Harnwegsinfekte. (S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen) Dr. Dirk M. Potempa. Landesverband Bayern Süd Berufsverband der Deutschen Urologen

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1 Harnwegsinfekte (S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen) Dr. Dirk M. Potempa Landesverband Bayern Süd Berufsverband der Deutschen Urologen Aktionsbündnis Urologie Dachverband der Bayerischen Urologen

2 Interdisziplinäre S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten (Update 2017)

3 Beteiligte Institutionen Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) federführend Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie(DGHM) Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) Deutsche vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) Patientenorganisation Interstitielle Cystitis Association Deutschland (ICAD) Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene der AWMF Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA)

4 Von der Evidenz zur Empfehlung Evidenzgrad Bezeichnung Hoch Klasse I Mäßig Klasse II Schwach Klasse III,IV,V Empfehlungsgrad Bezeichnung Starke Empfehlung A soll Empfehlung B sollte Empfehlung offen C kann Keine Aussage möglich D Klassifikation der Konsensusstärke Starker Konsens Konsens Mehrheitliche Zustimmung Kein Konsens/Dissens Zustimmung von >95% der Teilnehmer Zustimmung von >75% bis 95% der Teilnehmer Zustimmung von >50% bis 75% der Teilnehmer Zustimmung von <50% der Teilnehmer

5 Epidemiologie von HWI Diagnose pro 100 Versicherte für akute Zystitis (N30.0) für weibliche Versicherte der Barmer GEK ( ab 12. Lj)

6 Gliederung der Leitlinie 1. Definition unkomplizierter HWI 2. Patientengruppen 3. Diagnose 4. Erregerspektrum 5. Erregerempfindlichkeit 6. Indikation zur Antibiotikatherapie 7. Art der Antibiotikatherapie 8. Empfohlene Antibiotikatherapie

7 Definitionen Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen/ Differenzialdiagnosen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen. Expertenkonsens: EvG V

8 Hinweise auf komplizierende Faktoren von HWI Art des komplizierenden Faktors Anatomische Veränderungen Angeborene anatomische Veränderungen, z.b. - Ureterabgangsstenose - obstruktiver, refluxiver Megaureter - Harnblasendivertikel - Harnröhrenklappen - Phimose Erworbene anatomische Veränderungen, z.b. - Nierensteine - Harnleitersteine - Harnleiterstrikturen - Harnblasentumore - Prostatavergrößerung - Urethrastriktur - Schwangerschaft - operative Veränderungen - Veränderungen durch Strahlentherapie Funktionelle Veränderungen Funktionelle Veränderungen, z.b. - Niereninsuffizienz - Harntransportstörungen - Entleerungsstörungen der Harnblasenspeicher - Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie - Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination Störungen der angeborenen Immunität, z.b. - Diabetes mellitus - Leberinsuffizienz Störungen der erworbenen Immunität, z.b. - HIV Intraoperative, postop. Immundysregulation - Fremdkörper, z.b. - Nephrostomie - Harnleiterschienen - Harnblasenkatheter

9 Definitionen Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen beziehen, z.b. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie/Algurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. Expertenkonsens: EvG V

10 Definitionen Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) sollte dann angenommen werden, wenn sich bei den akuten Symptomen z.b. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 C) finden. Expertenkonsens: EvG V

11 Definitionen Eine klinisch symptomatische HWI wird von einer asymptomatischen Bakteriurie unterschieden. Der Begriff asymptomatische HWI sollte nicht verwendet werden. Expertenkonsens: EvG V

12 Definitionen Eine rezidivierende HWI wird angenommen, wenn eine Rezidivrate von 2 symptomatischen Episoden innerhalb von 6 Monaten oder 3 symptomatische Episoden innerhalb von 12 Monaten vorliegen. Expertenkonsens: EvG V

13 Patientengruppen ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe) ansonsten gesunde Schwangere ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause ansonsten gesunde jüngere Männer ansonsten gesunde Patienten mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage Expertenkonsens: EvG V

14 Erhöhtes Risiko Bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen erhöhen folgende Faktoren das Risiko für eine HWI zeitnaher Geschlechtsverkehr Gebrauch von Diaphragma und Spermiziden HWI in der Anamnese jugendliches Alter bei erster HWI (<15 Jahre) HWI in der Familienanamnese vorangegangene asymptomatische Bakteriurie? EvG IIb

15 Asymptomatische Bakteriurie Eine asymptomatische Bakteriurie (ABU) findet sich häufig bei Routineuntersuchungen von ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen. Eine ABU erfordert in dieser Gruppe von Ausnahmen abgesehen keine Behandlung. Empfehlung: A (EvG Ia) Bei ansonsten gesunden Patienten soll kein Screening auf eine ABU erfolgen. Empfehlung: A (EvG Ia) Vor einer Schleimhaut traumatisierenden Intervention im Harntrakt erhöht eine ABU das Infektionsrisiko. Deshalb soll vor einer solchen Intervention nach einer ABU gesucht und diese bei Nachweis behandelt werden. Empfehlung: A

16 Asymptomatische Bakteriurie bei Patientinnen mit rezidivierender Zystitis Keine Therapie Therapie Cai T. et al., Clin Infect Dis 2015;61:

17 Asymptomatische Bakteriurie bei schwangeren Frauen Kein Unterschied in der Frühgeburtlichkeit Kazemier B. et al., Lancet Infect Dis 2015;15:

18 Asymptomatische Bakteriurie bei schwangeren Frauen 5% Pyelonephritis 4% 3% 2% 1% 5 / / % ASB + nicht behandelt ASB - Kazemier B. et al., Lancet Infect Dis 2015;15:

19 Postmenopause Die Postmenopause ist charakterisiert durch einen signifikanten Rückgang der Östrogenproduktion, der häufig mit einer Atrophie der vaginalen Schleimhäute assoziiert ist. Eine Änderung des ph-wertes und eine verminderte Besiedelung durch Laktobazillen führen zu einer vermehrten Besiedelung der Scheide mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern. Ihr Konzentrationsanstieg disponiert zu HWI, wobei eine Korrelation mit zunehmendem Alter besteht [Pfau et al 1977]. Die Prävalenz der ABU bei den über 70-jährigen beträgt zwischen 16% bis 50% [Mody et al 2014]. Bei Frauen in der Postmenopause soll eine ABU nicht behandelt werden [Empfehlung: A EvG Ia].

20 Jüngere Männer Harnwegsinfektionen bei Männern sollten in der Regel als komplizierte Infektionen eingeschätzt werden, da die Prostata als parenchymatöses Organ mit betroffen sein kann. Empfehlung: B (EvG IIb) Die Diagnose einer unkomplizierten HWI (Zystitis oder Pyelonephritis) beim Mann ist nur nach Ausschluss komplizierender Faktoren zulässig. EG IIb Bei HWI bei Männern sollte immer einer differenzierte Abklärung erfolgen. Empfehlung: B (EvG V) Eine ABU bei ansonsten gesunden jüngeren Männern soll nicht antibiotisch behandelt werden. Empfehlung: A (EvG V)

21 Diabetes mellitus Bei ansonsten gesunden Patienten mit Diabetes mellitus (DM) können HWI bei stabiler Stoffwechsellage als unkompliziert angesehen werden. EvG Ib HWI bei Patienten mit DM und instabiler Stoffwechsellage können problematisch sein, da sie möglicherweise die Insulinresistenz verstärken und eine instabile Stoffwechselsituation verschlechtern. EvG IIb Deshalb sind HWI bei einer instabilen Stoffwechselsituation und bei manifesten diabetischen Spätkomplikationen als kompliziert zu werten. EvG V

22 Nierenfunktionsstörungen HWI sollten bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz Grad II und IIIa als unkompliziert angesehen werden und nach den gleichen Therapieprinzipien behandelt werden, wie sie auch für Patienten ohne Nierenfunktionsstörungen zutreffen. Bei HWI von Patienten mit einer bestehenden Niereninsuffizienz Grad IIIb bis V besteht die Gefahr, dass die Infektion zu einer Progredienz der Niereninsuffizienz führt. Bei diesen Patienten sollten HWI in jedem Fall als kompliziert betrachtet und gegebenenfalls stationär versorgt werden.

23 Diagnostik Bei der Erstmanifestation einer akuten HWI oder, falls die Patientin dem Arzt nicht bekannt ist, sollte eine symptombezogene ärztliche Untersuchung mit Anamnese, erfolgen. Empfehlung: B (EvG V) Eine Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet. EvG Ia Mit dem validierten Fragebogen ACSS (acute cystitis symptom score) kann aufgrund klinischer Kriterien die Diagnose einer unkomplizierten Zystitis mit hoher Sicherheit gestellt, der Schweregrad der Beschwerden eingeschätzt und der Verlauf beobachtet werden. EvG Ib

24 Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) Alidjanov et al 2015 Der Urologe 54:

25 Acute Cystitis Symptom Score (ACSS) Alidjanov et al 2015 Der Urologe 54:

26 Urindiagnostik bei einer Harnwegsinfektion Uringewinnung: Mittelstrahlurin Katheterisierung Urinbefund: Urinstatus Teststreifen Urinmikroskopie Urinkultur: Keimidentifikation Keimzahl Sensibilitätstestung E.coli

27 Korrelation Katheterurin vs. Mittelstrahlurin Hooton Th. et al. NEJM 2013

28 Diagnostik Pyelonephritis Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen folgt die Anamnese den allgemeinen Grundsätzen (siehe oben). Empfehlung A (EG V) Zusätzlich soll eine körperliche Untersuchung und Urinuntersuchung einschließlich Kultur durchgeführt werden. Empfehlung: A (EG V) Zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren sollen weitergehende Untersuchungen (z.b. Sonographie) erfolgen. Empfehlung: A (EG V) Nach der AB-therapie einer Pyelonephritis soll in der Schwangerschaft die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden. Empfehlung: A (EvG V)

29 Antibiotikaresistenz (i/r) bei unkomplizierter Zystitis 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ARESC (2008) REHIP* (2011) LORE (2015) *nur E. coli n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Wagenlehner et al. 2008; Schmiemann G et al. 2012; Zwirner M et al. 2016

30 epidemiologische Auswirkungen von Antibiotika Substanzgruppe Effekte auf kollaterale Flora Kompartiment Aminoglykoside ESBL - Carbapeneme MRSA VRE P. aeruginosa S. maltophilia Cephalosporine ESBL C. difficile Fluorchinolone ESBL MRSA C. difficile Stuhlflora Stuhlflora Stuhlflora Hautflora Fosfomycin - - Nitrofurantoin - - Penicilline ESBL Stuhlflora Pivmecillinam - - Sulfonamide ESBL Stuhlflora

31 Empirische Antibiotikatherapie der unkomplizierten Zystitis Substanz Tagesdosierung Dauer Eradikationsrate bei sensiblen Erregern Empfindlichkeit Geringe Kollateralschäden Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierten Zystitis vorzugsweise eingesetzt werden: Sicherheit/Geringe Nebenwirkungen (UAW) Fosfomycintrometamol 3000mg 1 1 Tag Nitrofurantoin 50mg 4 tgl. 7 Tage Nitrofurantoin RT 100mg 2 tgl. 5 Tage Nitroxolin 250mg 3 x tgl 5 Tage Pivmecillinam 400mg 3 tgl. 3 Tage Trimethoprim soll nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von Escherichia coli >20% liegt: Trimethoprim 200mg 2 tgl. 5 Tage (+) ++ ++(+) Folgende Antibiotika sollen bei der Therapie der unkomplizierter Zystitis NICHT als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden: Cefpodoximproxetil 100mg 2 tgl. 3 Tage Ciprofloxacin 250mg 2 tgl. 3 Tage Cotrimoxazol 160/800mg 2 tgl 3 Tage +++ +(+) Levofloxacin 250mg 1 tgl. 3 Tage Norfloxacin 400mg 2 tgl. 3 Tage Ofloxacin 200mg 2 tgl. 3 Tage RT= Retardform (= Makrokristalline Form)

32 Antibiotikaverschreibungen Zystitis Antibiotikaverbrauch bei Diagnosen N10, N30.0, N30.9, N39.0 für weibliche Versicherte ohne Krankenhausaufenthalte in den letzten vier Wochen vor Verordnung (Wiss. Institut der AOK) Antibiotikum IV/ 2010 IV/ 2015 Trimethoprim (TMP) Sulfamethoxazol/TMP Ciprofloxacin Norfloxacin Levofloxacin Nitrofurantoin Fosfomycin Nitroxolin

33 Empirische Antibiotikatherapie der unkomplizierten Pyelonephritis Substanz Tagesdosierung Dauer Eradikationsrate bei sensiblen Erregern Empfindlichkeit Kollateralschäden Sicherheit/Geringe Nebenwirkungen (UAW) Orale Therapie bei leichten bis moderaten Verlaufsformen Ciprofloxacin mg 2 tgl Tage Levofloxacin 750mg 1 tgl. 5 Tage Cefpodoxim-Proxetil 200mg 2 tgl. 10 Tage Ceftibuten 400mg 1 tgl. 10 Tage Initiale parenterale Therapie bei schweren Verlaufsformen Nach Besserung kann bei Erregerempfindlichkeit eine orale Sequenztherapie mit einem der oben genannten oralen Therapieregime eingeleitet werden. Die Gesamttherapiedauer beträgt 1-2 Wochen, daher wird für die parenteralen Antibiotika keine Therapiedauer angegeben. Mittel der 1. Wahl Ciprofloxacin 400mg (2)-3 tgl Levofloxacin 750mg 1 tgl Ceftriaxon (1)-2g 1 tgl Cefotaxim 2g 3 tgl Mittel der 2. Wahl (B) Amoxicillin/Clavulansäure 2,2g 3 tgl Amikacin 15mg/kg 1 tgl (+) Gentamicin 5mg/kg 1 tgl (+) Cefepim (1)-2g 2 tgl Ceftazidim (1)-2g 3 tgl Ceftazidim/Avibactam 2,5g 3 x tgl Ceftolozan/Tazobactam 1,5g 3 x tgl Piperacillin/Tazobactam 4,5g 3 tgl Ertapenem 1g 1 tgl Imipenem/Cilastatin 1g/1g 3 tgl Meropenem 1g 3 tgl

34 Mobley. Expert review vaccines 2012

35 Rezidivierende Zystitis I Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau soll vor jeder medikamentösen Langzeitprophylaxe eine ausführliche Beratung der Patientin zur Vermeidung von Risikoverhalten erfolgen. Empfehlung. A Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte vor Beginn einer antibiotischen Langzeitprophylaxe das Immunprophylaktikum UroVaxom (OM-89) oral über 3 Monate Empfehlung: B (EvG Ia) oder es kann das Immunprophylaktikum StroVac (vormals Solco- Urovac ) parenteral mit 3 Injektionen in wöchentlichen Abständen eingesetzt werden. Empfehlung: C oder es kann Mannose empfohlen werden. Alternativ können verschiedene Phytotherapeutika (z.b. Präparate aus Bärentraubenblättern, Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel, Rosmarin, Liebstöckel, Tausendgüldenkraut) erwogen werden. Empfehlung. C

36 Peroral D-mannose bei rez. HWI randomisiert, nicht verblindet S Altarac, 2014

37 Beerepoot Meta-Analyse: 17 Studien; Patienten Oral Uro-Vaxom 1 Vaginal Urovac Oral Oestriol Vaginal Oestriol Lactobacilli Cranberries Acupuncture Beerepot MA et al. J Urol 2013

38 Rezidivierende Zystitis II Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau sollte/kann nach Versagen von Verhaltensänderungen und nicht-antibiotischen Prophylaxemaßnahmen sowie bei hohem Leidensdruck der Patientin eine kontinuierliche antibiotische Langzeitprophylaxe über 3 bis 6 Monate eingesetzt werden. Empfehlung: B/C Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau im Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr sollte als Alternative zur antibiotischen Langzeitprophylaxe eine postkoitale Einmalprophylaxe erfolgen Empfehlung. B Bei geeigneten Frauen sollte bei rezidivierender unkomplizierter Zystitis nach selbstgestellter Diagnose eine antibiotische Kurzzeittherapie erwogen werden. Empfehlung: A Antibiotika zur Langzeitprophylaxe bei rezidivierenden HWI (Grabe et al 2014): Cotrimoxzol, Trimethoprim, Nitrofurantoin, Cefaclor, Fosfomycin trometamol (alle 10 Tage)