenn Resistenzrate von E. coli aus Harnkulturen: < 20% bei unkomplizierter Cystitis liegt bzw. < 10% bei unkomplizierter Pyelonephritis liegt Asymptomatische Bakteriurie KEIN Screening und KEINE Therapie bei: nicht-schwangeren Frauen in der Prämenopause Frauen mit Diabetes mellitus HbA1c <7,5 (stabile Stoffwechsellage) älteren Personen, die zu Hause leben älteren Personen, die in Heimen leben Patienten nach Rückenmarksverletzungen Patienten mit Dauerkatheter in situ Niedrig-Risiko-Schwangerschaft Screening-Indikationen Hochrisiko-Schwangerschaft Nach Antibiotikatherapie bei Cystitis in der Schwangerschaft (Eradikationskontrolle) Vor Harnröhren- Eingriff mit erwarteter Traumatisierung 11

12 1. Staphylococcus aureus Bakteriämie: Rasch Antibiotika + Focussanierung. 2. Kritisch Kranke mit Infektionszeichen: frühzeitig Antibiotika. 3. Jährliche Influenza-Impfung für alle > 60 Jahre Patienten mit relevanten Komorbiditäten Kontaktpersonen von Risikopersonen 4. Masern-Impfung für alle Kinder. 5. Orale Antibiotika wann immer möglich (gute Bioverfügbarkeit). 6. Keine Antibiotika für unkomplizierte obere Atemwegsinfektion. 7. Keine Antibiotika für asymptomatische Bakteriurie. 8. Keine Therapie für Candida-Nachweis in respiratorischen oder Stuhlproben. 9. Keine perioperative Antibiotika-Prophylaxe nach Verlassen des OP. 10. Keine Therapie wegen erhöhtem CRP oder PCT ohne Klinik für Infektion. Lehmann et al, Infection (2017) 45:

13 Harnkultur Screening in der Schwangerschaft Bei Risikopatientinnen (Zustand nach Frühgeburt oder später Fehlgeburt, Zustand nach Pyelonephritis) kann eine Urinkultur zur Diagnostik der asymptomatischen Bakteriurie sinnvoll sein. Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin wahrend jeder Schwangerschaft gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für eine Neugeborenen-Sepsis bei Geburt durch diesen Erreger. In diesem Fall wird eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen. Asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft Antibiotika vbs. Placebo: Pyelonephritis-Reduktion (RR 0.23, 95%CI ; 11 Studien, N=1932), very low quality evidence. Reduktion von niedrigem Geburtsgewicht (RR 0.64, 95%CI ; 6 Studien, N=1437 babies), low quality evidence) Reduktion von Frühgeburtlichkeit (RR 0.27, 95% CI ; 2 Studien, N=242) low quality evidence). Overall, all 14 studies were assessed as being at high or unclear risk of bias. 2015, Issue 8. Art. No.: CD

14 Asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat mit Schreiben vom das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Nutzenbewertung eines Screenings auf asymptomatische Bakteriurie (ASB) bei Schwangeren unter besonderer Berücksichtigung der Testmethoden beauftragt.... Insgesamt wurden 3 Studien (3 RCTs) als relevant für die Fragestellung der vorliegenden Nutzenbewertung identifiziert. Fazit Der patientenrelevante Nutzen beziehungsweise Schaden eines Screenings auf ASB bei Schwangeren (Teilziel A) ist aufgrund fehlender Studien unklar. Der patientenrelevante Nutzen beziehungsweise Schaden einer Antibiotikatherapie der ASB bei Schwangeren (Teilziel B) ist nicht belegt, da die Datenlage bezogen auf die heutige Versorgungssituation von Schwangeren dafür nicht geeignet ist. Aufgrund des unklaren patientenrelevanten Nutzens eines Screenings beziehungsweise einer Therapie der ASB bei Schwangeren wurde die prognostische Güte der verfügbaren Testmethoden zur Erkennung einer ASB (Teilziel C) nicht untersucht. Piso et al, Ludwig Boltzmann Institut für Health Technology Assessment (LBI-HTA) ProjektberichtNr. 91, 2016 Nicolle et al, Clin Infect Dis 2005; 40:

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16 Harnkultur Zusammenfassung Anamese + Streifen Keine Kultur bei unkomplizierter Cystitis der Frau Präanalytik beachten Keimzahl und Resistenzraten: Im Zweifelsfalls ist E. coli schuld. Screening bei Schwangeren nicht abschliessend geklärt T. Valentin