Streptokokkeninfektionen -harmlos bis tödlich

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1 Streptokokkeninfektionen -harmlos bis tödlich Thomas Valentin Sektion für Infektiologie und Tropenmedizin Universitätsklinik für Innere Medizin LKH-Universitätsklinikum Graz Streptokokken und Fische meist harmlos oft tödlich...aber nicht immer 1

2 Streptokokken Gruppe Spezies Erkrankungen A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut- Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic ShockSyndrome, Rheumatisches Fieber B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis, Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis, Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis D Enterokokken: E. faecalis, E. faecium Andere: S. bovis, S. equinus Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis Viridans S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (formerlys milleri), S. constellatus, S. intermedius S. suis Meningitis Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus) S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media Streptokokken Gruppe Spezies Erkrankungen A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut- Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic ShockSyndrome, Rheumatisches Fieber B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis, Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis, Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis D Enterokokken: E. faecalis, E. faecium Andere: S. bovis, S. equinus Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis Viridans S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (formerlys milleri), S. constellatus, S. intermedius S. suis Meningitis > 500,000 Todesfälle weltweit pro Jahr Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus) S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media 2

3 Streptokokken Gruppe A Pharyngitis Tonsillitis Scharlach Impetigo Erysipel Otitis media Sinusitis Pneumonie Sepsis Meningitis Toxic Shock Syndrome Nekrot. fasciitis harmlos Reservoir: Mensch tödlich Streptokokken Gruppe A Walker et al, ClinMicrobiolRev 2014; 27(2),

4 Streptokokken Gruppe A emmtypen 1,3,12, 28: 40% der weltweiten Infektionen Walker et al, ClinMicrobiolRev 2014; 27(2), A-Streptokokken-Pharyngitis A-Streptokokken häufigster Erreger der Pharyngitis bei Kindern und Jugendlichen. Im Winter bis 40% der Fälle. Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie. Dauer 3-5 Tage Komplikationen: akutes rheumatisches Fieber, post-streptokokken-gn 4

5 A-Streptokokken-Pharyngitis Klinische Kriterien erhöhen Wahrscheinlichkeit: scarlatiformesexanthem Petechien am Gaumen Tonsillenvergrösserung ohne Stippchen Erbrechen Vergrösserte, druckschmerzhafte cervikale Lymphknoten Shaikhet al, J Pediatr. 2012;160(3):487 Wen testen auf A-Streptokokken Centor Kriterien (ESCMID) Stippchen schmerzhafte anteriore cervikale Lymphadenopathie Fieber Fehlen von Husten Alter Clinical judgement (AHA, IDSA) Pelucciet al, ClinMicrobiolInfect. 2012;18 Suppl1:1 Shulmanet al, Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279 5

6 Centor Kriterien (ESCMID) Pelucciet al, ClinMicrobiolInfect. 2012;18 Suppl1:1 Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep. A Pharyngitis: Erwachsene Schnelltest evtl. bei 3-4 Centor Kriterien Bei 0-2 Centor Kriterien üblicherweise nicht indiziert (Asymptomatische Träger in 4-5% der Erwachsenen) Keine Kultur bei negativem Schnelltest empfohlen Keine routinbemässige Biomarker-Bestimmung Kultur bei Hochrisikopatienten Immunsuppression Z.n. rheumatischem Fieber Kontaktpersonen von Hochrisikopatienten Personen mit hohem klinischem Verdacht und negativem Schnelltest Hohe Personendichte (Kasernen, Heime, etc.) Pelucciet al, ClinMicrobiolInfect. 2012;18 Suppl1:1 6

7 Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep. A Pharyngitis: Kinder/Jugendliche Klinische Kriterien nicht ausreichend sensitiv und spezifisch (Asymptomatische Träger in 5-21% der Kinder von 3 bis 15 Jahren) Akute Tonsillopharyngitis(Erythem, Ödem, Stippchen) oder scarlatiniformes Exanthem UND Fehlen von Zeichen der viralen Infektion(Schnupfen, Husten, Heiserkeit, Diarrhoe, Conjunctivitis Passende Klinik UND Kontakt Kinder > 3 Jahre: Pharyngitis, Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen, Gaumenpetechien, schmerzhafte vordere cervikale Lymphadenopathie Kinder < 3 Jahre: prolongiertes low-grade Fieber, nasale Sekretion und schmerzhafte vordere cervikale Lymphadenopathie, v.a. nach Kontakt. Pelucciet al, ClinMicrobiolInfect. 2012;18 Suppl1:1 Pharyngitis durch A-Streptokokken Therapieziele: Übertragung verhindern Erkrankungsdauer verkürzen Symptome lindern Komplikationen verhindern Auch ohne ABx nach 3-5 Tagen beschwerdefrei Gunnarssonet al, ScandJ Prim HealthCare 1997; 15:149. 7

8 Therapieindikation (ESCMID) Falls antibiotische Therapie, dann Penicillin V Pelucciet al, ClinMicrobiolInfect. 2012;18 Suppl1:1 Penicillin Keine Resistenzen bei Strep. A 8

9 Rheumatisches Fieber Inzidenz je Region 8-51/ (Kinder und Jugendliche) Risiko nach A-Streptokokken- Pharyngitis 0,3-3% Asymptomatische Pharyngitis- Verläufe möglich AB-Therapie vs. Placebo RR 0,11-0,48 Sekundärprophlyaxe(10a bzw. bis 40.LJ) biologisch plausibel, aber keine überzeugende Evidenz (nur eine Studie mit Effekt hatte 25% lost to follow-up) Karthikeyan& Guilherme,Lancet2018; 392: Haut-Weichteilinfektionen nicht purulent purulent 9

10 Fasciitis necroticans Typ II: A-Streptokokken Chirurg + Penicillin + Clindamycin Penicillin Keine Resistenzen bei Strep. A 10

11 Streptokokken Toxic shock syndrom Eintrittspforte üblicherweise Haut oder Respirationstrakt Fieber Hypotonie Bewusstseinstrübung bis Koma Hautweichteilinfektion mit Übergang in nekrot. Fasciitis oder Myositis ARDS MOF A-Streptokokken: Tropismus Walker et al, ClinMicrobiolRev Apr;27(2):

12 A-Streptokokken-Impfung Pneumokokken > 90 Serotypen Breite genetische Diversität (>20%) Adhärenz an Epithelzellen Stabile Biofilmformation im Nasopharynx, Mittelohr und Nasennebenhöhlen. Pathogenitätsfaktoren Kapselpolysaccharide: verhindern Phagocytose Pneumolysin: zytotoxisch Regulationsmechanismen zur Veränderung der Zelloberfläche bei geänderten Umweltbedingungen Vorangegangene Influenza Infektion erhöht Pathogenität 12

13 Pneumokokken nasopharyngeale Kolonisation Otitis media Sinusitis Pneumonie Bakteriämie Sepsis Meningitis Petz et al. 2011, DMW, 136, 775ff. 13

14 CAP Erregerspektrum (ERS/ECMID, CAPNETZ 2011) CAP Epidemiologie Flick, JATROS Pulmologie 1 I 2012 Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70:

15 Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: Pneumokokken-Meningitis van de Beek et al, ClinMicrobiolInfect

16 Amoxicillin bei Pneumokokken Abgueguen et al, Antimicrob Agents Chemother, Jan. 2007, p Penicillin 2016 AURES: 5/440 Isolaten PenG R, 10 PenG I 16

17 Pneumokokken: AURES Pneumokokken-Impfung 17

18 B-Streptokokken in der Harnkultur Cultures of voided midstream urine in healthy premenopausal women with acute uncomplicated cystitis accurately showed evidence of bladder E. coli but not of enterococci or group B streptococci, which are often isolated with E. coli but appear to rarely cause cystitis by themselves. T. Valentin 2017 Hooton et al, N Engl J Med 2013;369: Harnkultur Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin wahrend jeder Schwangerschaft gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für eine Neugeborenen-Sepsis bei Geburt durch diesen Erreger. In diesem Fall wird eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen. T. Valentin 2018 S3-Leitlinie 043/

19 Zusammenfassung Streptokokken-Infektionen sind breit gefächert Wirts- und Virulenzfaktoren spielen in der Krankheitsausprägung eine Rolle Der mikrobiologische Befund wird immer im klinischen Kontext interpretiert, insbesondere bei Streptokokken Penicillin ist Therapie der Wahl bei den meisten Streptokokken-Infektionen 19