Rationale Antibiotikaverordnung bei häufigen Infektionserkrankungen

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1 Rationale Antibiotikaverordnung bei häufigen Infektionserkrankungen Dr. med. Michael Freitag, MPH Universitätsklinikum Jena, Institut für Allgemeinmedizin 3. Fortbildungskongress der Ärztekammer Berlin in Kooperation mit der AkdÄ 1

2 Erklärung zu Interessenskonflikten Honorar für Beratertätigkeit der DAK-Gesundheit Mitglied der Leitlinienkommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Kooptiertes Vorstandsmitglied des Thüringer Hausärzteverbandes 2

3 ?? 3

4 Inhalte Epidemiologie der ambulanten Antibiotikaverordnung Schlüsselbotschaften vom European Antibiotic Awareness Day Atemwegsinfektionen Harnwegsinfektionen 4

5 5

6 Ambulante Antibiotikaverordnungen in Europa (2009) Adriaenssens N et al. J. Antimicrob. Chemother 2011;66:vi3-vi12

7 Saisonale Variation bei ambulanten Antibiotikaverordnungen Adriaenssens N et al. J. Antimicrob. Chemother 2011;66:vi3-vi12

8 2010 8

9 Zahl der jährlichen Antibiotikaverordnungen pro GKV-Versicherte Hering, Schulz und Bätzing-Feigenbaum, Versorgungsatlas des ZI

10 Augustin, Mangiapane & Kern

11 Schlüsselbotschaften für Primärversorgung Antibiotikaresistenzen nehmen zu Wirksamkeit von Antibiotika gefährdet Ernsthaftes Problem für die Gesundheit der Bevölkerung Infektionen durch resistente Bakterien nehmen zu Neue vielversprechende Wirkstoffe sind nicht in Aussicht Problem für Antibiotikatherapie in der Zukunft European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS Annual Report Cars et al. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;337:a1438 Finch R. Innovation - drugs and diagnostics. J Antimicrob Chemother 2007;60(Suppl 1):i Boucher HW et al. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(1):

12 Zunehmender Anteil resistenter Bakterien könnte durch angemessene Antibiotikaverordnung eingedämmt werden (direkter Zusammenhang) Studien haben gezeigt, dass reduzierte Verordnung von Antibiotika zur Verbesserung der Resistenzsituation führt Malhotra-Kumar S et al. Lancet 2007;369(9560): Donnan PT et al. BMJ 2004;328(7451): Hillier S et al. J Antimicrob Chemother 2007;60(1):92-9. London N et al. J Antimicrob Chemother 1994;34(2): Goossens H et al. Lancet 2005;365(9459): Guillemot D et al. JAMA 1998;279(5): Butler CC et al. Br J Gen Pract 2007;57(543): Goossens H et al. Euro Surveill 2008;13(46):pii=

13 Niedergelassene Ärzte verordnen 80-90% der Antibiotika, v.a. für obere Atemwegsinfektionen Studien haben gezeigt, dass in vielen Fällen Antibiotika nicht notwendig sind und dass das Immunsystem der Patienten kompetent genug ist, um mit einfachen Infektionen fertig zu werden Bei Patienten mit bestimmten Risikofaktoren, z.b. schwere Exazerbation bei COPD mit erhöhter Schleimpoduktion, ist Antibiotikaverordnung allerdings notwendig Cals JWL et al. BMJ 2009 May 5;338:b1374. Wise R et al. BMJ 1998;317(7159): Butler CC et al. BMJ 2009;338:b2242. Smucny J et al. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD Spurling GK et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD Puhan MA et al. Respir Res 2007 Apr 4;8:30. 0] - Puhan MA et al. BMC Med Oct 10;6:28. 13

14 Die unnötige Verordnung von Antibiotika in der Primärversorgung ist ein komplexes Phänomen, das v.a. mit - Fehlinterpretation von Symptomen, - diagnostischer Unsicherheit und - wahrgenommenen Patientenerwartungen zusammenhängt Akkerman AE at al. J Antimicrob Chemother 2005;56(5):

15 Kommunikation mit Patienten ist am wichtigsten! a) Patientenzufriedenheit hängt mehr von effektiver Kommunikation als von der Antibiotikaverordnung ab b) Verordnung eines Antibiotikums bei oberem Atemwegsinfekt reduziert nicht die Häufigkeit eines Folgebesuchs Butler CC et al. BMJ 1998;317(7159): Kallestrup P et al. Br J Gen Pract 2003;53(486):43-4. Macfarlane J et al. BMJ 1997;315(7117): Li J et al. Fam Med 2009;41(3):

16 Professionelle ärztliche Beratung beeinflusst die Einstellung und Haltung von Patienten gegenüber ihrer Erkrankung und wahrgenommenem Bedarf für Antibiotika, insbesondere dann, wenn Patienten beraten werden, was sie während des Erkrankungsverlaufs zu erwarten haben, inkl. des realistischen Zeitraums zur Genesung sowie Strategien zur Selbsthilfe. Rutten G et al. Br J Gen Pract 1991; 41(348):

17 Kein zusätzlicher Zeitbedarf Primärversorger müssen nicht mehr Zeit für die Konsultationen aufwenden, um Alternativen für Antibiotika aufzuzeigen. Studien haben gezeigt, dass dies in der gleichen Durchschnittszeit erfolgen und die Patientenzufriedenheit trotzdem auf einem hohen Niveau erhalten werden kann. Cals JWL et al. BMJ 2009 May 5;338:b1374. Cals JWL et al. Patient Educ Couns 2007;68(3): Welschen I et al. BMJ 2004; 329(7463):

18 Ambulant erworbene Atemwegsinfektionen 18

19 Erreger ambulant erworbener Atemwegsinfektionen Bei den Schleimhautinfektionen Viren, ansonsten: - A-Streptokokken bei Tonsillopharyngitis - Pneumokokken und Haemophilus bei den anderen Infektionen Bei der Pneumonie = Pneumokokken, ansonsten: - Haemophilus. - Mykoplasmen - Legionellen 19

20 Leitlinien zu Atemwegsinfektionen - DEGAM-Leitlinien zu Ohrenschmerzen, Rhinosinusitis, Husten, Halsschmerzen - Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der DGP zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) - DGHNO Leitlinie Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals - DGMKG Odontogene Sinusitis maxillaris - Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie. Leitlinie der PEG, DGP, DGI, CAPNETZ 20

21 Halsschmerzen: Centor-Score u. McIsaac-Score Kriterien zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit von A-Streptokokken bei akuter Tonsillopharyngitis. Fehlen von Husten +1 Fieber >38 C (auch anamnestisch) +1 Stark geschwollene und belegte Tonsillen (Exsudate) +1 Geschwollene und schmerzhafte vordere Halslymphpknoten +1 Alter <12 Jahre* +1 Alter 45 Jahre* 1 * zusätzliche Kriterien des McIsaac-Score (auch für Kinder geeignet/validiert) 21

22 Halsschmerzen: Centor-Score u. McIsaac-Score 22

23 Phänomen Atemwegsinfekte und Antibiotika Klare klinische Evidenz: Antibiotika sind in der Regel bei sonst Gesunden nicht notwendig Ärzte wissen, dass Antibiotika in der Regel nicht notwendig sind Trotzdem 50% + x Antibiotikaverordnungsrate in Deutschland Patienten erwarten nur zu einer Minderheit Antibiotika Viele Ärzte empfinden einen Verordnungsdruck Antibiotika werden in der Konsultation nicht offen thematisiert Coenen et al. BMC Fam Pract 2002 CHANGE-Studie, Uni Rostock: Kommunikation und Information 23

24 24

25 Harnwegsinfektionen 25

26 Epidemiologie - Versorgung Harnwegsinfekte sind häufig Lebenszeitprävalenz bei Frauen mind. 50% Häufigste bakterielle Infektion bei Frauen 1% aller ambulanten Arztbesuche Foxmann 2014 Inf Dis Clin Asymptomatische Bakteriurie häufig und ungefährlich Meiland 2007

27 Epidemiologie ohne Versorgung? Nur ca. 40% suchen Arzt auf Jolleys 1990, Leydon 2009 Keine Komplikationen unkomplizierter HWI Leibovici 2002 Deutlicher Plazeboerfolg Christiaens 2002, Ferry 2009 Delayed prescription erfolgreich Little 2010 Sind unkomplizierte HWI harmlos?

28 Inzidenz der Harnwegsinfektionen Schmiemann 2008 Nieren- Hochdruckkrankheiten

29 Leitlinie: Komplizierte HWI Immer bei Kindern, Männern, Schwangeren Funktionellen / anatomischen Besonderheiten Immunsuppression Chron. urologischen/renalen Erkrankungen Innerhalb der letzten 2 Wochen: Anlage eines DK Entlassung aus Krankenhaus oder Pflegeheim Antibiotikatherapie Immer Urinkultur

30 Resistenzen bei HWI, E. coli

31 Therapie Ärztlicher Kontakt ø nach 3 Tagen Little 2010 Asymptomatische Bakteriurie nicht behandeln kein Einfluss auf Mortalität, Nierenerkrankung/ Nierenfunktion Nichtmedikamentöse Behandlung Symptomatische Behandlung Antibiotische Therapie Verhinderung eines Rezidivs Bengtsson 1997; Meiland 2007

32 Nichtmedikamentöse Behandlung/ Prophylaxe Expertenmeinung Ausreichende Trinkmenge Hygiene (Wischtechnik) Miktion nach Geschlechtsverkehr Wechsel der Verhütungsmethode Wärmeapplikation Vermeiden übertriebener Genitalhygiene Intimspray

33 Leitlinie: Therapie Unkomplizierter HWI: Antibiotische Behandlung anbieten Trimethoprim 2 x mg f. 3 Tage Nitrofurantoin ret 2 x 100mg f. 3(-5) Tage Alternativ auch Fosfomycintrometamol 1 x 3g Komplizierte HWI: Therapie n. Antibiogramm

34 Doppelblind, randomisiert, kontrolliert 29 Hausarztpraxen 79 Frauen mit unkompliziertem HWI 3 Tage Ibuprofen oder Ciprofloxacin

35 Symptomverlauf -PP I = Ibuprofen (n=36) C = Ciprofloxacin (n=33) Sekundäre Antibiotikatherapie 33% (Ibu) vs 18% (Cipro)

36 Therapiealternativen Der Verzicht auf Antibiotika (AB) ist bei unkomplizierten HWI vertretbar. AB verkürzen jedoch die Beschwerdedauer. Pflanzliche Mittel werden häufig eingesetzt, die Wirksamkeit ist wenig untersucht.

37 Eva Hum

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39 Fazit Dran bleiben: Antibiotika könnten noch rationaler verordnet werden! Patienten informieren Kommunikation ist (fast) alles 39

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 40