Harnwegsinfektionen bei alten Menschen Prof. Dr. Reinhard Fünfstück

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1 Harnwegsinfektionen bei alten Menschen Prof. Dr. Reinhard Fünfstück Sophien- und Hufeland-Klinikum Weimar Klinik für Innere Medizin I Henry-van-de-Velde-Straße 2 D Weimar

2 Häufigkeit von Harnwegsinfektionen in Abhängigkeit des Lebensalters und des Geschlechtes SYMPTOMATIC BACTERIURIA > Infancy SYMPTOMATIC INFECTION Pre School Honeymoon Cystitis Pyelitis of Pregnancy Prostatism Catheter Risk 10 % 8 ASYMPTOMATIC BACTERIURIA (C.M. Kunin: Urinary Tract Infections; 1997) AGE IN YEARS

3 Prävalenz der Harnwegsinfektion Bis zum Lebensjahr Frauen: ca. 5 % Männer: ca. 1 % Bis zum Lebensjahr Frauen: ca. 10 % (über 80. Lebensjahr: 20%) Männer: ca % Bei Bewohnern von Pflegeheimen/Pflegestationen: > 50 % bei Demenz, Inkontinenz) D. Kaye; Bull. N.Y.Acad. Med., 1990 / J.A. Boscia et al.; Am.J.Med., 1986 /L.E. Nicolle;Infection, 1992

4 Menschen im höheren Lebensalter gesunde Menschen trotz der physiologischen Altersveränderungen rüstige mobile alte Mensch Menschen mit Funktionsbeeinträchtigung lebenswichtiger Organsysteme (Herz, Nieren, Lunge, ZNS, Immunsystem) Menschen mit deutlichen Störungen verschiedener Organe (Myokardinfarkt, Hirninfarkt, Demenz, pavk, Niereninsuffizienz u.a.m. ) Heim- / Pflegeheimbewohner

5 Prädisponierende Faktoren für Harnwegsinfektionen im höheren Lebensalter Beeinträchtigungen der Organfunktion infolge des Alterungsprozesses und verschiedener Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz) Urologische Komplikationen (Restharnblildung, Inkontinenz, Dauerkatheterträger,andere Harnableitungen) Neurologische Komplikationen (Demenz, Erkrankung der Wirbelsäule, Morb.Parkinson, Apoplexie-Syndrom) Alteration des Immunsystems (Funktion der humuralen / zellulären Immunität, Funktion der Granulozyten) Lokale Faktoren (Störungen der Mikroflora, Entzündungen u.a.)

6 Harnwegsinfektionen im höheren Lebensalter bei Diabetes mellitus werden vermehrt Infektionen beobachtet 3fach höhere Prävalenz einer Bakteriurie Zunahme von Infekten bei neurologischen Erkrankungen (Demenz,Mobus Parkinson,Multiple Skerose u.a.) Blasendysfunktion,Inkontinenz,Resturin bei Blasenhalsadenom und Obstruktion steigt Gefahr einer Infektion deutlich an Harnblasenkatheterträger: Prävalenz einer Bakteriurie ca.100% M. Bonadio et al.,1999. S. Geerlings et al.,2007. J.S. Brown et al., 2005

7 Microbiology of urinary tract infections in elderly Causative Agent Institutionalized Women Men N = 64 N = 84 Non-institutionalized Women Women and Men N = 87 N = 68 Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa Citrobacter spp. Other gram-negative Gram-positive Mixed 30 ( 47 %) 14 ( 22 %) 5 (7,8 %) 1 (1,6 %) 2 (3,1 %) 3 (4,7 %) 11 ( 17 %) 2 (3,1 %) 7 ( 11 %) 12 ( 14 %) 14 ( 17 %) 4 (4,8 %) 3 (3,6 %) 8 (9,5 %) 3 (3,6 %) 4 (4,8 %) 11 ( 13 %) 25 ( 30 %) 58 % 6 % 6 % 2 % 5 % 23 % 1 % 54 ( 68 %) 1 (1,5 %) 8 ( 12 %) 5 ( 2 %) 0 L.E.Nicolle:Infection 20,1992 (Suppl.4)

8 Beziehung zwischen den Östrogenspiegel und der Stabilität der Vaginalflora Östrogen Vaginale Lactobazillenflora Vaginal ph Kolonisation der vaginal-urethralen Zone durch Enterobacteriaceae auf dem Rectum R.Raz; Infect.Dis,2001,183 Suppl, S74-76

9 Diagnostik bei Harnwegsinfektionen Anamnese Klinischer Befund Laborbefunde: CrP, Leukozyten, BSG, α 2 -Globulin Kreatinin, GFR, Harnstoff, Natrium, Kalium Blutzuckerspiegel Urinstatus Urinkultur Bildgebende Diagnostik Ultraschall Abdomenübersicht Urogramm CT, MRT DMSA-Scan R. Fünfstück; 2011

10 Urindiagnostik bei einem Harnwegsinfekt im fortgeschrittenem Lebensalter Uringewinnung: Mittelstrahlurin Katheterisierung (Blasenpunktion) Urinbefund: Urinstatus Teststreifen Urinmikroskopie Urinkultur: Keimidentifikation Keimzahl Sensibilitätstestung Kontrolle des Behandlungsergebnisses E.coli

11 Harnwegsinfektion bei alten Menschen Dysurie, Pollakisurie, Flankenschmerz Leukozyturie, Bakteriurie,Entzündungsaktivität Bildgebende Untersuchung (Ultraschall) Störung der Nierenfunktion Stoffwechseldekompensation (Diabetes mellitus) Obstruktionen,Inkontinenz,Harnableitung (akut/permanent ) Bakteriurie / Leukozyturie Parenchymbeteiligung

12 Ziele therapeutischer Interventionen Infektionserreger aus dem Harntrakt möglichst eliminieren Beeinträchtigungen des betagten Patienten begrenzen klinische Symptomatik rasch beseitigen allgemeine Therapiemaßnahmen antimikrobielle Chemotherapie Reinfektionsprophylaxe manifeste Störungen der Organfunktionen und Organschäden verhindern

13 Verlauf einer asymptomatischen Bakteriurie spontane Heilung ASB persistierende Bakteriurie akuter Harnwegsinfekt

14 Asymptomatische Bakteriurie Ältere Frauen und Männer Dauerkatheter- Träger Diabetes mellitus (stabile Stoffwechselsituation Diabetes mellitus (nur bei Stoffwechselinstabilität) Zustand nach Organtransplantation progredienter Krankheitsverlauf bei deutlicher klinischer Beeinträchtung vor operativen Maßnahmen am Urogenitaltrakt klinisch manifeste HARNWEGSINFEKTION Therapieindikation: NEIN JA

15 Empfehlungen zur Therapie einer unkomplizierten unteren Harnwegsinfektion (S-3 Leitlinie: Harnwegsinfektion, 2010) Substanz Fosfomycin trometamol Nitrofurantoin Nitrofurantoin RT Dosierung 3000 mg SD 100 mg 3 4 x tgl. 100 mg 2 x tgl. Dauer 1 Tag 5 7 Tage 5 7 Tage Alternativ bei Unverträglichkeit Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Cefpodoximproxetil 250 mg 2 x tgl. 250 mg 2 x tgl. 400 mg 2 x tgl. 200 mg 2 x tgl. 100 mg 2 x tgl. 3 Tage 3 Tage 3 Tage 3 Tage 3 Tage Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (E.coli: Resistenz > 20 %) TMP-SMZ Trimetoprim 160/800 mg 2xtgl. 200 mg 2 x tgl. 3 Tage 5 Tage S-3 Leitlinie Harnwegsinfektion AWMF-Register-Nr. 043/044, 2010

16 Therapieempfehlungen bei Harnwegsinfektionen bei alten Menschen 1. Parenterale Therapie sollte bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität oder in Fällen mit Unvermögen zur oralen Therapie erfolgen 2. Symptomatische Infektion mit Hämaturie oder bei Pyelonephritis sollten 7 10 Tage behandelt werden 3. Eine akute Zystitis ohne Nachweis von Risikofaktoren sollte mit einer 3-Tage-Therapie beeinflusst werden 4. Bei Dauerkatheterträgern sollte eine Therapie nicht über einen Zeitraum von 7 Tage ausgedehnt werden L.E. Nicolle, Vogel, T et al., 2004

17 Dosierungsempfehlung bei eingeschränkter Nierenfunktion Medikament Ciprofloxacin Levofloxacin Gatifloxacin Amoxicillin Ampicillin/ Sulbactam Cefaclor Cefmandole Cefazolidine Cefotaxime Cefixime Trimethoprim Dosierung 400 mg i.v. 500 bis 750 mg oral, alle 12 Stunden 250 bis 750 mg alle 24 Stunden 400 mg alle 24 Stunden 250 bis 500 alle 8 Stunden 1 bis 2 g Ampicillin und 0,5 bis 1 g Sulbactam alle 6 bis 8 Stunden 250 bis 500 mg alle 8 Stunden 0,5 bis 1 g alle 4 bis 8 Stunden 0,25 bis 2 g alle 6 Stunden 1 bis 2 g alle 6 bis 12 Stunden 200 mg alle 12 Stunden 100 mg alle 12 Stunden 100 % 100 % 100 % 100 % (GFR > 30) 100 % alle 6 Stunden alle 8 Stunden alle 6 Stunden 100 % Dosisanpassung (GFR ml/min./1,73 m 2 ) > 50 alle 8 Stunden alle 12 Stunden % 500 bis 750 mg init. Dosierung, dann 250 bis 750 mg alle 24 Stunden 400 mg als init. Dosierung, dann 200 mg täglich alle 8 Stunden alle 12 Stunden (GFR 15 bis 29) 50 bis 100 % alle 6 bis 8 Stunden alle 12 Stunden alle 12 Stunden 75 % alle 12 Stunden (GFR > 30%); alle 18 Stunden (GFR 10 to 30 %) 50 % 500 mg init. Dosierung, dann 250 bis 500 mg alle 48 Stunden 400 mg als initiale Dosis, dann 200 mg alle 24 Stunden alle 24 Stunden (GFR 5 bis 14) 50 % alle 8 bis 12 Stunden 50 % alle 24 bis 48 Stunden alle 24 Stunden oder 50 % 50 % <10 alle 24 Stunden R. Fünfstück, K.G. Naber, M.C. Bishop: Urogenital Infections; 2010: p M.Y. Munar, M. Singh: Am.Fam. Physicans, 2007: 75,

18 Bedeutsame Medikamenteninteraktionen * Antibiotikum Aminoglykoside Interaktion möglich Cephalosporin, Indomethazin, Schleifendiuretika Cephalosporine Co-trimoxazol Ciprofloxacin Norfloxacin Gatifloxacin Levofloxacin Fosfomycin Nitrofurantoin Anazida, Calciumantagonisten, Cholestyramin,Furosemid, H 2 -Blocker Cimetidin, Salbutamol Theophyllin, AI, Fe, Mg Ciclosporin Digitoxin, Warfarin Glibenclamid Cimetidin Antazida * Auswahl K.Baxter et al.: Stockley s Drug Drug Interaktions; ; 2006 / W. Stille et al:antibiotikatherapie;2005

19 Präventionsstrategie bei chronischen Harnwegsinfektionen Erfassung und Beseitigung prädisponierender Faktoren Antibiotikaverordnung Blockade der Epithelzellrezeptoren oder der Adhäsine der Infektionserreger Harnwegsinfektion Änderung des Urinmilieus Immuntherapie (Immunstimulation) bakterielles Interferenzphänomen

20 Harnwegsinfektion bei alten Menschen Asymptomatische Bakteriurie Zystitis Prostatitis Pyelonephritis komplizierte / unkomplizierte Infektionen Obstruktive / nicht obstruktive Erkrankungsformen akutes Infektionsereignis chronisch rezidivierende/ rekurrierende Infektion Infektionen bei: Diabetes mellitus Nierentransplantation Neurolog. Erkrankungen Katheterträger grundlegende Diagnostikprinzipien unterschiedliche Therapiestrategien